gestion del archivo de documentacion clinica y administrativa

SERVICIO 13
GESTION DEL ARCHIVO
DE DOCUMENTACION
CLINICA Y
ADMINISTRATIVA
PROTOCOLO BASICO
Sociedades Concesionarias
Versión 1.0
15 de diciembre de 2006
Versión 1.0
15 de diciembre de 2006
PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
INDICE
Título
Subtítulo
Página
INTRODUCCION
Objeto
4
Metodología
5
Protocolo básico
6
DIAGRAMAS
10
01 PROCEDIMIENTOS GENERALES
01 Tipo de documentación y custodia
13
02 Confidencialidad
22
03 Traslado, Inventario, Clasificación y
colocación de la documentación.
Materiales a utilizar
28
04 Destrucción de documentación clínica
34
04 Gestión del equipamiento informático
41
02 ARCHIVO ACTIVO DE DOCUMENTACION CLINICA
01 Gestión de historias clínicas
- Solicitud, préstamo, entrega y recogida.
51
02 Gestión de historias clínicas - Extravío o confusión en la entrega
de documentación
58
03 Gestión de historias clínicas - Duplicidad
67
03 ARCHIVO PASIVO DE DOCUMENTACION CLINICA
Plan de Infraestructuras de la CAM
01 Protección de datos
74
02 Elaboración de informes
80
03 Gestión de documentación del archivo pasivo
85
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Título
PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
Subtítulo
Página
04 CALIDAD
01 Uniformidad - identificación
93
02 Uniformidad
99
03 Verificación de los puestos de trabajo
104
00 SITUACIONES CRITICAS DEL SERVICIO
Plan de Infraestructuras de la CAM
01 Dejar inoperativa una parte o la totalidad de
un área
(retraso o extravío de la historia clínica)
109
02 Entorpecer la actividad de un área
(retraso o confusión en la entrega
de la historia clínica)
114
03 Reclamación por parte de la Administración o
de los Usuarios del Hospital
119
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INTRODUCCION
Objeto
En el contrato que las diferentes Sociedades Concesionarias de los Hospitales incluidos en el Plan de Infraestructuras Sanitarias de la Comunidad de
Madrid:
„ Hospital Puerta de Hierro de Majadahonda,
„ Hospital del Sureste (Arganda),
„ Hospital del Sur (Parla),
„ Hospital del Noroeste (Coslada),
„ Hospital de Vallecas,
„ Hospital del Norte (San Sebastián de los Reyes) y
„ Hospital del Tajo (Aranjuez)
firmaron con la Consejería de Sanidad se establecía el compromiso de elaborar los protocolos y manuales de procedimientos de cada uno de los
Servicios de Explotación, antes de su entrada en funcionamiento:
1. Limpieza
2. Servicio Integral de Seguridad
3. Gestión de Restauración
4. Residuos Urbanos y Sanitarios
5. Mantenimiento
6. Conservación de Viales y Jardines
7. Servicio Integral Lavandería
8. Servicio Integral de Esterilización
9. Desinsectación y Desratización.
10. Transporte Interno / externo y Gestión Auxiliar
11. Gestión de almacenes y distribución de materiales
12. Gestión de Personal Administrativo y
de Recepción/Información y Centralita Telefónica.
13. Gestión del Archivo de Documentación Clínica y
Administrativa (sólo para el Hospital Puerta de Hierro
de Majadahonda)
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Sin que esto signifique que para mejorar la eficiencia de la explotación cada Sociedad Concesionaria no pueda agrupar diferentes servicios para su
gestión.
El objeto de los protocolos y manuales de procedimientos es garantizar las
mejores prácticas y la calidad de los servicios de explotación, principal preocupación de ambas partes, junto a la necesidad de contar con un sistema
homogéneo de seguimiento y control que garantice su cumplimiento.
De ahí la necesidad, manifestada también por la Administración, de elaborar protocolos comunes para todos los hospitales, que sin llegar al detalle
imposible de los procedimientos concretos, afectados por la distribución física, la organización, las dimensiones, etc. de cada hospital, establezcan
claramente las pautas comunes de funcionamiento y control.
Metodología
Cada Sociedad Concesionaria ha trabajado el “protocolo básico” de determinados Servicios para presentarlo al conjunto de las Sociedades. El esquema de trabajo ha sido el siguiente:
1. Se han identificado los procesos de cada servicio (mapa de procesos)
y se han documentado.
2. Se ha incorporado a cada actividad los conocimientos y las técnicas
que mejor resultado producen según la experiencia de las Sociedades
Concesionarias que elaboran el primer borrador.
3. El protocolo básico obtenido se ha verificado con el sistema de medición de los niveles de disponibilidad y calidad requeridos por la CAM,
para comprobar que da respuesta a todos los requerimientos de forma
satisfactoria.
4. La Concesionaria que ha elaborado el protocolo lo ha presentado al
Conjunto de Sociedades, donde en sesiones de trabajo se han acordado las pautas comunes a seguir en la prestación de los servicios.
5. A la hora de dar forma a los protocolos también se han considerado
otras obligaciones del contrato, como la implantación de la Norma
ISO, que establece:
a. El procedimiento debe redactarse una vez visualizado gráficamente, por tanto, antes de pasar a la descripción de las actuaciones a llevar a cabo, se elabora un diagrama de flujo de la se-
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cuencia de actividades utilizando las siguientes convenciones
gráficas
Inicio del procedimiento
Representación del procedimiento
Representación de una actividad.
Representación de una disyunción
b. La identificación de:
„ Objeto y ámbito de aplicación de la actividad.
„ Qué debe hacerse.
„ Quién debe hacerlo.
„ Cuándo, dónde y cómo debe llevarse a cabo.
„ Qué materiales y equipos se van a utilizar.
Apartados que sólo podrán completarse con el desarrollo de los
“protocolos básicos” en cada Hospital y la consiguiente elaboración de los “manuales de procedimientos”.
Protocolo Básico
Finalmente el protocolo básico o común tiene la siguiente forma:
1. Servicio (cualquiera de los 13 indicados anteriormente)
2. Indice
3. Diagrama de flujo. Sobre el diagrama se ha incorporado el índice del
documento para facilitar la búsqueda de cada apartado dentro de la
secuencia a realizar.
4. Título (procedimiento principal)
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Cada documento finaliza por el título: 00 Situaciones Críticas del Servicio, que recoge aquellos procedimientos que su defectuosa realización puede generar perjuicios a la actividad asistencial e incluso al
propio paciente. Se ha hecho así para destacar su importancia, priorizar aún más la atención de los responsables y orientar el desarrollo
posterior de los “manuales de procedimientos” en cada hospital.
5. Apartado o subtítulo (Actividades)
A. Protocolo básico (contenido, requisitos y programa de actuación
general para el título y subtítulo considerado).
B. Resolución de incidencias (protocolo básico para solventar las incidencias que puedan producirse en este apartado,en lo que se refiere a los tiempos de respuesta como a la corrección).
a. Respuesta
b. Corrección
C. Procedimiento a desarrollar por el Hospital (incorpora sólo las pautas comunes de:)
a. Responsable
b. ¿Qué se hace?
c. ¿Cuándo?
d. Materiales y equipos a utilizar
D. Indicadores y valores de incumplimiento (Literal de la descripción,
identificación y cuantificación de errores o fallos significativos de
servicio y cuantificación del valor o rango de corte, a partir del cual
puede corresponder la sanción prevista en el sistema de control), :
1. Definición del indicador y valores según PPT (número de indicador, categoría, tiempo de respuesta, tiempo de corrección, método de supervisión y frecuencia de supervisión).
2. Definición del indicador para su gestión:
„ Texto de registro: Descripción del indicador del PPT, tal y
como se recoge en la aplicación de gestión de incidencias.
„ Tipo: Si el indicador está predeterminado como incidencia o
como fallo:
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• Incidencia. Cualquier hecho que se considere anómalo o
extraordinario, para que sea subsanado, corregido o
simplemente conocido y advertido por quien corresponda (normalmente el responsable de la Unidad).
• Fallo: Incumplimiento verificado del manual de procedimientos (o del protocolo básico en su defecto), atribuible a las Unidades gestionadas por la Sociedad
Concesionaria que afecte a la prestación del servicio o a su calidad en los términos expresados en los
indicadores del PPT. Una incidencia puede verificarse como fallo.
„ Personal acreditado.
El personal del Hospital o de la Sociedad Concesionaria está
acreditado para la gestión de incidencias cuando cumple las
siguientes condiciones:
ƒ
Está identificado expresamente como responsable de GFH en los registros de Recursos Humanos (del Hospital y de la Concesionaria).
ƒ
Tiene firma y código de identificación personal
reconocidos.
ƒ
Es conocido (comunicado) a las partes implicadas por los procedimientos que se hayan articulado en cada caso.
ƒ
Tiene registrada en recursos humanos la delegación de estas funciones para los caso de ausencia en otra persona de la Unidad
El GFH (Grupo Funcional Homogéneo definido en el PPT),
como unidad básica de gestión de incidencias cumple con las
tres condiciones siguientes (tanto para las Unidades del
Hospital como de la Sociedad Concesionaria).
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ƒ
Tiene una localización física (unívoca, continua y
estable en el tiempo)
ƒ
Tiene una identificación lógica (código unívoco y
estable en el tiempo)
ƒ
Tiene un Responsable acreditado expresamente
por la Administración para la gestión habitual de
la Unidad (tramita peticiones a compras, farmacia, gestión de recursos humanos, gestión de informes, etc.).
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„ Localización:
Si el indicador requiere localización o no para facilitar la respuesta, la corrección y/o su verificación.
„ Observaciones.
Otros requisitos necesarios, a parte de la localización, para
identificar adecuadamente el indicador y sus repercusiones.
„ Verificación
La verificación de la incidencia, fallo, respuesta o corrección
se realiza cuando haya discrepancias entre el Hospital y la
Sociedad Concesionaria. Se establecen tres procedimientos:
ƒ
Automáticamente por los registros de la aplicación de la Central de Incidencias.
ƒ
Comprobación física
ƒ
Comprobación física y/o entrega de la documentación prevista en el manual de procedimientos
del hospital o en su defecto, del Protocolo Básico.
ƒ
No procede (no existe posibilidad de discrepancia
por la naturaleza del hecho registrado y por tanto
no procede la verificación)
„ Cierre de la incidencia
Procedimiento por el cual un indicador activado / registrado
se da por corregido.
3. Cuantificación del indicador:
a. de fallo
b. de respuesta
c. de corrección
4. Sanciones previstas para cada indicador (control y seguimiento
de la Administración para el cumplimiento del protocolo. Los valores unitarios establecidos y expresados en % sobre TAS, están ponderados por la categoría del servicio y según la zona
donde se produzcan).
6. Otras indicaciones:
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„ En el texto se ha forzado la separación en párrafos, que
se han numerado para facilitar su búsqueda y las posibles correcciones.
„ El concepto posibilidad de incidencia, también usado
frecuentemente en los protocolos, se utiliza consecuentemente como la previsión, por parte del personal de la
Unidad, de que pueda suceder un hecho anómalo o extraordinario.
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Servicio de Gestión del Archivo de Documentación
Clínica y Administrativa
Servicio de
Medicina
Preventiva
Servicio
de Gestión
del Archivo
Tipo de
documentación y
custodia
Dirección
Del Hospital
Solicitudes
de emergencia
y urgencia
Trabajos No
programados
Confidencialidad
Procedimientos
generales
Traslado, inventario y
clasificación.
Materiales a utilizar
Destrucción de
documentación
clínica
Gestión del
equipamiento
informático
Gestión de HC
solicitud, préstamo
entrega y recogida
Archivo activo de
documentación
clínica
Extravío o confusión
en la entrega de
documentación
CENTRAL
DE
INCIDENCIAS
Programación
Hay ajuste?
No
Refuerzo
y/o alternativas
Sí
Comunicación al
personal asignado
Verficación
Cierre de la
petición
Gestión de
historias clínicas
- Duplicidad
Personal
acreditado
del Hospital
Incidencias?
Sí
Protección de datos
No
Archivo pasivo
de
documentación
Elaboración
de informes
Personal
de la Unidad
FIN
Gestión del
archivo pasivo
Uniformidad
Calidad
Verificación
de los puestos
de trabajo
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Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y
Administrativa
B. Incidencias
Servicio
de Gestión
del Archivo
Tipo de
documentación y
custodia
< 5’
< 5’
Solicitudes
de urgencia
Confidencialidad
Procedimientos
generales
< 30’
Destrucción de
documentación
clínica
< 15’
Gestión del
equipamiento
informático
< 15’
< 30’
Gestión de HC
Solicitud, préstamo,
entrega y recogida
Archivo activo de
documentación
clínica
Personal
acreditado
del Hospital
Traslado, inventario y < ’
clasificación.
Materiales a utilizar
Extravío o confusión < 5’
en la entrega de
< 30’
documentación
Gestión de
historias clínicas
- Duplicidad
Aviso de
Incidencia
Incidencia
<
’
Registrar
CENTRAL
DE
INCIDENCIAS
Adoptar
medidas
correctoras
Dirección de
Explotación
Adoptar
medidas
correctoras
< 15’
< 60’
Protección de datos
Aviso de
Incidencia
Archivo pasivo
de
documentación
Elaboración
de informes
Gestión del
archivo pasivo
Informes
mensuales
<’
< 30’
UTC
< 60’
Uniformidad
Calidad
Verificación
de los puestos
de trabajo
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< 60’
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Servicio
13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y
Administrativa
Título
01 PROCEDIMIENTOS GENERALES
Subtítulo
01 Tipo de documentación y custodia
A. Protocolo básico
(1) La Unidad organiza y gestiona el archivo de historias clínicas y
otra documentación clínica y administrativa, incluyendo el depósito y
custodia de la documentación que se determine como pasiva bajo la
hipótesis de trabajo de una progresiva implantación del “hospital sin
papel”, es decir, si bien el Hospital inicia su actividad con la historia
clínica digitalizada, cuyo archivo y gestión no es objeto de este
servicio, la Unidad conserva en archivo aquellas historias en soporte
papel de pacientes procedentes de otros hospitales o que la
Administración Sanitaria estime deba conservar en soporte papel,
así como la documentación de las nuevas historias que se abran que
no puedan o no deban ser digitalizadas.
(2) la Unidad organiza y gestiona la siguiente documentación,
siguiendo los criterios e indicaciones (listadados, etc.) previamente
fijados por la Comisión de Historias Clínicas del Hospital:
(a) clínica activa en soporte papel:
- Historias clínicas de pacientes generadas por el propio Hospital y
que hayan tenido ingreso.
- Historias clínicas de pacientes procedentes de otros hospitales y
que hayan tenido ingreso.
- Historias clínicas ambulatorias de pacientes generadas por el
propio Hospital que la Administración Sanitaria determine
puntualmente mediante listado para que se conserven, y a las que
puede incorporarse documentación adicional procedente de otros
hospitales.
- Documentación puntual que no forme parte de la historia clínica y
que esté relacionada con la actividad asistencial y que la
Administración Sanitaria determine deba conservarse.
(b) documentación clínica pasiva:
- Historias clínicas de exitus de más de un año.
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- Historias clínicas que lleven el año en curso más dos años sin
movimientos, tanto de enfermos que han tenido ingreso como
ambulatorias.
- Las historias que la Dirección del Hospital determine.
(c) documentación administrativa pasiva procedente de la actividad
generada por las Unidades Administrativas Centrales, en especial la
relacionada con la actividad de compras, facturación y pagos, así
como la generada por la gestión de los recursos humanos y que la
Administración Sanitaria determine deba conservarse durante el
período que se fije para cada tipo de documentación
(3) Para ello la Unidad de Gestión del Archivo de Documentación
Clínica y Administrativa:
- Cumple con la normativa vigente, general o específica, autonómica,
estatal y comunitaria. Asimismo la adaptación a los cambios
normativos que se produzcan.
- Informa a la Administración de forma inmediata sobre problemas
detectados que puedan afectar a la prestación de servicios
sanitarios.
- Desarrolla un Plan de Formación Continuada.
- Colabora en la elaboración de un “Mapa de Riesgos” (acreditación
con la norma UNE 81900, de prevención de riesgos laborales).
- Colabora en la elaboración de un Plan de Emergencia /
Contingencia.
- Obtiene al año de funcionamiento el certificado de acreditación
ISO-9002 o equivalente temporal que mantiene a lo largo de la
prestación del servicio.
- Proporciona las infraestructuras, equipamiento del archivo de activo
y pasivo, medios auxiliares utilizados, elementos de trasporte y
equipamientos informáticos necesarios para la realización del
servicio,
entendiendo
que
todos
los
documentos,
independientemente del soporte en que se plasmen (papel,
informática, etc.), que se elaboren, los trabajos que se realicen para
la ejecución del presente servicio y los programas o procesos
informáticos son de la exclusiva propiedad de la Administración
Sanitaria.
(4) Las actuaciones a realizar desde el inicio son:
- La organización del archivo activo de documentación clínica en
soporte papel:
(a) Dotación e instalación en el Hospital de equipamiento
informático, así como de la aplicación de gestión correspondiente.
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(b) Etiquetado, encarpetado y ensobrado de las historias.
(c) Ubicación de historias y resto de documentación clínica.
(d) Inventario del archivo activo.
- Creación del archivo pasivo, tanto de documentación clínica como
administrativa:
(a) Extracción de documentación clínica del archivo activo.
(b) Etiquetado, encarpetado, ensobrado y/o encajado.
(c) Traslado y archivo, en el local dispuesto para tal fin, previa
aprobación de la Administración Sanitaria.
(d) Las tareas (a), (b) y (c) se realizan bajo la supervisión directa de
la Administración puesto que en ningún caso la Unidad tiene acceso
al contenido de la documentación que maneja.
- Las tareas de gestión, actualización y mantenimiento:
(a) Gestión de la documentación clínica activa, fundamentalmente
del archivo de historias clínicas.
(b) Pasivización de documentación clínica activa siguiendo los
listados facilitados por la Comisión de Historias Clínicas.
(c) Conservación y custodia de documentación.
(e) Entrega de documentación a solicitud de los Servicios del
Hospital.
(f) Destrucción de documentación clínica.
(g) Reducción de volumen de Historias Clínicas atendiendo a los
criterios de espurgo dictados y bajo la supervisión de la Comisión de
Historias Clínicas (y organismo equivalente para la documentación
Administrativa), puesto que en ningún caso la Unidad tiene acceso al
contenido de la documentación que maneja.
(h) Facilitar la consulta de historias clínicas para investigación.
(5) La Unidad de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y
Administrativa es responsable de la custodia y conservación de los
documentos entregados por el Hospital:
- El archivo de historias clínicas está dotado con sistemas de
seguridad en el acceso.
- El acceso está limitado a las personas debidamente autorizadas.
- Se dispone de un registro de las personas autorizadas.
- Está establido un sistema de control individualizado de las entradas
y salidas del archivo de historias clínicas.
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(6) La Unidad tiene siempre a disposición de la Administración
Sanitaria una base de datos actualizada, con toda la información
necesaria para la gestión y localización inmediata de la
documentación, incluyendo todos los códigos de identificación,
situación y localización.
(7) La reubicación o traslado de la documentación depositada en el
Archivo Pasivo, en ningún caso puede significar interrupción o
deterioro del servicio. La Unidad mantendrá la custodia de las
unidades documentales que permanezcan a su cargo mientras dure
la transferencia; y garantizará la continuidad del servicio sin
interrupción ni deterioro alguno en el suministro de historias clínicas
solicitadas para la asistencia.
(8) Cuando no pueda realizar el servicio, por cualquier causa no
imputable a la Unidad, ésta lo comunica inmediatamente a la
Administración Sanitaria estableciendo paralelamente las medidas
oportunas para evitar daños mayores.
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B. Resolución de incidencias
a. Respuesta
Cuando por algún motivo no pueda realizarse el protocolo:
(1) El responsable de la Unidad o persona en quien delegue
comunica en un plazo máximo de cinco minutos a la Central de
Incidencias, registrando el aviso de posible incidencia con los
motivos, las medidas correctoras propuestas y sus plazos de
ejecución.
