Paragangliomas cervicocefálicos. Origen embriológico y

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
PARAGANGLIOMAS CERVICOCEFÁLICOS
Paragangliomas cervicocefálicos.
Origen embriológico y características
anatómicas: distribución topográfica
y patrón de vascularización
José Carretero Gonzáleza, Pedro Blanco Pérezb, María Teresa Vázquez Osorioc, Fernando Benito Gonzálezb
y José Ramón Sañudo Tejedoc
a
Departamento de Anatomía Humana. Facultad de Medicina. Universidad de Salamanca. Salamanca. España.
Servicio de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España.
c
Departamento de Anatomía Humana. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Madrid. España.
b
Los paragangliomas son neoplasmas procedentes de paraganglios extraadrenales que derivan de la migración de las
células de la cresta neural durante el desarrollo embrionario.
Según su distribución anatómica, su inervación y su estructura microscópica, pueden ser agrupados en familias interrelacionadas, diferenciándose paraganglios branquioméricos (relacionados con los arcos y hendiduras branquiales),
intravagales, aórtico-simpáticos y autonómicos-viscerales.
Los paragangliomas cervicocefálicos pertenecen principalmente a las 2 primeras de estas familias.
El presente capítulo está divido en 2 partes. En la primera
parte se hace una revisión sobre su origen embriológico,
poniendo especial énfasis en el proceso de neurulación o
formación del tubo neural; la neurosegmentación, resumiendo los mecanismos implicados en la segmentación inicial del tubo neural y la segmentación del rombencéfalo y
la médula espinal, y la evolución de las placodas sensitivas
e inducciones secundarias en la región craneal. Posteriormente, se analiza la cresta neural, con especial atención a la
cresta neural craneal, para terminar con la embriogénesis
de los paragangliomas.
En la segunda parte se desarrolla la distribución topográfica de los paragangliomas cervicocefálicos, diferenciándolos
conforme a su localización: yúgulo-timpánicos, orbitarios,
intercarotídeos, subclavios y laríngeos. Cada tipo se asocia
con su embriogénesis y con los detalles anatómicos más relevantes.
Palabras clave: Paragangliomas cervicocefálicos. Embriología. Anatomía.
Head and neck paragangliomas. Embryological origin
and anatomical characteristics: topographic distribution and vascularization pattern
Paragangliomas are tumors that arise in the extraadrenal
paraganglia and result from migration of neural crest cells
during embryonic development.
Based on their anatomical distribution, innervation and microscopic structure, these tumors can be classified into interrelated families: branchiomeric paraganglia (related to the
branchial clefts and arches), intravagal, aortic-sympathetic
and visceral-autonomic.
Head and neck paragangliomas belong mainly to the first
two of these families.
The present article is divided into two parts. The first part
reviews the embryological origin of these tumors. Special
emphasis is placed on the process of neurulation or neural
tube formation, neurosegmentation (with a summary of the
mechanisms involved in the initial segmentation of the neural tube and of the hindbrain and spinal medulla), and the
development of the sensory placodes and secondary inductions in the cranial region. Subsequently, the neural crest is
analyzed, with special attention paid to the cranial neural
crest. The embryonogenesis of paragangliomas is also described.
The second part describes the topographical distribution of
head and neck paragangliomas according to their localization: jugulotympanic, orbit, intercarotid, subclavian and laryngeal. The embryonogenesis and most important
anatomical characteristics are described for each type.
Key words: Head and neck paragangliomas. Embryology.
Anatomy.
Correspondencia: Dr. J. Carretero González.
Departamento de Anatomía Humana. Facultad de Medicina.
Universidad de Salamanca.
Patio de Escuelas, 1. 37008 Salamanca. España.
Correo electrónico: [email protected]
INTRODUCCIÓN
Los paragangliomas son neoplasmas, procedentes de paraganglios extraadrenales que derivan de la migración de
Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:9-17
9
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Carretero González J et al. Paragangliomas cervicocefálicos. Origen embriológico y características anatómicas: distribución topográfica y patrón de vascularización
Figura 1.
Figura 2.
las células de la cresta neural, durante el desarrollo embrionario.
