Caso de un leiomioma quı´stico gigante que simula una tumoración

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POG-641; No of Pages 4
Prog Obstet Ginecol. 2015;xx(xx):xxx—xxx
PROGRESOS de
OBSTETRICIA Y
GINECOLOG ÍA
w w w. e l s e v i e r. e s / p o g
CASO CLÍNICO
Caso de un leiomioma quı́stico gigante que simula una
tumoración ovárica
Leyre Ruiz Campo a,*, Mónica Hernández Aragón a, Francisco Javier Villalobos Salguero a,
Cristina Abad Rubio a, Mario Alejandro Parra Cubillos b, José Manuel Ramón y Cajal a
y Ana Vela Lete a
a
b
Servicio de Obstetricia y Ginecologı́a, Hospital San Jorge, Huesca, España
Servicio de Anatomı́a Patológica, Hospital San Jorge, Huesca, España
Recibido el 17 de mayo de 2015; aceptado el 1 de julio de 2015
PALABRAS CLAVE
Útero;
Leiomioma;
Degeneración quı́stica
Resumen
Paciente de 73 años remitida por hallazgo casual de una gran masa abdominal. En la
ecografı́a abdominal se observó una tumoración mixta de predominio quı́stico que ocupaba todo
el abdomen desde la pelvis hasta el apéndice xifoides. La TAC abdominopélvica informó de una
masa quı́stica que ocupaba todo el abdomen en relación con cistoadenoma/cistoadenocarcinoma
mucinoso ovárico, por lo que se indicó tratamiento quirúrgico, siendo el diagnóstico definitivo un
leiomioma dependiente de útero con degeneración hidrópica. Los miomas uterinos son tumoraciones frecuentes en la mujer; sin embargo, si presentan cambios degenerativos puede ser
difı́cil su diagnóstico inicial, al simular patologı́a anexial.
ß 2015 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
A case of giant cystic leiomyoma mimicking an ovarian tumour
Uterus;
Leiomyoma;
Cystic degeneration
Abstract
A 73-year-old woman was referred to our service due to incidental discovery of a
large abdominal mass. Abdominal ultrasound showed a mixed tumour, predominantly cystic,
occupying the whole abdomen from the pelvis to the xyphoid process. Abdominal and pelvic
computed tomography revealed a cystic mass that filled the abdomen. The preoperative
diagnosis was ovarian mucinous cystadenoma/cystadenocarcinoma. Surgical treatment was
indicated. The definitive diagnosis was leiomyoma with cystic degeneration. Leiomyomas are
common tumours in women but if they have degenerative changes they may cause confusion in
the initial diagnosis, as they can simulate a cystic adnexal mass.
ß 2015 SEGO. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: [email protected], [email protected] (L. Ruiz Campo).
http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2015.07.003
0304-5013/ß 2015 SEGO. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artı́culo: Ruiz Campo L, et al. Caso de un leiomioma quı́stico gigante que simula una tumoración ovárica. Prog Obstet
Ginecol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2015.07.003
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L. Ruiz Campo et al.
Introducción
Los miomas uterinos son los tumores más frecuentes de la
pelvis de la mujer. Su prevalencia es del 20-30% durante la edad
reproductiva, aunque cerca de la mitad de las mujeres por
encima de 35 años los presentan, y disminuye después de la
menopausia1-3.
Los miomas presentan una apariencia propia fácilmente
reconocible mediante las técnicas de imagen habituales. Sin
embargo, en ocasiones el aspecto es atı́pico debido a los
cambios degenerativos en ellos, que pueden provocar confusión y error en el diagnóstico.
Presentamos el caso de una paciente con un mioma
gigante con degeneración hidrópica-carnosa que asemejaba
una tumoración ovárica maligna.
Caso clı́nico
Paciente de 73 años que es remitida a nuestro servicio en
enero de 2015 desde urgencias generales por hallazgo casual
durante una exploración fı́sica de una gran masa abdominal.
