PROCESO DE ATENCION EN HOSPITALIZACION Santiago de Cali, Febrero de 2014

Código: HOS-P-007-03
CORPORACION
COMFENALCO VALLE
UNIVERSIDAD LIBRE
GUIA DE INDUCCION TRABAJO DE
PARTO
Vigencia: Febrero de 2014
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PROCESO DE ATENCION EN HOSPITALIZACION
GUIA PARA INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO
Santiago de Cali, Febrero de 2014
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1.0 Objetivo:
Finalizar el embarazo cuando exista indicación médica y no exista contraindicación para el parto
por via natural.
2.0 Alcance:
Establecer los parámetros que seran llevados a cabo para la atención oportuna y eficaz para
finalizacion del embarazo de las pacientes que consultan en el servicio de Ginecología y
Obstetricia de la Corporación Comfenalco Valle Universidad Libre Hospital Universitario.
3.0 Generalidades:
Es responsabilidad del Jefe ó coordinador del servicio el mantener actualizado el proceso de
atención de la paciente embarazada con el fin obtener los mejores resultados en la atención
materna y fetal y así disminuir la morbi- mortalidad materna y perinatal.
4.0 Definiciones:
La inducción del trabajo de parto se define como el inicio de contractilidad uterina provocada
por factores externos, farmacológicos o no farmacológicos, antes del comienzo espontáneo de
la contractilidad uterina, con el objeto médico de conseguir un parto vaginal.
5.0 Contenido:
a. INDICACIONES
b. CONTRAINDICACIONES
c. MADURACION CERVICAL
INDICE DE BISHOP
d. METODOS DE MADURACION CERVICAL
e. INDUCCION DEL TRABAJO DE PARTO
f. ANEXOS: ALGORITMO
g. BIBLIOGRAFIA
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INDICACIONES
La inducción del trabajo de parto está indicada cuando los beneficios de la interrupción del embarazo
superan los riesgos de su continuidad. La decisión debe estar basada en la precisión de la edad
gestacional, en la determinación de la madurez pulmonar y la capacidad de la institución para atender
una posible prematurez iatrogénica.
MATERNAS: Trastornos hipertensivos del embarazo, diabetes gestacional, enfermedades crónicas,
coletasis intrahepática del embarazo, isoinmunización, corioamnionitis.
FETALES: Embarazo postérmino, restricción del crecimiento fetal, óbito fetal, malformación congénita
mayor.
OVULARES: Ruptura prematura de membranas, oligohidramnios inexplicable.
SOCIAL O GEOGRAFICA: Por razones logísticas, distancia al hospital, riesgo de parto precipitado o
razones psicosociales.
CONTRAINDICACIONES
ABSOLUTAS
MATERNAS: Herpes genital activo, VIH-SIDA, desproporción céfalo pélvica, enfermedad crónica severa,
distocia pélvica , mala salud materna (diabetes mellitus descompensada , asma descompensada,
trastorno de la coagulación) , alergia a las prostaglandinas.
FETALES: Presentación podálica, situación transversa, estado fetal no satisfactorio, peso fetal calculado
< 1500 en feto sin malformaciones incompatibles con la vida o feto con peso fetal estimado > 4000 gr,
carcinoma cérvix a partir de estadio IIB.
RELACIONADOS CON UTERO / PLACENTA: Placenta previa, prolapso de cordón, estado fetal no
satisfactorio , cesárea previa o cicatriz uterina previa (miomectomia).
El riesgo de ruptura es 4 -5 veces mayor durante la inducción de trabajo de parto con misoprostol
cuando hay una cicatriz uterina previa.
RELATIVAS
MATERNAS: Se debe tener especial precaución en pacientes con sobredistensión uterina (gran multípara
más de 4 partos, embarazo gemelar, polihidramnios).
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RELACIONADOS CON UTERO Y PLACENTA: Placenta de inserción baja, sangrado vaginal no explicado.
MADURACION CERVICAL
El éxito o fracaso de la inducción del trabajo de parto está determinado en gran medida por el estado
del cervix al inicio de la inducción. En nuestra institución utilizamos la escala de BISHOP para determinar
el estado del cuello uterino. Las evidencias actuales consideran que la maduración cervical es favorable
para inducción de trabajo de parto cuando el puntaje de BISHOP es mayor o igual a 6. Esta condición se
ha asociado con menos inducciones fallidas, menor morbimortalidad materna y fetal y disminución en
número de cesáreas.