Basándose en su distribución anatómica, su inervación y
su estructura microscópica, pueden ser agrupados en familias
interrelacionadas, diferenciándose paraganglios branquioméricos (relacionados con los arcos y hendiduras branquiales),
intravagales, aórtico-simpáticos y autonómicos-viscerales.
Los paragangliomas cervicocefálicos pertenecen principalmente a las 2 primeras de estas familias. Estos restos tisulares se distribuyen, en la región cérvico-facial, principalmente a través del oído medio, el orificio yugular, el nervio
vago y el cuerpo carotídeo. Típicamente, aparecen asociados a vasos arteriales y a los pares craneales relacionados
con los arcos branquiales.
La familia de paraganglios branquioméricos o cervicofaciales incluye a los paraganglios yúgulo-timpánicos, intercarotídeos, subclavios, laríngeos, coronarios, aórtico-pulmonares y pulmonares. La mayor diferencia entre los
paraganglios branquioméricos y los intravagales es que estos últimos no están asociados a vasos arteriales.
Los paraganglios intraorbitarios no suelen incluirse entre los branquioméricos porque su origen embrionario aún
no ha podido ser relacionado, aunque probablemente
guarden relación con la primera rama del nervio trigémino,
pertenezcan a la misma familia y pudieran derivar de la
cresta neural craneal.
en la altura de las células destinadas a formar los componentes del sistema nervioso. Estas células transformadas
aparecen en forma de una placa neural engrosada y visible
en la superficie dorsal del embrión inicial. El tubo neural se
ORIGEN EMBRIOLÓGICO
El desarrollo embrionario de la cresta neural está íntimamente asociado al desarrollo embrionario del tubo neural, futuro sistema nervioso. Hoy por hoy se conocen muchos factores de transcripción, genes y sustancias implicadas en el
desarrollo del tubo y de la cresta neural. En este recuerdo del
origen embriológico, apenas los mencionamos en aras de conseguir una comprensión más simple del proceso. Al hablar
del origen embriológico comentaremos el proceso de neurulación y neurosegmentación para, posteriormente, fijar nuestra
atención en la cresta neural y las placodas ectodérmicas.
Neurulación: formación del tubo neural
La respuesta morfológica, inicial y principal, del ectodermo embrionario frente a la inducción neural es el aumento
10 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:9-17
Figura 3.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Carretero González J et al. Paragangliomas cervicocefálicos. Origen embriológico y características anatómicas: distribución topográfica y patrón de vascularización
Figura 4. Desarrollo embrionario del ganglio sensitivo del nervio
trigémino (flecha), relacionado con los elementos derivados
del primer y el segundo arcos branquiales y de los 2 primeros
rombómeros.
Figura 5.
forma en 4 fases principales: la primera de ellas es la transformación del ectodermo embrionario general, el epiblasto,
dorsal a la notocorda, en una placa neural gruesa.
La actividad fundamental de la segunda fase es la configuración de los contornos generales de la placa neural, de
manera que se hace más estrecha y alargada. Esta configuración de la placa neural se consigue, en gran medida, mediante modificaciones con especificidad de región en la forma
de las células neuroepiteliales y mediante el reagrupamiento de estas células entre sí.
La tercera fase es el plegamiento lateral de la placa neural, con elevación de los 2 lados de ésta a lo largo de un
surco neural en la línea media.
La cuarta fase consiste en la aposición de las 2 superficies apicales más laterales de los pliegues neurales, su fusión y la separación del segmento formado en el tubo neural, de la lámina ectodérmica suprayacente.
Al mismo tiempo que esto ocurre, las células de la cresta
neural comienzan a separarse del tubo neural.
Figura 6. Corte transversal realizado a la altura de los arcos
branquiales de un embrión humano plegado en que se observa la
porción cefálica (superior) y la cervical (inferior). La porción central
muestra los arcos branquiales en desarrollo.
