Zona posterior del maxilar inferior y tejidos blandos adyacentes

Capítulo 1
Zona posterior del maxilar inferior
y tejidos blandos adyacentes
La zona posterior del maxilar inferior es la parte de la mandíbula que se ubica posteriormente al agujero
mentoniano. Está formado por la parte posterior del cuerpo mandibular y la rama (Figura 1.1A-B). Son muy
comunes las intervenciones en esta área, como la extracción de los molares incluidos, la enucleación de quistes o de otras neoformaciones intraóseas (tumores odontógenos como los odontomas o los ameloblastomas,
etc.), la inserción de implantes, la recolección ósea de la rama mandibular con fines implantológicos, o la
extracción de neoformaciones de los tejidos blandos adyacentes a la mandíbula, durante los cuales es posible
lesionar, si no son apropiadamente conocidas, estructuras anatómicamente importantes y delicadas.
Desde el punto de vista anatómico es posible distinguir las siguientes capas tisulares: mucosa, submucosa,
muscular (si está presente), perióstica, ósea. Las capas tisulares delimitan a su vez, desde el punto de vista
quirúrgico, diferentes planos de disección (o planos de clivaje) que pueden ser esquematizados de la siguiente
forma: plano submucoso (muscular, plano epiperióstico, plano subperióstico. Por lo tanto, durante la disección quirúrgica es muy importante conocer las estructuras anatómicas que pasan por los distintos planos.
Aunque no es posible generalizar, se puede decir que las estructuras vasculares y nerviosas, exceptuando las
contenidas en el interior de la compaginación ósea (como por ejemplo, el haz neurovascular alveolar inferior),
las que se encuentran relacionadas con los agujeros de entrada o salida de los conductos neurovasculares (con
el agujero mentoniano) o en el caso de vasos perforantes, pasan por el plano submucoso o muscular. Por lo
tanto, una separación entre el plano óseo y el plano perióstico (separación subperióstica), que se corresponde
con la creación de un colgajo denominado de espesor total, previene normalmente hemorragias copiosas y
lesiones neurológicas. Un plano de clivaje por encima del periostio (que por otra parte puede estar indicado
A
B
Figura 1.1 A-B. Cráneo seco donde se destaca la zona posterior del maxilar inferior.
Capítulo 1
en algunas circunstancias, como por ejemplo, las intervenciones de cirugía periodontal y preprotésica o en la
eliminación de neoformaciones contenidas en los tejidos blandos) puede ser realizado, pero sabiendo que a
este nivel están presentes vasos y ramas nerviosas. Este principio también puede ser aplicado, por supuesto,
en los otros sectores de los maxilares superiores e inferiores; por lo tanto, no será necesario, posteriormente,
otro análisis ulterior a este respecto.
Adicionalmente, para facilitar la comprensión, se analizarán separadamente las siguientes áreas de la
zona posterior de la mandíbula y sus respectivas estructuras anatómicas: vertiente vestibular, margen inferior,
región del trígono retromolar y de la rama, vertiente lingual, margen superior (en los pacientes edéntulos),
plano óseo del cuerpo y rama mandibular.
■ Vertiente vestibular
La estructura «bajo riesgo» dominante está representada por la arteria facial que, dejando la carótida externa
a nivel del cuello (ubicación submandibular medial con respecto a los músculos digástrico y estilohioideo y
medialmente a la glándula submandibular) justo por encima del origen de la arteria lingual, se dirige hacia
arriba en dirección del margen inferior de la mandíbula, donde describe un asa sobre su vertiente media y
emite una rama importante, la arteria submentoniana que será descrita a continuación. Por lo tanto, se dirige
vestibularmente por delante del margen anterior del músculo masetero. En esta zona su posición es especialmente cercana al plano óseo, de la cual está separada sólo por el periostio. Por lo tanto, se dirige oblicuamente
hacia arriba y adelante, con un recorrido, a menudo tortuoso, hacia la comisura labial donde emite sus ramas
terminales (arterias labial inferior y superior y arteria del ala de la nariz). En esta zona, la arteria se encuentra
en profundidad con respecto a los músculos mímicos de la mejilla volviéndose de esta forma muy superficial
en su vertiente oral (Figura 1.2A-I).
A
1) arteria carótida interna;
2) arteria carótida externa;
3) arteria carótida común;
4) arteria facial;
5) arteria labial inferior;
6) arteria labial superior;
7) arteria dorsal de la nariz
Figura 1.2 A. Recorrido de la arteria facial desde su origen en la arteria carótida externa hasta las ramas terminales
(arterias labiales y dorsal de la nariz).
Zona posterior del maxilar inferior y tejidos blandos adyacentes
La arteria facial y sus ramas pueden ser dañadas accidentalmente en todas las intervenciones conducidas
en la región molar/premolar en la correspondencia del fórnix vestibular y del borde inferior de la mandíbula,
y en todas las intervenciones de cirugía de los tejidos blandos a nivel de la mucosa geniana. Para prevenir hemorragias de la arteria facial en esta zona, siempre es necesario realizar no sólo una separación subperióstica,
sino también una adecuada protección de la arteria mediante separadores o espátulas metálicas, que deben
ser mantenidas en la zona durante el tiempo que dure la intervención. De esta forma, se evita que un instrumento cortante o rotatorio pueda lacerar la arteria (Figura 1.2 L-U). En el caso de intervenciones en los
tejidos blandos en la vertiente vestibular de la zona posterior del maxilar inferior, resulta adecuado realizar una
disección roma de los planos más profundos, por lo general, con tijeras especiales que deben ser utilizadas
en forma opuesta a la habitual. Las tijeras, claro está, trabajan sobre vertientes externas, comenzando con
las tijeras cerradas y abriéndolas gradualmente para separar, aislar e identificar las distintas estructuras. Este
abordaje está indicado en todos los casos en los que se ejecutan intervenciones a nivel de los tejidos blandos
orales (mejillas, lengua, piso de la boca).
La hemorragia de la arteria facial es un suceso extremadamente grave, sobre todo y en especial en un
ambiente ambulatorio, donde su gestión puede ser difícil y hasta imposible. Es necesario tomar en cuenta que
una hemorragia de la arteria facial puede llevar al exitus no sólo, pero no tanto, por la notable pérdida hemática,
sino por la «inundación» de la cavidad oral que oscurece el campo impidiendo el control de la hemostasia y
por el riesgo de aspiración, por parte del paciente, de grandes cantidades de sangre en los pulmones con las
consecuencias obvias.
La gestión de las complicaciones hemorrágicas es tratada en la Sección III.
La segunda estructura «bajo riesgo», aunque su lesión determina consecuencias menos dramáticas, debido
a la baja presión de los vasos venosos, está representada por la vena facial, que corre paralelamente a la arteria
por detrás de la misma (Figura 1.3A-C; véase también la Figura 1.2 B, D, S). La prevención de lesiones se
basa en los mismos principios descritos para la arteria).
B
1) pabellón auricular;
2) vena facial;
3) vena yugular externa (llevada
hacia arriba);
4) arteria facial;
5) tendón del músculo digástrico;
6) vena yugular interna;
7) arteria tiroidea superior;
8) arteria carótida externa;
9) arteria carótida común;
10) glándula submandibular;
11) cuerpo de la mandíbula;
12) fosa nasal
Figura 1.2 B. Disección sobre cadáver de los grandes vasos sanguíneos del cuello; la arteria facial pasa medialmente al tendón del músculo digástrico y de la glándula submandibular para dirigirse lateralmente hacia la mandíbula
a lo largo de la mejilla.