(2) Igualmente y en el mismo plazo se comunican esas medidas
al usuario.
(3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el
aviso como resuelto en la Central de Incidencias.
(4) Si la incidencia es identificada por personal del Hospital, se
registra por el personal sanitario acreditado en la Central de
Incidencias.
(5) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la
Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria.
(6) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable
de la Unidad registra las medidas correctoras adoptadas en el
plazo máximo de cinco minutos y asigna inmediatamente la
incidencia al personal formado disponible según el planning de
tareas – disponibilidad o pone en marcha los procedimientos
alternativos.
(7) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, valora el
alcance y propone a la Administración las medidas correctoras,
así como, el plazo de ejecución, recabando la documentación
necesaria.
b. Corrección
(1) En el manual de procedimientos de la Unidad se especifican
los tiempos de corrección acordados, teniendo en cuenta las
características del Hospital y la identificación y activación de los
recursos alternativos previstos, sin que en general pueda
duplicar el tiempo de respuesta previsto.
(2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del
motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas
correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el
procedimiento señalado en el punto 7 del apartado anterior.
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(3) En el plazo acordado con la Administración en función del
motivo que ocasione la incidencia, se ponen en marcha las
medidas acordadas.
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C. Procedimiento a desarrollar
a. Responsable:
Responsable de la Unidad o persona en quien delegue.
b. Qué se hace?:
(1) Actualización de los sistemas de seguridad de acceso a la
documentación clínica.
(2) Comprobación de que cada entrega se realiza conforme a
protocolo.
(3) Detectar deficiencias en el sistema y proponer mejoras.
(4) Registrar las incidencias
(5) Responder y corregir las incidencias según protocolo
c. Cuándo?:
En correspondencia con el apartado anterior
(1) Cuando se aprueben por la Dirección de Explotación de la
Sociedad Concesionaria y por la Dirección del Hospital.
(2) Diariamente.
(3) Tan pronto se detecten las deficiencias.
d. Materiales y equipos a utilizar:
(1) Manual de procedimientos.
(2) Registro de incidencias.
(3) Equipos ofimáticos y de comunicaciones.
(4) Reglamento de Uso de la Historia Clínica.
(5) Comunicaciones de la Comisión de Historias Clínicas,
Admisiones y Documentación Clínica.
(6) Identificación
incidencias.
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del
personal
acreditado
para
registrar
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D. Indicadores de incumplimiento
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01 PROCEDIMIENTOS GENERALES
01 Tipo de documentación y custodia
Indicador (1/1)
1. definición y valores según PPT
Falta de diligencia en la custodia de la documentación
Núm. Indicador /
Categoría
Tiempo de
respuesta
Tiempo de
corrección
Método de
supervisión
Frecuencia de
supervisión
2 / FS-3
Emergencia
T.D.
3, , ,
S.P.
fallos de naturaleza
grave que afectan a la
calidad de los servicios
o implican un
incumplimiento de la
normativa vigente
aplicable
5 min.
Tiempo
Determinado (con
Acuerdo Previo o sin
el).
Inspecciones físicas
Según protocolo
(incluye a
requerimiento,
periódico y
aleatorio)
Personal acreditado
Localización
10 min.
2. definición del indicador para su gestión
Texto de registro
Tipo
El Servicio de Gestión del
Archivo no custodia
adecuadamente la
documentación
Responsables de GFHs
específicos (Admisión y
incidencia
Documentación
Clínica)
Observaciones
Verificación
Cierre de la incidencia
Comprobación física y/o entrega
de la documentación prevista en
el protocolo
Automático: Pre-cierre del
Servicio de Explotación y cierre
definitivo automático generado
por la aplicación si no hay reincidencia del usuario durante
su jornada
Especificar el tipo de
anomalía
Plan de Infraestructuras de la CAM
Obligada
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3. cuantificación del indicador
a. De fallo
Número de incidencias registradas por personal autorizado, por
incumplimiento del protocolo de custodia de la documentación clínica
atribuibles la Unidad de Gestión de Archivo y verificadas como fallo en
el periodo (según protocolo).
b. De fallo en el tiempo de respuesta
Por el mismo concepto: Número de incidencias registradas y
verificadas como fallos en el periodo (mes) no respondidas según
protocolo.
c. De fallo en el tiempo de corrección
Por el mismo concepto: correcciones no realizadas según protocolo
dentro del tiempo previsto
y/o
actuaciones de corrección no ejecutadas en el periodo acordado.
4. sanciones previstas por incumplimiento
Penalizaciones en valores unitarios en % sobre el TAS en caso de incumplimiento
Zonificación
Por fallo
respuesta
corrección
Total
0,025%
0,125%
0,035%
0,1943%
0,0263%
0,1313%
0,0368%
0,1943%
Zona Muy Crítica: Quirófanos.Unidades de Reanimación y despertar postquirófano. Paritorios. Unidades
especiales (a determinar por el centro). Habitaciones de
aislamiento, cuando las haya. Esterilización. Unidades
de cuidados intensivos. Urgencias. Banco de sangre.
Hemodinámica. Diálisis. (Ponderación = 1,050)
0,0276%
0,1378%
0,0386%
0,2040%
Zona Crítica. Radiodiagnóstico. Laboratorios. Endoscopia Digestiva. Anatomía Patológica. Servicio de
Rehabilitación. Áreas de Consultas Externas. Servicio de
Medicina Preventiva, Neumología, Obstetricia, Oftalmología, etc. Endoscopia Digestiva y Urológica. Resto de
zonas de Hospitalización de enfermos (P. = 1,038)
0,0273%
0,1362%
0,0381%
0,2016%
Zonas protegidas donde no se realizan procedimientos a pacientes: Cocinas. Cafetería Personal.
Cafetería Pública. Almacenes de Productos alimenticios
(Ponderación = 1,025)
0,0270%
0,1345%
0,0377%
0,1992%
Zonas donde no se realizan procedimientos a
pacientes: Áreas Administrativas en general. Servicios
de Suministros. Servicio de Admisión. Servicio de Atención al Paciente. (Ponderación = 1,013)
0,0266%
0,1330%
0,0372%
0,1968%
Resto: Vestuarios. Aseos. Talleres, Almacenes, Locales
Técnicos, Exteriores y Viales. (P = 1,000)
0,0263%
0,1313%
0,0368%
0,1943%
Por fallo (penalización base)
Por Servicio, ponderación de la base por:
1,050
Ponderado por zona donde se produce el fallo
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
Servicio
13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y
Administrativa
Título
01 PROCEDIMIENTOS GENERALES
Subtítulo
02 Confidencialidad
A. Protocolo básico
(1) La Unidad de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y
Administrativa debido a la confidencialidad de los datos y
documentos a custodiar, garantiza en todo momento la protección de
los mismos de conformidad con la Ley de Protección de Datos
Personales.
(2) En los contenedores que alberguen historias que forman parte
del archivo pasivo sólo deberá figurar su número de codificación, sin
ninguna otra marca que permitiera identificar cualquier dato del
Hospital.
(3) Toda persona con acceso al archivo de historias clínicas tiene en
su contrato una cláusula de confidencialidad y las medidas
sancionadoras en caso de incumplimiento.
(4) El archivo de historias clínicas está dotado con sistemas de
seguridad en el acceso.
(5) Las entregas de historias se realiza siempre bajo petición del
Hospital firmada por persona acreditada, que ha de firmar la
recepción de la documentación.
(6) Los pacientes se identifican por un código, nunca por datos
personales.
(7) Del incumplimiento de lo indicado en este apartado, responde la
Unidad, en vía penal o civil según las normativas y disposiciones
vigentes
(8) La Unidad tiene siempre a disposición de la Administración
Sanitaria una base de datos actualizada, con toda la información
necesaria para la gestión y localización inmediata de la
documentación, incluyendo todos los códigos de identificación,
situación y localización.
(9) Todas las modificaciones de circuitos se comunican y autorizan
previamente por la Administración Sanitaria.
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
B. Resolución de incidencias
a. Respuesta
Cuando por algún motivo no pueda realizarse el protocolo:
(1) El responsable de la Unidad o persona en quien delegue
comunica en un plazo máximo de cinco minutos a la Central de
Incidencias, registrando el aviso de posible incidencia con los
motivos, las medidas correctoras propuestas y sus plazos de
ejecución.
(2) Igualmente y en el mismo plazo se comunican esas medidas
al usuario.
(3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el
aviso como resuelto en la Central de Incidencias.
(4) Si la incidencia es identificada por personal del Hospital, se
registra por el personal sanitario acreditado en la Central de
Incidencias.
(5) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la
Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria.
(6) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable
de la Unidad registra las medidas correctoras adoptadas en el
plazo máximo de cinco minutos y asigna inmediatamente la
incidencia al personal formado disponible según el planning de
tareas – disponibilidad o pone en marcha los procedimientos
alternativos.
(7) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, valora el
alcance y propone a la Administración las medidas correctoras,
así como, el plazo de ejecución, recabando la documentación
necesaria.
b. Corrección
(1) En el manual de procedimientos de la Unidad se especifican
los tiempos de corrección acordados, teniendo en cuenta las
características del Hospital y la identificación y activación de los
recursos alternativos previstos, sin que en general pueda
duplicar el tiempo de respuesta previsto.
(2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del
motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas
correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el
procedimiento señalado en el punto 7 del apartado anterior.
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
(3) En el plazo acordado con la Administración en función del
motivo que ocasione la incidencia, se ponen en marcha las
medidas acordadas.
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
C. Procedimiento a desarrollar
a. Responsable:
Responsable de la Unidad o persona en quien delegue.
b. Qué se hace?:
(1) Conocer y dar a conocer al personal asignado la Ley de
Protección de Datos.
(2) Actualización de los sistemas de seguridad de acceso a la
documentación clínica.
(3) Comprobación de que cada entrega se realiza conforme a
protocolo.
(4) Detectar deficiencias en el sistema y proponer mejoras.
(5) Registrar las incidencias
(6) Responder y corregir las incidencias según protocolo
c. Cuándo?:
En correspondencia con el apartado anterior
(1) Con cada incorporación de personal nuevo.
(2) Cuando se aprueben por la S.C. y el Hospital.
(3) Diariamente.
(4) Tan pronto se detecten las deficiencias.
d. Materiales y equipos a utilizar:
(1) Ley de protección de datos.
(2) Manual de procedimientos.
(3) Registro de incidencias.
(4) Identificación
incidencias.
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del
personal
acreditado
para
registrar
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Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
D. Indicadores de incumplimiento
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01 PROCEDIMIENTOS GENERALES
02 Confidencialidad
Indicador (1/1)
1. definición y valores según PPT
Facilitar datos a terceros, incumpliendo la normativa vigente
Núm. Indicador /
Categoría
Tiempo de
respuesta
Tiempo de
corrección
Método de
supervisión
Frecuencia de
supervisión
1 / FS-3
Emergencia
T.D.
3, 2, ,
S.P.
fallos de naturaleza
grave que afectan a la
calidad de los servicios
o implican un
incumplimiento de la
normativa vigente
aplicable
5 min.
Tiempo
Determinado (con
Acuerdo Previo o sin
el).
Inspecciones físicas (->)
Auditoria
Según protocolo
(incluye a
requerimiento,
periódico y
aleatorio)
10 min.
2. definición del indicador para su gestión
Texto de registro
Tipo
Personal acreditado
Localización
El Servicio de Gestión del
Archivo ha incumplido la ley
de protección de datos
Fallo
Unidad Técnica de
Control (UTC)
No procede
Observaciones
Especificar el tipo de
incumplimiento
Plan de Infraestructuras de la CAM
Verificación
Comprobación física y/o
entrega de la documentación
prevista en el protocolo
Cierre de la incidencia
Con la conformidad de la
Dirección del Hospital o de la
UTC
o Automático a las 72 horas del
cierre realizado por el Servicio
de Explotación
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Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
3. cuantificación del indicador
a. De fallo
Número de incidencias registradas por personal autorizado, por
incumplimiento de la normativa vigente de protección de datos
atribuibles la Unidad de Gestión de Archivo y verificadas como fallo en
el periodo (según protocolo).
b. De fallo en el tiempo de respuesta
Por el mismo concepto: Número de incidencias registradas y
verificadas como fallos en el periodo (mes) no respondidas según
protocolo.
c. De fallo en el tiempo de corrección
Por el mismo concepto: correcciones no realizadas según protocolo
dentro del tiempo previsto
y/o
actuaciones de corrección no ejecutadas en el periodo acordado
4. sanciones previstas por incumplimiento
Penalizaciones en valores unitarios en % sobre el TAS en caso de incumplimiento
Zonificación
Por fallo
respuesta
corrección
Total
0,025%
0,125%
0,035%
0,1943%
0,0263%
0,1313%
0,0368%
0,1943%
Zona Muy Crítica: Quirófanos.Unidades de Reanimación y despertar postquirófano. Paritorios. Unidades
especiales (a determinar por el centro). Habitaciones de
aislamiento, cuando las haya. Esterilización. Unidades
de cuidados intensivos. Urgencias. Banco de sangre.
Hemodinámica. Diálisis. (Ponderación = 1,050)
0,0276%
0,1378%
0,0386%
0,2040%
Zona Crítica. Radiodiagnóstico. Laboratorios. Endoscopia Digestiva. Anatomía Patológica. Servicio de
Rehabilitación. Áreas de Consultas Externas. Servicio de
Medicina Preventiva, Neumología, Obstetricia, Oftalmología, etc. Endoscopia Digestiva y Urológica. Resto de
zonas de Hospitalización de enfermos (P. = 1,038)
0,0273%
0,1362%
0,0381%
0,2016%
Zonas protegidas donde no se realizan procedimientos a pacientes: Cocinas. Cafetería Personal.
Cafetería Pública. Almacenes de Productos alimenticios
(Ponderación = 1,025)
0,0270%
0,1345%
0,0377%
0,1992%
Zonas donde no se realizan procedimientos a
pacientes: Áreas Administrativas en general. Servicios
de Suministros. Servicio de Admisión. Servicio de Atención al Paciente. (Ponderación = 1,013)
0,0266%
0,1330%
0,0372%
0,1968%
Resto: Vestuarios. Aseos. Talleres, Almacenes, Locales
Técnicos, Exteriores y Viales. (P = 1,000)
0,0263%
0,1313%
0,0368%
0,1943%
Por fallo (penalización base)
Por Servicio, ponderación de la base por:
1,050
Ponderado por zona donde se produce el fallo
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Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
Servicio
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Administrativa
Título
01 PROCEDIMIENTOS GENERALES
Subtítulo
03 Traslado, Inventario, Clasificación y colocación de la documentación. Materiales a
utilizar
A. Protocolo básico
En el proceso de organización del archivo activo se diferencian los
siguientes procesos:
(1) Traslado de las HH.CC.
(2) Inventariado de la documentación activa.
- localizar y extraer, a través de listados informáticos facilitados por
el Hospital, las HH.CC. que cumplen los criterios determinados por la
Dirección del Hospital para considerarlas activas, comprobando que
las HH.CC. que cumplen la condición de activas se encuentren
localizables y se recuperan para el archivo activo.
- una vez terminado el proceso de encarpetado de las HH.CC. que
cumplen la condición de activa, elinventario se continúa a través de
la lectura del código de barras de cada sobre contenedor en el que
se ubica la documentación clínica de cada paciente.
(3) Clasificación por el sistema de triple dígito terminal.
- la distribución del espacio del depósito activo en mil huecos iguales
donde se albergará la documentación perteneciente a cada uno de
los mil “dígitos” (llamando “dígito” a cada una de las mil
combinaciones de los tres últimos dígitos de cada número de historia
clínica).
(4) Encarpetado de la documentación, introduciendo
documentación de cada paciente en un único sobre contenedor.
la
(5) Identificación de los sobre contenedor mediante información
suministrada por el Servicio de Admisión del Hospital.
- Número individual del expediente clínico (número de historia
clínica)
- Códido de barras correspondiente
- Código de identificación del paciente (CIP)
- Código colorimétrico del número de historia clínica.
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- Nombre y apellidos del paciente.
(6) Colocación de la documentación en su ubicación definitiva (antes
de colocar la documentación en las estanterías se realiza el
inventario digital a través de la lectura del código de barras de la
etiqueta identificativa de cada sobre contenedor).
(7) el archivo pasivo se actualiza dos veces al año, de acuerdo al
calendario de pasivización documental fijado por el Hospital (o tantas
veces como sea necesario en función de las necesidades de espacio
del archivo activo y de la desagregación de documentación interna
pasiva de las HH.CC. voluminosas).
(8) La gestión de las HH.CC. pasivas se realiza teniendo en cuenta
el principio general de disponibilidad total de la HC, pues se
considera al archivo central de HH.CC. como un todo dinámico,
gestionado con los mismos principios.
(9) La Unidad proporciona el etiquetado del archivo (pasivo y activo)
y los medios utilizados para ello (impresoras, etiquetas, ...).
(10) El material de capetas, sobres y etiquetas es de alta resistencia
al deterioro y de adhesivo permanente y tienen la aprobación de la
Administración. Las etiquetas serán únicas (para las historias
clínicas activas, como para aquellas del pasivo que se activen)
excepto para la documentación de urgencias que no precisa
etiquetado:
- El manual de procedimientos establece unos estándares de calidad
para los sobres, carpetas y etiquetas acordados con el Hospital.
- El archivo dispone de una temperatura y humedad estable, así
como una iluminación acorde a la funcionalidad del mismo
(almacenamiento o consulta)
- Se dispone de material en stock para que en el caso de que los
sobres, carpetas y etiquetas no cumplan los estándares de calidad
sean sustitudas por otros nuevos.
(11) Para el resto de la documentación se ha acordado con la
Administración Sanitaria el sistema de archvio más útil y eficaz. El
sistema y las actividades se encuentran definidos en el manual de
procedimientos de la Unidad.
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B. Resolución de incidencias
a. Respuesta
No procede.
b. Corrección
No procede.
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Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
C. Procedimiento a desarrollar
a. Responsable:
Responsable de la Unidad o persona en quien delegue.
b. Qué se hace?:
(1) Acordar con la Administración las calidades de sobres,
carpetas y etiquetas.
(2) Garantizar el suministro del material respetando las calidades
acordadas.
(3) Contratar en caso necesario suministro alternativo
(4) Gestionar el material
(5) Registrar las incidencias
(6) Responder y corregir las incidencias según protocolo
c. Cuándo?:
(1) Al inicio de la actividad
(2) Cada vez que sea necesario
d. Materiales y equipos a utilizar:
(1) Inventario de material con ficha técnica de calidades y
alternativas.
(2) Manual de procedimientos
(3) Registro de incidencias
(4) Identificación
incidencias.
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del
personal
acreditado
para
registrar
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D. Indicadores de incumplimiento
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01 PROCEDIMIENTOS GENERALES
03 Traslado, Inventario, Clasificación y colocación de la documentación. Materiales a utilizar
Indicador (1/1)
1. definición y valores según PPT
Disminución calidad en sobres, carpetas, etiquetas
Núm. Indicador /
Categoría
Tiempo de
respuesta
Tiempo de
corrección
Método de
supervisión
Frecuencia de
supervisión
6 / FC-M
N.P.
N.P.
3, , ,
M
fallos de naturaleza
grave que afectan a la
calidad de los servicios
o implican un
incumplimiento de la
normativa vigente
aplicable
No procede
No procede.
Inspecciones físicas
Mensual.
2. definición del indicador para su gestión
Texto de registro
Tipo
Personal acreditado
Localización
El material utilizado (sobres,
carpetas y etiquetas) no
tienen la calidad fijada
incidencia
Responsables de GFHs
específicos
No procede
Observaciones
Verificación
Especificar el tipo de
incumplimiento
Plan de Infraestructuras de la CAM
Cierre de la incidencia
Con la conformidad de la
Dirección del Hospital o de la
UTC
Comprobación física y/o entrega
de la documentación prevista en
o Automático a las 72 horas del
el protocolo
cierre realizado por el Servicio
de Explotación
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3. cuantificación del indicador
a. De fallo
Número de incidencias registradas por personal autorizado, por
disminución de la calidad de sobres, carpetas y etiquetas atribuibles la
Unidad de Gestión de Archivo y verificadas como fallo en el periodo
(mes).
b. De fallo en el tiempo de respuesta
No procede.
c. De fallo en el tiempo de corrección
No procede.
4. sanciones previstas por incumplimiento
Penalizaciones en valores unitarios en % sobre el TAS en caso de incumplimiento
Zonificación
Por fallo (penalización base)
Por Servicio, ponderación de la base por:
Plan de Infraestructuras de la CAM
1,050
Por fallo
respuesta
corrección
Total
0,014%
0,000%
0,000%
0,0147%
0,0147%
0,0000%
0,0000%
0,0147%
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Servicio
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Administrativa
Título
01 PROCEDIMIENTOS GENERALES
Subtítulo
04 Destrucción de documentación clínica
A. Protocolo básico
(1) La destrucción de documentación clínica se hará en los términos
establecidos en la Ley, garantizando la confidencialidad y legalidad
del proceso y siguiendo las instrucciones dadas por la
Administración Sanitaria.
(2) En el manual de procedimientos se establecen los casos y la
forma de destrucción de documentación obsoleta:
- Documentación clínica
(a) Determinación de documentación clínica obsoleta por parte del
Hospital
(b) La destrucción de la documentación se realiza conforme a los
términos establecidos por la Ley.
(c) La destrucción se lleva a cabo en las instalaciones destinadas al
archivo de documentación pasiva y bajo la supervisión de la
Administración Sanitaria.
(d) Se fijan los medios materiales y humanos y los métodos que se
utilizan para garantizar la confidencialidad del proceso.
(e) Se determina el certificado que se emite en cada destrucción de
documentación clínica.
(f) El certificado emitido se registra y se archiva.
- Documentación administrativa
(a) Determinación del plazo mínimo de permanencia de la
documentación administrativa en el archivo, que nunca es inferior a
la determinada por Ley y que se especifica por tipo de
documentación.
(b) Comunicación previa de la destrucción de documentación
administrativa al Hospital en función de los plazos previstos y
aprobación por parte del Hospital.
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PROTOCOLOS BASICOS
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(c) Destrucción de la documentación por medios propios o ajenos
garantizando la confidencialidad y legalidad del proceso y siguiendo
las instrucciones dadas por la Administración Sanitaria. .
(d) Se determina el certificado que se emite en cada destrucción de
documentación administrativa.
(e) El certificado emitido se registra y se archiva.
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Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
B. Resolución de incidencias
a. Respuesta
Cuando por algún motivo no pueda realizarse el protocolo:
(1) El responsable de la Unidad o persona en quien delegue
comunica en un plazo máximo de quince minutos a la Central de
Incidencias, registrando el aviso de posible incidencia con los
motivos, las medidas correctoras propuestas y sus plazos de
ejecución.
(2) Igualmente y en el mismo plazo se comunican esas medidas
al usuario.
(3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el
aviso como resuelto en la Central de Incidencias.
(4) Si la incidencia es identificada por personal del Hospital, se
registra por el personal sanitario acreditado en la Central de
Incidencias.
(5) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la
Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria.
(6) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable
de la Unidad registra las medidas correctoras adoptadas en el
plazo máximo de quince minutos y asigna inmediatamente la
incidencia al personal formado disponible según el planning de
tareas – disponibilidad o pone en marcha los procedimientos
alternativos.
(7) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, valora el
alcance y propone a la Administración las medidas correctoras,
así como, el plazo de ejecución, recabando la documentación
necesaria.
b. Corrección
(1) En el manual de procedimientos de la Unidad se especifican
los tiempos de corrección acordados, teniendo en cuenta las
características del Hospital y la identificación y activación de los
recursos alternativos previstos, sin que en general pueda
duplicar el tiempo de respuesta previsto.
(2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del
motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas
correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el
procedimiento señalado en el punto 7 del apartado anterior.
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Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
(3) En el plazo acordado con la Administración en función del
motivo que ocasione la incidencia, se ponen en marcha las
medidas acordadas.
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C. Procedimiento a desarrollar
a. Responsable:
Responsable de la Unidad o persona en quien delegue.
b. Qué se hace?:
(1) Destruir la documentación siguiendo las indicaciones del
hospital, el manual de procedimientos y la legalidad vigente.
(2) Disponer y gestionar los recursos necesarios
(3) Identificar los métodos adecuados para la destrucción de la
documentación atendiendo a la legalidad vigente
(4) Emitir, registrar y custodiar los correspondientes certificados
(5) Registrar las incidencias
(6) Responder y corregir las incidencias según protocolo
c. Cuándo?:
(1) Cada vez que se apruebe por parte del Hospital
d. Materiales y equipos a utilizar:
(1) Manual de procedimientos.
(2) Registro de incidencias.
(3) Equipos ofimáticos y de comunicaciones.
(4) Reglamento de Uso de la Historia Clínica .
(5) Comunicaciones de la Comisión de Historias Clínicas,
Admisiones y Documentación Clínica.
(6) Identificación
incidencias.
Plan de Infraestructuras de la CAM
del
personal
acreditado
para
registrar
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D. Indicadores de incumplimiento
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01 PROCEDIMIENTOS GENERALES
04 Destrucción de documentación clínica
Indicador (1/1)
1. definición y valores según PPT
No destrucción de documentación con arreglo a las indicaciones del Hospital
Núm. Indicador /
Categoría
Tiempo de
respuesta
Tiempo de
corrección
Método de
supervisión
Frecuencia de
supervisión
14 / FS-3
Programado
T.D.
3, , ,
M
fallos de naturaleza
grave que afectan a la
calidad de los servicios
o implican un
incumplimiento de la
normativa vigente
aplicable
15 min.
Tiempo
Determinado (con
Acuerdo Previo o sin
el).
Inspecciones físicas
Mensual.
30 min.
2. definición del indicador para su gestión
Texto de registro
Tipo
Personal acreditado
Localización
No se destruye la
documentación conforme a
normativa
Fallo
Responsables de GFHs
específicos (Admisión y
Documentación Clínica)
No procede
Observaciones
Especificar el tipo de
incumplimiento
Plan de Infraestructuras de la CAM
Verificación
Comprobación física y/o
entrega de la documentación
prevista en el protocolo
Cierre de la incidencia
Con la conformidad de la
Dirección del Hospital o de la
UTC
o Automático a las 72 horas del
cierre realizado por el Servicio
de Explotación
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Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
3. cuantificación del indicador
a. De fallo
Número de incidencias registradas por personal autorizado,
incumplimiento del protocolo de destrucción de documentación,
atribuibles la Unidad de Gestión de Archivo y verificadas como fallo en
el periodo (mes).
b. De fallo en el tiempo de respuesta
Por el mismo concepto: Número de incidencias registradas y
verificadas como fallos en el periodo (mes) no respondidas según
protocolo.
c. De fallo en el tiempo de corrección
Por el mismo concepto: correcciones no realizadas según protocolo
dentro del tiempo previsto
y/o
actuaciones de corrección no ejecutadas en el periodo acordado.
4. sanciones previstas por incumplimiento
Penalizaciones en valores unitarios en % sobre el TAS en caso de incumplimiento
Zonificación
Por fallo
respuesta
corrección
Total
0,025%
0,005%
0,035%
0,0683%
0,0263%
0,0053%
0,0368%
0,0683%
Zona Muy Crítica: Quirófanos.Unidades de Reanimación y despertar postquirófano. Paritorios. Unidades
especiales (a determinar por el centro). Habitaciones de
aislamiento, cuando las haya. Esterilización. Unidades
de cuidados intensivos. Urgencias. Banco de sangre.
Hemodinámica. Diálisis. (Ponderación = 1,050)
0,0276%
0,0055%
0,0386%
0,0717%
Zona Crítica. Radiodiagnóstico. Laboratorios. Endoscopia Digestiva. Anatomía Patológica. Servicio de
Rehabilitación. Áreas de Consultas Externas. Servicio de
Medicina Preventiva, Neumología, Obstetricia, Oftalmología, etc. Endoscopia Digestiva y Urológica. Resto de
zonas de Hospitalización de enfermos (P. = 1,038)
0,0273%
0,0054%
0,0381%
0,0708%
Zonas protegidas donde no se realizan procedimientos a pacientes: Cocinas. Cafetería Personal.
Cafetería Pública. Almacenes de Productos alimenticios
(Ponderación = 1,025)
0,0270%
0,0054%
0,0377%
0,0701%
Zonas donde no se realizan procedimientos a
pacientes: Áreas Administrativas en general. Servicios
de Suministros. Servicio de Admisión. Servicio de Atención al Paciente. (Ponderación = 1,013)
0,0266%
0,0053%
0,0372%
0,0691%
Resto: Vestuarios. Aseos. Talleres, Almacenes, Locales
Técnicos, Exteriores y Viales. (P = 1,000)
0,0263%
0,0053%
0,0368%
0,0683%
Por fallo (penalización base)
Por Servicio, ponderación de la base por:
1,050
Ponderado por zona donde se produce el fallo
Plan de Infraestructuras de la CAM
Página 40 de 123
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
Servicio
13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y
Administrativa
Título
01 PROCEDIMIENTOS GENERALES
Subtítulo
04 Gestión del equipamiento informático
A. Protocolo básico
(1) La Unidad de Gestión del Archivo dispone del equipamiento y las
aplicaciones informáticas necesarias para la prestación del servicio.
(2) Igualmente se responsabiliza del mantenimiento preventivo y
correctivo de los equipos, identificando en su manual de
procedimientos:
- La Frecuencia de revisión de equipos.
- Procedimiento de comunicación de cualquier deficiencia en el
funcionamiento del equipo informático.
- Los plazos de atención y corrección de las deficiencias
comunicadas dependiendo de la deficiencia y del área afectada.
- Política de mantenimiento y replazamiento de equipos.
- Inventario de equipos, atendiendo a sus características técnicas y
funcionales.
- Sistemas alternativos informáticos y manuales para garantizar el
servicio cuando por motivo justificado el tiempo de reparación sea
superior a 24 horas.
(3) Tanto los equipos como las aplicaciones son compatibles y están
integrados con el Sistema de Información del Hospital,
particularmente con la Gestión de Pacientes y con Documentación
Clínica
(4) Habrá un responsable de la Unidad disponible en todo momento
para solucionar cualquier problema que se presente.
(5) Además de la información diaria que se facilita a la Sociedad
Concesionaria, se facilitará, a solicitud del Hospital, durante el
servicio de gestión del archivo central de HH.CC., la siguiente
información:
- Informe diario de las HH.CC. reclamadas y no recuperadas.
- Informe mensual general del Servicio con:
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PROTOCOLOS BASICOS
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(a) Número de HH.CC. que se encuentran en custodia a día 1 de
cada mes de las tres series pasivas.
(b) Número de HH.CC. reactivadas cada mes indicando la fecha de
entrega.
(c) Número de HH.CC. pasivizadas cada mes indicando la fecha de
pasivización.
(d) Número de HH.CC. repasivizadas cada mes indicando la fecha
de repasivización de las mismas.
(e) Número de HH.CC. en las que se ha incluido documentación a
petición del Hospital y listado de las mismas indicando la fecha de
recepción de la documentación y la integración de la misma.
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PROTOCOLOS BASICOS
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B. Resolución de incidencias
a. Respuesta
Cuando por algún motivo no pueda realizarse el protocolo:
(1) El responsable de la Unidad o persona en quien delegue
comunica en un plazo máximo de quince minutos a la Central de
Incidencias, registrando el aviso de posible incidencia con los
motivos, las medidas correctoras propuestas y sus plazos de
ejecución.
(2) Igualmente y en el mismo plazo se comunican esas medidas
al usuario.
(3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el
aviso como resuelto en la Central de Incidencias.
(4) Si la incidencia es identificada por personal del Hospital, se
registra por el personal sanitario acreditado en la Central de
Incidencias.
(5) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la
Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria.
(6) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable
de la Unidad registra las medidas correctoras adoptadas en el
plazo máximo de quince minutos y asigna inmediatamente la
incidencia al personal formado disponible según el planning de
tareas – disponibilidad o pone en marcha los procedimientos
alternativos.
(7) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, valora el
alcance y propone a la Administración las medidas correctoras,
así como, el plazo de ejecución, recabando la documentación
necesaria.
b. Corrección
(1) En el manual de procedimientos de la Unidad se especifican
los tiempos de corrección acordados, teniendo en cuenta las
características del Hospital y la identificación y activación de los
recursos alternativos previstos, sin que en general pueda
duplicar el tiempo de respuesta previsto.
(2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del
motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas
correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el
procedimiento señalado en el punto 7 del apartado anterior.
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
(3) En el plazo acordado con la Administración en función del
motivo que ocasione la incidencia, se ponen en marcha las
medidas acordadas.
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PROTOCOLOS BASICOS
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C. Procedimiento a desarrollar
a. Responsable:
Responsable de la Unidad o persona en quien delegue.
b. Qué se hace?:
(1) Gestionar el equipamiento y las aplicaciones informáticas.
(2) Garantizar su compatibilidad e integración con el Sistema de
Información del Hiospital.
(3) Garantizar y gestionar el matenimiento preventivo y correctivo
de los equipos
(4) Gestionar el inventario del equipamiento informático.
(5) Establecer y activar los sistemas alternativos cuando sean
precisos.
(6) Registrar las incidencias
(7) Responder y corregir las incidencias según protocolo
c. Cuándo?:
(1) Al inicio de la actividad
(2) Cada vez que sea necesario
d. Materiales y equipos a utilizar:
(1) Inventario de
Comunicaciones).
equipamiento
informático
(Sw,
Hw
y
(2) Manual de procedimientos.
(3) Contrato o equivalente de mantenimiento correctivo y
preventivo.
(4) Plan de mantenimiento preventivo de los equipos.
(5) Sistemas alternativos.
(6) Registro de incidencias.
(7) Identificación
incidencias.
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del
personal
acreditado
para
registrar
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D. Indicadores de incumplimiento
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01 PROCEDIMIENTOS GENERALES
04 Equipamiento informático
Indicador (1/2)
1. definición y valores según PPT
Deficiencias en el funcionamiento informático
Núm. Indicador /
Categoría
Tiempo de
respuesta
Tiempo de
corrección
Método de
supervisión
Frecuencia de
supervisión
15 / FS-4
Programado
T.D.
3, 6, ,
S
fallos de naturaleza
grave que afectan a la
calidad de los servicios
o implican un
incumplimiento de la
normativa vigente
aplicable
15 min.
Tiempo
Determinado (con
Acuerdo Previo o sin
el).
Inspecciones físicas (->)
Revisión de
documentación
(Proyecto, protocolos,
soportes informáticos,
etc.) exigidos en el
Pliego de Prescripciones
Técnicas
Semanal
30 min.
2. definición del indicador para su gestión
Texto de registro
Tipo
Personal acreditado
Localización
La aplicación de Gestión del
Archivo no funciona
adecuadamente
incidencia
Responsables de GFHs
específicos
No procede
Observaciones
Verificación
Especificar el tipo de
incumplimiento
Plan de Infraestructuras de la CAM
Cierre de la incidencia
Con la conformidad de la
Dirección del Hospital o de la
UTC
Comprobación física y/o entrega
de la documentación prevista en
o Automático a las 72 horas del
el protocolo
cierre realizado por el Servicio
de Explotación
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PROTOCOLOS BASICOS
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3. cuantificación del indicador
a. De fallo
Número de incidencias registradas por personal autorizado,
incumplimiento del protocolo sobre funcionamiento del equipamiento
informático, atribuibles la Unidad de Gestión de Archivo y verificadas
como fallo en el periodo (semana).
b. De fallo en el tiempo de respuesta
Por el mismo concepto: Número de incidencias registradas y
verificadas como fallos en el periodo (mes) no respondidas según
protocolo.
c. De fallo en el tiempo de corrección
Por el mismo concepto: correcciones no realizadas según protocolo
dentro del tiempo previsto
y/o
actuaciones de corrección no ejecutadas en el periodo acordado.
4. sanciones previstas por incumplimiento
Penalizaciones en valores unitarios en % sobre el TAS en caso de incumplimiento
Zonificación
Por fallo
respuesta
corrección
Total
0,007%
0,005%
0,035%
0,0494%
0,0074%
0,0053%
0,0368%
0,0494%
Zona Muy Crítica: Quirófanos.Unidades de Reanimación y despertar postquirófano. Paritorios. Unidades
especiales (a determinar por el centro). Habitaciones de
aislamiento, cuando las haya. Esterilización. Unidades
de cuidados intensivos. Urgencias. Banco de sangre.
Hemodinámica. Diálisis. (Ponderación = 1,050)
0,0078%
0,0055%
0,0386%
0,0519%
Zona Crítica. Radiodiagnóstico. Laboratorios. Endoscopia Digestiva. Anatomía Patológica. Servicio de
Rehabilitación. Áreas de Consultas Externas. Servicio de
Medicina Preventiva, Neumología, Obstetricia, Oftalmología, etc. Endoscopia Digestiva y Urológica. Resto de
zonas de Hospitalización de enfermos (P. = 1,038)
0,0077%
0,0054%
0,0381%
0,0512%
Zonas protegidas donde no se realizan procedimientos a pacientes: Cocinas. Cafetería Personal.
Cafetería Pública. Almacenes de Productos alimenticios
(Ponderación = 1,025)
0,0076%
0,0054%
0,0377%
0,0507%
Zonas donde no se realizan procedimientos a
pacientes: Áreas Administrativas en general. Servicios
de Suministros. Servicio de Admisión. Servicio de Atención al Paciente. (Ponderación = 1,013)
0,0075%
0,0053%
0,0372%
0,0500%
Resto: Vestuarios. Aseos. Talleres, Almacenes, Locales
Técnicos, Exteriores y Viales. (P = 1,000)
0,0074%
0,0053%
0,0368%
0,0494%
Por fallo (penalización base)
Por Servicio, ponderación de la base por:
1,050
Ponderado por zona donde se produce el fallo
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PROTOCOLOS BASICOS
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D. Indicadores de incumplimiento
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01 PROCEDIMIENTOS GENERALES
04 Equipamiento informático
Indicador (2/2)
1. definición y valores según PPT
Sustituir equipo informático si la avería es superior a 24 horas.
Núm. Indicador /
Categoría
Tiempo de
respuesta
Tiempo de
corrección
Método de
supervisión
Frecuencia de
supervisión
16 / FS-3
Programado
T.D.
3, , ,
M
fallos de naturaleza
grave que afectan a la
calidad de los servicios
o implican un
incumplimiento de la
normativa vigente
aplicable
15 min.
Tiempo
Determinado (con
Acuerdo Previo o sin
el).
Inspecciones físicas
Mensual.
30 min.
2. definición del indicador para su gestión
Texto de registro
Tipo
Personal acreditado
Localización
La aplicación de Gestión del
Archivo no funciona desde
hace más de 24 horas.
incidencia
Responsables de GFHs
específicos
No procede
Observaciones
Verificación
Cierre de la incidencia
Con la conformidad de la
Dirección del Hospital o de la
UTC
Comprobación física y/o entrega
de la documentación prevista en
o Automático a las 72 horas del
el protocolo
cierre realizado por el Servicio
de Explotación
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Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
3. cuantificación del indicador
a. De fallo
Número de incidencias registradas por personal autorizado, por
imposibilidad de uso del sistema informático debido a un
incumplimiento del protocolo de sustitución de equipos, atribuibles a la
Unidad de Gestión del Archivo y verificadas como fallo en el periodo
(mes).
b. De fallo en el tiempo de respuesta
Por el mismo concepto: Número de incidencias registradas y
verificadas como fallos en el periodo (mes) no respondidas según
protocolo.
c. De fallo en el tiempo de corrección
Por el mismo concepto: correcciones no realizadas según protocolo
dentro del tiempo previsto
y/o
actuaciones de corrección no ejecutadas en el periodo acordado.
4. sanciones previstas por incumplimiento
Penalizaciones en valores unitarios en % sobre el TAS en caso de incumplimiento
Zonificación
Por fallo
respuesta
corrección
Total
0,025%
0,005%
0,035%
0,0683%
0,0263%
0,0053%
0,0368%
0,0683%
Zona Muy Crítica: Quirófanos.Unidades de Reanimación y despertar postquirófano. Paritorios. Unidades
especiales (a determinar por el centro). Habitaciones de
aislamiento, cuando las haya. Esterilización. Unidades
de cuidados intensivos. Urgencias. Banco de sangre.
Hemodinámica. Diálisis. (Ponderación = 1,050)
0,0276%
0,0055%
0,0386%
0,0717%
Zona Crítica. Radiodiagnóstico. Laboratorios. Endoscopia Digestiva. Anatomía Patológica. Servicio de
Rehabilitación. Áreas de Consultas Externas. Servicio de
Medicina Preventiva, Neumología, Obstetricia, Oftalmología, etc. Endoscopia Digestiva y Urológica. Resto de
zonas de Hospitalización de enfermos (P. = 1,038)
0,0273%
0,0054%
0,0381%
0,0708%
Zonas protegidas donde no se realizan procedimientos a pacientes: Cocinas. Cafetería Personal.
Cafetería Pública. Almacenes de Productos alimenticios
(Ponderación = 1,025)
0,0270%
0,0054%
0,0377%
0,0701%
Zonas donde no se realizan procedimientos a
pacientes: Áreas Administrativas en general. Servicios
de Suministros. Servicio de Admisión. Servicio de Atención al Paciente. (Ponderación = 1,013)
0,0266%
0,0053%
0,0372%
0,0691%
Por fallo (penalización base)
Por Servicio, ponderación de la base por:
1,050
Ponderado por zona donde se produce el fallo
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
Penalizaciones en valores unitarios en % sobre el TAS en caso de incumplimiento
Zonificación
Por fallo
respuesta
corrección
Total
Resto: Vestuarios. Aseos. Talleres, Almacenes, Locales
Técnicos, Exteriores y Viales. (P = 1,000)
0,0263%
0,0053%
0,0368%
0,0683%
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
Servicio
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Administrativa
Título
02 ARCHIVO ACTIVO DE DOCUMENTACION CLINICA
Subtítulo
01 Gestión de historias clínicas - Solicitud, préstamo, entrega y recogida.
A. Protocolo básico
(1) Los archivos de documentación clínica son necesarios para
ejercer la actividad asistencial, ya que la historia clínica es un
documento fundamental para identificar al paciente.
(2) La Unidad de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y
Administrativa es responsable del traslado del historial clínico y, por
tanto, de cualquier fallo que afecte a la disposición de la historia
clínica, no a su contenido, al que no tiene acceso.
(3) Antes de la entrada en funcionamiento del hospital, la Unidad
dispone de las normas de actuación aprobadas por la Administración
Sanitaria / servicio de Documentación Clínica donde
cada historia clínica tiene un único número de registro, tanto para las
historias clínicas activas como para las pasivas.
(4) En el manual de procedimientos se establece la frecuencia,
horarios y procedimiento para la entrega y recogida de Historias
Clínicas, es decir, al menos:
- Formato y procedimiento de solicitud de documentación.
- Formato y procedimiento de entrega de documentación.
- Ambas siguen los cauces y plazos marcados por la Comisión de
Historias Clínicas en el Reglamento de Uso de la Historia Clínica y
básicamente, por vía informática excepto las realizadas desde el
área de urgencias, que pueden ser realizadas por teléfono, en cuyo
caso se hace constar el servicio y el facultativo solicitante
(simultáneamente se realiza la petición informática)..
(5) La solicitud de las HH.CC. activas se realiza directamente al
archivo activo teniendo en cuenta los siguientes requisitos
- Toda la documentación cedida por la Unidad de Archivo se hará en
concepto de préstamo indicando el NºHC, el motivo, el servicio y la
persona solicitante.
- Las solicitudes de historias clínicas programadas de Consultas
Externas, actividad quirúrgica y Urgencias pueden ser solicitadas
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
con un mínimo de 24 horas de antelación, aunque siempre que sea
posible es recomendable un tiempo medio de 72 horas (excepto
urgencias).
- Las solicitudes y entrega de documentación no diária (no urgentes
o no referidas al funcionamiento regular del hospital se realizan con
un mínimo de 72 horas de antelación.
- Las solicitudes extraordinarias o de urgencia inaplazable se pueden
realizar a cualquier hora.
- En todos los casos se registra la petición y se organizan la entrega
de las historias conforme a los horarios establecidos para los turnos
de mañana, tarde y noche.
(6) Préstamo y distribución de las HH.CC.:
- cada día se imprimirán los listados de los pacientes con cita
programada (con 72, 48, 24 y 12 horas de antelación por si las
agendas de citas no se cierran), de goteo y hospitalización.
- Posteriormente se localizarán las HH.CC. en el archivo o en el
servicio donde se encuentren.
- El personal del archivo llevará a cabo el préstamo automático o
manual y la distribución de las HH.CC. solicitadas.
- Las HH.CC. se distribuirán en cajetines individuales. Para cada
unidad peticionaria se destinarán tantos cajetines como sean
necesarios.
- En el momento de la entrega de la documentación se
cumplimentará un impreso que será firmado por la persona
receptora de la unidad peticionaria y cuyo original quedará en poder
del responsable del servicio de archivos a disposición de la Dirección
del Hospital hasta tanto no sea devuelta toda la documentación. En
el momento de dicha devolución se actualizará el registro de
documentación entregada, anulando las copias de los impresos de
entrega depositados en el mismo.
- La distribución de las HH.CC. se llevará a cabo en cada una de las
unidades peticionarias de la documentación o en la sala de estudio y
consulta habilitada a tal fin, siguiendo los puntos de entrega y
recepción establecidos por la Dirección del Hospital y que constan
en el manual de procedimientos de la Unidad.
(7) Como norma general, las solicitudes al archivo pasivo se
realizarán a través de listados generados por la aplicación
informática del Hospital, aunque también pueda utilizarse otros
sistemas siempre que garanticen la confidencialidad de la
información.
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
B. Resolución de incidencias
a. Respuesta
Cuando por algún motivo no pueda realizarse el protocolo:
(1) El responsable de la Unidad o persona en quien delegue
comunica en un plazo máximo de treinta minutos a la Central de
Incidencias, registrando el aviso de posible incidencia con los
motivos, las medidas correctoras propuestas y sus plazos de
ejecución.
(2) Igualmente y en el mismo plazo se comunican esas medidas
al usuario.
(3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el
aviso como resuelto en la Central de Incidencias.
(4) Si la incidencia es identificada por personal del Hospital, se
registra por el personal sanitario acreditado en la Central de
Incidencias.
(5) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la
Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria.
(6) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable
de la Unidad registra las medidas correctoras adoptadas en el
plazo máximo de treinta minutos y asigna inmediatamente la
incidencia al personal formado disponible según el planning de
tareas – disponibilidad o pone en marcha los procedimientos
alternativos.
(7) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, valora el
alcance y propone a la Administración las medidas correctoras,
así como, el plazo de ejecución, recabando la documentación
necesaria.
b. Corrección
(1) En el manual de procedimientos de la Unidad se especifican
los tiempos de corrección acordados, teniendo en cuenta las
características del Hospital y la identificación y activación de los
recursos alternativos previstos, sin que en general pueda
duplicar el tiempo de respuesta previsto.
(2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del
motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas
correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el
procedimiento señalado en el punto 7 del apartado anterior.
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
(3) En el plazo acordado con la Administración en función del
motivo que ocasione la incidencia, se ponen en marcha las
medidas acordadas.
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
C. Procedimiento a desarrollar
a. Responsable:
Responsable de la Unidad o persona en quien delegue.
b. Qué se hace?:
(1) Aprobar las normas de funcionamiento / manual de
procedimientos por la Administración Sanitaria / Servicio de
Documentación Clínica.
(2) Establecer en el manual de procedimientos la frecuencia,
horarios y procedimiento para la entrega y recogida de Historias
Clínicas.
(3) Gestionar su seguimiento.
(4) Gestionar el cumplimiento de los plazos de entrega de la
programación y el seguimiento de los circuitos de urgencia
(4) Tener previsto en el planning las alternativas y los refuerzos.
(4) Registrar las incidencias
(5) Responder y corregir las incidencias según protocolo
c. Cuándo?:
(1) Al inicio de la actividad
(2) Cada vez que sea necesario
d. Materiales y equipos a utilizar:
(1) Manual de procedimientos.
(2) Registro de incidencias.
(3) Equipos ofimáticos y de comunicaciones.
(4) Reglamento de Uso de la Historia Clínica .
(5) Comunicaciones de la Comisión de Historias Clínicas,
Admisiones y Documentación Clínica.
(6) Identificación
incidencias.
Plan de Infraestructuras de la CAM
del
personal
acreditado
para
registrar
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Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
D. Indicadores de incumplimiento
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02 ARCHIVO ACTIVO DE DOCUMENTACION CLINICA
01 Gestión de historias clínicas - Solicitud, préstamo, entrega y recogida.
Indicador (1/1)
1. definición y valores según PPT
Retraso en la entrega de documentación clínica, en las solicitudes diarias y urgentes
Núm. Indicador /
Categoría
Tiempo de
respuesta
Tiempo de
corrección
Método de
supervisión
Frecuencia de
supervisión
8 / FS-2
Urgencia
T.D.
5, 6, ,
S
fallos de naturaleza
grave que afectan a la
calidad de los servicios
o implican un
incumplimiento de la
normativa vigente
aplicable
30 min.
Tiempo
Determinado (con
Acuerdo Previo o sin
el).
Comparación de
estándares o
procedimientos de
trabajo acordados y el
tiempo que se determine
(TD) para llevar a cabo
la corrección de los
fallos. (->) Revisión de
documentación
(Proyecto, protocolos,
soportes informáticos,
etc.) exigidos en el
Pliego de Prescripciones
Técnicas. (->) (->)
Semanal
60 min.
2. definición del indicador para su gestión
Texto de registro
Tipo
Personal acreditado
Localización
Se producen retrasos en la
entrega de historias clínicas
Responsables de GFHs
incidencia
específicos
activas por parte de la Unidad
de Gestión del Archivo
Observaciones
Plan de Infraestructuras de la CAM
Obligada
Verificación
Cierre de la incidencia
Comprobación física y/o entrega
de la documentación prevista en
el protocolo
Automático: Pre-cierre del
Servicio de Explotación y cierre
definitivo automático generado
por la aplicación si no hay reincidencia del usuario durante
su jornada
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
3. cuantificación del indicador
a. De fallo
Número de incidencias registradas por personal autorizado, por
retrasos en la entrega de documentación clínica en las solicitudes
diárias y urgentes del archivo activo, atribuibles la Unidad de Gestión
de Archivo y verificadas como fallo en el periodo (semana).
b. De fallo en el tiempo de respuesta
Por el mismo concepto: Número de incidencias registradas y
verificadas como fallos en el periodo (mes) no respondidas según
protocolo.
c. De fallo en el tiempo de corrección
Por el mismo concepto: correcciones no realizadas según protocolo
dentro del tiempo previsto
y/o
actuaciones de corrección no ejecutadas en el periodo acordado
4. sanciones previstas por incumplimiento
Penalizaciones en valores unitarios en % sobre el TAS en caso de incumplimiento
Zonificación
Por fallo
respuesta
corrección
Total
0,066%
0,050%
0,035%
0,1586%
0,0693%
0,0525%
0,0368%
0,1586%
Zona Muy Crítica: Quirófanos.Unidades de Reanimación y despertar postquirófano. Paritorios. Unidades
especiales (a determinar por el centro). Habitaciones de
aislamiento, cuando las haya. Esterilización. Unidades
de cuidados intensivos. Urgencias. Banco de sangre.
Hemodinámica. Diálisis. (Ponderación = 1,050)
0,0728%
0,0551%
0,0386%
0,1665%
Zona Crítica. Radiodiagnóstico. Laboratorios. Endoscopia Digestiva. Anatomía Patológica. Servicio de
Rehabilitación. Áreas de Consultas Externas. Servicio de
Medicina Preventiva, Neumología, Obstetricia, Oftalmología, etc. Endoscopia Digestiva y Urológica. Resto de
zonas de Hospitalización de enfermos (P. = 1,038)
0,0719%
0,0545%
0,0381%
0,1645%
Zonas protegidas donde no se realizan procedimientos a pacientes: Cocinas. Cafetería Personal.
Cafetería Pública. Almacenes de Productos alimenticios
(Ponderación = 1,025)
0,0710%
0,0538%
0,0377%
0,1625%
Zonas donde no se realizan procedimientos a
pacientes: Áreas Administrativas en general. Servicios
de Suministros. Servicio de Admisión. Servicio de Atención al Paciente. (Ponderación = 1,013)
0,0702%
0,0532%
0,0372%
0,1606%
Resto: Vestuarios. Aseos. Talleres, Almacenes, Locales
Técnicos, Exteriores y Viales. (P = 1,000)
0,0693%
0,0525%
0,0368%
0,1586%
Por fallo (penalización base)
Por Servicio, ponderación de la base por:
1,050
Ponderado por zona donde se produce el fallo
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
Servicio
13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y
Administrativa
Título
02 ARCHIVO ACTIVO DE DOCUMENTACION CLINICA
Subtítulo
02 Gestión de historias clínicas - Extravío o confusión en la entrega de documentación
A. Protocolo básico
(1) Para evitar el extravío o la confusión de historias clínicas:
- Toda la documentación cedida por la Unidad de Archivo se hace en
concepto de préstamo indicando el NºHC, el motivo, el servicio y la
persona solicitante.
- Se entregan a personal del hospital acreditado, quién firma su
entrega quedándose una copia y la Unidad de Archivo guarda el
original.
- Cuando se recibe una historia clínica se destruye el resguardo de
entrega y se guarda en su lugar.
- En todo momento se tiene localizadas las historias clínicas en el
programa informático.
- La Unidad elabora semanalmente un inventario que entrega al
responsable de Documentación Clínica (a su vez las Unidades
Asistenciales remiten también a Documentación Clínica su copia del
documento de entrega, de tal forma que la información pueda ser
contrastada).
- La Unidad sólo sirve documentación clínica dentro de las
dependencias del Hospital salvo excepciones autorizadas por la
Dirección del mismo.
- Se entrega la documentación solicitada incluso cuando ésta se
encuentre en préstamo en otro servicio; siempre que el servicio
actualmente usuario la facilite.
(2) Para localizar las HH.CC. provisionalmente extraviadas, y para
reconstruir las HH.CC. extraviadas, se siguen las acciones que
determina el Reglamento de Uso de la Historia Clínica o cualquier
otra que establezca la Dirección del Hospital.
(3) La Unidad de Archivo siguiendo las indicaciones del Servicio de
Documentación Clínica identifica las HH.CC. en reconstrucción como
"HH.CC. incompletas" y las alberga en sobres contenedor con una
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
marca específica que así las identifique para que cualquier usuario
de la misma tenga constancia de su situación.
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
B. Resolución de incidencias
a. Respuesta
Cuando por algún motivo no pueda realizarse el protocolo:
(1) El responsable de la Unidad o persona en quien delegue
comunica en un plazo máximo de cinco minutos a la Central de
Incidencias, registrando el aviso de posible incidencia con los
motivos, las medidas correctoras propuestas y sus plazos de
ejecución.
(2) Igualmente y en el mismo plazo se comunican esas medidas
al usuario.
(3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el
aviso como resuelto en la Central de Incidencias.
(4) Si la incidencia es identificada por personal del Hospital, se
registra por el personal sanitario acreditado en la Central de
Incidencias.
(5) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la
Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria.
(6) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable
de la Unidad registra las medidas correctoras adoptadas en el
plazo máximo de cinco minutos y asigna inmediatamente la
incidencia al personal formado disponible según el planning de
tareas – disponibilidad o pone en marcha los procedimientos
alternativos.
(7) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, valora el
alcance y propone a la Administración las medidas correctoras,
así como, el plazo de ejecución, recabando la documentación
necesaria.
b. Corrección
(1) En el manual de procedimientos de la Unidad se especifican
los tiempos de corrección acordados, teniendo en cuenta las
características del Hospital y la identificación y activación de los
recursos alternativos previstos, sin que en general pueda
duplicar el tiempo de respuesta previsto.
(2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del
motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas
correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el
procedimiento señalado en el punto 7 del apartado anterior.
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
(3) En el plazo acordado con la Administración en función del
motivo que ocasione la incidencia, se ponen en marcha las
medidas acordadas.
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PROTOCOLOS BASICOS
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C. Procedimiento a desarrollar
a. Responsable:
Responsable de la Unidad o persona en quien delegue.
b. Qué se hace?:
(1) Garantizar que toda la documentación cedida por la Unidad
de Archivo se tiene el NºHC, el motivo, el servicio y la persona
solicitante.
(2) Garantizar quién firma su entrega
(3) Guardar el original de la entrega en el Archivo.
(4) Eliminar el resguardo de entrega cuando se recibe la historia
y guardarlo en su lugar.
(5) Garantizar la veracidad del sistema informático.
(6) Elaborar semanalmente un inventario para entregarselo al
responsable de Documentación Clínica.
(7) Localizar las HH.CC. provisionalmente extraviadas.
(8) Identificar las historias incompletas siguiendo las indicaciones
del Servicio de Documentación Clínica
(9) Registrar las incidencias
(10) Responder y corregir las incidencias según protocolo
c. Cuándo?:
(1) Al inicio de la actividad
(2) Cada vez que sea necesario
d. Materiales y equipos a utilizar:
(1) Manual de procedimientos.
(2) Registro de incidencias.
(3) Equipos ofimáticos y de comunicaciones.
(4) Reglamento de Uso de la Historia Clínica.
(5) Comunicaciones de la Comisión de Historias Clínicas,
Admisiones y Documentación Clínica.
(6) Identificación
incidencias.
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del
personal
acreditado
para
registrar
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D. Indicadores de incumplimiento
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02 Gestión de historias clínicas - Extravío o confusión en la entrega de documentación
Indicador (1/2)
1. definición y valores según PPT
Extravío de la Historia Clínica o ducumentos de su interior
Núm. Indicador /
Categoría
Tiempo de
respuesta
Tiempo de
corrección
Método de
supervisión
Frecuencia de
supervisión
7 / FS-1
Emergencia
T.D.
5, 6, ,
S
fallos de naturaleza
grave que afectan a la
calidad de los servicios
o implican un
incumplimiento de la
normativa vigente
aplicable
5 min.
Tiempo
Determinado (con
Acuerdo Previo o sin
el).
Comparación de
estándares o
procedimientos de
trabajo acordados y el
tiempo que se determine
(TD) para llevar a cabo
la corrección de los
fallos. (->) Revisión de
documentación
(Proyecto, protocolos,
soportes informáticos,
etc.) exigidos en el
Pliego de Prescripciones
Técnicas. (->) (->)
Semanal
10 min.
2. definición del indicador para su gestión
Texto de registro
Tipo
Personal acreditado
Localización
El Servicio de Gestión de
Archivo ha extraviado
historias clínicas activas
incidencia
Responsables de GFHs
específicos
Obligada
Observaciones
Verificación
Cierre de la incidencia
Con la conformidad de la
Dirección del Hospital o de la
UTC
Comprobación física y/o entrega
de la documentación prevista en
o Automático a las 72 horas del
el protocolo
cierre realizado por el Servicio
de Explotación
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
3. cuantificación del indicador
a. De fallo
Número de incidencias registradas por personal autorizado, por
extravío de la historias clínicas activas o documentos de su interior,
atribuibles la Unidad de Gestión de Archivo y verificadas como fallo en
el periodo (semana).
b. De fallo en el tiempo de respuesta
Por el mismo concepto: Número de incidencias registradas y
verificadas como fallos en el periodo (mes) no respondidas según
protocolo.
c. De fallo en el tiempo de corrección
Por el mismo concepto: correcciones no realizadas según protocolo
dentro del tiempo previsto
y/o
actuaciones de corrección no ejecutadas en el periodo acordado.