No tiene antecedentes familiares importantes, y como antecedentes personales hay que destacar un ı́ndice de masa
corporal superior a 30 kg/m2, un sı́ndrome depresivo en
tratamiento e insuficiencia venosa crónica.
La paciente presentó la menopausia a los 50 años, y ha
tenido 4 partos eutócicos.
Al realizar la anamnesis refirió distensión abdominal de
larga evolución (mayor de un año), sin dolor abdominal
asociado y un aumento de peso importante.
Las constantes se encontraban dentro de lı́mites normales.
A la exploración fı́sica se palpó una gran masa abdominal
fija de unos 20 cm, sin que se objetivara oleada ascı́tica. Los
genitales externos eran atróficos, y la especuloscopia con la
visualización del cérvix fue normal. Ambos fondos de saco
vaginales se encontraban libres.
La realización de una ecografı́a transvaginal no permitı́a
valorar el origen de dicha tumoración al no ser capaz de
delimitarla por completo, pero se visualizó que no existı́a
lı́quido libre en Douglas mediante esta técnica.
Los resultados de la analı́tica de sangre, incluyendo hemograma, bioquı́mica y pruebas de coagulación, fueron normales, y los valores para los marcadores tumorales solicitados
fueron los siguientes: CA 125: 42,2 UI/ml; CA 19,9: 7,68 UI/
ml; CEA: 0,74 ng/ml; HE-4: 66 pmol/l, todos ellos en el rango
de normalidad.
En la ecografı́a abdominal se observó una tumoración mixta
con predominio quı́stico que ocupaba todo el abdomen desde
la pelvis hasta el apéndice xifoides, con un diámetro transversal de 20,5 cm y un diámetro anteroposterior de 15 cm, con
áreas de crecimiento sólido en el interior de la pared quı́stica,
vascularizadas y con ı́ndice de resistencia bajo (fig. 1).
La TAC abdominopélvica informó de una masa ginecológica de gran tamaño de predominio quı́stico con paredes
externas gruesas y polo sólido heterogéneo en zona caudal,
probablemente en relación con cistoadenoma/cistoadenocarcinoma mucinoso ovárico. Diámetro axial máximo de
35 cm, y desplazaba y comprimı́a las estructuras abdominales. No se objetivaban adenopatı́as significativas a nivel
inguinal, iliaco ni retroperitoneal (figs. 2 y 3).
Figura 1
quı́stico.
Ecografı́a abdominal: tumoración de predominio
Ante la exploración, la clı́nica de la paciente y los hallazgos en las pruebas de imagen, se indicó cirugı́a mediante
laparotomı́a media infra y supraumbilical por sospecha de
tumoración ovárica. Los hallazgos fueron una gran tumoración abdominal de 25 17 31 cm de diámetro de contenido lı́quido seroso que se evacuó (21,8 l) y dependı́a del
útero. Ambos anejos eran normales, de aspecto atrófico.
Existı́a una escasa cantidad de lı́quido ascı́tico, y la superficie
hepática y el resto de la cavidad abdominal no presentaron
hallazgos (figs. 4 y 5). Se practicó una histerectomı́a total con
doble anexectomı́a, y se remitió la pieza al servicio de
anatomı́a patológica, que informó definitivamente como
útero con leiomioma con degeneración hidrópica-carnosa
(la cavidad uterina se encontraba totalmente desplazada,
evidenciándose una gran cavidad que abarcaba casi la tota-
Figura 2
TAC abdominopélvica: corte axial.
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Ginecol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2015.07.003
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Figura 3
TAC abdominopélvica: corte sagital.
Figura 5
lidad del útero y que mostraba tapizado irregular). Endometrio atrófico. Anejos uterinos: sin hallazgos histológicos significativos (fig. 6).
