Fracturas de tibia: revisión de 513 casos

11ª Jornadas· 68·71, 1997
Fracturas de tibia: revisión de 513 casos
DR. R. CABRERA BONILLA; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. l. RODRÍGUEZ SANTANA;
DR. J. M. LIMIÑANA CAÑAL; DR. M. RAMÍREZ SÁNCHEZ; DR. E. NAVARRO GARCÍA
Se estudian 513 casos de fracturas de tibia, atendidas en el Hospital Insular de
Las Palmas de Gran Canaria en el período comprendido entre 1988 y 1994. De
ellos, 87 fueron en el tercio superior, 396 en la diáfisis y 30 en el pilón tibial; el
76.4% se presentaron en hombres, 352 fueron cerradas y 161 abiertas. El
relacionar el grupo de edad con los agentes causales, encontramos que entre los
11-30 años la etiología más importante fue el accidente de tráfico, mientras que
por entre los 51-60 años y por encima de los 80 lo fue la caída casual. El
tratamiento quirúrgico proporcionó mejores resultados con respecto al
conservador, siendo el primero el que mayor número de complicaciones
presentó.
Introducción
La tibia representa una unidad funcional como elemento activo del aparato
locomotor mediante las articulaciones de la rodilla y el tobillo. Estas
articulaciones se proyectan hacia el pie que está en contacto con el espacio
circundante. La cadena cinética de la pierna comienza en el ámbito de las
articulaciones dependientes de la tibia, de ahí la importancia de la recuperación
funcional de las lesiones a ese nivel. Por tanto, se debe emplear un método de
tratamiento que consiga una estabilidad del foco de fractura y permita la
movilidad precoz sin interferir en los fenómenos biológicos de formación del
callo óseo.
En la actualidad persiste un importante debate con respecto a la mejor manera
de tratamiento de las fracturas de tibia . La evolución reciente en cuanto al
perfeccionamiento de métodos de fijación interna y externa ha servido para
incrementar esta controversia.
El objetivo del presente trabajo es realizar una valoración de los resultados
obtenidos con los tratamientos conservador y quirúrgico, en los pacientes con
fracturas de tibia atendidos en el Hospital Insular de Las Palmas de Gran Canaria
entre 1988 y 1994.
Material y métodos
Se realiza una revisión de 513 pacientes con fracturas de tibia, atendidos en el
Hospital Insular de Las Palmas de Gran Canaria entre 1988 y 1994. La distribución
por grupos de edad y sexo se presenta en la tabla 1. El 76.4% de las fracturas
fueron en hombres y el 23.6% en mujeres, hubo predominancia del lado derecho
(52.25%),352 fueron fracturas cerradas y 161 abiertas.
Grupos de edad
2: I I -20 años
3: 21-30 años
4: 31-40 años
5: 41-50 años
6: 51-60 años
7: 61-70 años
8: 71-80 años
9: 81 y más
TOTAL
Mujeres
20 (16.53%)
26 (21.49%)
17 (14.05%)
23 (19%)
14(11.57%)
11 (9.09%)
5 (4.13%)
5 (4.13%)
121
Hombres
112 (28.57%)
126 (32.14%)
51 (13.01%)
42 (10.71%)
29 (7.40%)
22 (5 .61%)
6 (1.53%)
4 (1.02%)
392
laborales (25). Las fracturas fueron divididas de acuerdo a su localización en:
fracturas de la meseta (87) , diafisarias (396) y del pilón tibial (30). Los
tratamientos utilizados en los diferentes tipos de fracturas se pueden apreciar en
las tablas 2 y 3.
Meseta tibial
Yeso
Yeso funcional
Tracción
esquelética
Diáfisis
Pilón
17
5
68
32
3
3
18
1
Tabla 2. Tratam iento conservador y su distribución en los terc ios
afectados.
Meseta
Torn illos
Placas
A. Kirschner
Fijador externo
Bulón
Cerclaie alambre
Clavos endomedulares
Bipolar
27
23
6
1
2
3
Diáfisis
Pilón
115
10
5
3
8
157
6
Tabla 3. Tratamiento quirúrgico de las fracturas de tibia y su d istribución
en los tercios afectados.
