¿Cómo mejorar los resultados en incompetencia cervical?

¿CÓMO MEJORAR LOS RESULTADOS
EN INCOMPETENCIA CERVICAL?
Manuel Barranco Armenteros. Miguel Ángel Díaz López
Definición: La incompetencia cervical o más actualmente insuficiencia cervical
(IC) clásicamente alude a un trastorno en el que se produce una dilatación
cervical indolora que provoca pérdidas gestacionales recurrentes en el segundo
trimestre. Otros autores denominan IC al acortamiento /dilatación del cérvix en
ausencia de dinámica uterina entre las semanas 14 y 24. La SEGO
1
define la
IC como la incapacidad de cuello uterino para mantenerse cerrado y conservar
el embarazo hasta el término.
Estas definiciones aportan una cierta
ambigüedad dado que en la IC se desconoce su incidencia y no hay criterios
diagnósticos claramente definidos, su patogénesis no está bien aclarada y
tampoco hay un tratamiento claramente eficaz ni en gestantes con
antecedentes de IC o durante su primer embarazo.
La IC puede considerarse como un fenómeno continuo con distintos niveles de
gravedad, desde el mayor grado que causaría perdidas gestacionales
recurrentes en el segundo trimestre hasta un menor grado que provocaría
partos prematuros.
Patogenia: La IC tradicionalmente se suponía que era la expresión de un cérvix
defectuoso por causas congénitas o adquiridas aunque más recientemente
estos factores anatómicos o mecánicos solo se consideran responsables de
menos de un 25% de las perdidas gestacionales del 2º trimestre. La visión
más actual es que puede haber una respuesta inflamatoria regulada por
citokinas, prostaglandinas y otros factores locales que producen una
maduración cervical temprana como vía final común de los defectos cervicales
congénitos o adquiridos y del resto de causas de IC y estos cambios cervicales
indoloros inducen contracciones miometriales que provocan el aborto tardío o
el parto pretérmino.
Factores de riesgo de IC: Se dividen en congénitos y adquiridos. Los adquiridos
son más frecuentes.
Factores de riesgo congénitos:
Alteraciones del colágeno, malformaciones
uterinas, exposición al DES, longitud cervical acortada congénitamente.
Aunque un cérvix corto es predictivo de parto pretérmino no es diagnóstico de
insuficiencia cervical y muchas mujeres que tienen el cérvix corto de forma
congénita paren a término.
Factores de riesgo adquiridos:
Traumatismos obstétricos ocurridos durante el
parto espontaneo u operatorio o la cesárea pueden debilitar el cérvix, la
dilatación mecánica cervical durante legrados o histeroscopias o el tratamiento
de la neoplasia cervical con conizaciones u otros tratamientos pueden
asociarse a un incremento del riesgo de insuficiencia cervical.
Sintomatología y diagnóstico: La IC se puede presentar de forma asintomática
o con síntomas inespecíficos como presión pélvica, dolor de espalda o
calambres similares a los premenstruales y flujo vaginal aumentado o cambios
en el color y consistencia del flujo vaginal. Las contracciones pueden estar
ausentes o ser leves.
La exploración física puede mostrar un cérvix blando y borrado con alguna
dilatación que puede permitir visualizar las membranas amnióticas. En casos
de presentación más tardía pueden aparecer un borramiento y dilatación de 4
cms o más con manchado o el prolapso o rotura de membranas. La
cardiotocografia puede presentar ausencia de contracciones o dinámica
irregular de intensidad leve que no se corresponde con el grado de
modificación cervical.
Cervicometría: La ecografía transvaginal con la medición cervical nos permite
la detección de las gestantes en riesgo de IC de forma que la longitud cervical
por debajo del 10º percentil (25 mm) antes de la semana 28 se asocia de forma
consistente con un riesgo aumentado de parto prematuro. La detección de
embudización, separación de membranas o acumulo de partículas en el líquido
amniótico también se asocian a incremento del riesgo de IC.