El cierre del tubo neural comienza en el embrión, casi
hacia la mitad de la longitud cráneo-caudal del sistema
nervioso, a los 21 o 22 días. A lo largo de los 2 días siguientes, el cierre se extiende caudalmente como una cremallera,
aunque en el cráneo suelen quedar dos zonas adicionales
discontinuas de cierre. Los extremos cefálico y caudal del
Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:9-17
11
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Carretero González J et al. Paragangliomas cervicocefálicos. Origen embriológico y características anatómicas: distribución topográfica y patrón de vascularización
Figura 7. Migración de la región dorsal del somita, condensaciones
celulares laterales, que se acompaña de la migración de las células
de la cresta neural y la formación de la raíz dorsal del nervio
raquídeo (flecha).
tubo neural que no se cierran se denominan neuroporos
anterior (craneal) y posterior (caudal). Los neuroporos también se cierran en última instancia, de manera que todo el
futuro sistema nervioso central es como un cilindro irregular, sellado en ambos extremos. Si uno o ambos neuroporos
permanecieran abiertos, aparecerían malformaciones congénitas graves.
En una localización caudal respecto al neuroporo posterior, el tubo neural restante se forma por el proceso de neurulación secundaria. Dado el escaso desarrollo del esbozo
de la cola, en el ser humano la neurulación secundaria no
es un proceso prominente.
Neurosegmentación
Segmentación en el tubo neural
Poco tiempo después de que el tubo neural adopte su
configuración, es posible diferenciar el futuro cerebro de la
médula espinal. La región que forma el cerebro experimenta una serie de subdivisiones que constituyen la base para
la organización macroscópica fundamental del cerebro del
adulto. La segmentación se debe a un proceso de subdivisión. Una serie inicial de subdivisiones da lugar a un cerebro de 3 partes, formado por el prosencéfalo, el mesencéfalo y el rombencéfalo. Más tarde, el primero se subdivide en
el telencéfalo y el diencéfalo, mientras que el último lo hace
en el metencéfalo y el mielencéfalo, con un derivado dorsal, el cerebelo.
Superpuesto a la organización morfológica básica tradicional del cerebro en desarrollo, existe otro nivel más fino
de segmentación que subdivide ciertas regiones cerebrales
en una serie, transitoriamente visible, de segmentos regulares denominados neurómeros.
En el rombencéfalo, los neurómeros (llamados rombómeros en esta localización) son visibles desde el principio
de la cuarta semana hasta el final de la quinta. El mesencéfalo no parece presentar segmentación, pero hay datos que
12 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:9-17
Figura 8. Corte axial del peñasco que muestra la caja del tímpano
con el promontorio y las localizaciones más frecuentes de los
paragangliomas timpánicos (flechas). El recorrido de los conductos
semicirculares está indicado por los cordones azules.
indican una segmentación más sutil del prosencéfalo en
una serie menos regular de prosómeros.
Debido a sus propiedades específicas de superficie, las
células de los rombómeros adyacentes, no atraviesan los límites que quedan entre los segmentos pares e impares; sin
embargo, sí se mezclan células concretas procedentes de
dos rombómeros pares o impares adyacentes. Durante su
breve existencia, los rombómeros proporcionan la base
para la organización fundamental del rombencéfalo. En el
adulto, la organización segmentaria de los mismos se mantiene en el origen específico de rombómeros de muchos pares craneales y de diversas zonas de la formación reticular
en el tronco encefálico.
Mecanismos de la segmentación inicial en el tubo neural
El tubo neural recién inducido experimenta una serie de
inducciones verticales, todavía no bien definidas, procedentes de la notocorda y de las regiones de organización de
la cabeza (endodermo visceral anterior y placa precordal),
que lo subdividen de forma eficaz en los segmentos prosencéfalo/mesencéfalo y rombencéfalo/médula espinal.
Esta subdivisión se caracteriza por la expresión de 2 factores de trascripción: Oa-2 en la región prosencéfalo/mesencéfalo, y Gbx-2, en el rombencéfalo, cuyos límites definen
con precisión el borde entre el mesencéfalo y el rombencéfalo. Se sabe que los factores de crecimiento fibroblástico,
producidos por la línea primitiva inicial, ejercen un efecto
de posteriorización sobre la placa neural recién formada.
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Carretero González J et al. Paragangliomas cervicocefálicos. Origen embriológico y características anatómicas: distribución topográfica y patrón de vascularización
Figura 10. Disección de la órbita en la que se muestra la localización
típica de los paragangliomas orbitarios (flecha).
Figura 9. Corte axial del peñasco que afecta a la porción terminal
del acueducto del nervio facial. El cordón azul representa
el trayecto del nervio de Arnold.
