Corrección de rotaciones con arco recto

Rev Esp Ortod 2003;33:249-59
Sugerencias prácticas
Corrección de rotaciones
con arco recto
ALBERTO CERVERA-SABATER*
MÓNICA SIMÓN-PARDELL*
A. Cervera-Sabater
RESUMEN
Las rotaciones dentarias son tan frecuentes en los distintos tipos de maloclusiones que se ha encontrado conveniente escribir
este artículo, con el fin de describir una metodología de corrección de rotaciones, distinguiendo zonalmente las mecánicas
utilizadas y describiendo los mecanismos más comunes para la corrección de las mismas.
Palabras clave: Rotaciones. Cadenetas. Módulos. Muelles. Barra Gosgharian. Arco extraoral. Dispositivos de rotación.
Correction of rotations with straight wire
Cervera-Sabater A, Simón-Pardell M
ABSTRACT
Dental rotations are so frequents in dental maloclusions, so that is interesting to write this article with the goal of describing
a rotation correction method distinguishing in areas the mechanics used and describing the most common mechanismes for their
correction. Rev Esp Ortod 2003;33:249-59
Key words: Rotations. Elastomeric chain. E-links. Springs. Transpalatal Gosgharian arch. Facebow. Rotational wedges.
Correspondencia:
Dr. Alberto Cervera-Sabater
LEDOSA
C/ Juan Montalvo, 8
28040 Madrid
75
*Ortodoncista, práctica privada
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Cervera-Sabater A, Simón-Pardell M: Corrección de rotaciones con arco recto
INTRODUCCIÓN
Las rotaciones dentarias son muy frecuentes en
todas las maloclusiones que tratamos con aparatología
fija, utilizando diversos sistemas para su corrección
y en fases diferentes de tratamiento. Aunque puede
parecer que se puede corregir con el mismo sistema
la rotación de un premolar que la de un lateral, el
control del movimiento y las palancas necesarias
para realizarlo deben ser diferentes para conseguir
una eficacia aceptable con nuestro aparato.
La corrección de rotaciones puede realizarse con
3 sistemas básicos:
1. Elementos externos al aparato de arco recto
(quad-helix, barra de Goshgarian, etc.).
2. Dispositivos auxiliares apoyados en las brackets o los arcos.
3. Elasticidad del arco que presiona sobre la
bracket.
Cuando se discute la eficacia de una técnica,
normalmente hablamos del tercer sistema de corrección y se suele optimizar esta relación bracket-arco
para la corrección de rotaciones en detrimento de
otras acciones de este conjunto. Por ejemplo, el
aumento de la anchura de la bracket, la disminución
de la holgura en la ranura y el aumento del ángulo
de apoyo, mejoran la eficacia de la corrección de las
rotaciones aumentando la fricción y, por lo tanto,
dificultando otros aspectos de la corrección como
pueden ser la alineación, distalación de caninos o
cierre de espacios.
Los últimos desarrollos en brackets de baja fricción o de autoligado han disminuido la fricción
presentando una gran dificultad para corregir rotaciones deflexionando arcos superelásticos, lo que ha
provocado la aparición de nuevos perfiles de arcos
que intentan paliar de alguna forma este problema. El
problema de la corrección de rotaciones puede resolverse fácilmente siguiendo unos criterios de elección
del sistema de corrección según la zona dentaria, la
magnitud y el espacio disponible para la corrección.
Una de las mayores dificultades que presenta la
corrección de las rotaciones es justamente su estabilidad, hay una elevada tendencia a la recidiva de
éstas tras su corrección1. Se han intentado desarrollar métodos como medidas preventivas a este hecho
como son aumentar los períodos de retención, sobrecorregir la rotación teniendo en cuenta que van a
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recidivar para que el/los diente/s corregidos queden
alineados, hacer una corrección temprana de las
rotaciones antes de que se complete la formación
radicular; ello radica en que la inestabilidad de las
rotaciones se debe a que las fibras transeptales que
unen el diente al hueso alveolar son fibras que se
reestructuran muy difícilmente y, por lo tanto, cuando dejamos de aplicar una mecánica, éstas tienden
a volver a su forma y posición original, provocando
con este hecho el movimiento dental. Ya en 1958
Reitan propuso realizar un seccionamiento quirúrgico de las fibras gingivales tras la corrección de la
rotación para que aquéllas cicatrizaran y consolidaran en la nueva posición, disminuyéndose de este
modo la inestabilidad2. Otros estudios han demostrado que este método no es del todo eficaz1.