El diagnóstico2 de IC se debería hacer mediante una combinación de
cervicometria menor de 25 mm y/o modificación cervical avanzada en la
exploración física antes de la semana 24 en mujeres con una o más perdidas
gestacionales o partos prematuros entre la 14 y la 36 semanas y/o algún factor
de riesgo significativo de insuficiencia cervical (IC). Este diagnóstico suele
limitarse a gestaciones simples ya que la patogenia del parto entre las 14 y las
28 semanas en gestaciones múltiples no suele estar relacionado con un cérvix
debilitado.
También
deben
descartarse
la
presencia
de
infección,
desprendimiento placentario o placenta previa sangrante.
La IC no puede diagnosticarse o excluirse fuera del embarazo mediante ningún
test y así la evaluación de la continencia cervical mediante dilatadores, sondas
o
histeroscopia
no
es
útil.
La
ecografía,
resonancia
magnética
o
histerosalpingografía pueden mostrar anomalías uterinas como factor de riesgo
de IC pero no son diagnosticas.2
Manejo de la Insuficiencia cervical (IC) :
1. Mujeres con antecedentes de perdidas gestacionales recurrentes:
Las perdidas gestacionales recurrentes causadas por una debilidad
congénita o adquirida, pueden ser tratadas de forma efectiva por un
cerclaje cervical electivo indicado por su historia obstétrica entre
las 12 y 14 semanas a mujeres que han tenido 3 o más perdidas
inexplicadas del 2º trimestre y/o partos pretérmino según las
recomendaciones de la SEGO1 y del RCOG3 que desaconseja realizar
de forma rutinaria un cerclaje a gestantes con menos de 2 partos
pretermino y/o perdidas del 2º trimestre con niveles de evidencia B.
Las características del evento adverso previo tales como dilatación
cervical indolora o rotura de membranas antes del inicio de las
contracciones o factores de riesgo como cirugía del cérvix no son útiles
para indicar un cerclaje basado en la historia obstétrica.
No hay evidencia para recomendar el uso de técnicas de diagnostico de
IC ( como histerosalpingografia, inserción de dilatadores cervicales, etc)
antes de la gestación en mujeres con antecedentes de perdidas
gestacionales o partos pretérmino
Sin embargo en EEUU2 el cerclaje indicado por historia obstétrica se
ofertaría a aquellas pacientes que reúnen todos los criterios
siguientes:
• Dos o mas perdidas gestacionales consecutivas del 2º trimestre o tres o
mas partos prematuros de menos de 34 semanas.
• Factores de riesgo de IC como traumas cervicales o partos rápidos o
partos prematuros progresivamente mas precoces.
• Exclusión de otras causas de parto pretérmino como infección,
metrorragia por desprendimiento de placenta, embarazo múltiple.
También en EEUU este grupo de mujeres pueden ser tratadas con caproato
de 17 alfa hidroxiprogesterona intramuscular de forma semanal desde la
16 a la 36 semanas de gestación. Aunque hay ensayos aleatorizados que
apoyan el beneficio del cerclaje por antecedentes y del beneficio de la
suplementación con progesterona en esta población, no hay ensayos que
evalúen la eficacia de la terapia combinada con ambos
2. Mujeres con gestación única y antecedentes de uno o más partos
pretermino y/o perdidas gestacionales del 2º trimestre. La SEGO1 y
el RCOG3
recomiendan el control ecográfico de la longitud cervical
antes de la semana 24
en estas gestantes, que permite hacer un
cribado de aquellas gestantes que se pueden beneficiar de alguna
intervención (A).
Si la longitud cervical es menor de 25 mm se
recomienda realizar un cerclaje indicado por la exploración
ecográfica con un nivel de recomendación A. No se recomienda realizar
cerclaje solo ante la embudización cervical sin acortamiento (C). No se
recomienda la realización de un cerclaje ante el hallazgo ecográfico
casual de un cérvix menor de 25 mm en gestantes sin historia clínica
previa de partos pretérmino o perdidas gestacionales del 2º trimestre
(A).
En EEUU Berghella
2
clasifica este grupo como candidatas a vigilancia
con cervicometria y posible cerclaje por indicación de acortamiento
cervical. La mayoría de mujeres con una sospecha de IC no reúnen los
criterios anteriores de cerclaje indicado por antecedentes y se
recomienda un cribado de estas pacientes con cervicometría y
administrar caproato de 17alfa hidroxiprogesterona IM o realizar un
cerclaje cervical si la longitud cervical disminuye de 25 mm.
Se ha demostrado4 que las mujeres con un cérvix acortado en la
medición ecográfica tienen un riesgo aumentado de parto pretermino, asi
el uso de una cervicometria menor de 25 mm a las 24 semanas para
predecir el parto pretermino antes de las 35 semanas tiene una
sensibilidad del 65,4% y una especificidad de 75 %.
La realización de un cerclaje cuando se identifica un acortamiento
cervical por ecografía es efectiva en la reducción del parto pretermino y
comparable en resultados a los cerclajes indicados por antecedentes
pero evita realizar un cerclaje en el 60% de pacientes con sospecha de
IC que no cumplen todos los criterios2.
En un metaanálisis de ensayos aleatorizados
5
de mujeres con
embarazos simples y partos pretermino anteriores con cervicometrias
menores de 25 mm a las 24 semanas, el cerclaje cervical indicado por
acortamiento cervical disminuyo la morbilidad neonatal total y la
mortalidad de forma significativa ( 15,6 vs 24,8 % sin cerclaje ; RR: 0,64
IC 95% 0,45-0,91) porque el cerclaje redujo la frecuencia de parto
pretérmino.
En este grupo se propone comenzar con el cribado con cervicometria a
las 14 semanas o a las 12 si hay abortos del 2º trimestre precoces o
recurrentes o antecedente de conizacion cervical con bisturí frio.
En mujeres con partos pretermino previos desde la 28 a la 36 semana
se inicia el seguimiento con cervicometria a las 16 semanas y se repite
cada 2 semanas hasta la semana 24 si la longitud cervical es mayor o
igual a 30 mm y semanalmente si la cervicometria esta entre 25 y 29 mm
con la teoría de que la modificación cervical va a preceder al parto
pretermino o la rotura de membranas de 3 a 6 semanas. Por encima de
la semana 24 no se continúa con la vigilancia de cervicometria ya que el
cerclaje a estas alturas del embarazo ya no se realiza.
En caso de no realizar cerclaje se continúa con la administración de
caproato de 17 alfa hidroxiprogesterona hasta la semana 36. Aunque no
hay estudios que avalen de forma estadísticamente significativa la
mejora de los resultados del embarazo con la combinación de
progesterona y cerclaje. Un análisis posterior de los datos de un ensayo
randomizado apreció que la tasa de parto pretérmino temprano tendía a
reducirse en mujeres que recibían progesterona IM y cerclaje por
acortamiento cervical en comparación con las que solo recibían un único
tratamiento.
3. Mujeres con embarazo único sin antecedentes de parto pretérmino
pero con factores de riesgo de IC. Los estudios2 de mujeres con
factores de riesgo de IC como anomalías uterinas, cirugía cervical previa
etc observaron una correlación entre la longitud cervical y el riesgo de
parto pretérmino aunque con datos limitados, con un amplio rango de
tasa de parto pretérmino, dependiendo del umbral determinado de
longitud cervical y la semana a la que se media.
Se propone realizar una cervicometria única entre las 18 y 24 semanas
en mujeres con factores de riesgo de IC sin antecedentes de parto
pretérmino y si se encuentra un cérvix corto de 20 mm o menos tratar
con progesterona vaginal. En un metaanálisis6 de 5 ensayos, la
administración de progesterona vaginal a mujeres con cérvix corto
redujo la tasa de parto prematuro y morbilidad y mortalidad neonatal y
parece ser coste efectiva. Si la mujer pare antes de termino en los
siguientes embarazos se incluye en el grupo de antecedentes de
perdidas gestacionales o partos pretérmino (grupo 1). Si pare a término
en los siguientes embarazos se vuelve a realizar cervicometria única
entre las 18 y 24 semanas y se trata con progesterona si el cérvix es
corto.
4. Pacientes con exploración física de cérvix dilatado y membranas
visibles antes de las 24 semanas. Estos hallazgos suelen seguir a la
presentación de algún síntoma leve como aumento del flujo vaginal o
leve dolor y se asocian a una cervicometria muy acortada y/o
embudización. En estos casos hay que descartar la presencia de
infección, rotura de membranas o hemorragia y valorar la posibilidad de
prolongar la gestación hasta conseguir la viabilidad fetal. Una vez que se
llega a la semana 24 el objetivo será prolongar aun más la gestación y
mejorar el pronóstico neonatal. En estos casos la realización de un
cerclaje cervical
indicado por la exploración física de urgencia
parece prolongar la gestación y mejorar los resultados en comparación
con el manejo expectante, siempre que no haya infección, contracciones
uterinas o metrorragia. Hay un estudio7 que señala que las mujeres con
cerclaje de urgencia tienen el parto unas 4 semanas después que el
grupo tratado con reposo y hay una reducción de la tasa de parto
pretérmino pero los datos son escasos para poder evaluar la reducción
de la morbimortalidad neonatal.
La decisión de realizar un cerclaje de urgencia debe ser individualizada,
teniendo en cuenta la edad de gestación, así como la elevada
morbimortalidad asociada a la prematuridad severa. La decisión debe
ser consensuada con la paciente y validada por un obstetra experto3.
Hay autores que recomiendan un periodo de observación entre el
hallazgo físico y la realización del cerclaje para descartar la infección, el
desprendimiento de placenta o el parto pretermino establecido y otros
sostienen que el retraso del cerclaje puede favorecer la infección
ascendente.
Se puede realizar una amniocentesis para descartar una corioamnionitis
subclinica si se aprecian signos ecográficos como edema de
membranas, separación de las membranas de la decidua o sedimentos
en el líquido amniótico pero no hay evidencia suficiente para recomendar
la amniocentesis de rutina antes del cerclaje indicado por exploración
física o por ecografía.
La elección de la técnica de cerclaje (Shirodkar o McDonald) así como el
material y tipo de sutura se deben dejar a criterio del cirujano porque no hay
estudios que muestren diferencias en sus resultados1. Tampoco hay estudios
aleatorizados que comparen el cerclaje por via vaginal o transabdominal
aunque hay una revisión sistematica que señala que el transabdominal reduce
el riesgo de parto pretermino de menos de 24 semanas y muerte perinatal pero
presenta una tasa más elevada de complicaciones quirúrgicas importantes
como hemorragias, lesiones vesicales, intestinales y vasculares.
El momento del cerclaje tampoco está bien definido aunque se acepta que
esperar al final del 1º trimestre permite evitar las fases de mayor riesgo de
aborto y la realización de ecografía del cribado de aneuploidias y/o biopsia
corial si estuviese indicada. En el límite superior la realización de un cerclaje
por encima de las 24 semanas debería individualizarse teniendo en cuenta los
riesgos de este (RPM) y la edad de viabilidad fetal local de nuestro centro lo
que en raras ocasiones justificaría esta actitud.
Las contraindicaciones del cerclaje3 serian parto pretermino instaurado,
evidencia de corioamnionitis, metrorragia activa, rotura prematura de
membranas pretermino, evidencia de sufrimiento fetal, y malformación letal o
muerte fetal. En gestaciones gemelares no se recomienda la realización de un
cerclaje, ni por la historia clínica ni por los hallazgos ecográficos1.
No es precisa1 la realización sistematica de hemograma y PCR para detectar
una corioamnionitis subclinica antes de efectuar un cerclaje de urgencia y solo
se deben solicitar basándose en datos clínicos. En ausencia de clínica
sugerente de corioamnionitis el cerclaje de urgencia tampoco debe demorarse.
Tampoco hay datos que avalen la necesidad de realizar un cultivo
vaginal/cervical previo al cerclaje, aunque si se ha realizado y es positivo debe
tratarse adecuadamente antes de la intervención1.
Tampoco hay evidencias que permitan recomendar la administracion rutinaria
de tocoliticos como la indometacina ni de antibioticos tras el cerclaje1.
Otras intervenciones:
Pesario cervical: Algunos estudios observacionales sugerían que el uso de un
pesario cervical podía ser eficaz en la prevención del parto pretermino. Este
dispositivo de silicona fue diseñado por la Dra. Arabin y teóricamente su
mecanismo de acción es cambiar la inclinación del eje del canal cervical hacia
atrás de manera que el peso de la gestación no recaería sobre el canal cervical
sino sobre el segmento uterino inferior, previniendo la dilatación cervical, la
infección y/o la rotura de la membranas amnióticas. Del 2007 a 2010 se llevo a
cabo un ensayo aleatorizado multicéntrico en 5 hospitales de España8 que
comparaba el uso del pesario de Arabin con el manejo expectante en gestantes
con cervix acortado ( < 25 mm). De las 385 gestantes 192 fueron tratadas con
pesario y 193 con manejo expectante y se analizaron 190 de cada grupo
observando
que
el
parto
prematuro
antes
de
la
semana
34
fue
significativamente menos frecuente en el grupo del pesario
que en el de
manejo expectante (12 [ 6%] frente a 51 [27%] ). No se informó de efectos
adversos asociados al uso del pesario.
Se concluía que el pesario cervical es una alternativa asequible, segura y fiable
para la prevención del parto pretermino en una población de gestantes de
riesgo seleccionada mediante cervicometria con ecografía vaginal en el 2º
trimestre. Sin embargo el 89% de estas gestantes no tenían antecedentes de
parto pretérmino.
Progesterona vaginal : En 2007 se publico el estudio de Fonseca9 sobre la
reducción de la tasa de parto prematuro en mujeres con cervix corto a las que
se administraba progesterona via vaginal. Posteriormente otros estudios y
metaanalisis 6 mostraron que la administración de progesterona vaginal reduce
la tasa de parto prematuro y morbimortalidad neonatal en mujeres
asintomáticas con cervix corto, con y sin antecedentes de parto prematuro
En 2013 se ha publicado un metaanalisis
10
de 9 estudios que compara el uso
de progesterona vaginal frente a cerclaje cervical en la prevención del parto
pretermino en mujeres con cervix acortado en la ecografía, antecedente de
parto pretérmino y embarazo simple y concluye que ambos son igualmente
eficaces en la prevención del parto pretérmino en dichas pacientes por lo que
la decisión del tratamiento debe tener en cuenta los riesgos, el coste y las
preferencias del paciente y del obstetra.
También en 2013 se ha publicado otro estudio11 comparando la administración
de progesterona vaginal en Reino Unido, el cerclaje cervical en EEUU y el
pesario cervical en España, en la prevención del parto prematuro en mujeres
asintomáticas con embarazo simple y antecedentes de parto pretérmino y un
cervix acortado en la ecografía vaginal. No hubo diferencias significativas en
muertes perinatales, morbilidad neonatal y tasa de parto pretérmino entre los
tres grupos. Por tanto el cerclaje, la progesterona via vaginal y el pesario
perecen tener similar eficacia para el manejo de gestantes con embarazo
simple, parto pretérmino previo y cervix acortado y se sugieren estudios
aleatorizados que comparen estas estrategias.
Intervenciones en el estilo de vida : El reposo con cese de actividad física y
laboral, abstinencia sexual e incluso el reposo en cama no han sido
adecuadamente evaluados por estudios bien diseñados. Incluso el coito
durante el embarazo no está asociado a un riesgo aumentado de parto
prematuro recurrente en mujeres con antecedentes de parto prematuro y solo
hay asociación entre un número elevado de parejas sexuales a lo largo de la
vida de la mujer y el riesgo de parto prematuro recurrente. Aun así hay autores
que aconsejan evitar el coito a mujeres con antecedente de parto pretérmino y
cervix acortado.
Antibioticos: No hay evidencias que avalen su uso en mujeres con insuficiencia
cervical basada en antecedentes obstétricos, cervix corto o exploración física.
Indometacina : En estudios en mujeres con cervix corto que no se trataban con
cerclaje no redujo el riesgo de parto prematuro antes de la semana 35 pero sí
parece que lo reduciría antes de la semana 24. Harían falta estudios para
clarificar la efectividad y los riesgos de esta terapia.
BIBLIOGRAFIA
1. Protocolos Asistenciales en Obstetricia. SEGO. Cerclaje cervical.
2012.Disponible en: http://www.prosego.com/
2. Berghella V, Lockwood CJ, Barss VA. Cervical insufficiency.
[Monografia en internet]. En UpToDate; 2012[acceso 6 de Diciembre
de 2012]. Disponible en: http://www.uptodate.com/
3. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Cervical Cerclaje.
Green-top Guideline No.60, 2011.
4. Crane JM,Hutchens D. Transvaginal sonographic measurement of
cervical length to predict preterm birth in asymptomatic women at
increased risk: a systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol
2008;31:579.
5. Berghella V, Rafael T,Szychowski J, Rust O, Owen J. Cerclage for
short cervix on ultrasound in singleton gestations with prior preterm
birth: meta-analysis of trials using individual patient-level data. Obstet
Gynecol 2011;117:663-71.
6. Romero R, Nicolaides K, Conde-Agudelo A, et al. Vaginal
progesterone in women with an asymptomatic sonographic short
cervix in the midtrimester decreases preterm delivery and neonatal
morbidity: a systematic review and metaanalysis of individual patient
data. Am J Obstet Gynecol 2012;206:124.e1-19.
7. Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, van Geijn HP; Cervical
incompetence
prevention
randomized
cerclage
trial.
Cervical
incompetence prevention randomized cerclage trial: emergency
cerclage with bed rest versus bed rest alone. Am J Obstet Gynecol.
2003 Oct;189(4):907-10.
8. Goya M, Pratcorona L, Merced C, Rodó C, Valle L, Romero A, et al.
on behalf of the Pesario Cervical para Evitar Prematuridad (PECEP)
Trial Group. Cervical pessary in pregnant women with a short cervix
(PECEP): an open-label randomized controlled trial. Lancet 2012;
379:1800-1806
9. Fonseca EB, Celik E, Parra M, Singh M, Nicolaides KH; Fetal
Medicine
Foundation
Second
Trimester
Screening
Group.
Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short
cervix. N Engl J Med.2007;357 (5):462-9.
10. Conde-Agudelo A, Romero R, Nicolaides K, et al. Vaginal
progesterone vs cervical cerclage for the prevention of preterm birth
in women with a sonographic short cervix, previous preterm birth, and
singleton gestation: a systematic review and indirect comparison
metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2013;208:42.e1-18.
11. Alfirevic Z, Owen J, Carreras E, Sharp AN, Szychowski JM, Goya M.
Vaginal progesterone, cerclage or cervical pessary for preventing
preterm birth in asymptomatic singleton pregnant women with a
history of preterm birth and a sonographic short cervix. Ultrasound
Obstet Gynecol 2013;41:146-151