El límite entre mesencéfalo y rombencéfalo es un potente
centro local de señales, denominado organizador ístmico.
La expresión de diversos genes o factores de transcripción a
uno u otro lado, o a ambos lados, del organizador ístmico
desempeña una función clave en la organización del mesencéfalo o del cerebelo (un derivado del rombencéfalo).
Otro supuesto organizador secundario en la región del
prosencéfalo se sitúa en el polo anterior (cresta neural anterior) del cerebro, aunque sus funciones no han sido tan
bien definidas como las del organizador ístmico.
Segmentación de la región del rombencéfalo
La segmentación del rombencéfalo en 7 rombómeros en
el ser humano (8 en algunos otros animales) es el resultado
de la expresión de varias categorías de genes, que actúan
de una manera muy similar a la forma en que el embrión
inicial de Drosophila se subdivide en varios segmentos. Los
rombómeros individuales son especificados al principio, a
través de la expresión ordenada de combinaciones exclusivas de factores de transcripción; a continuación, este patrón se traduce en un comportamiento celular por la expresión ordenada de moléculas de la superficie celular.
Después de que la zona de expresión de Gbx-2 define los
límites aproximados del rombencéfalo, varios genes de
segmentación y factores (Krox 20, kreisler, Hoxa-1 o los retinoides) están implicados en la constitución del patrón básico de segmentación, que da lugar a la formación de rombómeros.
Los genes Hox están implicados, sobre todo, en la especificación de la identidad segmentaria. Bajo la influencia de
los genes de segmentación se expresan varios parálogos de
Hox, en una secuencia altamente específica a lo largo del
rombencéfalo y la médula espinal. El patrón de expresión
de Hox determina la identidad morfológica de los pares
craneales y de otros derivados de los arcos faríngeos, que
se originan a partir de rombómeros específicos.
Otra familia de genes, las efrinas y sus receptores, determina el comportamiento de las células en los rombómeros.
El efecto de las efrinas, que son expresadas en los rombómeros pares (2, 4 y 6), así como de los receptores de éstas,
que se expresan en los impares (3 y 5), parece explicar la
ausencia de un comportamiento de mezcla, en las células
de los rombómeros adyacentes, así como el mantenimiento
de la separación entre las diferentes líneas de células de la
cresta neural, que migran desde los rombómeros.
Segmentación de la médula espinal
Aunque en la región del tubo neural no se observan neurómeros que originen la médula espinal, la disposición regular de las raíces nerviosas motoras y sensitivas demuestra también que existe una organización segmentaria
fundamental en esta región del cuerpo. Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre en el cerebro, la segmentación de
la médula espinal está impuesta en gran medida por las señales procedentes del mesodermo paraaxial, más que por
las señales moleculares intrínsecas del tubo neural.
Placodas sensitivas e inducciones secundarias en la región
craneal
A medida que la región craneal comienza a tomar forma,
aparecen varias series de placodas ectodérmicas (engrosaActa Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:9-17
13
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Carretero González J et al. Paragangliomas cervicocefálicos. Origen embriológico y características anatómicas: distribución topográfica y patrón de vascularización
Figura 12. Imagen de disección del mediastino superior en la que se
observa la salida de los grandes vasos arteriales desde el cayado
aórtico y se señalan (flechas) las localizaciones de los
paragangliomas subclavios.
Figura 11. Localización de los paragangliomas carotídeos (flecha).
mientos) en la parte lateral del tubo neural y de la cresta
neural. Estas placodas se originan a consecuencia de diversos procesos inductivos secundarios, entre los tejidos neurales o mesenquimales y el ectodermo suprayacente. En algunos casos, las células de las placodas y de la cresta
neural muestran una interacción estrecha para formar los
ganglios sensitivos de los pares craneales (V, VII, IX y X).
Cresta neural
Cuando el tubo neural se acaba de cerrar y se está separando del ectodermo cutáneo general, una población celular denominada “cresta neural” sale de la parte dorsal del
tubo neural y comienza a extenderse por todo el cuerpo del
embrión. La cresta neural da lugar a una asombrosa cantidad de estructuras del embrión y su relevancia es tal que
en ocasiones se la ha denominado la “cuarta capa germinal
del cuerpo”.