FASES DE CORRECCIÓN
DE ROTACIONES
La corrección de rotación no la realizamos de
forma simultánea en todas las zonas dentarias, sino
que seguimos unas fases consecutivas, optimizando
el sistema para cada una de ellas.
1. Corrección de molares. Las rotaciones intensas de molares las corregimos previamente al montaje del aparato fijo, para evitar apoyarnos en los
dientes contiguos. Una vez mejorada la rotación con
2 o 3 activaciones de una barra de Gosgharian,
retiramos ésta y continuamos el tratamiento con
arcos de níquel titanio. No utilizamos barras activas
y aparatología fija por la dificultad en la coordinación de la barra palatina y los arcos. En las figuras
1, 2 y 3 mostramos un ejemplo de la mejora que se
Figura 1. Rotación intensa de molares.
76
251
obtiene con la barra palatina previamente a la colocación del aparato fijo.
2. Corrección de incisivos. Los incisivos superiores permiten ser corregidos con arcos superelásticos,
por la gran distancia interbracket que presentan. El
espacio que ocupan los incisivos, menor cuando están
rotados, obliga a obtener, previamente a la corrección,
el suficiente espacio para que puedan ser alineados.
Figura 2. Corrección después de 1 mes de activar 1,5 mm
de expansión y 10º de rotación.
Figura 5. Nivelación de la arcada, dejando libre el diente
rotado, el 22.
Figura 3. Corrección después de nueva activación con
1,5 mm de expansión y 10º de rotación.
Figura 6. Apertura de espacio y desrotación simultánea
para la alineación del 22.
Figura 4. Barra de Gosgharian rotando el molar, activación de la barra.
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Figura 7. Terminación de corrección de rotación y vestibulización.
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Figura 8. Arcada alineada con alambres redondos sin
torque.
Figura 9. Rotación de incisivos con arco redondo NiTi. 1.
Más sencillo de rotar. 2. Más difícil de rotar.
Inicialmente, realizamos la corrección de rotaciones con alambres redondos para evitar el aumento de la fricción y los efectos indeseados de los
alambres rectangulares, incorporando la torsión de
las coronas dentarias una vez desrotado el incisivo.
En los incisivos inferiores tenemos más limitaciones para la corrección de rotaciones, por la menor
distancia mesiodistal, dejando una longitud de alambre
muy reducida o en ocasiones inexistentes (la bracket
toca con la contigua) que impide la deflexión del
alambre sin deformarlo. Este problema es mayor cuanto mayor es la anchura de las brackets. La utilización
de dispositivos auxiliares facilita la corrección hasta
permitir la deformación elástica del alambre.
La corrección de rotaciones a nivel incisivo va a
depender directamente de la elasticidad del arco y,
consecuentemente, de la distancia interbracket, de
modo que, cuanto mayor sea, más sencilla será la
corrección de la rotación (Figs. 26 y 27).
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Figura 10. Rotación de caninos con arco preformado de
4 asas en T. 1. Más sencillo de rotar. 2. Más difícil de rotar.
3. Corrección de caninos. El canino, al presentar una raíz muy voluminosa respecto al premolar y
lateral, genera una gran resistencia al movimiento
por el gran apoyo en el hueso alveolar, transmitiendo las fuerzas aplicadas sobre el mismo a los dientes adyacentes. Por este hecho, para su corrección
debemos distribuir la fuerza de desrotación en un
grupo dentario. La utilización de asas a mesial y
distal del canino, además de facilitar su corrección,
permite servir de apoyo para distintos dispositivos
auxiliares.