METODOS DE MADURACION CERVICAL:
Los métodos para promover la maduración cervical también pueden convertirse en inductores por sí
mismos. Estas técnicas son farmacológicas y no farmacológicas.
1. NO FARMACOLÓGICOS
- Amniorrexis
Es la separación digital de las membranas coriamnióticas de la pared del cérvix y la región baja del
segmento uterino.
- Amniotomía
Consiste en la ruptura artificial de membranas corioamnióticas. Para realizar la amniotomía se requiere
que el vértice del feto esté encajado en la pelvis, apoyado sobre el cérvix, y las membranas deben estar
protruyendo a través de un canal cervical dilatado. La fetocardia debe ser monitorizada durante e
inmediatamente posterior a la amniotomía, se puede presentar una taquicardia fetal transitoria. En
caso de presentar bradicardia o desaceleraciones se debe considerar la posibilidad de un prolapso de
cordón oculto. Se pueden presentar complicaciones como: prolapso del cordón, lesión fetal, ruptura
prolongada de membranas, cambios adversos en la variedad de posición fetal , ruptura de vasa previa
con subsecuente hemorragia fetal.
2. FARMACOLÓGICOS
-Oxitocina
Es una hormona peptídica producida en el núcleo supraóptico y paraventricular del hipotálamo, liberada
de forma pulsátil desde la hipófisis posterior. Actúa aumentando los niveles de calcio intracelular e
inhibe la bomba Ca-Mg ATPasa en la membrana celular miometrial. La oxitocina es metabolizada por el
hígado y durante el embarazo es degradada principalmente por la oxitocinasa placentaria. Su vida media
es de 5 a 17 minutos. Los receptores de oxitocina se distribuyen en mayor cantidad hacia el fondo
uterino y en menor cantidad hacia el segmento uterino y el cérvix. Durante el embarazo se incrementan
100 a 200 veces las concentraciones de receptores miometriales de oxitocina y la sensibilidad uterina a la
oxitocina. A medida que el embarazo transcurre se incrementa progresivamente la respuesta a la
oxitocina.
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La oxitocina estimula la contractilidad uterina y del mioepitelio mamario, y además actúa como
antidiurético y vasopresor. La infusión de oxitocina a dosis bajas continuas (1 a 4 mU / min) ha
demostrado ser efectiva. Complicaciones y efectos adversos relacionados con la oxitocina:
Hiperestimulación uterina, parto precipitado, ruptura uterina, abruptio de placenta, estado fetal no
satisfactorio, hipotensión, intoxicación hídrica.
PROSTAGLANDINA
El cérvix está compuesto por: músculo liso, colágeno y tejido conectivo, estos elementos interactuan
para mantener competente el cuello uterino hasta el término del embarazo. La maduración es mediada
por hormonales maternas, aumentando la síntesis endógena de prostaglandinas, las cuales promueven
el rompimiento y reordenamiento de las fibras colágenas. Además, estos cambios aumentan la cantidad
de ácido hialurónico y disminuyen el dermatán sulfato de la matriz extracelular. La maduración cervical
es mediada por el efecto de las prostaglandinas sobre el colágeno, dermatán sulfato, ácido hialurónico,
condroitin sullfato, y el agua que conforman el cérvix.
La respuesta del útero a las prostaglandinas no cambia significativamente durante la gestación, por lo
cual se utiliza para la terminación del embarazo independiente a la edad gestacional. El misoprostol
apenas para el año 2003 se aceptó por la Food and Drug Administration de los EE.UU. (FDA).
El misoprostol es un análogo de la PGE1, las tabletas de misoprostol contienen 100, 200, 50 y 25
microgramos. .
Existen algunas recomendaiciones para el uso de prostalgadinas y de oxitocina :
No se debe iniciar la infusión endovenosa de oxitocina antes de 4 horas después de administrada la
última dosis del misoprostol.
No administrar misoprostol si ya hay 2 o más contracciones en 10 minutos .
Por razones prácticas no se recomienda iniciar misoprostol durante la noche excepto si existen
patologías de base con indicacion de finalizacion de la gestacion .
Algunas de las complicaciones más frecuentemente observadas con el uso del misoprostol son
manifestaciones relacionadas con la hipercontractilidad uterina:
Polisistolia: Definida como la presencia de al menos seis contracciones en 10 minutos, que se
mantengan en dos periodos de 10 minutos.