Cresta neural craneal. La cresta neural craneal es un componente principal del extremo cefálico del embrión. Los es14 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:9-17
tudios comparativos sobre desarrollo y anatomía indican
que la cresta neural craneal puede representar el principal
sustrato morfológico para la evolución de la cabeza de los
vertebrados.
En la cabeza de los mamíferos, las células de la cresta
neural abandonan el futuro encéfalo mucho antes del cierre de los pliegues neurales. Aunque las vías de migración
de la cresta neural craneal no están tan bien definidas en
los mamíferos como en los pájaros, parece que, aunque solapados en cierta medida, existen territorios de migración
concretos en la cabeza de los embriones de mamíferos.
Dada la distribución de las células mesenquimatosas primarias y de las moléculas de la matriz extracelular en la cabeza de los mamíferos, las células de la cresta neural migran en corrientes difusas por el mesénquima craneal hasta
llegar a sus destinos finales.
Una subdivisión funcional principal de la cresta neural
craneal se produce en la zona límite entre los rombómeros
2 y 3. Las células de la cresta neural que se originan en el
diencéfalo anterior a r2 no expresan ningún gen Hox, mientras que las generadas en el rombencéfalo a partir de r3 o
en localizaciones más posteriores expresan una secuencia
de genes Hox bien ordenada.
Existe una notable especificidad en la relación entre los
orígenes de la cresta neural en el rombencéfalo, su destino
final dentro de los arcos faríngeos y la expresión de determinados productos génicos. Las células de la cresta neural
asociadas a los rombómeros 1 y 2 migran hacia el interior
del primer arco faríngeo (del que constituyen la mayor parte), las del rombómero 4 lo hacen hacia el segundo arco y
las de los rombómeros 6 y 7 llegan al tercer arco, formando
3 corrientes separadas de células.
Las células de la cresta neural originadas en r3 que sobreviven se dividen en pequeñas corrientes que penetran
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Carretero González J et al. Paragangliomas cervicocefálicos. Origen embriológico y características anatómicas: distribución topográfica y patrón de vascularización
que se suponía a la hora de determinar el destino de las células en la cresta neural craneal.
Otros estudios han demostrado que las células de la
cresta neural craneal trasplantadas de forma individual o
en pequeños grupos pueden adaptarse a su nuevo entorno,
mientras que los grupos celulares de mayor tamaño conservan sus características originales.
En la actualidad, se sospecha que el mesodermo craneal
tiene un papel, que antes no se esperaba, en la regulación
del destino de las células de la cresta neural craneal que
migran. Según los conocimientos actuales, parece que
cuando emigran del tubo neural, las células de la cresta
neural en la región del rombencéfalo están, en cierto sentido, preprogramadas para formar arcos faríngeos específicos, pero las interacciones con el mesodermo craneal local
también resultan fundamentales para mantener y expresar
esta información. Las células de la cresta neural craneal se
diferencian en distintos tipos de células y de tejidos, entre
ellos los tejidos conjuntivos y esqueléticos, que integran
buena parte de los tejidos blandos y duros de la cara.
Embriogénesis de los paragangliomas
Figura 13. Las flechas indican la localización de los paragangliomas
laríngeos superiores (discontinua) e inferiores (continua).
en los arcos faríngeos primero y segundo, mientras que las
derivadas de r5 se comportan también de un modo parecido y se mezclan con las corrientes celulares originadas en
r4 y r6.
Existe una estrecha relación entre el patrón de migración
para las células de la cresta neural de los rombómeros y la
expresión de los productos generados por el complejo de
genes Hoxb.
El control molecular de la identidad de los arcos faríngeos no se conoce por completo, aunque existen bastantes
pruebas de que Hoxa-2 puede actuar como gen selector,
para determinar el patrón del segundo arco.
Durante muchos años se ha asumido que, a diferencia
del caso de la cresta neural troncal, las células de la cresta
craneal estaban programadas con instrucciones morfogénicas, antes de salir del tubo neural, y que estas instrucciones
estaban firmemente impresas en las células. Estudios experimentales posteriores han demostrado que los factores
ambientales tienen un papel mucho más relevante de lo
En contra de antiguas teorías, que planteaban el origen
de las células principales de los paragangliomas, en una especialización de las células de la pared vascular o de los
pericitos, por sus características morfológicas y funcionales, hoy se acepta que las células del parénquima de los paragangliomas derivan de la cresta neural.