La rotación del canino y la compensación vestibulolingual (in-out) incorporada en la prescripción,
en especial en los casos de extracciones, se modifica
por cada autor para buscar unos objetivos determinados en la eficacia del tratamiento ortodóncico. La
mayor variación en todas las prescripciones la encontramos en estos 2 aspectos, sumamente importante para el acabado, llegando al extremo de impedir una correcta alineación de los puntos de contacto
si no se ha puesto especial cuidado. Las prescripciones
diseñadas para dar una hipercorrección en la terminación (Roth) incorporan una rotación en la base de
la bracket que desalinea los puntos de contacto en
sentido inverso a la recidiva más frecuente en los
casos de extracción.
4. Corrección de premolares. Los premolares
ocupan mayor espacio cuando están rotados y su
anatomía radicular dificulta la acción de la palanca
realizada por el conjunto bracket/arco. Es necesario
la utilización de dispositivos auxiliares apoyados en
un arco rígido para lograr eficacia en el tratamiento,
generando un par de fuerzas (Figs. 11 y 12).
78
253
Figura 13. Vista vestibular de un off-set mesial al 12 para
distorrotarlo.
Figura 11. Desrotación de premolar con uso simultáneo
de fuerza mesial-lingual y distal-vestibular.
Figura 14. Vista oclusal de doblez para rotación pequeña
de lateral.
dualización es a la que dedicamos mayor tiempo
durante el tratamiento. En muchas ocasiones, después de un estudio completo, cambiamos la prescripción de brackets, el tipo de éstas (más anchas),
la posición y los arcos finales con la forma de
arcada individual.
Figura 12. Rotación de premolares con arco preformado de
4 asas en T. 1. Más sencillo de rotar. 2. Más difícil de rotar.
5. Ajuste preciso en la corrección de incisivos.
La variedad en la anatomía dentaria de los incisivos
y la influencia de pequeñas rotaciones en la estética
del frente anterior precisan de un ajuste individualizado a cada paciente, antes de la retirada del
aparato. A esta tercera fase de terminación e indivi-
79
Así como no estamos de acuerdo en que sea más
eficaz una prescripción diferente para cada tipo de
maloclusión, sí creemos que para la terminación es
necesario, en muchas ocasiones, cambiar el tipo de
bracket que utilizamos para acoplarla al mejor ajuste final.
6. Retención de las rotaciones. Una vez finalizada la corrección de la rotación, debemos mantener la posición obtenida por un largo período de
tiempo, construyendo una placa con el arco vestibular perfectamente adaptado, con apoyo acrílico en la
zona palatina del diente.
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Figura 15. Vista oclusal de lateral con rotación acentuada.
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Figura 19. Ajuste del arco vestibular y el acrílico por
palatino (después de 6 años de terminada la corrección).
COMPONENTES
Figura 16. Brackets gemelas para aplicación del torque y
terminación.
Figura 17. Después del tratamiento.
Figura 18. Después de 6 años.
1. Dispositivos externos (barra de Goshgarian,
quad-helix, arco lingual inferior, bumper, arcos extraorales, etc.). Aunque cualquier aparato apoyado
en los molares puede producir corrección de las
rotaciones, los 2 que más se utilizan son la barra
palatina y el arco extraoral.
– Barra palatina (Goshgarian). La rotación de
los primeros molares superiores es muy frecuente en todas las Clases II3 y, previamente a
la colocación del aparato fijo, es conveniente
su corrección.
Las barras palatinas removibles, en especial la
barra de Goshgarian, activadas en rotación y
expansión son el método de elección para esta
corrección. La activación la realizamos 1 vez
al mes en un solo extremo con 10 grados de
rotación y 1,5 mm de expansión. Se realiza
una activación en doble sentido (rotación/expansión), ya que la desrotación molar va directamente ligada a una contracción del ancho
molar4, de modo que cuando activamos una
barra palatina para conseguir una rotación
debemos compensar este efecto de contracción molar dando una expansión simultánea a
la barra5. Con el extremo activado introducido
en el tubo lingual comprobamos, observando
la posición del extremo opuesto, la acción que
va a realizar esta activación. Es conveniente,
para evitar accidentes, en el caso de que el
paciente realice un movimiento inesperado en
estas pruebas, ligar siempre la barra a un seda
dental de 30 cm de longitud. Este aparato es
80
255
especialmente favorable cuando se precisa una
desrotación similar en ambos lados de la arcada dentaria4.
– Arco extraoral. En el caso de realizar el
tratamiento de Clase II sin extracciones y
aprovechar todo el espacio obtenido con la
corrección de rotaciones para la relación molar y canina es obligado la utilización de un
aparato extraoral activado de la misma forma
que la barra palatina. El mayor inconveniente
de otro tipo de aparatos (distaladores) es que
no pueden aplicar al mismo tiempo la rotación, expansión y distalación. Los aparatos
tipo péndulo tienden a producir contracción y
los distaladores intermaxilares no pueden corregir rotaciones ni realizar expansión.
– Férulas con set-up y aparatos de retención.
Ciertas maloclusiones –sobre todo en adultos,
donde hay cierta pérdida del tejido de apoyo–
presentan la dificultad de la falta de anclaje en
la zona incisiva, de modo que cuando se
pretende corregir la rotación de un incisivo
concreto provoca el movimiento del adyacente, y así continuamente, no consiguiendo en
cierta manera una estabilidad en la corrección
durante el tratamiento con aparatología fija.
En estos casos en los que se alargaría el
tiempo de tratamiento por esta limitación confeccionamos unas férulas de contención semirrígidas en las que, previamente, sobre el
modelo de yeso de trabajo se realiza un set-up
corrigiendo las rotaciones incisivas.
2. Dispositivos auxiliares. Para la utilización de
éstos requerimos el apoyo en un arco con suficiente
rigidez como para que su acción no produzca deformación en el alambre. Los utilizamos con arcos de
.020 o .017x.025, una vez finalizada la nivelación.
En la mayoría de los casos, previamente a su utilización, se ha empleado muelles para abrir espacios,
en particular si la rotación es de los incisivos superiores o inferiores.
a) Cadenetas. Es el dispositivo más eficaz para
corregir pequeñas rotaciones, siempre que se tenga
la precaución de apoyar en el mayor número de
dientes posible el extremo que no queremos que
rote. Aunque tradicionalmente se han utilizado para
cerrar espacios, nosotros no las utilizamos nunca
para este propósito, por la tendencia a abrir espacios
en la zona premolar superior o en la incisiva inferior
81
Figura 20. Modelo de trabajo sobre el cual se ha realizado un set-up para la corrección de rotaciones incisivas.
Figura 21. Caso tras la retirada del aparato fijo. Nótese
las rotaciones residuales tras el tratamiento ortodóntico.
Figura 22. Férula con set-up colocada en boca.
Figura 23. Resultado final de la corrección con férulas.
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Figura 24. Hilo elástico aplicado de botón a arco para
mesiorrotar el 31.
Figura 25. Cuña de rotación para mesiorrotar el 11.
y el perjudicial efecto sobre la inclinación bucolingual de los incisivos. En cambio, son el método de
elección para corrección de pequeñas rotaciones
con brackets estrechas en la zona incisiva.
e) Muelles. Este tipo de resorte no tiene una
indicación explícita para la corrección de rotaciones, suele utilizarse para el desplazamiento dentario, la apertura o cierre de espacios según la selección del resorte (estirado o comprimido). En nuestra
práctica clínica los muelles para la corrección de
rotaciones únicamente los utilizamos comprimidos
en los casos de distorrotación de premolares donde
no podemos introducir el arco en el surco por la
pequeña distancia interbracket con el molar, que
dificulta e incluso imposibilita el ligado del arco.
b) Módulos (e-links). La diferencia entre estos
elastómeros y las cadenetas es la diferente longitud
entre los orificios de sujeción, pudiéndose utilizar el
más adecuado para la distancia entre los puntos de
sujeción. Están especialmente indicados en sustitución del hilo elástico en la corrección de premolares
y en incisivos rotados más de 30º.
Los módulos se regulan a 180º y los fijamos a
asas de apoyo para distribuir la zona de anclaje a un
grupo de dientes, contrarrestando la fuerza que
ejercemos sobre los dientes rotados.
c) Hilo elástico. Su utilización es esporádica y
la hemos sustituido por los módulos, por la dificultad de regular la fuerza que aplicamos y la degradación que sufre en el medio bucal.
d) Cuñas de rotación. Son muy útiles para
pequeñas rotaciones en los incisivos, siempre que se
liguen correctamente, primero sin ejercer presión
sobre el diente y luego ayudándonos con un instrumento situándolas para que ejerzan su acción6.
Algunos autores utilizan las ligaduras elásticas
como sustitutos a los dispositivos o cuñas de rotación como método más económico; estos autores
utilizan brackets gemelas y colocan la ligadura elástica en forma de ocho en la aleta de la bracket
correspondiente al sentido de giro7.
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f) Varios. Se encuentran en el mercado otros
dispositivos auxiliares como el monkey hook, que se
trata de un auxiliar consistente en un bucle abierto
en cada extremo para la sujeción de elásticos, cadenetas..., o para ser unidos a un botón de cementado
con bucle. Aplicando 2 monkey hooks en direcciones opuestas generan un par de fuerzas y son capaces de corregir rotaciones8.
3. Conjunto bracket/arco. La eficacia en la corrección de rotaciones está en contraposición a la fricción de este conjunto por la mayor deformación que
se produce en los arcos, cuanto mayor es la palanca
que realizan y menor es la distancia interbracket.
a) Brackets. Una bracket ancha tiene una palanca mayor que una bracket estrecha y aumenta la
rigidez del alambre por disminuir la longitud de
éste, que puede deformarse.
Las brackets anchas son mucho más eficaces
para la corrección de pequeñas rotaciones que las
brackets estrechas9.
82
Figura 26. Arcos con asas en T y distancia interbracket
con bracket simple.
257
El diseño de una prescripción no solamente significa un tip, torque o angulación para cada diente,
sino el conjunto de especificaciones y objetivos que
queremos incorporar, con elección de las prioridades de cada uno de ellos. Factores como anchura de
la bracket, borde de apoyo, in-out, ganchos, altura
de cementado, rotaciones compensatorias, contorno
de la base, radios vertical y horizontal de la rejilla,
marcas de alineación, etc., influyen en la eficacia
para la corrección de rotaciones de forma más
importante que los anteriores. Aunque en todas las
prescripciones se valoran estos factores por el autor
que las realiza, no está suficientemente descrito en
la literatura; en la mayoría de las ocasiones las
descripciones de una prescripción se centran únicamente en un factor de diseño y no en el conjunto.
Esto provoca que, al desconocer el clínico las modificaciones que se han realizado para optimizar un
factor, al comenzar a usar una prescripción, se
obtienen resultados mediocres hasta que se alcanza
el conocimiento por la práctica.
Algunos ejemplos de modificaciones realizadas
para optimizar la eficacia en las rotaciones han sido:
Figura 27. Arcos con asas en ojo de cerradura (Bull) y
distancia interbracket con bracket doble.
– Aumento de la anchura de la bracket (bracket
doble).
– Apoyos laterales en brackets de premolares.
– Extensión de las aletas de ligado por fuera de
la ranura.
– Rejillas con superficie ampliada para premolares.
– Extensión del fondo del surco de la bracket.
Las brackets tipo tubo (Dammon), al ser estrechas y no presionar al alambre en sentido horizontal, corrigen deficientemente las rotaciones, incluso
usando arcos especiales con aumento de su dimensión en sentido bucolingual.
