2014R129 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION N° 129/14
VISTOS:
Que, Don … ha interpuesto ante esta Defensoría una reclamación contra …,
correspondiente a la PÓLIZA DE SEGURO VIVA SEGURO II FAMILIAR Nº ….
Que, el reclamo se presentó el 14 de agosto del 2014 y notificada a … con la denuncia del
asegurado, ésta cumplió con entregar la documentación solicitada dentro del plazo
establecido en el Reglamento.
Que, ambas partes fueron invitadas a exponer sus posiciones el 15 de septiembre de 2014,
concurriendo únicamente el reclamante a la audiencia de vista.
Que, en síntesis, el reclamante manifiesta que: (1) reclama la cobertura por Invalidez Total
y Permanente por accidente de su cónyuge, la señora Rossana Branca Tenorio, ocurrido el
09 de septiembre del 2008; (2) no puede acreditar la atención recibida después del
accidente en la emergencia en el Hospital ESSALUD de Chincha, ya que el accidente no
fue registrado en la historia clínica, debido a que el Hospital de ESSALUD atendía en los
ambientes del Hospital San José, pues el terremoto había destruido sus instalaciones y
estaba en construcción, por lo que parece que el documento se perdió; (3) sí consta que la
asegurada fue referida al Hospital de Ica el 13 de septiembre de 2008, siendo atendida por
la doctora Vitteri Ormeño, ya que en Chincha no había neurólogo para atender las dolencias
de su esposa; (4) el 25 de septiembre de 2008, la asegurada fue atendida por el
neurocirujano doctor Li Lay quien diagnosticó “trastorno cervical con radiculopatía”,
siendo referida al Hospital Almenara el 29 de octubre del año 2008; (5) al no encontrar
cupo, el doctor Li Lay refirió a la paciente al Hospital Rebagliati, donde se le diagnosticó
“cervicalgia hace dos meses de curso progresivo irradiado a miembro superior derecho que
le dificulta actividades rutinarias” y especifica que el motivo de la referencia es tratamiento
quirúrgico y que el Hospital de Ica no cuenta con el instrumental necesario para dicha
cirugía Arco en C, portátil RX adecuado; (6) llevó a su esposa a la Clínica TEZZA, donde
fue operada por el doctor Basurco (médico neurocirujano) el día 06 de noviembre de 2008,
logrando solucionar de esta manera el problema en la cervical, pero quedando como secuela
el dolor y la incapacidad en el miembro superior derecho, que desde esa fecha ha sido
motivo de constantes consultas médicas, de continuos descansos por incapacidad para
laborar y reiteradas terapias de rehabilitación; (7) en el mes de enero de 2014, la junta
médica del Hospital de Ica emitió el informe médico de incapacidad para laborar según Ley
N° 26790, y por Resolución N° 000187 de fecha 07 de febrero de 2014, se aprobó el Cese
por Incapacidad Permanente en las labores de su esposa; (8) la AFP Integra dictaminó a
través de la COMAFP: trastorno de la raíz cervical y síndrome postlaminectomía; (9) las
fechas de ocurrencia del siniestro e invalidez que señala la COMAFP son referenciales para
trámites de la AFP, pero con esto no se dice que la invalidez fue producida naturalmente.
Que también en resumen, … expresa que: (1) el siniestro fue evaluado y no está cubierto
por cuanto la causa de la invalidez no se encuentra bajo cobertura bajo las condiciones de la
póliza contratada, en la medida que, como se describe en el Dictamen de Evaluación y
Calificación de Invalidez, los padecimientos de la asegurada corresponde a causas naturales
(No Accidentales) cobertura que no está contemplada en la póliza contratada; (2) en el
mencionado Dictamen N° 1663-2014 de fecha 05 de julio de 2014, se consignan como
diagnóstico médico: “trastorno de la raíz cervical” y “síndrome postlaminectomía”,
establece como fecha de la ocurrencia el 12 de junio de 2013; (3) no es accidental la causa
directa de la invalidez total del cónyuge del asegurado; (4) de la información presentada por
el reclamante no se desprende que el accidente fuera la causa directa de la invalidez ni se
acredita la ocurrencia del accidente; (5) de haber sido el hecho originario de la invalidez la
fecha del supuesto accidente, la fecha de ocurrencia que consigna el Certificado debería ser
la misma; (6) la cláusula adicional por el beneficio reclamado establece que es condición
esencial que la invalidez sea consecuencia directa de las lesiones originadas por un
accidente; (7) las enfermedades diagnosticas en el Certificado de COMAFP corresponden a
causas naturales; (8) según el Manual de Calificación internacional de Enfermedades 10°,
las enfermedades detalladas en el Certificado y las diagnosticadas en la Historia Clínica,
son consideradas únicamente como enfermedades degenerativas, mas no enfermedades a
raíz de o como consecuencia de un accidente.
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Que, tal como lo establece su Reglamento, la Defensoría del Asegurado
resuelve los reclamos en base a la documentación obrante en el expediente y conforme a
derecho.
SEGUNDO: Que, de acuerdo a lo dispuesto por el artículo 380° del Código de Comercio,
el contrato de seguros se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza.
TERCERO: Que, el artículo 326° de la Ley General del Sistema de Seguros y Orgánica de
la Superintendencia de Banca y Seguros -Ley N° 26702- dispone que las pólizas deben
establecer las condiciones de cobertura de riesgos.