Desde su primitivo origen neuroectodérmico, estas células migran hacia su destino final asociadas a la raíz dorsal
de los somitas vertebrales o a los ganglios de los nervios
craneales.
La íntima relación que guardan las células mesenquimales con las células de la cresta neural, en la regulación de su
migración y en la colonización de las células de la cresta
neural con el mesénquima mesodérmico de los arcos branquiales, podría explicar el origen del componente vascular
y del estroma de los paragangliomas. Por la misma razón
no ha podido ser rechazada, en su totalidad, la posibilidad
de que algunas células parenquimales de los paragangliomas puedan proceder del mesodermo o del ectodermo de
los arcos branquiales.
DISTRIBUCIÓN TOPOGRÁFICA DE LOS
PARAGANGLIOMAS CERVICOCEFÁLICOS
Los paragangliomas se desarrollan sobre paraganglios.
En la región cervicocefálica, los paragangliomas se localizan en la proximidad de ramas nerviosas de pares craneales, de ramas arteriales, o incluso grandes vasos, y guardan
relación con el desarrollo embrionario de los arcos branquiales, por lo que reciben también el nombre de paragangliomas branquioméricos.
Por su localización anatómica, los nervios y arterias con
que se relacionan y los arcos branquiales relacionados con
su desarrollo, los paraganglios se clasifican en yúgulo-timpánicos, orbitarios, intercarotídeos, subclavios y laríngeos.
Existen otras localizaciones de los paraganglios branquioActa Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:9-17
15
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Carretero González J et al. Paragangliomas cervicocefálicos. Origen embriológico y características anatómicas: distribución topográfica y patrón de vascularización
méricos no cervicocefálicos, generalmente torácicos, como
la aórtico-pulmonar, la coronaria o la pulmonar. Los paragangliomas intravagales pueden ser cervicocefálicos, torácicos, e incluso abdominales.
Paragangliomas yugulares y timpánicos
Junto con los orbitarios, son los que presentan una localización más craneal, disponiéndose en la transición anatómica cervicocefálica. Se disponen en torno a la primera bolsa faríngea, en relación con el primer y el segundo arco
branquial, pero guardando relación con la migración de los
pares craneales IX y X y que, por tanto, podrían derivar
(aún sin demostrar) de las células derivadas de la cresta
neural o las placodas ectobranquiales, relacionadas con
esos nervios.
Aunque su localización anatómica está muy próxima, se
pueden desarrollar en los paraganglios yugulares y paraganglios timpánicos.
Los “paraganglios yugulares” se disponen en torno a la
pared del bulbo de la vena yugular interna y próximo a las
ramas de la arteria faríngea ascendente. Principalmente en
la adventicia de la porción anterior de la cúpula del bulbo
yugular.
Los “paraganglios timpánicos” pueden presentar una localización variable, pero casi siempre en relación con la caja
del tímpano.
Se suelen ubicar a lo largo del trayecto del nervio timpánico, también conocido como nervio de Jacobson, rama
timpánica del nervio glosofaríngeo, entre la mucosa del
oído medio y el promontorio, estrechamente asociados a la
arteria timpánica inferior, rama de la arteria faríngea ascendente, que penetra a la caja del tímpano junto con el nervio
timpánico, por el orificio de ese nervio, situado en la cresta
ósea que separa la fosa yugular del orificio del conducto
carotídeo. También pueden localizarse dentro de un estrecho canal óseo, que a veces discurre desde la fosa yugular
hasta la cavidad timpánica, alcanzando el receso hipotimpánico dentro del oído medio.
Algunos paraganglios pueden seguir el trayecto del nervio de Arnold, rama auricular del nervio vago, y penetrar
con él hacia el acueducto del nervio facial en el peñasco,
por el orificio estilomastoideo, localizándose en la proximidad de origen del nervio cuerda del tímpano, cuando se
desprende del nervio facial intrapetroso.
El significado funcional de estos paraganglios no ha podido definirse bien; podría estar en relación con la inervación visceral motora o visceral sensitiva, a través de los pares craneales IX (nervio glosofaríngeo) y X (nervio vago).
