Hoja de Verificación - Atlantic University College

ATLANTIC UNIVERSITY COLLEGE
Guaynabo, Puerto Rico
Oficina de Asistencia Económica Hoja de VERIFICACIÓN de Información
Año Académico 2014-2015
(Complete en letra de molde, en tinta negra o azul, sin borrones ni tachaduras)
Nombre y Apellidos del solicitante:
Número de seguro social:
Fecha de nacimiento
/
Día
/
Mes
Año
Dirección Postal:
Teléfono residencial:
Celular:
1. Información sobre el grupo familiar
Incluya, comenzando por usted (solicitante) y seguido por sus padres o su cónyuge (según aplique), a
las personas que usted y/o sus padres sostendrán económicamente y continuarán proveyéndoles el
50% o más de su sustento, desde el 1 de julio de 2014 hasta el 30 de junio de 2015. Excluya a:
miembros del grupo familiar, que sean menores de edad los cuales no se tenga la custodia legal, miembros
naturales del grupo familiar, mayores de edad, que se sustenten a sí mismos. De necesitar más espacio,
puede adjuntar una hoja separada.
Nombre y Apellidos
Edad
Parentesco
Lugar de estudios (si aplica)
SELF
Atlantic University College
2. Indique si a usted (solicitante), su cónyuge o a sus padres (según aplique) se les requiere radicar una
Planilla de Contribución sobre Ingresos 2013:
SI
NO
De contestar SI, indique cual:
Planilla Estatal
Planilla Federal
Incluya una copia de las planillas firmada, con todos los Anejos y con los Comprobantes de Retención (W2).
De no tener la planilla, deberá solicitar al Departamento de Hacienda el modelo SC-2903. De no tener que
rendirla deberá solicitar la Certificación SC-6088.
3. Información financiera adicional (si aplica)
Certifique cualquier ingreso no tributable que usted, su cónyuge o sus padres (según aplique) hayan
recibido en el año 2013. De no aplicar favor escribir un cero (0).
A. Pensión alimentaria recibida
$
B. Pensión alimentaria pagada
$
C. Seguro Social
$
D. Veteranos
$
E. Pensión de Retiro
$
F. Desempleo
$
G. Ayuda Familiar
$
H. Cuenta Propia
$
I.
$
Otros ingresos no tributables:
Advertencia: Si usted provee información falsa u omite información, podría ser m ultado o sentenciado a prisión o
ambas penas.
CERTIFICACIÓN
Certificamos que esta solicitud ha sido examinada por mi (nosotros), y que según mi (nuestro) mejor conocimiento
y creencia es cierta, correcta y completa. No tengo (tenemos) objeción alguna de que se hagan investigaciones con
el fin de verificarlas y acepto (aceptamos) la (s) sanción (es) que Atlantic University College estime pertinente (s)
adjudicarme (adjudicarnos), si se descubriera que la misma es falsa. Acuerdo (acordamos) proporcionar toda
verificación sobre ingresos, como apoyo a la información sometida en esta solicitud.
Para que así conste, firmo (firmamos) hoy,
de
de
Firma del estudiante
Fecha
Firma padre, madre o cónyuge
Fecha
.
“Declaración de Cumplimiento con las Disposiciones de Leyes”
Atlantic University College en cumplimiento de las leyes federales y estatales, aplicables y la reglamentación que a
su amparo se adopte, no discrimina por razón de raza, color, credo, sexo, edad, origen nacional o condición social
creencias religiosas o políticas, impedimento, estado civil, veterano o de la era de Vietnam; en el reclutamiento o
selección del programa docente y no docente, en la admisión de estudiantes, o en los programas o actividades que
se auspicien en el sistema universitario.
Atlantic University College cumple con las disposiciones del Título IV y VII de la Ley de Derechos Civiles de
1964, según enmendada, Título IX de la Ley de Enmiendas Educacionales de 1972, Secs. 503 de la Ley de
Rehabilitación de 1973, según enmendadas y la Sección 402 de la Ley de la Era del Veterano de Vietnam de 1974,
según enmendada y con la Ley Federal de Discrimen por razón de Edad de 1975, Ley Pública 94.
Atlantic University College cumple con las disposiciones de la Ley de Lugares de Trabajo Libres de Drogas de
1988, la Ley de Escuelas y Comunidades Libres de Drogas de 1989 y con el Reglamento Interno del Departamento
de Defensa de los Estados Unidos de América.
Hoja de Verificación de Información 2014-2015
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