CUARTO: Que, de acuerdo con el artículo 1361 del Código Civil, los contratos son
obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos.
QUINTO: Que, conforme a lo expuesto en el reclamo y en la absolución del mismo, la
solución de la presente controversia radica en determinar si de acuerdo a los términos del
Seguro contratado se presenta o no un siniestro bajo cobertura.
SEXTO: Que, tal como consta en el “Dictamen de Evaluación y Calificación de Invalidez”
de la COMAFP N° 1663-2014 de fecha 05 de junio de 2014, la incapacidad que padece la
asegurada se genera por los diagnósticos de “trastorno de la raíz cervical” y “síndrome
postLaminectomía”.
De acuerdo a la literatura médica que obra en autos, dicho síndrome1:
“consiste en la aparición o persistencia de dolor lumbar y/o radicular en un
paciente que ha sufrido una operación en la columna para tratar un dolor de la
misma distribución topográfica.
(…) tiene varias causas, a veces difíciles de identificar en un caso concreto.
1. Puede ser por selección inapropiada que significa que el paciente no era
candidato a cirugía por falta de indicación.
2. Otras veces el paciente puede tener indicación de tratamiento quirúrgico
pero no se han aplicado otros tratamientos conservadores. Hablamos de
selección prematura.
3. Por el contrario, otros pacientes reciben el tratamiento quirúrgico de su
problema de espalda muy tarde: selección tardía, con lo que ha dado lugar
a lesiones neurológicas establecidas.
4. La cirugía puede aplicarse a tiempo, pero de forma incompleta: cirugía
incompleta. Persistiendo o apareciendo síntomas radiculares o de
inestabilidad segmentaria.
5. Resulta evidente en los casos en los que han acaecido complicaciones intra
y postoperatorias: cirugía complicada. Aunque no siempre las
complicaciones de la cirugía lumbar se siguen de dolor crónico ulterior.
6. La fibrosis postquirúrgica es una de las causas más clásicas a las que
achacar el dolor persistente. No debe utilizarse como explicación de
primera mano, como a menudo se hace. Es bien sabido que prácticamente
todos los pacientes operados desarrollan en mayor o menor grado imágenes
RMN compatibles con fibrosis en el nivel operado y la mayor parte de ellos
están asintomáticos.
7. Una causa que se introduce en la etiología, y en realidad no lo es, es la
recidiva al mismo o diferente nivel, después de un período a veces muy
amplio de buena evolución. En este caso estaríamos hablando de un nuevo
proceso.”
8.
En el presente caso está probado en autos, conforme a la declaración del reclamante, que la
asegurada fue sometida a una cirugía, por el doctor Alfonso Basurco.
En ese sentido, de acuerdo a los antecedentes que forman parte del expediente, la
incapacidad que presenta el asegurado es consecuencia o secuela de una cirugía a la
columna, 0peración a la que fue sometido en el año 2008 para tratar un dolor en la cervical.
J.A. LÓPEZ LÓPEZ: “SÍNDROME POSTLAMINECTOMÍA”. En V CONGRESO DE LA SOCIEDAD
ESPAÑOLA DEL DOLOR.
1
SÉPTIMO: Que, el reclamante ha sostenido que la incapacidad de la asegurada se habría
generado por un accidente el 09 de septiembre del año 2008, en circunstancias en que cayó
a un buzón abierto, golpeándose la cervical en el filo de la vereda.
Lo cierto es que en el referido dictamen de fecha 05 de junio de 2014 se consigna, tal como
se ha indicado, que el diagnóstico que produce la invalidez es el “Síndrome Post
Laminectomía”. Además, se ha consignado como fecha de la ocurrencia el 12 de junio de
2013.
En efecto, en la prueba que acredita la incapacidad total y permanente, no se hace mención
como diagnóstico a una causa de naturaleza accidental.
Consecuentemente, atendiendo a los antecedentes médicos y al “Dictamen de Evaluación y
Calificación de Invalidez” de la COMAFP N° 1663-2014 de fecha 05 de junio de 2014,
esta Defensoría llega a la convicción racional que en el presente caso, no está probado en
autos que la asegurada presente una incapacidad derivada de un accidente ni el diagnóstico
médico permite concluir que el padecimiento de la asegurada tiene naturaleza accidental,
que haya configurado un riesgo cubierto en los términos de la Póliza contratada.
En tal sentido, para el Colegiado el rechazo efectuado por la aseguradora resulta fundado en
los términos convenidos en la Póliza de SEGURO VIVA SEGURO II FAMILIAR Nº ….
OCTAVO: Que, en esa medida, esta Defensoría concluye su apreciación razonada y
conjunta no encontrando mérito para la interposición de la presente reclamación, y al
amparo de lo establecido por el artículo 196º, 197º y 200° del Código Procesal Civil y el
artículo 6º de su Reglamento:
RESUELVE:
Declarar INFUNDADA la reclamación presentada por … contra …, correspondiente a la
PÓLIZA DE SEGURO VIVA SEGURO II FAMILIAR Nº …, quedando a salvo su
derecho de recurrir ante las instancias que considere pertinentes.
Lima, 15 de diciembre de 2014.