Para hacer la valoración de los resultados obtenidos en los tratamientos
realizados, se utilizaron los criterios de Duparc y Ficat (tabla 4) para la meseta
tibial, de Thorensen (tabla 5) para la diáfisis y de evaluación clínica y radiológica
(tabla 6 y 7) para el pilón tibial. El estudio estadístico utilizado fue el programa
informático SPSSWIN (versión 6.1 .3) para Windows 95, las técnicas empleadas
fueron la comparación de proporciones para muestras independientes mediante el
test de la t-Student y el análisis de la varianza, siendo el nivel de significación al
5%.
Grado
Rango Inestabilidad
Falta
en varo o
de
de
extensión movimiento en valgo
Capacidad
para
caminar
Dolor
Tabla 1. Distribución de las fracturas de tibia según grupo de edad y
sexo.
No
Metereológico
Parcialmente Dolor
< 5 grados
Regular 5-10 grados 80-110
..
varo o valqo limitada
mecanlco
qrados
Malo: Todo resultado inferior a las tres categorías previas en uno o más parámetros
El agente causal que mayor número de casos ocasionó fue el accidente de
tráfico (282), seguido por las caídas casuales (159), los accidentes deportivos (47) y
Tabla 4 . Método de Evaluación de Duparc y Ficat (Aglietti y Buzzi, 1993).
68
Normal
Excelente O(lrados
0-5 grados >110 grados
Bueno
Ausente
Ausente
Ilimitada
Ilimitada
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Resumen
Fracturas de tibia: revisión de 513 casos.
Bueno
Regular
Malo
- Movilidad de cadera, rodilla y tobillo completa.
- No atrofia muscular.
- Alineamiento axial (Rx) normal.
- Dismetría < 1 cm .
- Dolor.
- Pequeña pérdida funcional de cadera y/o rodilla.
- Atrofía muscular < 2 cm.
- Deformidad angular < 5 grados.
- Dismetría < 2 cm .
- Dolor esporádico.
- Pérdida funcional <25 grados de cadera y/o rodilla.
- Atrofia muscular> 2 cm.
- Deformidad angular <10 grados.
- Dismetría >3 cm.
- Importante déficit funcional.
- Atrofia muscular importante.
- Deformidad angular> 10 grados.
- Dismetría importante.
Tabla 5. Escala de Thorensen (Montiel Gimenez y col. , 1995).
Resultados
En el estudio realizado encontramos que la mayor tasa de presentación de las
fracturas, se encuentra entre los 11-20 años y 21-30 años con tasas por 100.000
habitantes de 343.38 y 391.81 respectivamente para los hombres, mientras que en
las mujeres son los grupos de más de 81 años y 41-50 años los mayoritariamente
afectados (figura 1y 2).
Si relacionamos los grupos de edad con los factores etiológicos, observamos
como la mayor incidencia de fracturas ocasionadas por accidentes de tráfico se
encuentra entre los 11-30 años, en tanto que producto de las caídas casuales son los
Fracturas de tibia
Distribución por intervalo de edad
400
350
300
250
200
150
100
50
Excelente
Bueno
Regular
Malo
- Movilidad completa tibio-astragalina y subastragalina.
-Tobillo indoloro.
- Ausencia de alteraciones tróficas.
- Movilidad poco disminuida.
- Dolor a la fatiga.
- Ausencia de alteraciones tróficas.
- No cambio de profesión.
- Uso de zapatos normales.
- Movilidad disminuida más de la mitad.
- Dolor limitante de actividad normal.
- Alteraciones tróficas.
- Cambio de profesión.
- Uso de zapatos ortopédicos.
- Artrodesis o indicación de artrodesis.
-Tobillo rígido y doloroso.
O
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Varones
Fig. 1. Representación, en tasas por 100.000 habitantes, de las fracturas
de tibia y su distribución por grupos de edad en varones.
Fracturas de tibia
Distribución por intervalo de edad
160
140
120
Tabla 6. Criterios de evaluación crítica de las fracturas de pilón tibial
(Gorda Suárez y col. , 1994).
100
80
Bueno
Regular
Malo
- Reducción anatómica.
- Persistencia de un desplazamiento moderado
inferior de 4 mm.
- Aumento de la pinza maleolar, pero sin báscula
transversal ni subluxación posterior de astrágalo.
- Insuficiente reducción, desplazamiento superior a 4
mm., báscula transversal o subluxación posterior del
astrágalo, decalaje o hundimiento del techo de la
mortaja.
Tabla 7. Criterios radiológicos de reducción del pilón tibial (Gorda
Suárez y col. , 1994).
60
40
20
o
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Mujeres
Fig. 2. Representación, en tasas por 100.000 habitantes, de las fracturas
de tibia y su distribución por grupos de edad en mujeres.
