solicitud tarjeta transporte público

SOLICITUD TARJETA TRANSPORTE PÚBLICO
DATOS DEL SOLICITANTE
Nombre
Nº SOLICITUD
e-R212456
Estela
Solicitud abonada
(12110824)
Apellido 1.º
Casero
Apellido 2.º
Montero
Fecha de nacimiento
Residencia: Tipo Vía
Nº 130
7/4/1979
(cll, pza, avd,...)
Portal
cll
Nombre Vía Nicolás Usera
Escalera
Piso 3
Localidad Madrid
Teléfono 2* 655941651
Correo electrónico*
Prta. D
Provincia Madrid
C.P. 28026
Teléfono 1* 655589383
[email protected]
* Indique su número de teléfono y su correo electrónico, servirá para comunicarnos con usted en caso de pérdida, sustracción o información de su interés.
Documentos que se adjuntan en la solicitud:
Fotografía reciente en color tamaño pasaporte
Elegir una de las siguientes cuatro opciones respecto al documento de identidad a presentar
Fotocopia de DNI español
Fotocopia de DNI no español
02265103V
Fotocopia de Permiso de Residencia (NIE)
Fotocopia de PASAPORTE
Si se encuentra en alguna de estas situaciones, marque la casilla correspondiente y adjunte la documentación solicitada:
Familia Numerosa General
Fotocopia título
de familia numerosa
FECHA DE FIN DE VALIDEZ DEL
DOCUMENTO PRESENTADO
Familia Numerosa Especial
O
Fotocopia carné individual
título de familia numerosa
O
Certificado digital
de familia numerosa
FECHA DE FIN DE VALIDEZ DEL
DOCUMENTO PRESENTADO
Discapacidad >= 65%
Fotocopia certificado
oficial de discapacidad
O
Fotocopia tarjeta acreditativa
del grado de discapacidad
O
Certificado digital
de discapacidad
Autorizo a los Servicios de Inspección del Consorcio Regional de Transportes de Madrid a comprobar la exactitud de los datos contenidos en la presente
solicitud, mediante el procedimiento establecido en la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrónico de los ciudadanos a los Servicios Públicos.
Recogida de la tarjeta
envío por correo postal
Causa por la que se solicita la tarjeta
Sustitución de Tarjeta de Abono Transportes Actual
Primera solicitud nueva Tarjeta
Deterioro de Abono Transportes Actual
Otras
Fecha de la solicitud
01/02/2013
Extravío o robo de Abono Transportes Actual
El firmante de esta solicitud DECLARA: La exactitud de los datos reseñados y tener conocimiento de las CONDICIONES
GENERALES DE CONTRATACIÓN Y UTILIZACIÓN DEL SISTEMA DE BILLETAJE ELECTRÓNICO PARA EL
TRANSPORTE inscritas en el REGISTRO GENERAL DE CONDICIONES DE CONTRATACIÓN, aceptando enteramente su
contenido. Se pueden consultar las condiciones en www.crtm.es
"Manifiesto mi deseo de pertenecer al Club de Amigos del Transporte Público de Madrid y autorizo a
que mis datos personales se incorporen al fichero TEMPERSO del Consorcio Regional de Transportes
de Madrid y sean utilizados por este Organismo para facilitarme información acerca de promociones que
supongan beneficios o descuentos en productos o servicios a los que tenga derecho por ser usuario del
transporte público"
Sí
No
Los datos personales recogidos serán incorporados y tratados en los ficheros denominados BITUSUARIO y BITTARJETA , cuya finalidad es la gestión del soporte
de títulos de transporte basado en la tecnología sin contacto. Los datos incorporados al fichero no serán cedidos, salvo en los casos previstos en la Ley. El
responsable del fichero es la Gerencia del Consorcio Regional de Transportes de Madrid, y la dirección donde el interesado podrá ejercer los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición ante el mismo es en la Plaza del Descubridor de Diego de Ordás, 3, 28003 Madrid, de todo lo cual se informa en
cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal.