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“J. G. Y. CON ISAPRE MAS VIDA“, ROL 003-810/94
Fecha de la Sentencia: 06-05-94
Materia: Preexistencia, no cobertura (acogido)
Doctrina: La cláusula de exclusión de enfermedades preexistentes no declaradas, se refiere específicamente a
enfermedades, no pudiendo ser considerada como tal, una cicatriz que a la fecha de la incorporación del
beneficiario no había adquirido caracteres patológicos.
VISTO
1.
2.
A fs. 1, el Sr. J.G.Y., domiciliado en Casilla 13-0,
Osorno, presenta demanda en contra de
ISAPRE MAS VIDA, domiciliada en Caupolicán
130, Concepción.
producidas por enfermedades o accidentes
anteriores a la vigencia del contrato.
2.
El Sr. García señala que en septiembre de
1990, su hijo, C.G.S., de 10 años de edad,
recibió el impacto de un “cuete” (sic) que le
explotó en la región cervical derecha,
produciéndole una pequeña quemadura en esa
zona, que más tarde se transformó en una
cicatriz hipertrófica, alcanzando el tamaño de un
botón. Esa cicatriz fue extirpada por un médico
cirujano, en agosto de 1991, lo cual no significó
gasto alguno, ya que se trató de una cirugía
ambulatoria y él trabajaba en ese tiempo como
auxiliar paramédico de este cirujano.
En octubre de 1992, la cicatriz empezó a crecer
aceleradamente, quedando de un tamaño que
actualmente le impide usar camisa, por lo que
requiere cirugía.
- Que el menor sufrió una quemadura en la
región cervical en 1990, que evolucionó con
pequeña cicatriz hipertrófica.
- Que en agosto de 1991, fue sometido a
resección de la cicatriz, quedando sin molestias
“hasta hace un año”, tomando como referencia
la fecha en que está datado el informe.
- Que hasta un año atrás, es decir,
aproximadamente a partir de octubre de 1992,
el paciente comenzó a presentar crecimiento
exagerado
de
la
cicatriz,
tornándose
actualmente de gran tamaño, estando indicado
su tratamiento quirúrgico.
3.
Que este Tribunal se ha formado la convicción
que la “pequeña cicatriz hipertrófica”, a que se
refiere el médico, evidentemente no constituía
un problema relevante que afectara la salud del
menor al tiempo de ingresar a la Isapre, y en
ese sentido aparece como absolutamente
comprensible que no haya sido consignada en
la Declaración de Salud. Si bien es efectivo que
la resección de la cicatriz se hizo a los pocos
meses de suscrito el contrato, el contexto
médico en que se practicó la misma resultaba
ser muy diferente al que se presentó en octubre
de 1992. En efecto, a partir de ese momento, el
crecimiento exagerado que comenzó a mostrar
la cicatriz del menor Carlos García, transformó
sustancialmente el estado de salud de éste, de
manera que, al tiempo en que se practicó la
resección, médicamente no era probable que
ésta desarrollara un curso patológico que
motivara
tratamientos
o
intervenciones
quirúrgicas futuras.
4.
Que la cláusula de exclusión de las
preexistencias no declaradas, se refiere
específicamente a enfermedades, no pudiendo
ser considerada como tal, en virtud de su
descripción, la cicatriz operada en 1991.
Asímismo, médicamente se ha establecido que
aproximadamente, a partir de octubre de 1992,
Presentada la situación ante la Isapre, la
cobertura por la operación a realizar a su hijo
Carlos García Soto fue rechazada.
3.
ISAPRE MAS VIDA, a fs. 7, señala que al
suscribir el Contrato de Salud , el cotizante
estaba en pleno conocimiento del accidente
sufrido por su hijo, antecedente que fue omitido
en la Declaración Jurada del contrato, por lo
cual no corresponde cobertura.
4.
El Contrato de Salud , suscrito en mayo de
1991, que rola desde fs. 13 a 17 inclusive.
5.
El informe del Dr. Particio González, que rola a
fs. 2.
CONSIDERANDO
1.
Que el artículo Nº 16 del contrado, a fs. 16,
indica que quedan excluídas de cobertura las
prestaciones
de
salud
originadas
por
enfermedades preexistentes no declaradas.
El mismo artículo señala que quedan excluídas
de beneficios contractuales las prestaciones o
tratamientos de tipo dental, ortopédico o
estético, destinadas a corregir malformaciones
Que el Dr. Patricio González Rodríguez, en su
informe del 17 de noviembre de 1993, a fs. 2
señala:
se desencadenó un proceso acelerado de
evolución de la segunda cicatriz (quirúrgica),
que hubiera permitido catalogarlo como
enfermedad, pero a esa fecha el demandante ya
estaba afiliado a la Isapre, por lo que no
correspondía declararlo.
5.
Que por otra parte, el artículo que precisa la
exclusión de los tratamientos dentales,
ortopédicos o estéticos, no puede incluir la
prestación que ahora requiere Carlos García
Soto, ya que no tratándose, obviamente, de un
tratamiento dental u ortopérdico, tampoco y de
ninguna manera puede considerarse que dicho
tratamiento, que se requiere por una
cicatrización patológica que incluso le impide
usar camisa, tenga una finalidad estética.
RESUELVO
1.
Acoger la demanda.
2.
Que ISAPRE MAS VIDA deberá dar cobertura
de acuerdo al plan de salud, a los gastos que
deriven de la operación a que debe ser
sometido el menor C.G.S, en razón de la
patología que actualmente lo afecta.
3.
Que ISAPRE MAS VIDA deberá comunicar a
esta Superintendencia dentro de los diez días
siguientes a la fecha de recepción de la
presente Resolución el cumplimiento de ésta,
informando detalladamente el procedimiento de
cálculo del monto pagado.
1.1.5 "M. I. V. O. CON ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS", ROL 087-810/94
Fecha de la Sentencia: 19-08-94
Materia: Preexistencia, no cobertura (acogido)
Doctrina: Al consultar la declaración de salud sólo por enfermedades, no siendo la luxación traumática que dio
origen a la intervención, en estricto rigor, una enfermedad, y habiendo ocurrido ésta hace varios años atrás,
oportunidad en que fue tratada, es posible suponer que, en relación a la misma, la reclamante se encontraba
en buenas condiciones de salud, por lo que nada debía declarar.
VISTO
1.-
A fs. 1 demanda presentada por Doña M. I. V. O., domiciliada para estos efectos en
Clodomiro Rosas 1180, Curicó, en contra de ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS, ante
la negativa de la demandada a otorgar la cobertura por ella requerida para los gastos
derivados de una operación en su mano derecha.
2.-
Copia del Contrato de Salud Previsional suscrito por las partes, que rola de fs. 2 a 11 de
autos.
3.-
Solicitud de Tratamiento que rola a fs. 12 y 13 de autos.
4.-
Certificado del médico tratante, Dr. Arturo Raab Hofer, que rola a fs. 20 de autos.
5.-
Respuesta de ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS en la que, en lo sustancial, señala
se trataría de prestaciones relacionada con una preexistencia no declarada, (fs. 36 a 38).
6.-
Observaciones de la demandante a la respuesta de la ISAPRE, que rola a fs. 54 de autos.
CONSIDERANDO
1.-
Que lo que motiva la demanda es la negativa de ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS a
otorgar la cobertura requerida por la demandante, Doña M.I.V.O., para los gastos
derivados de una Artrodesis trapecio-metacarpiana pulgar derecho, que le fuera
practicada el 26 de Enero del presente año, en el Hospital de la Fundación de Salud El
Teniente.
2.-
Que la negativa de ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS a otorgar la cobertura que se
le ha requerido, se basa en el carácter de enfermedad preexistente que tendría aquella
que dio origen a las prestaciones de que fue objeto la demandante.
3.-
Que, en lo que es pertinente, el contrato señala textualmente que no tendrán cobertura,
las “prestaciones de salud derivadas u ocasionadas por enfermedades preexistentes.
Para los efectos de este contrato se considerarán enfermedades preexistentes, aquellas
diagnosticadas o tratadas médicamente con anterioridad a la fecha de suscripción o
incorporación al contrato".
4.-
Que de acuerdo a los antecedentes tenidos a la vista, la enfermedad que hizo necesaria
la operación por la que se reclama cobertura, le fue diagnosticada a la demandante en
Enero de 1994.
5.-
Que si bien es cierto, que de acuerdo a los mismos documentos, la actora tiene el
antecedente anamnéstico de "luxación traumática reducida de trapecio-MTC derecha
hace varios años", tal situación, de acuerdo al tenor de la Declaración de Salud, que
constituye parte integrante del contrato de salud previsional suscrito por las partes el 10
de Septiembre de 1993, no se encuentra considerada como objeto de dicha declaración,
toda vez que en ella se requiere del contratante un pronunciamiento en relación a su
estado de salud a ese momento de la declaración como asimismo, del conocimiento de
alguna enfermedad preexistente de que tengan conocimiento (fs. 47)
6.-
Que al no ser la luxación traumática, en estricto rigor, una enfermedad y habiendo
ocurrido hace varios años atrás, siendo tratada en su oportunidad, es posible suponer que
al momento de la declaración, al menos en relación a la referida luxación, la paciente se
encontraba en buenas condiciones de salud, por lo que nada debía declarar.
RESUELVO
1.-
Acoger la demanda presentada por M.I.V.O. en contra de ISAPRE COLMENA GOLDEN
CROSS, por lo que esta última deberá otorgar la cobertura reclamada conforme a lo
convenido contractualmente.
2.-
Que dicho pago se hará reajustado en el mismo porcentaje que haya variado el Indice de
Precios al Consumidor, determinado por el Instituto Nacional de Estadísticas, entre el mes
anterior a aquél en que debió efectuarse el pago y el mes que antecede a aquél en que
se efectúe.
3.-
Que en el evento que a la época de la notificación de la presente resolución las
prestaciones hubieren sido canceladas por la demandante, la ISAPRE deberá considerar
en el monto a restituir, además de la bonificación y el reajuste correspondiente, los
intereses corrientes que se hayan devengado desde la fecha en que se hizo dicho pago,
hasta el día en que la ISAPRE haga efectivo el reembolso
4.-
Que ISAPRE COLMENA GOLDEN CROSS deberá comunicar a esta Superintendencia
dentro de los diez días siguientes a la fecha de notificación de la presente Resolución el
cumplimiento de ésta, informando detalladamente el procedimiento de cálculo del monto
adeudado.