XI JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA
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Excelente
DR. R. CABRERA BONILLA; DR. R. NAVARRO GARCÍA; DR. 1. RODRÍGUEZ SANTANA;
DR. J. M. LlMIÑANA CAÑAL; DR. M. RAMÍREZ SÁNCHEZ; DR. E. NAVARRO GARCÍA
grupos de 61-70 años y más de 81 años los que mayor tasa de presentación refieren
(figura 3).
Fracturas de tibia
Distribución según etiología y edad
160
Las complicaciones encontradas son ligeramente superiores en el tratamiento
quirúrgico, resultados equiparables fueron referidos por Haberneck y col. (1988),
Puno y col. (1986), Ostermann y col. (1993), Boszatta y col. (1993).
En todo caso es importante señalar que el método que mayor número de
infecciones presentó fue el fijador externo, ya sea por el proceso infeccioso
presentado en las fracturas abiertas grado 11 y 111 de Gustilo (que en su mayoría
recibieron este tipo de tratamiento) o por la intolerancia al material de osteosíntesis
referido en esta técnica, similares resultados fueron descritos por Korkala y col.
(1987), Meléndez y Colón (1989), Kohle y col. (1988).
140
ro
100
~
80
•
Tráfi co
• Casual
C/)
19 Labora l
60
la De ortivo
40
20
Bibliografía
O
Fig. 3. Representación, de las tasas por 100.000 habitantes, de los
factores etiológicos provocadores de fracturas de tibia y su distribución
por intervalos de edad .
Al realizar la valoración de los resultados clínicos y radiológicos, encontramos
que con el tratamiento ortopédico se obtuvieron un 43.6% de excelentes resultados,
28.7% de buenos, 22.7% regulares y 5 % malos; con el tratamiento quirúrgico 49.2%
fueron resultados excelentes, 30.6% buenos, 15.8% regulares y 4.4% malos. El
tratamiento ortopédico que mejores resultados proporcionó fue el yeso
inmovilizador, mientras que en el tratamiento quirúrgico los mejores resultados
fueron obtenidos con los clavos endomedulares.
Durante el tratamiento ortopédico se presentaron las siguientes complicaciones:
desplazamiento secundario a la reducción (26), síndrome compartimental (4),
trastornos de la movilidad (18), tromboembolismo (2) y algodistrofia (12); las
complicaciones referidas con el tratamiento quirúrgico fueron: trastornos de la
movilidad (24), síndrome compartimental (3), algodistrofia (15), tromboembolismo
(2), infecciones superficiales y profundas (29).
Discusión
Al estudiar las fracturas de tibia encontramos una tasa elevada de presentación
en adultos jóvenes, datos que coinciden con los estudios de Fernández Fernández
Arroyo y col. (1993), Sarmiento y col. (1995), Bennett y Browner (1994). El
incremento de los accidentes de alta energía producido en la actualidad, favorece la
mayor presencia de estas fracturas en personas jóvenes, a consecuencia de los
accidentes de tráfico; esta situación es ratificada en nuestro estudio al relacionar los
grupos de edad con los agentes etiológicos, hecho también compartido por otros
autores (García Suárez y col., 1994; Nast-Kolb y col., 1993; Vidal Catalá y col., 1997;
Meseguer Olmo y col. 1995; Hammer y col., 1992; Hooper y col., 1991; Sarmiento y
col.,1995).
La valoración clínica y radiológica realizada en nuestro estudio, reporta un
elevado porcentaje de buenos y excelentes resultados obtenidos con el tratamiento
quirúrgico, tratamiento en el cual se puede realizar una mejor restauración
anatómica y proporcionar mayor estabilidad a la fractura, referencia similar es
mencionada por García Suárez y col. (1994), Rommens y col. (1994), Ekeland y col.
(1988), O'Beirne y col. (1992), Hochstein y col. (1994), Dai y col. (1993), Medina
Herraez y col. (1997).
Los excelentes y buenos resultados obtenidos con el uso del tratamiento
ortopédico (Oni y col., 1988; den Outer y col., 1990; Young y col., 1989; Sarmiento y
col., 1989), si bien inferiores a los conseguidos por cirugía, no dejan de ser valiosos
y hablan en favor de las bondades de este procedimiento, por lo que el manejo
ortopédico puede ser considerado como una alternativa válida en el tratamiento de
estas lesiones.
70
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