4. sanciones previstas por incumplimiento
Penalizaciones en valores unitarios en % sobre el TAS en caso de incumplimiento
Zonificación
Por fallo
respuesta
corrección
Total
0,166%
0,125%
0,035%
0,3423%
0,1743%
0,1313%
0,0368%
0,3423%
Zona Muy Crítica: Quirófanos.Unidades de Reanimación y despertar postquirófano. Paritorios. Unidades
especiales (a determinar por el centro). Habitaciones de
aislamiento, cuando las haya. Esterilización. Unidades
de cuidados intensivos. Urgencias. Banco de sangre.
Hemodinámica. Diálisis. (Ponderación = 1,050)
0,1830%
0,1378%
0,0386%
0,3594%
Zona Crítica. Radiodiagnóstico. Laboratorios. Endoscopia Digestiva. Anatomía Patológica. Servicio de
Rehabilitación. Áreas de Consultas Externas. Servicio de
Medicina Preventiva, Neumología, Obstetricia, Oftalmología, etc. Endoscopia Digestiva y Urológica. Resto de
zonas de Hospitalización de enfermos (P. = 1,038)
0,1809%
0,1362%
0,0381%
0,3552%
Zonas protegidas donde no se realizan procedimientos a pacientes: Cocinas. Cafetería Personal.
Cafetería Pública. Almacenes de Productos alimenticios
(Ponderación = 1,025)
0,1787%
0,1345%
0,0377%
0,3509%
Zonas donde no se realizan procedimientos a
pacientes: Áreas Administrativas en general. Servicios
de Suministros. Servicio de Admisión. Servicio de Atención al Paciente. (Ponderación = 1,013)
0,1766%
0,1330%
0,0372%
0,3468%
Resto: Vestuarios. Aseos. Talleres, Almacenes, Locales
Técnicos, Exteriores y Viales. (P = 1,000)
0,1743%
0,1313%
0,0368%
0,3423%
Por fallo (penalización base)
Por Servicio, ponderación de la base por:
1,050
Ponderado por zona donde se produce el fallo
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D. Indicadores de incumplimiento
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02 Gestión de historias clínicas - Extravío o confusión en la entrega de documentación
Indicador (2/2)
1. definición y valores según PPT
Confusión en la entrega de documentación clínica
Núm. Indicador /
Categoría
Tiempo de
respuesta
Tiempo de
corrección
Método de
supervisión
Frecuencia de
supervisión
9 / FS-2
Urgencia
T.D.
5, 6, ,
S
fallos de naturaleza
grave que afectan a la
calidad de los servicios
o implican un
incumplimiento de la
normativa vigente
aplicable
30 min.
Tiempo
Determinado (con
Acuerdo Previo o sin
el).
Comparación de
estándares o
procedimientos de
trabajo acordados y el
tiempo que se determine
(TD) para llevar a cabo
la corrección de los
fallos. (->) Revisión de
documentación
(Proyecto, protocolos,
soportes informáticos,
etc.) exigidos en el
Pliego de Prescripciones
Técnicas. (->) (->)
Semanal
60 min.
2. definición del indicador para su gestión
Texto de registro
Tipo
Personal acreditado
Localización
El Servicio de Gestión de
Responsables de GFHs
incidencia
Archivo se ha confundido en
específicos
la entrega de historias clínicas
Observaciones
Plan de Infraestructuras de la CAM
Obligada
Verificación
Cierre de la incidencia
Comprobación física y/o entrega
de la documentación prevista en
el protocolo
Automático: Pre-cierre del
Servicio de Explotación y cierre
definitivo automático generado
por la aplicación si no hay reincidencia del usuario durante
su jornada
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
3. cuantificación del indicador
a. De fallo
Número de incidencias registradas por personal autorizado, por
confusión en la entrega de historias clínicas activas, atribuibles la
Unidad de Gestión de Archivo y verificadas como fallo en el periodo
(semana).
b. De fallo en el tiempo de respuesta
Por el mismo concepto: Número de incidencias registradas y
verificadas como fallos en el periodo (mes) no respondidas según
protocolo.
c. De fallo en el tiempo de corrección
Por el mismo concepto: correcciones no realizadas según protocolo
dentro del tiempo previsto
y/o
actuaciones de corrección no ejecutadas en el periodo acordado.
4. sanciones previstas por incumplimiento
Penalizaciones en valores unitarios en % sobre el TAS en caso de incumplimiento
Zonificación
Por fallo
respuesta
corrección
Total
0,066%
0,050%
0,035%
0,1586%
0,0693%
0,0525%
0,0368%
0,1586%
Zona Muy Crítica: Quirófanos.Unidades de Reanimación y despertar postquirófano. Paritorios. Unidades
especiales (a determinar por el centro). Habitaciones de
aislamiento, cuando las haya. Esterilización. Unidades
de cuidados intensivos. Urgencias. Banco de sangre.
Hemodinámica. Diálisis. (Ponderación = 1,050)
0,0728%
0,0551%
0,0386%
0,1665%
Zona Crítica. Radiodiagnóstico. Laboratorios. Endoscopia Digestiva. Anatomía Patológica. Servicio de
Rehabilitación. Áreas de Consultas Externas. Servicio de
Medicina Preventiva, Neumología, Obstetricia, Oftalmología, etc. Endoscopia Digestiva y Urológica. Resto de
zonas de Hospitalización de enfermos (P. = 1,038)
0,0719%
0,0545%
0,0381%
0,1645%
Zonas protegidas donde no se realizan procedimientos a pacientes: Cocinas. Cafetería Personal.
Cafetería Pública. Almacenes de Productos alimenticios
(Ponderación = 1,025)
0,0710%
0,0538%
0,0377%
0,1625%
Zonas donde no se realizan procedimientos a
pacientes: Áreas Administrativas en general. Servicios
de Suministros. Servicio de Admisión. Servicio de Atención al Paciente. (Ponderación = 1,013)
0,0702%
0,0532%
0,0372%
0,1606%
Resto: Vestuarios. Aseos. Talleres, Almacenes, Locales
Técnicos, Exteriores y Viales. (P = 1,000)
0,0693%
0,0525%
0,0368%
0,1586%
Por fallo (penalización base)
Por Servicio, ponderación de la base por:
1,050
Ponderado por zona donde se produce el fallo
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
Servicio
13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y
Administrativa
Título
02 ARCHIVO ACTIVO DE DOCUMENTACION CLINICA
Subtítulo
03 Gestión de historias clínicas - Duplicidad
A. Protocolo básico
(1) Como norma general, en el caso de existir más de una historia
clínica por paciente, la Unidad de Gestión del Archivo de
Documentación Clínica y Administrativa:
- se lo comunica al Servicio de Documentación Clínica
- la Administración Sanitaria establece de acuerdo con la Sociedad
Concesionaria el plazo para llevar a cabo la unificación de las
historias detectadas.
- bajo la estricta supervisión de la Administración Sanitaria y
siguiendo el protocolo de actuación establecido se unifican las
historias, puesto que en ningún caso la Unidad tiene acceso al
contenido de la documentación que maneja.
(2) Por otra parte, la Unidad dispone de las herramientas
informáticas necesarias para realizar la depuración diaria de posibles
duplicados de las nuevas filiaciones de pacientes. Para ello:
- se imprime diariamente un listado con los números de nueva
creación en el que conste nombre, apellidos, sexo, fecha de
nacimiento, número de seguridad social y número del DNI.
- en este listado aparece como posible duplicado cualquier NºHC de
la base de datos en el que coincidan los apellidos, el sexo y alguno
de los otros datos mencionados del número filiado a comprobar.
(3) Cuando se detecte en el listado algún posible duplicado se
comprobará y se propondrá su corrección con las HH.CC. “en mano”
al Servicio de Documentación Clínica.
(4) El procedimiento a seguir para la corrección de duplicados es el
siguiente:
- Se arregla el duplicado informáticamente siguiendo los criterios
establecidos por el Hospital (borrar el NºHC más bajo, el más alto, el
que tiene el dosier creado, etc.).
- A la vez que se arregla infomáticamente se unifica físicamente (se
comprueba que no quede ninguna etiqueta del número borrado),
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
recurriendo a comprobar datos administrativos en la HC en los casos
que no se tenga la certeza de si es duplicado con los datos que
tenemos informatizados.
- Una vez que las HH.CC. están unificadas se archivan en su archivo
correspondiente siguiendo siempre las reglas siguientes:
(a) Si una de las HH.CC. es activa, la unificada queda en el activo.
(b) Si las HH.CC. son pasivas quedan en el pasivo.
(c) Si una de las HH.CC. está en custodia, la unificada queda en el
archivo de custodia.
- Con el mismo procedimiento citado anteriormente se corregirán los
posibles duplicados que sean comunicados por la Dirección del
HPHM detectados en la actividad diaria del Hospital.
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
B. Resolución de incidencias
a. Respuesta
Cuando por algún motivo no pueda realizarse el protocolo:
(1) El responsable de la Unidad o persona en quien delegue
comunica en un plazo máximo de quince minutos a la Central de
Incidencias, registrando el aviso de posible incidencia con los
motivos, las medidas correctoras propuestas y sus plazos de
ejecución.
(2) Igualmente y en el mismo plazo se comunican esas medidas
al usuario.
(3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el
aviso como resuelto en la Central de Incidencias.
(4) Si la incidencia es identificada por personal del Hospital, se
registra por el personal sanitario acreditado en la Central de
Incidencias.
(5) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la
Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria.
(6) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable
de la Unidad registra las medidas correctoras adoptadas en el
plazo máximo de quince minutos y asigna inmediatamente la
incidencia al personal formado disponible según el planning de
tareas – disponibilidad o pone en marcha los procedimientos
alternativos.
(7) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, valora el
alcance y propone a la Administración las medidas correctoras,
así como, el plazo de ejecución, recabando la documentación
necesaria.
b. Corrección
(1) En el manual de procedimientos de la Unidad se especifican
los tiempos de corrección acordados, teniendo en cuenta las
características del Hospital y la identificación y activación de los
recursos alternativos previstos, sin que en general pueda
duplicar el tiempo de respuesta previsto.
(2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del
motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas
correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el
procedimiento señalado en el punto 7 del apartado anterior.
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
(3) En el plazo acordado con la Administración en función del
motivo que ocasione la incidencia, se ponen en marcha las
medidas acordadas.
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
C. Procedimiento a desarrollar
a. Responsable:
Responsable de la Unidad o persona en quien delegue.
b. Qué se hace?:
(1) Comunica al Servicio de Documentación Clínica la existencia
de cualquier duplicado de historia clínica.
(2) Acordar con la Administración Sanitaria el plazo para llevar a
cabo la unificación de las historias detectadas.
(3) Bajo la estricta supervisión de la Administración Sanitaria se
unifican las historias, puesto que en ningún caso la Unidad tiene
acceso al contenido de la documentación que maneja.
(4) Garantizar que la aplicación informática dispone de las
herramientas necesarias para realizar la depuración diaria de
posibles duplicados de las nuevas filiaciones de pacientes,
imprimiendo el listado diário con los números de nueva creación.
(5) Garantizar el cumplimiento del manual de procedimientos
para la corrección de duplicados
(6) Registrar las incidencias
(7) Responder y corregir las incidencias detectadas.
c. Cuándo?:
(1) Diáriamente.
(2) Siempre que sea necesario
d. Materiales y equipos a utilizar:
(1) Manual de procedimientos.
(2) Registro de incidencias.
(3) Equipos ofimáticos y de comunicaciones.
(4) Reglamento de Uso de la Historia Clínica .
(5) Comunicaciones de la Comisión de Historias Clínicas,
Admisiones y Documentación Clínica.
(6) Identificación
incidencias.
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del
personal
acreditado
para
registrar
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
D. Indicadores de incumplimiento
13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
02 ARCHIVO ACTIVO DE DOCUMENTACION CLINICA
03 Gestión de historias clínicas - Duplicidad
Indicador (1/1)
1. definición y valores según PPT
No existirá duplicidad de historias clínicas
Núm. Indicador /
Categoría
Tiempo de
respuesta
Tiempo de
corrección
Método de
supervisión
Frecuencia de
supervisión
10 / FS-4
Programado
T.D.
5, 6, ,
M
fallos de naturaleza
grave que afectan a la
calidad de los servicios
o implican un
incumplimiento de la
normativa vigente
aplicable
15 min.
Tiempo
Determinado (con
Acuerdo Previo o sin
el).
Comparación de
estándares o
procedimientos de
trabajo acordados y el
tiempo que se determine
(TD) para llevar a cabo
la corrección de los
fallos. (->) Revisión de
documentación
(Proyecto, protocolos,
soportes informáticos,
etc.) exigidos en el
Pliego de Prescripciones
Técnicas. (->) (->)
Mensual.
30 min.
2. definición del indicador para su gestión
Texto de registro
Tipo
Personal acreditado
Localización
El Servicio de Gestión de
Archivo esta generando
duplicidades de historias
clínicas
incidencia
Responsables de GFHs
específicos
No procede
Observaciones
Verificación
Cierre de la incidencia
Con la conformidad de la
Dirección del Hospital o de la
UTC
Comprobación física y/o entrega
de la documentación prevista en
o Automático a las 72 horas del
el protocolo
cierre realizado por el Servicio
de Explotación
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
3. cuantificación del indicador
a. De fallo
Número de incidencias registradas por personal autorizado, por
duplicidades de historias clínicas activas, atribuibles la Unidad de
Gestión de Archivo y verificadas como fallo en el periodo (mes).
b. De fallo en el tiempo de respuesta
Por el mismo concepto: Número de incidencias registradas y
verificadas como fallos en el periodo (mes) no respondidas según
protocolo.
c. De fallo en el tiempo de corrección
Por el mismo concepto: correcciones no realizadas según protocolo
dentro del tiempo previsto
y/o
actuaciones de corrección no ejecutadas en el periodo acordado
4. sanciones previstas por incumplimiento
Penalizaciones en valores unitarios en % sobre el TAS en caso de incumplimiento
Zonificación
Por fallo
respuesta
corrección
Total
0,007%
0,005%
0,035%
0,0494%
0,0074%
0,0053%
0,0368%
0,0494%
Zona Muy Crítica: Quirófanos.Unidades de Reanimación y despertar postquirófano. Paritorios. Unidades
especiales (a determinar por el centro). Habitaciones de
aislamiento, cuando las haya. Esterilización. Unidades
de cuidados intensivos. Urgencias. Banco de sangre.
Hemodinámica. Diálisis. (Ponderación = 1,050)
0,0078%
0,0055%
0,0386%
0,0519%
Zona Crítica. Radiodiagnóstico. Laboratorios. Endoscopia Digestiva. Anatomía Patológica. Servicio de
Rehabilitación. Áreas de Consultas Externas. Servicio de
Medicina Preventiva, Neumología, Obstetricia, Oftalmología, etc. Endoscopia Digestiva y Urológica. Resto de
zonas de Hospitalización de enfermos (P. = 1,038)
0,0077%
0,0054%
0,0381%
0,0512%
Zonas protegidas donde no se realizan procedimientos a pacientes: Cocinas. Cafetería Personal.
Cafetería Pública. Almacenes de Productos alimenticios
(Ponderación = 1,025)
0,0076%
0,0054%
0,0377%
0,0507%
Zonas donde no se realizan procedimientos a
pacientes: Áreas Administrativas en general. Servicios
de Suministros. Servicio de Admisión. Servicio de Atención al Paciente. (Ponderación = 1,013)
0,0075%
0,0053%
0,0372%
0,0500%
Resto: Vestuarios. Aseos. Talleres, Almacenes, Locales
Técnicos, Exteriores y Viales. (P = 1,000)
0,0074%
0,0053%
0,0368%
0,0494%
Por fallo (penalización base)
Por Servicio, ponderación de la base por:
1,050
Ponderado por zona donde se produce el fallo
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
Servicio
13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y
Administrativa
Título
03 ARCHIVO PASIVO DE DOCUMENTACION CLINICA
Subtítulo
01 Protección de datos
A. Protocolo básico
(1) La Unidad de Gestión del Archivo sólo mantendrá en su base de
datos el número de historia clínica.
(2) La base de datos será propiedad del hospital.
(3) La identificación de los sobres se realiza mediante etiquetas en
las que, además de los datos personales del paciente, se incluye un
código de barras identificativo.
(4) Los contenedores van identíficados únicamente con un número
de código de barras.
(5) Previamente a la introducción de la documentación en un
contenedor se verifica la concordancia de los datos.
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
B. Resolución de incidencias
a. Respuesta
Cuando por algún motivo no pueda realizarse el protocolo:
(1) El responsable de la Unidad o persona en quien delegue
comunica en un plazo máximo de sesenta minutos a la Central
de Incidencias, registrando el aviso de posible incidencia con los
motivos, las medidas correctoras propuestas y sus plazos de
ejecución.
(2) Igualmente y en el mismo plazo se comunican esas medidas
al usuario.
(3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el
aviso como resuelto en la Central de Incidencias.
(4) Si la incidencia es identificada por personal del Hospital, se
registra por el personal sanitario acreditado en la Central de
Incidencias.
(5) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la
Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria.
(6) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable
de la Unidad registra las medidas correctoras adoptadas en el
plazo máximo de sesenta minutos y asigna inmediatamente la
incidencia al personal formado disponible según el planning de
tareas – disponibilidad o pone en marcha los procedimientos
alternativos.
(7) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, valora el
alcance y propone a la Administración las medidas correctoras,
así como, el plazo de ejecución, recabando la documentación
necesaria.
b. Corrección
(1) En el manual de procedimientos de la Unidad se especifican
los tiempos de corrección acordados, teniendo en cuenta las
características del Hospital y la identificación y activación de los
recursos alternativos previstos, sin que en general pueda
duplicar el tiempo de respuesta previsto.
(2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del
motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas
correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el
procedimiento señalado en el punto 7 del apartado anterior.
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
(3) En el plazo acordado con la Administración en función del
motivo que ocasione la incidencia, se ponen en marcha las
medidas acordadas.
Plan de Infraestructuras de la CAM
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
C. Procedimiento a desarrollar
a. Responsable:
Responsable de la Unidad o persona en quien delegue.
b. Qué se hace?:
(1) Garantizar que en la base de datos del Archivo Pasivo sólo
consta y se mantiene el número de historia clínica, evitando
cualquier otra información no autorizada por la Dirección del
Hospital.
(2) Registrar las incidencias.
(3) Responder y corregir las incidencias detectadas
c. Cuándo?:
(1) Al inicio de la actividad
(2) Siempre que sea necesario.
d. Materiales y equipos a utilizar:
(1) Manual de procedimientos.
(2) Registro de incidencias.
(3) Equipos ofimáticos y de comunicaciones.
(4) Reglamento de Uso de la Historia Clínica.
(5) Comunicaciones de la Comisión de Historias Clínicas,
Admisiones y Documentación Clínica.
(6) Identificación
incidencias.
Plan de Infraestructuras de la CAM
del
personal
acreditado
para
registrar
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
D. Indicadores de incumplimiento
13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
03 ARCHIVO PASIVO DE DOCUMENTACION CLINICA
01 Protección de datos
Indicador (1/1)
1. definición y valores según PPT
Solo mantendrá en la base de datos el número de la H. Clínica
Núm. Indicador /
Categoría
Tiempo de
respuesta
Tiempo de
corrección
Método de
supervisión
Frecuencia de
supervisión
11 / FC-A
Ordinario
T.D.
5, 6, ,
M
fallos de naturaleza
grave que afectan a la
calidad de los servicios
o implican un
incumplimiento de la
normativa vigente
aplicable
60 min.
Tiempo
Determinado (con
Acuerdo Previo o sin
el).
Comparación de
estándares o
procedimientos de
trabajo acordados y el
tiempo que se determine
(TD) para llevar a cabo
la corrección de los
fallos. (->) Revisión de
documentación
(Proyecto, protocolos,
soportes informáticos,
etc.) exigidos en el
Pliego de Prescripciones
Técnicas. (->) (->)
Mensual.
120 min.