Aunque las brackets estrechas presentan esta
dificultad, personalmente creemos, al igual que
Creekmore9, que la mejora que supone en la nivelación, comodidad del paciente, higiene y progresividad en el tratamiento no justifica condicionar
todo el diseño y aplicación de aparatología fija
para conseguir la mayor eficacia posible en la
corrección de rotaciones con arcos superelásticos.
Mediante otros sistemas auxiliares, o incluso el
aumento de la anchura en la última fase de ajuste
preciso de los incisivos, puede corregirse fácilmente cualquier rotación.
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Figura 28. Bracket de Miura (con hook) y bracket simple.
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les son más difíciles de corregir con arcos superelásticos que las mesiales.
En general, la corrección de grandes rotaciones
(mayor de 10º) es mucho más eficaz con alambres
redondos. En cambio, la corrección de pequeñas
rotaciones se puede corregir únicamente con alambres rectangulares, y si la bracket es estrecha obliga
a utilizar algún dispositivo auxiliar que ayude a
perfeccionar la eficacia del tratamiento.
Figura 29. Bracket de Creekmore.
El clínico debe valorar si estas modificaciones
en el diseño son útiles para su forma de trabajo y
objetivos de tratamiento. Personalmente, creemos
que la optimización de la bracket para corrección de
rotaciones perjudica la eficacia global del tratamiento por aumento de la anchura de la bracket y
no debe ser el parámetro más importante de diseño
de una prescripción.
En casos en los que hay una rotación muy grave
del diente, normalmente premolares, en los que no
se puede cementar la bracket en el punto correcto o
incluso éste molesta para el movimiento dental, hay
autores que sugieren cementar la bracket o la banda
con la bracket soldada en la parte palatina/lingual y
ligar lal bracket desde palatino/lingual al arco por
vestibular10.
El uso de asas preformadas está ampliamente
difundido en la técnica de arco recto, debido a su
capacidad para controlar la posición del canino de
una forma más eficaz que arcos continuos. Las asas
se colocan a mesial y distal de los caninos y su
forma depende del tipo de bracket que usamos. Las
brackets con hook se utilizan con arcos con asas de
ojo de cerradura (Bull). Las brackets sin hook, arcos
con asas en T.
Últimamente, con la aparición de técnicas con
brackets de autoligado que tienen muy poco control
sobre las pequeñas rotaciones, han aparecido arcos
con perfiles especiales que intentan mejorar el rellenado de la ranura convertida en tubo por el cierre.
Tienen una longitud extendida en sentido horizontal
para disminuir el ángulo de holgura que permiten
los arcos convencionales; para evitar que la fricción
aumente se redondean las esquinas de forma que la
superficie de apoyo no aumente excesivamente en la
fase de nivelación. Si se siguen las especificaciones
del autor, y se pone más atención al acabado con
dispositivos auxiliares, la corrección de cualquier
rotación no presenta ningún problema.
b) Arcos. Los arcos que utilizamos pueden ser
elegidos para optimizar su eficacia en la corrección
de rotaciones, según la zona dentaria y la cuantía de
la rotación. Para nosotros, este sistema es mucho
más eficaz que optimizar la bracket.
La utilización de arcos superelásticos es muy
útil para la corrección de incisivos, en especial la de
los laterales, pero está influenciada por el sentido de
la rotación y la anchura de la bracket. En rotaciones
en las que la bracket está desplazada hacia mesial el
espacio que tenemos para deflexionar el arco es
menor que cuando la rotación es hacia distal. En los
premolares ocurre al contrario, las rotaciones dista-
Figura 30. Bracket con ranura tipo caja (Dammon).
84
CONCLUSIONES
La corrección de rotaciones requiere elegir el
sistema que emplearemos según la cuantía, zona
y tipo de bracket. Juzgar una prescripción por la
mayor o menor dificultad para corregir un tipo
de rotación es un grave error, ya que cualquier
técnica aplicada con los sistemas adecuados puede conseguir resultados óptimos. El conocimiento de la prescripción que utilizamos y el compromiso entre eficacia para nivelar, fricción,
corrección de rotaciones y acabado nos facilita
esta elección.
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