El postoperatorio quirúrgico transcurrió según el curso
habitual, y la paciente al alta ginecológica siguió controles
por parte de cardiologı́a por una miocardiopatı́a dilatada
diagnosticada durante el postoperatorio.
Discusión
Los miomas derivan del miometrio y presentan una abundante matriz extracelular rodeados de una fina pseudocápsula de tejido conectivo y fibras musculares comprimidas4,5.
La fisiopatologı́a del desarrollo de los miomas no está bien
establecida. Tradicionalmente se ha considerado que asemeja un proceso oncológico en el que primero un miocito se
Figura 4
3
Laparotomı́a: útero agrandado.
Cavidad quı́stica al corte uterino.
transforma en anormal, y la replicación de esta célula alterada en una fase posterior es la que provoca el mioma6. Hoy
en dı́a se está planteando una nueva hipótesis en la que se
considera que la formación de los miomas se puede deber a
una alteración en la cicatrización de los miocitos7.
La clasificación de los miomas se realiza habitualmente
según su localización en el miometrio, dividiéndolos en
subserosos (superficie uterina), intramurales (en el espesor
de la pared, sin afectar a la serosa ni a la mucosa), transmurales (en el espesor de la pared pero deforman la serosa y la
mucosa endometrial) y submucosos (bajo el endometrio,
desplazándolo)4,6.
Según el crecimiento de los miomas, se puede ver comprometido su aporte sanguı́neo, ocurriendo en ese momento
algún cambio de tipo degenerativo por la carencia de oxı́geno. Se clasifican en hialinización, quı́stica, mixoide, degeneración roja y calcificación distrófica2,4,8-10.
Figura 6
Histologı́a: leiomioma degenerado.
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Ginecol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2015.07.003
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La hialinización es el tipo más común de degeneración y
ocurre en el 60% de las tumoraciones2,4. Los cambios
mixoides pueden verse tanto en leiomiomas como en leiomiosarcomas. La degeneración roja se produce por cambios
isquémicos, y es la que se observa con mayor frecuencia
durante el embarazo11. La degeneración quı́stica puede
considerarse un grado extremo de edema y se presenta en
el 4% aproximadamente de los miomas uterinos4,10-13.
Cuando se produce una degeneración quı́stica gigante es
muy difı́cil diferenciarlo de una tumoración ovárica con
cualquiera de las técnicas de imagen habituales en nuestro
medio. La presencia de un pedı́culo o un vaso que comunique la masa con el miometrio es indicativa de un mioma
pediculado4.
Como técnica de imagen de elección para el diagnóstico
inicial utilizaremos la ecografı́a, que es la menos invasiva y la
más costo-efectiva2,10. La vı́a transvaginal presenta una alta
sensibilidad (95-100%) para miomas en úteros con un tamaño
menor a 10 semanas. Tendremos que asociar siempre la vı́a
abdominal, ya que evitará que miomas que no sean accesibles
por vı́a vaginal pasen desapercibidos6. El Doppler permite
valorar además la vascularización de las tumoraciones14.
La TAC para delimitar miomas no tiene mucha utilidad, al
no diferenciar claramente el mioma del miometrio normal, a
no ser que existan calcificaciones o necrosis2,10,15.
La RM es la mejor técnica actual para visualizar todos los
miomas y su localización, pero tiene un elevado costo y menor
disponibilidad, lo que limita su uso4,10,16. La utilización de
gadolinio como contraste con esta prueba ha demostrado
que permite diferenciar miomas degenerados de aquellos
que no lo están7,17.
Nuestro caso demuestra que, a pesar de que el mioma
presenta unas imágenes tı́picas en la mayor parte de los
casos, cuando existen unos cambios degenerativos que
distorsionan la estructura habitual de la tumoración
puede asemejar una tumoración quı́stica ovárica, y por
ello deberı́an ser considerados dentro del diagnóstico
diferencial de las masas anexiales. La RM puede ser de
utilidad para estos casos complicados, permitiendo establecer un diagnóstico más preciso de cara al diagnóstico
preoperatorio.