2. definición del indicador para su gestión
Texto de registro
Tipo
Personal acreditado
Localización
En la base de datos del
archivo pasivo de
documentación clínica existe
información no autorizada
Fallo
Responsables de GFHs
específicos (Admisión y
Documentación Clínica)
No procede
Observaciones
Verificación
Comprobación física y/o
entrega de la documentación
prevista en el protocolo
Plan de Infraestructuras de la CAM
Cierre de la incidencia
Con la conformidad de la
Dirección del Hospital o de la
UTC
o Automático a las 72 horas del
cierre realizado por el Servicio
de Explotación
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
3. cuantificación del indicador
a. De fallo
Número de incidencias registradas por personal autorizado, por
incorporar en la base de datos información no autorizada, atribuibles
la Unidad de Gestión de Archivo y verificadas como fallo en el periodo
(mes).
b. De fallo en el tiempo de respuesta
Por el mismo concepto: Número de incidencias registradas y
verificadas como fallos en el periodo (mes) no respondidas según
protocolo.
c. De fallo en el tiempo de corrección
Por el mismo concepto: correcciones no realizadas según protocolo
dentro del tiempo previsto
y/o
actuaciones de corrección no ejecutadas en el periodo acordado.
4. sanciones previstas por incumplimiento
Penalizaciones en valores unitarios en % sobre el TAS en caso de incumplimiento
Zonificación
Por fallo (penalización base)
Por Servicio, ponderación de la base por:
Plan de Infraestructuras de la CAM
1,050
Por fallo
respuesta
corrección
Total
0,043%
0,003%
0,019%
0,0683%
0,0452%
0,0032%
0,0200%
0,0683%
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
Servicio
13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y
Administrativa
Título
03 ARCHIVO PASIVO DE DOCUMENTACION CLINICA
Subtítulo
02 Elaboración de informes
A. Protocolo básico
(1) Mensualmente, la Unidad de Gestión del Archivo entregará
estadísticas y listados de actividad sobre:
(2) Número de historias en custodia de cada serie documental.
(3) Número de historias reactivadas, entregadas con fecha de
entrega.
(4) Número de historias pasivizadas con fecha.
(5) Número de historias repasivizadas con fecha.
(6) Número de historias con documentación incluida a petición del
hospital con fecha de inclusión y recepción.
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
B. Resolución de incidencias
a. Respuesta
No procede.
b. Corrección
No procede.
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
C. Procedimiento a desarrollar
a. Responsable:
Responsable de la Unidad o persona en quien delegue.
b. Qué se hace?:
(1) Entregar mensualmente el informe sobre el movimiento
pasivo con el contenido indicado en el manual de procedimientos
de la Unidad.
(2) Registrar las incidencias
(3) Responder y corregir las incidencias detectadas.
c. Cuándo?:
(1) Mensualmente.
(2) Siempre que sea necesario
d. Materiales y equipos a utilizar:
(1) Manual de procedimientos.
(2) Registro de incidencias.
(3) Equipos ofimáticos y de comunicaciones.
(4) Reglamento de Uso de la Historia Clínica.
(5) Comunicaciones de la Comisión de Historias Clínicas,
Admisiones y Documentación Clínica.
(6) Identificación
incidencias.
Plan de Infraestructuras de la CAM
del
personal
acreditado
para
registrar
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
D. Indicadores de incumplimiento
13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
03 ARCHIVO PASIVO DE DOCUMENTACION CLINICA
02 Elaboración de informes
Indicador (1/1)
1. definición y valores según PPT
Entregará informe mensual sobre el movimiento de pasivo
Núm. Indicador /
Categoría
Tiempo de
respuesta
Tiempo de
corrección
Método de
supervisión
Frecuencia de
supervisión
12 / FC-M
N.P.
N.P.
6, , ,
M
fallos de naturaleza
grave que afectan a la
calidad de los servicios
o implican un
incumplimiento de la
normativa vigente
aplicable
No procede
No procede.
Revisión de
documentación
(Proyecto, protocolos,
soportes informáticos,
etc.) exigidos en el
Pliego de Prescripciones
Técnicas
Mensual.
2. definición del indicador para su gestión
Texto de registro
Tipo
Personal acreditado
Localización
No se ha entregado el informe
mensual sobre movimientos
de pasivo de historias clínicas
Fallo
Unidad Técnica de
Control (UTC)
No procede
Observaciones
Verificación
Comprobación física y/o
entrega de la documentación
prevista en el protocolo
Plan de Infraestructuras de la CAM
Cierre de la incidencia
Con la conformidad de la
Dirección del Hospital o de la
UTC
o Automático a las 72 horas del
cierre realizado por el Servicio
de Explotación
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
3. cuantificación del indicador
a. De fallo
Número de informes no entregados por incumplimiento injustificado
del protocolo debidamente documentado por personal acreditado en
el periodo (mes).
b. De fallo en el tiempo de respuesta
No procede.
c. De fallo en el tiempo de corrección
No procede.
4. sanciones previstas por incumplimiento
Penalizaciones en valores unitarios en % sobre el TAS en caso de incumplimiento
Zonificación
Por fallo (penalización base)
Por Servicio, ponderación de la base por:
Plan de Infraestructuras de la CAM
1,050
Por fallo
respuesta
corrección
Total
0,014%
0,000%
0,000%
0,0147%
0,0147%
0,0000%
0,0000%
0,0147%
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
Servicio
13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y
Administrativa
Título
03 ARCHIVO PASIVO DE DOCUMENTACION CLINICA
Subtítulo
03 Gestión de documentación del archivo pasivo
A. Protocolo básico
1) La Unidad de Gestión del Archivo dispone de un archivo pasivo,
tanto de documentación clínica como administrativa y realiza las
siguientes operaciones básicas:
-) Extracción de documentación clínica del archivo activo.
- Etiquetado, encarpetado, ensobrado y/o encajado.
- Traslado y archivo, en el local dispuesto para tal fin, previa
aprobación de la Administración Sanitaria.
- Las tareas anteriores se realizan bajo la supervisión directa de la
Administración puesto que en ningún caso la Unidad tiene acceso al
contenido de la documentación que maneja.
(2) El archivo pasivo se actualiza dos veces al año, de acuerdo al
calendario de pasivización documental fijado por el Hospital (o tantas
veces como sea necesario en función de las necesidades de espacio
del archivo activo y de la desagregación de documentación interna
pasiva de las HH.CC. voluminosas).
(3) La gestión de las HH.CC. pasivas se realiza teniendo en cuenta
el principio general de disponibilidad total de la HC, pues se
considera al archivo central de HH.CC. como un todo dinámico,
gestionado con los mismos principios.
(4) La Unidad proporciona el etiquetado del archivo (pasivo y activo)
y los medios utilizados para ello (impresoras, etiquetas, ...).
(5) La pasivización del archivo activo comprende la realización de las
siguientes actuaciones:
- Búsqueda y extracción de las HH.CC. del archivo activo que deban
pasar, según el protocolo establecido, al archivo pasivo.
- Transporte de la documentación hasta el archivo pasivo.
- Puesta a disposición, conservación y custodia en los locales del
archivo pasivo.
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
- Asimismo, se trasladan y archivan en el depósito pasivo las
HH.CC. pasivas recuperadas del préstamo por motivo de estudio o
investigación.
- Todo ello bajo la supervisión directa de la Administración puesto
que en ningún caso la Unidad tiene acceso al contenido de la
documentación que maneja
(6) Se mantienen tres series documentales:
- Historias clínicas pasivas.
- Historias clínicas de éxitus.
- Segundos sobres de historias clínicas voluminosas.
(7) La Unidad de Gestión del Archivo sólo mantiene en su base de
datos el número de historia clínica, nunca otros datos de
identificación del paciente. La base de datos es propiedad del
Hospital.
(8) La Unidad de Gestión del Archivo entrega mensualmente las
estadísticas y listados de actividad que se contemplan en el título 01
Procedimientos Generales, subtítulo 04 equipamiento informático.
(9) La Unidad de Gestión del Archivo mantiene un inventario
permanente del pasivo, que puede ser consultado en todo momento
por los responsables de Documentación Clínica del Hospital por
medio de conexión informática.
(10) La gestión del archivo pasivo comprende la búsqueda y
suministro a demanda del Hospital de la documentación solicitada,
que tras su entrega, es convenientemente identificada por el Hospital
realizando un acta de entrega/recepción de la misma.
- Las solicitudes se realizan siempre desde el archivo pasivo,
normalmente por medio de listados generados por la aplicación
informática del Hospital, aunque también se pueden instrumentar
otros medios que garanticen la confidencialidad de la información y
que se recogen en el manual de procedimientos de la Unidad.
- Hay tres únicas modalidades de solicitud:
(a) Solicitud y entrega de documentación diária. Las historias clínicas
programadas de Consultas Externas, actividad quirúrgica y
Urgencias pueden ser solicitadas con un mínimo de 24 horas.
(b) Solicitud y entrega de documentación no diária. Las peticiones no
urgentes y no referidas al funcionamiento regular del hospital se
realizan con una antelación mínima de 48 horas y pueden ser:
(i) Solicutde y entrega de historias clínicas de éxitus
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
(ii) Solicitudes de historias clínicas para realización de estudios /
investigación, peticiones judiciales / extrajudiciales de los pacientes,
docencia, planificación y/o estadísticas, etc.
- Las solicitudes de documentación extraordinaria o de urgencia
inaplazable se pueden realizar a cualquier hora. En estos caos la
Unidad entrega la información por medios telemáticos,
independientemente de que el resto de la documentaión
perteneciente a la historia se sirva en la forma usual.
(11) Tras la solicitud de historia clínica al archivo pasivo por
asistencia médica del titular de la misma, dicha historia se activará y
pasará de nuevo al archivo activo. Las historias clínicas pasivas
activadas dejan de ser parte del censo de historias clínicas en
depósito y custodia del archivo pasivo, que produce una
actualización del inventario de documentación depositada y
custodiada en el archivo pasivo del mes siguiente.
(12) Para el pasivo de la documentación administrativa se ha
acordado con la Administración Sanitaria el sistema de archvio más
útil y eficaz. El sistema y las actividades se encuentran definidos en
el manual de procedimientos de la Unidad:
- Etiquetado, encarpetado, ensobrado y/o encajado
- Traslado.
- Archivo, conservación y custodia.
- Inventario de la documentación depositada y gestión de la base de
datos cuyo criterio fundamental es un registro que identifique cada
unidad de archivo y documento particular, distinguiendo la Unidad
Administrativa que generó la misma
- Gestión del archivo: entrega y recogida de la documentación
(comprende la búsqueda y el suministro a demanda del Hospital de
la documentación solicitada, que tras su entrega, es
convenientemente identificada por el Hospital realizando un acta de
entrega/recepción de la misma).
- Las solicitudes se realizan desde las propias Unidades
Administrativas del Hospital que generaron la documentación,
identificando la documentación solicitada y la persona que la solicita.
- La Unidad entrega la documentación solicitada en un plazo de 24
horas, junto con el albarán de entrega.
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PROTOCOLOS BASICOS
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B. Resolución de incidencias
a. Respuesta
Cuando por algún motivo no pueda realizarse el protocolo:
(1) El responsable de la Unidad o persona en quien delegue
comunica en un plazo máximo de treinta minutos a la Central de
Incidencias, registrando el aviso de posible incidencia con los
motivos, las medidas correctoras propuestas y sus plazos de
ejecución.
(2) Igualmente y en el mismo plazo se comunican esas medidas
al usuario.
(3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el
aviso como resuelto en la Central de Incidencias.
(4) Si la incidencia es identificada por personal del Hospital, se
registra por el personal sanitario acreditado en la Central de
Incidencias.
(5) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la
Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria.
(6) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable
de la Unidad registra las medidas correctoras adoptadas en el
plazo máximo de treinta minutos y asigna inmediatamente la
incidencia al personal formado disponible según el planning de
tareas – disponibilidad o pone en marcha los procedimientos
alternativos.
(7) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, valora el
alcance y propone a la Administración las medidas correctoras,
así como, el plazo de ejecución, recabando la documentación
necesaria.
b. Corrección
(1) En el manual de procedimientos de la Unidad se especifican
los tiempos de corrección acordados, teniendo en cuenta las
características del Hospital y la identificación y activación de los
recursos alternativos previstos, sin que en general pueda
duplicar el tiempo de respuesta previsto.
(2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del
motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas
correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el
procedimiento señalado en el punto 7 del apartado anterior.
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
(3) En el plazo acordado con la Administración en función del
motivo que ocasione la incidencia, se ponen en marcha las
medidas acordadas.
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PROTOCOLOS BASICOS
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C. Procedimiento a desarrollar
a. Responsable:
Responsable de la Unidad o persona en quien delegue.
b. Qué se hace?:
(1) Aprobar las normas de funcionamiento / manual de
procedimientos por la Administración Sanitaria / Servicio de
Documentación Clínica.
(2) Establecer en el manual de procedimientos la frecuencia,
horarios y procedimiento para la entrega y recogida de Historias
Clínicas pasivas.
(3) Gestionar su seguimiento.
(4) Gestionar el cumplimiento de los plazos de entrega de la
programación y el seguimiento de los circuitos previstos.
(4) Tener previsto en el planning las alternativas y los refuerzos.
(4) Registrar las incidencias
(5) Responder y corregir las incidencias según protocolo
c. Cuándo?:
(1) Al inicio de la actividad
(2) Siempre que sea necesario.
d. Materiales y equipos a utilizar:
(1) Manual de procedimientos.
(2) Registro de incidencias.
(3) Equipos ofimáticos y de comunicaciones.
(4) Reglamento de Uso de la Historia Clínica.
(5) Comunicaciones de la Comisión de Historias Clínicas,
Admisiones y Documentación Clínica.
(6) Identificación
incidencias.
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del
personal
acreditado
para
registrar
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
D. Indicadores de incumplimiento
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03 ARCHIVO PASIVO DE DOCUMENTACION CLINICA
03 Gestión de historias clínicas del archivo pasivo
Indicador (1/1)
1. definición y valores según PPT
Retraso en la entrega de documentación diaria o urgente
Núm. Indicador /
Categoría
Tiempo de
respuesta
Tiempo de
corrección
Método de
supervisión
Frecuencia de
supervisión
13 / FS-2
Urgencia
T.D.
5, 6, ,
S
fallos de naturaleza
grave que afectan a la
calidad de los servicios
o implican un
incumplimiento de la
normativa vigente
aplicable
30 min.
Tiempo
Determinado (con
Acuerdo Previo o sin
el).
Comparación de
estándares o
procedimientos de
trabajo acordados y el
tiempo que se determine
(TD) para llevar a cabo
la corrección de los
fallos. (->) Revisión de
documentación
(Proyecto, protocolos,
soportes informáticos,
etc.) exigidos en el
Pliego de Prescripciones
Técnicas. (->) (->)
Semanal
60 min.
2. definición del indicador para su gestión
Texto de registro
Tipo
Personal acreditado
Localización
Se producen retrasos en la
entrega de historias clínicas
Responsables de GFHs
incidencia
específicos
pasivas por parte de la Unidad
de Gestión del Archivo
Observaciones
Verificación
Obligada
Cierre de la incidencia
Con la conformidad de la
Dirección del Hospital o de la
UTC
Comprobación física y/o entrega
de la documentación prevista en
o Automático a las 72 horas del
el protocolo
cierre realizado por el Servicio
de Explotación
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
3. cuantificación del indicador
a. De fallo
Número de incidencias registradas por personal autorizado, por
retrasos en la entrega de documentación clínica en las solicitudes
diárias y urgentes del archivo pasivo, atribuibles la Unidad de Gestión
de Archivo y verificadas como fallo en el periodo (semana).
b. De fallo en el tiempo de respuesta
Por el mismo concepto: Número de incidencias registradas y
verificadas como fallos en el periodo (mes) no respondidas según
protocolo.
c. De fallo en el tiempo de corrección
Por el mismo concepto: correcciones no realizadas según protocolo
dentro del tiempo previsto
y/o
actuaciones de corrección no ejecutadas en el periodo acordado
4. sanciones previstas por incumplimiento
Penalizaciones en valores unitarios en % sobre el TAS en caso de incumplimiento
Zonificación
Por fallo
respuesta
corrección
Total
0,066%
0,050%
0,035%
0,1586%
0,0693%
0,0525%
0,0368%
0,1586%
Zona Muy Crítica: Quirófanos.Unidades de Reanimación y despertar postquirófano. Paritorios. Unidades
especiales (a determinar por el centro). Habitaciones de
aislamiento, cuando las haya. Esterilización. Unidades
de cuidados intensivos. Urgencias. Banco de sangre.
Hemodinámica. Diálisis. (Ponderación = 1,050)
0,0728%
0,0551%
0,0386%
0,1665%
Zona Crítica. Radiodiagnóstico. Laboratorios. Endoscopia Digestiva. Anatomía Patológica. Servicio de
Rehabilitación. Áreas de Consultas Externas. Servicio de
Medicina Preventiva, Neumología, Obstetricia, Oftalmología, etc. Endoscopia Digestiva y Urológica. Resto de
zonas de Hospitalización de enfermos (P. = 1,038)
0,0719%
0,0545%
0,0381%
0,1645%
Zonas protegidas donde no se realizan procedimientos a pacientes: Cocinas. Cafetería Personal.
Cafetería Pública. Almacenes de Productos alimenticios
(Ponderación = 1,025)
0,0710%
0,0538%
0,0377%
0,1625%
Zonas donde no se realizan procedimientos a
pacientes: Áreas Administrativas en general. Servicios
de Suministros. Servicio de Admisión. Servicio de Atención al Paciente. (Ponderación = 1,013)
0,0702%
0,0532%
0,0372%
0,1606%
Resto: Vestuarios. Aseos. Talleres, Almacenes, Locales
Técnicos, Exteriores y Viales. (P = 1,000)
0,0693%
0,0525%
0,0368%
0,1586%
Por fallo (penalización base)
Por Servicio, ponderación de la base por:
1,050
Ponderado por zona donde se produce el fallo
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
Servicio
13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y
Administrativa
Título
04 CALIDAD
Subtítulo
01 Uniformidad - Identificación
A. Protocolo básico
La Sociedad Concesionaria entrega a cada trabajador una tarjeta
identificativa y pinza o similar que se coloca en la parte superior
delantera del cuerpo con:
(1) El logo de la Sociedad Concesionaria.
(2) La foto del empleado.
(3) La unidad de servicio.
(4) El nombre y los apellidos.
(5) La ocupación o la categoría profesional.
(6) Todos los conceptos de identificación son visibles a una distancia
superior a un metro.
(7) El personal de la Unidad está obligado según manual de
procedimientos a estar identificado durante el ejercicio de su función.
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
B. Resolución de incidencias
a. Respuesta
(1) En caso de pérdida o deterioro, el trabajador se lo comunica
inmediatamente al responsable de la Unidad que registra el aviso
de posible incidencia en la Central de Incidencias.
(2) La Dirección de Explotación le facilita una nueva tarjeta
provisional o definitiva en un plazo máximo de una hora.
(3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el
aviso como resuelto en la Central de Incidencias.
(4) Cuando por algún motivo esto no sea posible, la Dirección de
Explotación registra la incidencia en el mismo plazo y propone a
la UTC las medidas correctoras.
(5) Mensualmente la Dirección de Explotación notifica a la UTC
la relación de incidencias, las medidas correctoras adoptadas y
los tiempos correspondientes.
(6) Si la incidencia es identificada por personal externo al
Servicio se notifica por personal sanitario acreditado a la Central
de Incidencias que lo registra y comunica a la Dirección de
Explotación. En caso de inexistencia de respuesta previa ésta
valora el alcance y propone, en caso necesario, las medidas
correctoras y el plazo de ejecución.
b. Corrección
(1) Una incidencia en la identificación del personal de la Unidad
genera automáticamente la entrada del protocolo establecido en
el apartado a. Respuesta y no debe superar en general el doble
del tiempo establecido como tiempo de respuesta.
(2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del
motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas
correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el
procedimiento señalado en el punto 5 y 6 del apartado anterior.
(3) En el plazo acordado con la Administración se ponen en
marcha las medidas correctoras. El manual de procedimientos
especifica las medidas disciplinarias de aplicación para el
personal que no cumpla con este requisito.
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
C. Procedimiento a desarrollar
a. Responsable:
Responsable de la Unidad o persona en quien delegue.
b. Qué se hace?:
(1) Cada trabajador antes de iniciar el primer día de trabajo
recoge su tarjeta identificativa.
(2) En caso de perdida o deterioro el trabajador lo comunica al
responsable de la Unidad, que registra el “aviso de incidencia” en
la Central de Incidencias.
(3) El trabajador acude, en el plazo máximo de una hora, donde
la Dirección de Explotación haya establecido el lugar de
reposición de tarjetas identificativas y recoge una nueva
(provisional o definitiva).
(4) Con la entrega de la tarjeta se registra el aviso como resuelto
en la Central de Incidencias y se informa del momento en que
tendrá disponible la tarjeta definitiva, en el caso en que se le
entregue una provisional.
(5) Cuando la Sociedad Concesionaria no pueda entregar la
tarjeta (provisional o definitiva) se registra como incidencia en la
Central de Incidencias, que lo comunica a la Dirección de
Explotación.
(6) En el manual de procedimientos se establecen las medidas
disciplinarias para el personal que no cumpla este requisito.
(7) Informe resumen mensual de incidencias para la Dirección de
Explotación y la UTC, que, valora el alcance y propone, en cas
c. Cuándo?:
Al inicio del contrato de cada trabajador y cada vez que se
produzca una aviso o una incidencia.
d. Materiales y equipos a utilizar:
(1) Tarjeta identificativa con lectura electrónica.
(2) Datos básicos del trabajador.
(3) DNI o documento identificativo del trabajador.
(4) Lugar o Unidad donde se reponen las tarjetas deterioradas o
perdidas.
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
(5) Tarjetas de repuesto (provisionales y/o definitivas) en blanco
y sistema para completarlas.
(6) Registro de entrega de identificaciones (iniciales, respuestos,
provisionales y definitivas).
(7) Manual de procedimientos del Servicio.
(8) Medidas disciplinarias previstas.
(9) Registro de incidencias.
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Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
D. Indicadores de incumplimiento
13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
04 CALIDAD
01 Uniformidad - Identificación
Indicador (1/1)
1. definición y valores según PPT
Identificación visible del personal que presta el servicio
Núm. Indicador /
Categoría
Tiempo de
respuesta
Tiempo de
corrección
Método de
supervisión
Frecuencia de
supervisión
G1 / FC-M
Ordinario
T.D.
2, 3, 5,
D
fallos de naturaleza
grave que afectan a la
calidad de los servicios
o implican un
incumplimiento de la
normativa vigente
aplicable
60 min.
Tiempo
Determinado (con
Acuerdo Previo o sin
el).
Auditoria (->)
Inspecciones físicas (->)
Comparación de
estándares o
procedimientos de
trabajo acordados y el
tiempo que se determine
(TD) para llevar a cabo
la corrección de los
fallos.
Diario
120 min.
2. definición del indicador para su gestión
Texto de registro
Tipo
Personal del Servicio
deArchivo no lleva su tarjeta Incidencia
identificativa de forma visible
Observaciones
Debe indicarse la persona o
alguna seña de identidad
de la misma
Plan de Infraestructuras de la CAM
Personal acreditado
Localización
Responsable de GFH
Obligada
Verificación
Cierre de la incidencia
Comprobacion física
Automático: Pre-cierre del
Servicio de Explotación y cierre
definitivo automático generado
por la aplicación si no hay reincidencia del usuario durante
su jornada
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PROTOCOLOS BASICOS
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3. cuantificación del indicador
a. De fallo
Número de incumplimientos de protocolo de identificación del
personal de la Unidad comunicados por personal acreditado y
contrastados por la Dirección de Explotación en el periodo (día).
b. De fallo en el tiempo de respuesta
Por el mismo concepto: incidencias no respondidas según protocolo
en el periodo (día).
c. De fallo en el tiempo de corrección
Por el mismo concepto: correcciones no realizadas según protocolo
dentro del tiempo previsto
y/o
actuaciones de corrección no ejecutadas en el periodo acordado.
4. sanciones previstas por incumplimiento
Penalizaciones en valores unitarios en % sobre el TAS en caso de incumplimiento
Zonificación
Por fallo (penalización base)
Por Servicio, ponderación de la base por:
Plan de Infraestructuras de la CAM
1,050
Por fallo
respuesta
corrección
Total
0,014%
0,003%
0,019%
0,0378%
0,0147%
0,0032%
0,0200%
0,0378%
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Servicio
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Administrativa
Título
04 CALIDAD
Subtítulo
02 Uniformidad
A. Protocolo básico
(1) La Sociedad Concesionaria entrega a cada trabajador el uniforme
adecuado y homologado necesario para las labores a realizar en el
servicio.
(a) Zapato de uso hospitalario (no zuecos)
antideslizante debiendo cumplir la norma UNE 347.
antiestático
y
(b) Pijama, que para el personal de Quirófano, UCI y Esterilización
será del color que se designe por la Dirección del Hospital, no
pudiendo salir con él fuera de la zona a la que están destinados, de
composición aproximada 67% poliéster y 33% algodón, en dos
piezas.
(c) Vestuario de protección para exteriores y traje de agua en dos
piezas, (para el personal que lo requiera) el cual deberá cumplir la
norma EN 343, para temperaturas de menos de 5ºC, resistencia al
vapor de agua, resistencia térmica y resistencia a la penetración de
agua.
(2) El personal de la Unidad está obligado según manual de
procedimientos a estar permanentemente uniformado única y
exclusivamente durante el desempeño de sus funciones siguiendo el
manual de uniformidad de la Sociedad Concesionaria aprobado por
la Administración Sanitaria.
(3) En el manual de la Unidad se contempla el procedimiento de la
entrega y recogida de ropa para lavar para que ésta esté siempre en
pefectas condiciones de limpieza e higiene, realizando el cambio de
ropa cuantas veces sea necesario.
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B. Resolución de incidencias
a. Respuesta
(1) En caso de pérdida o deterioro del uniforme el trabajador lo
comunica al responsable de la Unidad, que registra el aviso de
posible incidencia” en la Central de Incidencias.
(2) El trabajador acude, en el plazo máximo de una hora, a
donde la Dirección de Explotación haya establecido el lugar de
reposición de uniformes y le facilita un nuevo uniforme.
(3) Con la entrega del uniforme se registra el aviso como resuelto
en la Central de Incidencias.
(4) Cuando por algún motivo esto no sea posible, la Dirección de
Explotación comunica a la Central de Incidencias la incidencia en
el mismo plazo y las medidas correctoras adoptadas.
(5) En el manual de procedimientos se establecen las medidas
disciplinarias para el personal que no cumpla este requisito.
(6) Mensualmente la Dirección de Explotación notifica a la UTC
la relación de incidencias, las medidas correctoras adoptadas y
los tiempos correspondientes.
(7) Si la incidencia es identificada por personal externo al
Servicio se notifica por personal sanitario acreditado a la Central
de Incidencias que lo registra y comunica a la Dirección de
Explotación. En caso de inexistencia de respuesta previa ésta
valora el alcance y propone, en caso necesario, las medidas
correctoras y el plazo de ejecución.
b. Corrección
(1) Una incidencia en la uniformidad del personal de la Unidad
genera automáticamente la entrada del protocolo establecido en
el apartado: a. Respuesta, anterior y no debe superar en general
el doble del tiempo establecido como tiempo de respuesta.
(2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del
motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas
correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el
procedimiento señalado en el punto 4 a 7 del apartado anterior.
(3) En el plazo acordado con la Administración se ponen en
marcha las medidas correctoras. En el manual de
procedimientos se establecen las medidas disciplinarias de
aplicación para el personal que no cumpla con este requisito.
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PROTOCOLOS BASICOS
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C. Procedimiento a desarrollar
a. Responsable:
Responsable de la Unidad o persona en quien delegue.
b. Qué se hace?:
(1) Cada trabajador antes de iniciar el primer día de trabajo
recoge su uniforme.
(2) En caso de perdida o deterioro el trabajador lo comunica al
responsable de la Unidad, que lo registra como “aviso de
incidencia” en la Central de Incidencias.
(3) El trabajador acude a donde la Dirección de Explotación haya
establecido el lugar de reposición de uniformes y recoger uno
nuevo.
(4) Con la entrega del uniforme se cierra el aviso de incidencia
en la Central de Incidencias.
(5) En el manual de procedimientos se establece las medidas
disciplinarias para el personal que no cumpla este requisito.
(6) Informe resumen mensual de incidencias para la Dirección de
Explotación y la UTC.
c. Cuándo?:
Al inicio del contrato de cada trabajador y cada vez que se
produzca una incidencia.
d. Materiales y equipos a utilizar:
(1) Uniformes iniciales en sus diferentes modalidades y tallas.
(2) Registro de entrega de uniformes.
(3) Lugar o Unidad donde se reponen los uniformes deteriorados
o perdidos.
(4) Stock mínimo de dos uniformes por talla y modalidad.
(5) Manual de procedimientos del Servicio.
(6) Medidas disciplinarias previstas.
(7) Registro de incidencias.
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Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
D. Indicadores de incumplimiento
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04 CALIDAD
02 Uniformidad
Indicador (1/1)
1. definición y valores según PPT
El perosnal está correctamente uniformado
Núm. Indicador /
Categoría
Tiempo de
respuesta
Tiempo de
corrección
Método de
supervisión
Frecuencia de
supervisión
G2 / FC-M
Ordinario
T.D.
2, 3, 5,
D
fallos de naturaleza
grave que afectan a la
calidad de los servicios
o implican un
incumplimiento de la
normativa vigente
aplicable
60 min.
Tiempo
Determinado (con
Acuerdo Previo o sin
el).
Auditoria (->)
Inspecciones físicas (->)
Comparación de
estándares o
procedimientos de
trabajo acordados y el
tiempo que se determine
(TD) para llevar a cabo
la corrección de los
fallos.
Diario
120 min.
2. definición del indicador para su gestión
Texto de registro
Tipo
Personal acreditado
Localización
Personal del Servicio de
Archivo no está
correctamente uniformado
Incidencia
Responsable de GFH
Obligada
Observaciones
Verificación
Cierre de la incidencia
Comprobacion física
Automático: Pre-cierre del
Servicio de Explotación y cierre
definitivo automático generado
por la aplicación si no hay reincidencia del usuario durante
su jornada
Debe indicarse la persona o
alguna seña de identidad
de la misma
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
3. cuantificación del indicador
a. De fallo
Número de incumplimientos de protocolo de uniformidad del personal
de la Unidad comunicados por personal acreditado y contrastados por
la Dirección de Explotación en el periodo (día).
b. De fallo en el tiempo de respuesta
Por el mismo concepto: incidencias no respondidas según protocolo
en el periodo (mes).
c. De fallo en el tiempo de corrección
Por el mismo concepto: correcciones no realizadas según protocolo
dentro del tiempo previsto
y/o
actuaciones de corrección no ejecutadas en el periodo acordado.
4. sanciones previstas por incumplimiento
Penalizaciones en valores unitarios en % sobre el TAS en caso de incumplimiento
Zonificación
Por fallo (penalización base)
Por Servicio, ponderación de la base por:
Plan de Infraestructuras de la CAM
1,050
Por fallo
respuesta
corrección
Total
0,014%
0,003%
0,019%
0,0378%
0,0147%
0,0032%
0,0200%
0,0378%
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Servicio
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Administrativa
Título
04 CALIDAD
Subtítulo
03 Verificación de los puestos de trabajo
A. Protocolo básico
El responsable del Área garantiza diáriamente el registro mediante
firma (analógica o digital) de la entrada y salida de cada trabajador
en la plantilla configurada con los puestos de trabajo por zona, así
como las sustituciones y suplencias. El registro diário se encuentra a
disposición de la Sociedad Concesionaria y de la Administración
Sanitaria.
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PROTOCOLOS BASICOS
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B. Resolución de incidencias
a. Respuesta
Cuando por algún motivo no pueda realizarse el protocolo:
(1) El responsable de la Unidad comunica en un plazo máximo
de 60 minutos a la Central de Incidencias, registrando el aviso de
posible incidencia con los motivos, las medidas correctoras
propuestas y sus plazos de ejecución.
(2) Con la realización de las medidas correctoras se registra el
aviso como resuelto en la Central de Incidencias.
(3) Si la incidencia es identificada por personal del Hospital, se
registra por el personal sanitario acreditado en la Central de
Incidencias.
(4) La Central de Incidencias se lo comunica inmediatamente a la
Dirección de Explotación de la Sociedad Concesionaria.
(5) En caso de inexistencia de respuesta previa, el responsable
de Transporte Interno registra las medidas correctoras adoptadas
en el plazo máximo de sesenta minutos.
(6) La Dirección de Explotación contrasta la incidencia, valora el
alcance y propone a la Administración las medidas correctoras,
así como, el plazo de ejecución, recabando la documentación
necesaria.
b. Corrección
(1) La corrección de una incidencia en la verficación de puestos
de trabajo no debe superar en general el doble del tiempo
establecido como tiempo de respuesta.
(2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del
motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas
correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el
procedimiento señalado en el punto 6 del apartado anterior.
(3) En caso necesario y dentro del plazo acordado con la
Administración se resuelve la incidencia.
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C. Procedimiento a desarrollar
a. Responsable:
Responsable de la Unidad o persona en quien delegue.
b. Qué se hace?:
(1) Registrar mediante firma analógica o digital el inicio y fin de
jornada de cada trabajador del Servicio.
(2) Mantener el registro de incidencias.
(3) Comunicar el aviso de posible incidencia y las incidencias a la
Central de Incidencias y Dirección de Explotación.
(4) Proponer y tomar las medidas correctoras establecidas o
aprobadas por la Dirección de Explotación.
c. Cuándo?:
Diariamente o cuando las circunstancias así lo requieran
d. Materiales y equipos a utilizar:
(1) Plantilla del Servicio.
(2) Sistema de registro de presencias.
(3) Manual de procedimientos del Servicio.
(4) Registro de Incidencias.
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Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
D. Indicadores de incumplimiento
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04 CALIDAD
03 Verificación de los puestos de trabajo
Indicador (1/1)
1. definición y valores según PPT
Comprobación de que el personal que presta servicios, corresponde al presentado por la
empresa Concesionaria
Núm. Indicador /
Categoría
Tiempo de
respuesta
Tiempo de
corrección
Método de
supervisión
Frecuencia de
supervisión
G3 / FC-A
Ordinario
T.D.
2, 3, 5,
M
fallos de naturaleza
grave que afectan a la
calidad de los servicios
o implican un
incumplimiento de la
normativa vigente
aplicable
60 min.
Tiempo
Determinado (con
Acuerdo Previo o sin
el).
Auditoria (->)
Inspecciones físicas (->)
Comparación de
estándares o
procedimientos de
trabajo acordados y el
tiempo que se determine
(TD) para llevar a cabo
la corrección de los
fallos.
Mensual.
120 min.
2. definición del indicador para su gestión
Texto de registro
Tipo
Personal acreditado
Localización
Fallo de comprobación del
personal que presta servicios
en Archivo de Documentación
Clínica y Administrativa.
Fallo
Unidad Técnica de
Control (UTC)
No procede
Observaciones
Verificación
No procede
Plan de Infraestructuras de la CAM
Cierre de la incidencia
Con la conformidad de la
Dirección del Hospital o de la
UTC
o Automático a las 72 horas del
cierre realizado por el Servicio
de Explotación
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
3. cuantificación del indicador
a. De fallo
Número de fallos del registro diário de trabajadores configurado con
los puestos de trabajo por zona, documentados y verificados en el
periodo (mes).
b. De fallo en el tiempo de respuesta
Por el mismo concepto: incidencias no respondidas según protocolo
en el periodo (mes).
c. De fallo en el tiempo de corrección
Por el mismo concepto: correcciones no realizadas según protocolo
dentro del tiempo previsto
y/o
actuaciones de corrección no ejecutadas en el periodo acordado.
4. sanciones previstas por incumplimiento
Penalizaciones en valores unitarios en % sobre el TAS en caso de incumplimiento
Zonificación
Por fallo (penalización base)
Por Servicio, ponderación de la base por:
Plan de Infraestructuras de la CAM
1,050
Por fallo
respuesta
corrección
Total
0,043%
0,003%
0,019%
0,0683%
0,0452%
0,0032%
0,0200%
0,0683%
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
Servicio
13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y
Administrativa
Título
00 SITUACIONES CRITICAS DEL SERVICIO
Subtítulo
01 Dejar inoperativa una parte o la totalidad de un área (retraso o extravío de la historia
clínica)
A. Protocolo básico
En todo momento la Unidad de Archivo es responsable y por tanto
prioriza las tareas de custodia, protección de datos y entrega de la
documentación a su cargo, puesto que una incidencia en este
sentido puede dejar inoperativa un área asistencial y provocar
perjuicios graves al funcionamiento del hospital. En el manual de
procedimientos se establece:
(1) El personal acreditado del hospital comunica cualquier incidencia
en este sentido a la Central de Incidencias.
(2) Igualmente, las personas asignadas del Servicio de Transporte
Interno y Gestión Auxiliar comunican cualquier incidencia
inmediatamente al responsable de la Unidad.
(3) El procedimiento para que el responsable de la Unidad ponga en
marcha el sistema alternativo previsto para garantizar el servicio y
(4) El responsable valida, al menos diáriamente, el buen
funcionamiento de la organización prevista.
(5) Específicamente se contempla como incidencia que puede
impedir el uso de una parte o la totalidad de un área asistencial, el
retraso y el extravío de la historia clínica que provoquen
inopertatividad por más de media hora en una Unidad Asistencial.
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
B. Resolución de incidencias
a. Respuesta
Cuando por algún motivo se produzca una demora en los
tiempos previstos para estos casos:
(1) Las personas asignadas en la Unidad comunican cualquier
incidencia inmediatamente al responsable de la Unidad.
(2) El responsable de la Unidad reajusta el programa de
actuación para darle la mayor prioridad posible a la resolución
y/o pone en marcha el sistema alternativo cuando así esté
previsto para garantizar el servicio.
(3) Cualquier incidencia se registra y notifica a la Central de
Incidencias en un plazo máximo de 5 minutos junto a las
medidas que se pongan en marcha y su plazo de ejecución.
Si de alguna manera se impide el uso de una parte o la totalidad
de un Área Funcional:
(4) Personal acreditado del Hospital comunica la incidencia a la
Central de Incidencias, vinculando esta situación crítica a la
incidencia previamente registrada que la ha causado.
(5) La Central de Incidencias transmite inmediatamente el
problema a la Dirección de Explotación de la Sociedad
Concesionaria y a la UTC.
(6) La Dirección de Explotación contrasta y valora el alcance de
la incidencia y propone las medidas corretoras a adoptar y su
plazo de ejecución.
b. Corrección
(1) En el manual de procedimientos de la Unidad se especifican
los tiempos de corrección acordados teniendo en cuenta las
características del Hospital, sin que en general pueda duplicar el
tiempo de respuesta previsto.
(2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del
motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas
correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el
procedimiento señalado en el punto 5 del apartado anterior.
(3) En el plazo acordado con la Administración en función del
motivo que ocasione la incidencia, se ponen en marcha las
medidas acordadas.
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C. Procedimiento a desarrollar
a. Responsable:
Responsable de la Unidad o persona en quien delegue.
b. Qué se hace?:
(1) Control de la programación asistencial prevista con la
antelación prevista en protocolo.
(2) Asignación de tareas al personal en función de la
programación, cobertura de urgencias y resto de solicitudes.
(3) Asignación alternativa de las tareas señaladas.
(4) Verificación de asignación directa y alternativa (o
complementaria) del personal, comprobación del sistema de
comunicacion con personal asignado.
(5) Registrar las posibles incidencias.
(6) Poner en marcha las alternativas previstas cuando sea
preciso.
(7) Recabar la información necesaria cuando la incidencia haya
podido dejar inoperativa un Área Funcional.
(8) Registrar las incidencias
(9) Responder y corregir las incidencias detectadas.
c. Cuándo?:
(1) Revisión diaria de programación y cobertura.
