Ficha de inscripción derechohabiente 1

GUIA DE INSCRIPCIÓN EN EL REGISTRO DE DERECHOHABIENTES
DATOS DEL TITULAR
Tip Doc Id
T3
N.° de Documento
País Emisor Doc (Solo Pasap)
Apellido Paterno
T26
Apellido Materno
Nombres
DERECHOHABIENTE 1
Tip Doc Id T3
N.° de Documento
País Emisor Doc (Solo Pasap)
Apellido Paterno
T26
Fecha de Nacimiento
Apellido Materno
Sexo (M/F)
Nombres
VINCULO FAMILIAR
Vinc. Familiar T19 Tipo de doc que acred. Vínculo T27
N.° de Documento
Dirección 1 (Si es DNI se tomará la dirección 1 de RENIEC)
T5 Nombre Vía
Tipo Vía
N.°
T6
Tipo Zona
Dpto N.°
Mes Estim Concepción (Sólo Gestante)
Interior
Mza
N.° Lote
Departamento
Nombre Zona
N.° Kilom
N.° Block
Provincia
N.° Etapa
Distrito
Referencia
Dirección 2 Adicional a la existente en RENIEC. Los identificados con Carné de Extranjería y Pasaporte pueden registrar 2 direcciones.
T5 Nombre Vía
Tipo Vía
N.°
Dpto N.°
Interior
Mza
N.° Lote
N.° Kilom
Tipo Zona
T6
Departamento
Nombre Zona
N.° Block
Provincia
N.° Etapa
Distrito
Referencia
Indic. Centro Asist EsSalud
CÓD LDN
Direcc.que se considerará para Adscripción (1 ó 2)
T29
Teléfono
Número
Correo Electrónico
DERECHOHABIENTE 2
Tip Doc Id
T3
N.° de Documento
País Emisor Doc (Solo Pasap)
Apellido Paterno
T26
Fecha de Nacimiento
Apellido Materno
Sexo (M/F)
Nombres
Vínculo Familiar
Vinc. Familiar
T19
Tipo de doc que acred. Vínculo
T27
N.° de Documento
Dirección 1 (Si es DNI se tomará la dirección 1 de RENIEC)
Tipo Vía
N.°
T5 Nombre Vía
Tipo Zona
T6
Dpto N.°
Mes Estim Concepción (Sólo Gestante)
Interior
Nombre Zona
Mza
N.° Lote
Departamento
N.° Kilom
N.° Block
Provincia
N.° Etapa
Distrito
Referencia
Dirección 2 Adicional a la existente en RENIEC. Los identificados con Carné de Extranjería y Pasaporte pueden registrar 2 direcciones.
Tipo Vía
N.°
Dpto N.°
Interior
Mza
N.° Lote
N.° Kilom
T5 Nombre Vía
Tipo Zona
T6
Nombre Zona
Departamento
Referencia
Indic. Centro Asist EsSalud
Direcc.que se considerará para Adscripción (1 ó 2)
CÓD LDN
T29
Teléfono
Número
Correo Electrónico
Provincia
N.° Block
N.° Etapa
Distrito