Responsabilidades éticas
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que
han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la
publicación de datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores han obtenido el consentimiento informado de los
pacientes y/o sujetos referidos en el artı́culo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.
Bibliografı́a
1. Hoffman B. Pelvis mass. En: Schorge J, editor. Williams Gynecology. McGraw-Hill Companies; 2008. p. 197—224.
2. Aydin C, Eriş S, Yalçin Y, Sen Selim H. A giant cystic leiomyoma
mimicking an ovarian malignancy. Int J Surg Case Rep.
2013;4:1010—2.
3. Courbiere B, Carcopino X. Fibromes uterins. En: Gynecologie
Obstetrique. Vernazobres-Greco: 2006-2007; 359-65.
4. Low SCA, Chong CL. A case of cystic leiomyoma mimicking an
ovarian malignancy. Ann Acad Med Singapore. 2004;33:371—4.
5. Okizuka H, Sugimura K, Takemori M, Obayashi C, Kitao M, Ishida
T. MR detection of degenerating uterine leiomyomas. J Comput
Assist Tomogr. 1993;17:760—6.
6. Sociedad Española de Ginecologı́a y Obstetricia (SEGO). Guı́as de
práctica clı́nica. Ginecologı́a general. Miomas uterinos (actualizada 2015).
7. Segars JH, Parrott EC, Ángel JD, Guo XC, Gao X, Bimbaum LS,
et al. Proceedings from the Third Nacional Institutes of Health
Internacional Congreso on Advances in Uterine Leiomyoma
Research: Comprehensive review, conference summary and
future recommendations. Hum Reprod Update. 2014;20:309—33.
8. Prayson RA, Hart WR. Pathologic considerations of uterine
smooth muscle tumors. Obstet Gynecol Clin North Am.
1995;22:637—57.
9. Ahamed KS, Raymond GS. Answer to case of the month #103 large
subserosal uterine leiomyoma with cystic degeneration presenting as an abdominal mass. Can Assoc Radiol J. 2005;56:245—7.
10. McLucas B. Diagnosis, imaging and anatomical classification of
uterine fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol.
2008;22:627—42.
11. Funaki K, Fukunishi H, Tsuji Y, Maeda T, Takahashi T. Giant cystic
leiomyoma of the uterus occupying the retroperitoneal space.
Radiology Case. 2013;7:35—40.
12. Ueda H, Togashi K, Konishi I, Katoka ML, Koyama T, Fujiwara T,
et al. Unusual appearances of uterine leiomyomas: MR imaging
findings and their histopathologic backgrounds. Radiographics.
1999;19:S131—45.
13. Mayer DP, Shipilov V. Ultrasonography and magnetic resonance
imaging of uterine fibroids. Obstet Gynecol Clin North Am.
1995;22:667—725.
14. Hurley V. Imaging techniques for fibroid detection. Bailliere’s
Clin Obstet Gynaecol. 1998;12:213—24.
15. Casillas J, Joseph RC, Guerra Jr JJ. CT appearance of uterine
leiomyomas. Radiographics. 1990;10:999—1007.
16. Dueholm M, Lundorf E, Hansen E, Ledertoug S, Olesen F. Accuracy of magnetic resonance imaging and transvaginal ultrasonography in the diagnosis, mapping, and measurement of uterine
myomas. Am J Obstet Gynecol. 2002;186:409—15.
17. Katsumori T, Nakajima K, Tokuhiro M. Gadolinium-enhanced MR
imaging in the evaluation of uterine fibroids treated with uterine
artery embolization. Am J Roentgenol. 2001;177:303—7.
Cómo citar este artı́culo: Ruiz Campo L, et al. Caso de un leiomioma quı́stico gigante que simula una tumoración ovárica. Prog Obstet
Ginecol. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.pog.2015.07.003