(2) Revisión diária de incidencias.
(3) Poner en marcha las alternativas previstas en cuanto se
produzca la incidencia.
d. Materiales y equipos a utilizar:
(1) Listados de programación.
(2) Registro de solicitud urgentes.
(3) Registro de incidencias.
(4) Sistema de comunicación con el personal asignado y
dispositivos concretos.
(5) Plannig de tareas.
(6) Identificación del personal acreditado para comunicar
incidencias.
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D. Indicadores de incumplimiento
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00 SITUACIONES CRITICAS DEL SERVICIO
01 Dejar inoperativa una parte o la totalidad de un área (retraso o extravío de la historia clínica)
Indicador (1/1)
1. definición y valores según PPT
Fallo de servicio que deja in operativa e impide el uso de una parte o la totalidad de un
Área Funcional
Núm. Indicador /
Categoría
Tiempo de
respuesta
Tiempo de
corrección
Método de
supervisión
Frecuencia de
supervisión
3 / FS-1
Emergencia
T.D.
2, 4, 5,
S
fallos de naturaleza
grave que afectan a la
calidad de los servicios
o implican un
incumplimiento de la
normativa vigente
aplicable
5 min.
Tiempo
Determinado (con
Acuerdo Previo o sin
el).
Auditoria (->) Análisis
del sistema de registro
de incidencias por la
Unidad Técnica de
Control. (->)
Comparación de
estándares o
procedimientos de
trabajo acordados y el
tiempo que se determine
(TD) para llevar a cabo
la corrección de los
fallos. (->)
Semanal
10 min.
2. definición del indicador para su gestión
Texto de registro
Tipo
Personal acreditado
Localización
Hemos tenido que cerrar
parte de la Unidad por un fallo
Responsables de GFHs
incidencia
del Servicio de Gestión de
específicos
Archivo de Documentación
Clínica y Administrativa
Observaciones
Obligada
Verificación
Cierre de la incidencia
Comprobacion física
Automático: Pre-cierre del
Servicio de Explotación y cierre
definitivo automático generado
por la aplicación si no hay reincidencia del usuario durante
su jornada
Requiere vinculación
- a algún otro indicador del
Servicio, especialmente el 7
y 8 (extravío de historia
clínica o retraso en su
entrega)
- a localizaciones muy
críticas y críticas
- y con un tiempo superior a
30 minutos.
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3. cuantificación del indicador
a. De fallo
Número de incumplimientos del protocolo atribuibles a la Unidad que
según protocolo hayan dejado inoperativa un Area Funcional.
b. De fallo en el tiempo de respuesta
Por el mismo concepto: Número de incidencias registradas y
verificadas como fallos en el periodo (mes) no respondidas según
protocolo.
c. De fallo en el tiempo de corrección
Por el mismo concepto: correcciones no realizadas según protocolo
dentro del tiempo previsto
y/o
actuaciones de corrección no ejecutadas en el periodo acordado.
4. sanciones previstas por incumplimiento
Penalizaciones en valores unitarios en % sobre el TAS en caso de incumplimiento
Zonificación
Por fallo
respuesta
corrección
Total
0,166%
0,125%
0,035%
0,3423%
0,1743%
0,1313%
0,0368%
0,3423%
Zona Muy Crítica: Quirófanos.Unidades de Reanimación y despertar postquirófano. Paritorios. Unidades
especiales (a determinar por el centro). Habitaciones de
aislamiento, cuando las haya. Esterilización. Unidades
de cuidados intensivos. Urgencias. Banco de sangre.
Hemodinámica. Diálisis. (Ponderación = 1,050)
0,1830%
0,1378%
0,0386%
0,3594%
Zona Crítica. Radiodiagnóstico. Laboratorios. Endoscopia Digestiva. Anatomía Patológica. Servicio de
Rehabilitación. Áreas de Consultas Externas. Servicio de
Medicina Preventiva, Neumología, Obstetricia, Oftalmología, etc. Endoscopia Digestiva y Urológica. Resto de
zonas de Hospitalización de enfermos (P. = 1,038)
0,1809%
0,1362%
0,0381%
0,3552%
Zonas protegidas donde no se realizan procedimientos a pacientes: Cocinas. Cafetería Personal.
Cafetería Pública. Almacenes de Productos alimenticios
(Ponderación = 1,025)
0,1787%
0,1345%
0,0377%
0,3509%
Zonas donde no se realizan procedimientos a
pacientes: Áreas Administrativas en general. Servicios
de Suministros. Servicio de Admisión. Servicio de Atención al Paciente. (Ponderación = 1,013)
0,1766%
0,1330%
0,0372%
0,3468%
Resto: Vestuarios. Aseos. Talleres, Almacenes, Locales
Técnicos, Exteriores y Viales. (P = 1,000)
0,1743%
0,1313%
0,0368%
0,3423%
Por fallo (penalización base)
Por Servicio, ponderación de la base por:
1,050
Ponderado por zona donde se produce el fallo
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Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
Servicio
13 Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y
Administrativa
Título
00 SITUACIONES CRITICAS DEL SERVICIO
Subtítulo
02 Entorpecer la actividad de un área (retraso o confusión en la entrega de la historia
clínica)
A. Protocolo básico
La Unidad de Archivo es responsable y tiene especial seguimiento
para evitar retrasos y confusiones en la entrega de documentación
puesto que errores en este sentido pueden disminuir la operatividad
de un área asistencial y provocar perjuicios al funcionamiento del
Hospital. En el manual de procedimientos se establece:
(1) El personal acreditado del hospital comunica cualquier incidencia
en este sentido a la Central de Incidencias.
(2) Las personas asignadas comunican cualquier incidencia
inmediatamente al responsable de la Unidad.
(3) El procedimiento para que el responsable de la Unidad ponga en
marcha el sistema alternativo previsto para garantizar el servicio.
(4) El responsable verifica diariamente el buen funcionamiento de la
organización prevista.
(5) Específicamente se contempla como incidencia que puede
afectar a la actividad pero no impide el uso de una parte o la
totalidad de un área asistencial, la inoperatividad por más de 60
minutos consecuencia de retrasos o confusiones en la entrega de
documentación clínica.
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PROTOCOLOS BASICOS
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B. Resolución de incidencias
a. Respuesta
Cuando por algún motivo se produzca una incidencia:
(1) Se registra el aviso de incidencia en la Central de Incidencias
en un plazo máximo de treinta minutos indicando las medidas
correctoras que se adoptan de forma inmediata.
(2) Simultáneamente, las medidas correctoras se comunican a
las Unidades Peticionarias afectadas.
(3) Con la realización de las medidas correctoras se registra el
aviso como resuelto en la Central de Incidencias.
Si de alguna manera se afecta al uso de una parte o la totalidad
de un Área Funcional, sin impedir su uso:
(4) personal acreditado del Hospital comunica la incidencia a la
Central de Incidencias, vinculando esta situación crítica a la
incidencia previamente registrada que la ha causado.
(5) La Central de Incidencias transmite inmediatamente el
problema a la Dirección de Explotación de la Sociedad
Concesionaria
(6) La Dirección de Explotación contrasta y valora el alcance de
la incidencia y propone las medidas correctoras y su plazo de
ejecución a la UTC, recabando la documentación necesaria.
b. Corrección
(1) En el manual de procedimientos de la Unidad se especifican
los tiempos de corrección acordados teniendo en cuenta las
características del Hospital, sin que en general pueda duplicar el
tiempo de respuesta previsto.
(2) Cuando la incidencia no pueda corregirse en ese plazo o del
motivo que la origina se deriven otro tipo de medidas
correctoras, la Dirección de Explotación pone en marcha el
procedimiento señalado en el punto 5 del apartado anterior.
(3) En el plazo acordado con la Administración en función del
motivo que ocasione la incidencia, se ponen en marcha las
medidas acordadas.
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PROTOCOLOS BASICOS
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C. Procedimiento a desarrollar
a. Responsable:
Responsable de la Unidad o persona en quien delegue.
b. Qué se hace?:
(1) Control de la programación asistencial prevista con la
antelación prevista en protocolo.
(2) Asignación de tareas al personal en función de la
programación, cobertura de urgencias y resto de solicitudes.
(3) Asignación alternativa de las tareas señaladas.
(4) Verificación de asignación directa y alternativa (o
complementaria) del personal, comprobación del sistema de
comunicacion con personal asignado.
(5) Registrar las posibles incidencias.
(6) Poner en marcha las alternativas previstas cuando sea
preciso.
(7) Recabar la información necesaria cuando la incidencia haya
podido dejar inoperativa un Área Funcional.
(8) Registrar las incidencias
(9) Responder y corregir las incidencias detectadas.
c. Cuándo?:
(1) Revisión diaria de programación y cobertura.
(2) Revisión diária de incidencias.
(3) Poner en marcha las alternativas previstas en cuanto se
produzca la incidencia.
d. Materiales y equipos a utilizar:
(1) Listados de programación.
(2) Registro de solicitud urgentes.
(3) Registro de incidencias.
(4) Sistema de comunicación con el personal asignado y
dispositivos concretos.
(5) Plannig de tareas.
(6) Identificación del personal acreditado para comunicar
incidencias.
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PROTOCOLOS BASICOS
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D. Indicadores de incumplimiento
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02 Entorpecer la actividad de un área (retraso o confusión en la entrega de la historia clínica)
Indicador (1/1)
1. definición y valores según PPT
Fallo de servicio que afecta a la operatividad, pero no impide el uso de una parte o la
totalidad de un Área Funcional
Núm. Indicador /
Categoría
Tiempo de
respuesta
Tiempo de
corrección
Método de
supervisión
Frecuencia de
supervisión
4 / FS-2
Urgencia
T.D.
2, 4, 5,
S
fallos de naturaleza
grave que afectan a la
calidad de los servicios
o implican un
incumplimiento de la
normativa vigente
aplicable
30 min.
Tiempo
Determinado (con
Acuerdo Previo o sin
el).
Auditoria (->) Análisis
del sistema de registro
de incidencias por la
Unidad Técnica de
Control. (->)
Comparación de
estándares o
procedimientos de
trabajo acordados y el
tiempo que se determine
(TD) para llevar a cabo
la corrección de los
fallos. (->)
Semanal
60 min.
2. definición del indicador para su gestión
Texto de registro
Tipo
Personal acreditado
Localización
El Servicio de Gestión de
Archivo de Documentación
Clínica y Administrativa está
entorpeciendo la actividad de
la Unidad
incidencia
Responsables de GFHs
específicos
Obligada
Observaciones
Verificación
Cierre de la incidencia
Requiere vinculación
- algún otro indicador del
Servicio, especialmente al 8
o al 9 (retraso en la entrega
de documentación clínica o
confusión en su entrega)
- a localizaciones
establecidas como críticas
desde este ámbito
Comprobacion física
Con la conformidad de la
Dirección del Hospital o de la
UTC
o Automático a las 72 horas del
cierre realizado por el Servicio
de Explotación
- y con un tiempo superior a
60 minutos
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PROTOCOLOS BASICOS
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3. cuantificación del indicador
a. De fallo
Número de incumplimientos de traslado urgente de pacientes
atribuible a la Unidad de Transporte Interno que hayan afectado a la
operatividad, pero no impidan el uso de una parte o la totalidad de un
Area Funcional.
b. De fallo en el tiempo de respuesta
Por el mismo concepto: Número de incidencias registradas y
verificadas como fallos en el periodo (mes) no respondidas según
protocolo.
c. De fallo en el tiempo de corrección
Por el mismo concepto: correcciones no realizadas según protocolo
dentro del tiempo previsto
y/o
actuaciones de corrección no ejecutadas en el periodo acordado.
4. sanciones previstas por incumplimiento
Penalizaciones en valores unitarios en % sobre el TAS en caso de incumplimiento
Zonificación
Por fallo
respuesta
corrección
Total
0,066%
0,050%
0,035%
0,1586%
0,0693%
0,0525%
0,0368%
0,1586%
Zona Muy Crítica: Quirófanos.Unidades de Reanimación y despertar postquirófano. Paritorios. Unidades
especiales (a determinar por el centro). Habitaciones de
aislamiento, cuando las haya. Esterilización. Unidades
de cuidados intensivos. Urgencias. Banco de sangre.
Hemodinámica. Diálisis. (Ponderación = 1,050)
0,0728%
0,0551%
0,0386%
0,1665%
Zona Crítica. Radiodiagnóstico. Laboratorios. Endoscopia Digestiva. Anatomía Patológica. Servicio de
Rehabilitación. Áreas de Consultas Externas. Servicio de
Medicina Preventiva, Neumología, Obstetricia, Oftalmología, etc. Endoscopia Digestiva y Urológica. Resto de
zonas de Hospitalización de enfermos (P. = 1,038)
0,0719%
0,0545%
0,0381%
0,1645%
Zonas protegidas donde no se realizan procedimientos a pacientes: Cocinas. Cafetería Personal.
Cafetería Pública. Almacenes de Productos alimenticios
(Ponderación = 1,025)
0,0710%
0,0538%
0,0377%
0,1625%
Zonas donde no se realizan procedimientos a
pacientes: Áreas Administrativas en general. Servicios
de Suministros. Servicio de Admisión. Servicio de Atención al Paciente. (Ponderación = 1,013)
0,0702%
0,0532%
0,0372%
0,1606%
Resto: Vestuarios. Aseos. Talleres, Almacenes, Locales
Técnicos, Exteriores y Viales. (P = 1,000)
0,0693%
0,0525%
0,0368%
0,1586%
Por fallo (penalización base)
Por Servicio, ponderación de la base por:
1,050
Ponderado por zona donde se produce el fallo
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Título
00 SITUACIONES CRITICAS DEL SERVICIO
Subtítulo
03 Reclamación por parte de la Administración o de los Usuarios del Hospital
A. Protocolo básico
(1) La Unidad de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y
Administrativa colabora en los contoles, supervisiones y auditorías
que la Administración Sanitaria considere oportunos y sigue
diligentemente sus indicaciones.
(2) Cumple el deber de respetar lo derechos de los usuarios del
Hospital
(3) Realiza sus tareas de forma segura para evitar cualquier tipo de
daño a pacientes, personal, visitantes, estropear las características
de los productos utilizados, bloquear el flujo de circulación en las
instalaciones, dañar el mobiliario y enseres urbanos, puertas y
paredes de las instalaciones del Hospital.
(4) Asegura que el servicio se realiza con las debidas precauciones
tanta para las personas que apliquen los tratamientos, como para los
pacientes, visitantes y empleados.
(5) Los productos utilizados no deterioran el medio ambiente.
(6) Cumple el deber de respetar la confidencialidad de cuantos datos
e informaciones conozca por la participación en la prestación del
servicio (en el contrato de cada trabajador existe una cláusula en
este sentido y las medidas disciplinarias y de todo tipo previstas en
caso de incumplimiento).
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B. Resolución de incidencias
a. Respuesta
Cualquier incidencia se registra y notifica la Central de
Incidencias, por personal acreditado. La Dirección de Explotación
de la Sociedad Concesionaria valora el alcance y comunica y
propone a la Administración, en un plazo máximo de 1 hora, las
medidas correctoras que se adopten y su plazo de ejecución.
b. Corrección
En el plazo acordado con la Administración se ejecutan las
medidas pactadas.
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
C. Procedimiento a desarrollar
a. Responsable:
Responsable de la Unidad o persona en quien delegue.
b. Qué se hace?:
(1) Verificación del cumplimiento de las tareas y obligaciones
asignadas.
(2) Elevar la incidencia y las medidas correctoras a la Dirección
de Explotación.
c. Cuándo?:
Diariamente o cuando las circunstancias así lo requieran.
d. Materiales y equipos a utilizar:
(1) Registro de incidencias.
(2) Plan de formación – atención al cliente.
(3) Medidas disciplinarias.
(4) Identificación del personal acreditado para comunicar.
incidencias
(5) Normativa vigente.
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Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
D. Indicadores de incumplimiento
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03 Reclamación por parte de la Administración o de los Usuarios del Hospital
Indicador (1/1)
1. definición y valores según PPT
Fallo de servicio de naturaleza grave que incumple el P.P.T. y que no se incluye en el
apartado 1 y 2
Núm. Indicador /
Categoría
Tiempo de
respuesta
Tiempo de
corrección
Método de
supervisión
Frecuencia de
supervisión
5 / FS-3
Ordinario
T.D.
2, 4, 5,
S
fallos de naturaleza
grave que afectan a la
calidad de los servicios
o implican un
incumplimiento de la
normativa vigente
aplicable
60 min.
Tiempo
Determinado (con
Acuerdo Previo o sin
el).
Auditoria (->) Análisis
del sistema de registro
de incidencias por la
Unidad Técnica de
Control. (->)
Comparación de
estándares o
procedimientos de
trabajo acordados y el
tiempo que se determine
(TD) para llevar a cabo
la corrección de los
fallos. (->)
Semanal
2. definición del indicador para su gestión
Texto de registro
Tipo
Personal acreditado
Localización
La Unidad de Archivo:
- no está colaborando con los
controles, supervisiones y
auditorias o
- no respeta los derechos de
los usuarios o
- no realiza sus tareas de
forma segura
Fallo
Dirección del Hospital
No procede
Observaciones
Especificar el tipo de fallo
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Verificación
Comprobación física y/o
entrega de la documentación
prevista en el protocolo
Cierre de la incidencia
Con la conformidad de la
Dirección del Hospital o de la
UTC
o Automático a las 72 horas del
cierre realizado por el Servicio
de Explotación
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PROTOCOLOS BASICOS
Servicio de Gestión del Archivo de Documentación Clínica y Administrativa
3. cuantificación del indicador
a. De fallo
Número de reclamaciones registradas y verificadas
Administración atribuible a la Unidad en el periodo (mes).
de
la
b. De fallo en el tiempo de respuesta
Por el mismo concepto: incidencias no respondidas según protocolo
en el periodo (mes).
c. De fallo en el tiempo de corrección
Por el mismo concepto: correcciones no realizadas según protocolo
dentro del tiempo previsto
y/o
actuaciones de corrección no ejecutadas en el periodo acordado.
4. sanciones previstas por incumplimiento
Penalizaciones en valores unitarios en % sobre el TAS en caso de incumplimiento
Zonificación
Por fallo
respuesta
corrección
Total
0,025%
0,019%
0,035%
0,0830%
0,0263%
0,0200%
0,0368%
0,0830%
Zona Muy Crítica: Quirófanos.Unidades de Reanimación y despertar postquirófano. Paritorios. Unidades
especiales (a determinar por el centro). Habitaciones de
aislamiento, cuando las haya. Esterilización. Unidades
de cuidados intensivos. Urgencias. Banco de sangre.
Hemodinámica. Diálisis. (Ponderación = 1,050)
0,0276%
0,0209%
0,0386%
0,0871%
Zona Crítica. Radiodiagnóstico. Laboratorios. Endoscopia Digestiva. Anatomía Patológica. Servicio de
Rehabilitación. Áreas de Consultas Externas. Servicio de
Medicina Preventiva, Neumología, Obstetricia, Oftalmología, etc. Endoscopia Digestiva y Urológica. Resto de
zonas de Hospitalización de enfermos (P. = 1,038)
0,0273%
0,0207%
0,0381%
0,0861%
Zonas protegidas donde no se realizan procedimientos a pacientes: Cocinas. Cafetería Personal.
Cafetería Pública. Almacenes de Productos alimenticios
(Ponderación = 1,025)
0,0270%
0,0204%
0,0377%
0,0851%
Zonas donde no se realizan procedimientos a
pacientes: Áreas Administrativas en general. Servicios
de Suministros. Servicio de Admisión. Servicio de Atención al Paciente. (Ponderación = 1,013)
0,0266%
0,0202%
0,0372%
0,0840%
Resto: Vestuarios. Aseos. Talleres, Almacenes, Locales
Técnicos, Exteriores y Viales. (P = 1,000)
0,0263%
0,0200%
0,0368%
0,0830%
Por fallo (penalización base)
Por Servicio, ponderación de la base por:
1,050
Ponderado por zona donde se produce el fallo
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