Hipertonía: Definida como la contractilidad uterina de dos o más minutos de duración.
Síndrome de Hiperestimulación uterina: Definido como polisistolia con la presencia de alteraciones en
la frecuencia cardiaca fetal.
Diversas publicaciones en relación a los esquemas de manejo del misoprostol han empleado varias vías
de administración:
VÍA ORAL
Absorción: Es rápida y muy eficiente (88%). Puede estar disminuida por presencia de alimentos y el uso
frecuente de antiácidos.
Metabolismo: Posee un metabolismo complejo, con un primer paso a nivel hepático. El misoprostol no
inhibe ni induce el sistema citocromo P450. La eliminación por la vía renal es de un 74% y por la vía
fecal en un 15%, máximo nivel terapéutico se presenta a los 26 minutos , el nivel de concentración más
bajo 120 minutos . La vida media de excreción 20 -40 min pero en insuficiencia renal es de 80 minutos.
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VÍA SUBLINGUAL
Absorción: Es muy rápida, tiene similar curva farmacocinética que la observada en la administración vía
oral, pero con niveles séricos más elevados. Es apropiada para emplearse en las condiciones clínicas en
que se requiera que su acción sea lo más rápido posible. Se debe tener precaución en los casos de uso
para la inducción del trabajo de parto, porque puede producir más fácilmente estados de polisistolia. No
se recomienda su empleo en condiciones clínicas donde se tenga feto vivo.
VÍA RECTAL
Absorción: Es absorbido muy efectivamente por la vía rectal. Presenta un comportamiento
farmacocinético similar al observado con la administración vía vaginal. Desde su aplicación, la máxima
concentración se presenta hacia los 20 a 40 minutos. La concentración mínima, posterior a su
aplicación, se observa sobre las 4 horas.
VÍA VAGINAL
Absorción: Se tiene una biodisponibilidad farmacológica 3 veces mayor a la obtenida cuando se
administra por la vía oral. La absorción vía vaginal se favorece al humedecer la tableta con agua.
Permanecen más tiempo los niveles séricos por esta vía que con la administración oral. La mínima
concentración se observa hacia las 6 horas después de la aplicación. La contractilidad uterina se logra
hacia los 21 minutos aproximadamente, obteniéndose el mayor efecto terapéutico alrededor de los 46
minutos post-aplicación. La absorción puede variar entre pacientes el pH vaginal y sangrado vaginal
pueden afectar su absorción.
VÍA
PICO DE ACCIÓN
DURACION DE LA ACCIÓN
ORAL
VAGINAL
RECTAL
SUBLINGUAL
8 minutos
20 minutos
10 minutos
11 minutos
2 horas
4 horas
4 horas
3 horas
Las dosis recomendadas por la OMS son dosis bajas: Misoprostol intravaginal 25 mcg cada 6 horas y
vía oral 25 mcg cada 2 horas.
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ALGORITMO DE INDUCCION DE TRABAJO DE PARTO
Individualizar Paciente
Indicaciones maternas,
fetales u ovulares
Si presenta ruptura
prematura de membranas
ver guia
Indice de BISHOP
Ver anexo 2
BISHOP favorable (mayor de 6)
BISHOP desfavorable (menor de 6)
Aleatorizar
Bomba de infusión con oxitocina 2
U en 500 cc de SSN iniciar a 15 cc/
hora
Ver anexo 2
Misoprostol 25 mcg oral cada 2 horas
8 dosis
Misoprostol 25 mcg intravaginal
cada 4 horas 2 dosis luego 50 mcg
intravaginal cada 4 horas por 2 dosis
INDUCCION
Inducción
fallida
FALLIDA
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Anexo: No. 2
Puntaje de maduración cervical según escala BISHOP
FACTOR
0
Borramiento
< 30 %
Dilatación
0
Posición
1
2
3
60-70%
>80%
1-2
3-4
5-6
posterior
intermedia
anterior
Consistencia
dura
media
blanda
Estación
flotante
-2
-1 - 0
60-50
+1
Antes del inicio de la inducción de trabajo de parto se deberán evaluar los siguientes requisitos:
- Registrar la indicación de la inducción de trabajo de parto.
- Evaluación de la pelvis y el tamaño del feto.
- Verificar edad gestacional, paridad, antecedente de cesárea previa y contraindicaciones de parto vaginal.
- Evaluar estado de las membranas amnióticas (integras o rotas).
- Tener registro FCF durante 20 minutos para descartar perdida de bienestar antes de inicio de inducción de
trabajo de parto y 1 hora posterior a la administracion de misoprostol .
La administración simultanea de oxitocina y otros medicamentos que estimulen la contractilidad uterina está
contraindicado.
El intervalo entre la última dosis de misoprostol y el inicio de oxitocina tiene que ser > a 4 horas.
Luego de la administración del misoprostol se debe vigilar: Contractilidad uterina y FCF y en presencia de
polisistolia, retirar medicamento, aplicar 500cc de solución salina dejar en decúbito lateral izquierdo, y se debe
monitorizar continuamente la frecuencia cardiaca fetal, y considerar administración de tocolitico (nifedipino oral 20
mg dosis única) si persiste polisistolia. A los 10 minutos de la administración del nifedipino se presenta una
reducción de la frecuencia y duración de la contractilidad. No se han observado efectos adversos maternos como
hipotensión, taquicardia materna, prolongación del trabajo de parto con la utilización del nifedipino.
El goteo de oxitocina se indica a 2 mU/min y se aumenta 2 mU cada 30 minutos previa valoración de la
contractilidad uterina y bienestar fetal, las dosis fisiológica de oxitocina para producir contractilidad uterina
regular es de 8 a 12 mU / min , si al alcanzar 30 mUI/ml que es la dosis maxima y no se ha logrado la respuesta
deseada, se interrumpirá la infusión y se administrará solución salina a mantenimiento (80 ml/hora) se dejará en
reposo durante 8 horas, al cabo de las cuales se reiniciara goteo de oxitocina. Se definirá inducción fallida si en el
segundo ciclo con goteo de oxitocina donde no se logre contractilidad uterina regular o cuando después de 12
horas con goteo de oxitocina con contractilidad uterina regular no se consiga que la paciente entre en la fase
activa del trabajo de parto en estas circunstancias debe considerarse la posibilidad de llevar a cesárea a la paciente.
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BIBLIOGRAFIA
1. Marc J, Keirse C. Natural prostaglandins for induction of labor and preinduction cervical ripening. Clinical
Obstetrics and Gynecology,2013 volume 49, number 3, 609–626.
2. Wing D, Lyons C. Vaginal misoprostol administration for cervical ripening and labor induction, Clinical
Obstetrics and Gynecology, 2012 volume 49, number 3, 627–641.
3. Smith J. Oxytocin for induction of labor. Clinical Obstetrics and Gynecology volume 49, number 3, 594–608
4. Cifuentes R. Inducción del trabajo de parto. Obstetricia de Alto Riesgo 7ª. ed. Editorial Distribuna, Bogotá,
2013. (16 ) : 151-152.
5. Hofmeyr GJ, Gülmezoglu AM, Pileggi C. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour.
Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003, Issue 1. Art. No.: CD000941; DOI:
10.1002/14651858.CD000941.
6. Alfirevic Z, Weeks A. Oral misoprostol for induction of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews,
2006, Issue 2. Art. No.: CD001338; DOI: 10.1002/14651858.CD001338.pub2.
7. World Health Organization (WHO). Recommendations for Induction of Labour, 2011. World Health
Organization, Geneva.
8.
Federación Latinoamericana de Sociedades de Obstetricia y Ginecología – FLASOG, Uso del Misoprostol
en obstetricia y ginecología, Tercera edición Mayo 2013.
9. Induction of Labour , Clinical Practice Guideline Clinical Practice Obstetrics Committee, reviewed by the
Maternal Fetal Medicine and Family Practice Advisory Committees, and approved by the Executive and
Council of the Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada No. 296, September 2013
10. Cifuentes R, Santacruz D ,Uso de nifedipino en el manejo de la hiperestimulación uterina producida por
misoprostol, Colombia Medica , Vol. 34 Nº 3, 2003
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Elaborado por:
Aprobado por:
CAROLINA ALVAREZ TAPIAS
Residente Ginecología y Obstetricia Universidad Libre,
Clínica Universitaria RUU
RODRIGO CIFUENTES BORRERO
Coordinador Clínicas Ginecobstétricas
RICARDO PAREDES AGUIRRE
Docente Medicina Perinatal Universidad Libre