Próximos a los paraganglios yugulares se localizan los
“paraganglios intravagales”, localizados en el espesor de los
ganglios sensitivos, yugular y plexiforme, del nervio vago.
Paragangliomas orbitarios, infraorbitarios o ciliares
Estos se originan en los paraganglios que parecen guardar relación con la rama aferente visceral, nervio oftálmico,
del nervio trigémino. Se relacionan embriológicamente con
el desarrollo del primer arco branquial.
Son poco frecuentes y se localizan entre los músculos
recto inferior y recto lateral, o asociados al ganglio ciliar y
16 Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:9-17
los nervios ciliares posteriores cortos, en íntima relación
con una arteria ciliar posterior, rama inferior de la arteria
oftálmica.
El papel funcional de estos paraganglios no está establecido. Podrían guardar relación con eferencias viscerales a
partir del ganglio simpático cervical superior, con eferencias viscerales parasimpáticas en relación con el ganglio ciliar o bien ser aferencias relacionadas con el nervio oftálmico, primera rama el nervio trigémino.
Paragangliomas intercarotídeos
Surgen de otra localización cervical típica. Se sitúan entre las dos arterias carótidas, inmediatamente después de
la división de la arteria carótida común (carótida primitiva)
en arterias carótidas interna y externa, en las cercanías del
glomus carotídeo.
Se relacionan embriológicamente con el desarrollo del
tercer arco branquial. Son los paraganglios branquioméricos de mayor tamaño. Se localizan simétricamente en la
horquilla carotídea, hacia la parte posterior de la bifurcación carotídea e inmediatamente por delante del ganglio
simpático cervical superior. Reciben su propio aporte arterial a través de una arteriola intercarotídea que suele emerger de la arteria carótida común o bien de la carótida externa a pocos milímetros de su origen.
A él llegan fibras nerviosas sensitivas viscerales, procedentes de neuronas localizadas en el ganglio petroso del
nervio glosofaríngeo, y un pequeño y variable componente
de fibras sensitivas desde el nervio vago. Un pequeño componente fibrilar podría estar formado por fibras motoras y
proceder del ganglio simpático cervical superior.
Aunque de forma poco frecuente, a veces se localizan ectópicamente asociados a las glándulas paratiroides.
Paragangliomas subclavios
Están asociados al cuarto arco branquial. Estos paraganglios se localizan por delante del arco aórtico, entre la arteria subclavia derecha y la arteria carótida común derecha,
o mediales a la arteria subclavia izquierda.
También pueden localizarse caudales a la arteria subclavia izquierda en la parte ventral del arco aórtico. Guardan
relación con el nervio vago, del que reciben inervación.
Paragangliomas laríngeos
Se originan en los paraganglios laríngeos, asociados al
cuarto o al quinto arco branquial. Los paraganglios laríngeos
superiores son intralaríngeos y se localizan por debajo del
epitelio, a cualquiera de los dos lados de la línea media, inmediatamente por delante de la terminación anterior del ligamento tiro-aritenoideo superior (cuerda vocal falsa). Reciben irrigación de la arteria laríngea superior, rama de la
arteria tiroidea superior, rama, a su vez, de la arteria carótida externa. Se asocia al nervio laríngeo superior, rama del
nervio vago y, ocasionalmente, aparecen dentro de este
nervio.
Los paraganglios laríngeos inferiores se sitúan entre las
ramas anterior y posterior de los nervios recurrentes laríngeos, a la altura de la membrana cricotiroidea, que une los
cartílagos laríngeos tiroides y cricoides. Reciben irrigación
Documento descargado de http://www.elsevier.es el 19/11/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
Carretero González J et al. Paragangliomas cervicocefálicos. Origen embriológico y características anatómicas: distribución topográfica y patrón de vascularización
de la arteria laríngea inferior, rama de la arteria tiroidea inferior, rama del tronco tiroescapular, rama a su vez de la arteria subclavia. Están asociados al nervio recurrente laríngeo.
Declaración de conflicto de intereses
Los autores han declarado no tener ningún conflicto de intereses.
BIBLIOGRAFÍA
Adams WE. The comparative morphology of the carotid body and carotid sinus.
Springfield: Charles C. Thomas; 1958.
