DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS PÓLIZA DE RETIRO

DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS
PÓLIZA DE RETIRO COLECTIVO – ETAPA ACTIVA
COMPAÑÍA ASEGURADORA
N° DE CERTIFICADO
La Estrella S.A. Cía de Seguros de Retiro
DATOS DEL TITULAR
TIPO Y N° DE DOCUMENTO:
APELLIDO/S:
CUIL/CUIT/CDI:
NOMBRE/S:
SEXO:
TELÉFONO CELULAR:
(
)
ESTADO CIVIL:
CÓDIGO DE ÁREA:
(
)
FECHA DE NACIMIENTO:
LUGAR DE NACIMIENTO:
ACTIVIDAD / OCUPACIÓN:
TELÉFONO:
NACIONALIDAD:
EMAIL:
PAÍS DE RESIDENCIA FISCAL:
Argentina
Otro país, si seleccionó esta opción indique:
Nombre del país: _____________________ Número de Identificación Fiscal: ____________________
DATOS DEL DOMICILIO LEGAL
CALLE:
C.POSTAL:
N°:
LOCALIDAD:
PISO:
DPTO:
PROVINCIA:
DATOS DE LOS BENEFICIARIOS DESIGNADOS
APELLIDO/S Y NOMBRE/S
VINCULO
TIPO DE DOC.
N° DE DOCUMENTO
El presente formulario ANULA y REEMPLAZA a cualquier otro emitido con anterioridad
%
SUMA =
100%
Declaro conocer y aceptar la Condiciones Generales y Particulares del Contrato de Seguros que mediante esta Solicitud
requiero. En caso de NO designarse Beneficiarios en el formulario DESIGNACIÓN DE BENEFICIARIOS PÓLIZA
COLECTIVA (FOR_036) para todas las Coberturas Contratadas en la presente solicitud, se tendrá por designados a los
Herederos Legales.
La Estrella S.A. Cía. de Seguros de Retiro, en cumplimiento con lo establecido en las normativas de la Unidad de
Información Financiera, podrá requerir toda información y/o documentación adicional que resulte relevante a los efectos
indicados.
Declaro bajo juramento que los datos consignados en este formulario son exactos y fiel expresión de la verdad.
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LUGAR Y FECHA (indicar día, mes y año)
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FIRMA DEL ASEGURADO
IMPORTANTE - La presente constancia deberá ser remitida a La Estrella S.A. Cía. de Seguros de Retiro.
Para mayor información visite la Página Web: www.laestrellaretiro.com.ar sección ASEGURADOS –
Designación de Beneficiarios Activos.
FOR_036/02
SAN MARTIN 483 6° (C1004AAI) CABA - TEL.: (011) 4320 - 7000
www.laestrellaretiro.com.ar
Fecha de impresión: 20 de mayo de 2016