Barnard WG. A paraganglion related to the ductus arteriosus. J Pathol Bact.
1946;58:631-2.
Bock P, Lassmann H. Histochemische untersuchungen Ober die reserpinwirkung
am glomus caroticum (Ratte). Verh Anat Ges. 1972;67:20-4.
Boyd JD. Origin, development and distribution of chromaffin cells, ppo 68-82.
En: Ciba Foundation Symposium on Adrenergic Mechanisms. Jointly with
Symposia on Dru9 Action. Vane J.R., Edo, British Pharmacological Society;
Wolstenholme GEW and O'Connor M, editors. Cibal. Boston: Little, Brown
& Coo; 1960.
Carlson BM. Embriología humana y biología del desarrollo. 3.ª ed. Madrid: Edit.
Elsevier-Mosby; 2005.
Comroe JH Jr. The peripheral chemoreceptors. En: Fenn WO, Rahn H, editors.
Handbook of Physiology: Respiration, Seco 3, Vol. 1. Washington: American
Physiological Society; 1964. p. 557-5830.
Coupland RE. The natural history of the chromaffin cell. London: Longmans,
Green & Co., Ltdo; 1965.
Glenner GG, Grimley PM. Tumors of the extra-adrenal paraganglion system (including chemoreceptors). Atlas of tumor pathology. Fascicle 9. Bethesda:
Edit. Armed Forces Institute of Pathology; 1974.
Goormaghtigh N. On the existence of abdominal vagal paraganglia in the adult
mouse. J Anat. 1936;71:77-90.
Hammond WS. The development of the aortic arch bodies in the cat. Am J Anat.
1941;69:265-94.
Hollinshead WH. A comparative study of the glomus coccygeum and the carotid
body. Anat Rec. 1942;84:1-16.
J'ryse-Davies J, Dawson lMP, Westbury G. Some morphologic, histochemical,
and chemical observations on chemodectomas and the normal carotid body,
including a study of the chromaffin reaction and possible ganglion cell elements. Cancer. 1964;17:185-202.
Kjaergaard J. Anatomy of the carotid glomus and carotid glomus-like bodies
(non-chromaffin paraganglia). With electron microscopy and comparison of
human foetal carotid, aorticopulmonary, subclavian, tympanojugular, and
vagal glomera. Translated from the Danish by LaCour A. Copenhagen:
F.A.D.L..s Forlag; 1973.
Larsen WJ. Embriología humana. 3.ª ed. Madrid: Edit. Elsevier Science-Churchill
Livingstone; 2003.
Lattes R. Nonchromaffin paraganglioma of ganglion nodosum, carotid body, and
aortic-arch bodies. Cancer. 1950;3:667-94.
LeCompte PH. Tumors of the carotid body and related structures, fascicle 16.
Atlas of Tumor Pathology. Washington: Armed Forces Institute of Pathology; 1951.
Mawas J. Sur un organe épithélial non décrit, le paraganglion infra-orbitaire. C R
Acad Sci. 1936;202:977-8.
Maranillo E, Vázquez T, Ibáñez M, et al. Anatomic study of human laryngeal
ganglia: Number and distribution. Clin Anat. 2008;21:641-6.
Moore KL, Persaud TVN. Embriología clínica. 8.ª ed. Barcelona: Edit. ElsevierSaunders; 2008.
Palkama A. Histochemistry and electron microscopy of the carotid body. Ann
Med Exp Fenn. 1965;43:260-6.
Rogers DC. The development of the rat carotid body. J Anat. 1965;99:89-101.
Sadler TW. Embriología médica con orientación clínica de Langman. 8.ª ed. Buenos Aires: Edit. Panamericana; 2001.
Venkatachalam MA, Greally JG. Fine structure of glomus tumor: Similarity of
glomus cells to smooth muscle. Cancer. 1969;23:1176-84.
Virágh S, Both AK. The fine structure of abdominal paraganglia in the newborn
mouse. Acta Biol Acad Sci Hung. 1967;18:161-79.
Sampson SR. Innervation of the carotid body: another point of view. Fed Proc.
1972;31:1383-4.
Watzka M. On paraganglia in the plica ventricularis of the human larynx. Dtsch
Med Forschung. 1963;1:19-20.
Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60 Supl. 1:9-17
17