OSTEOARTRITIS (ARTROSIS) Concepto El término

OSTEOARTRITIS (ARTROSIS)
Concepto
El término artropatía degenerativa engloba a un conjunto de trastornos que afectan
al cartílago hialino y al hueso subcondral, con crecimiento hipertrófico de todos los
tejidos presentes o que rodean a las articulaciones afectadas.
Etimológicamente, artritis significa “inflamación articular”, mientras que artrosis es
una “degeneración articular”. Dada la afectación ósea, es muy común emplear
términos como osteoartritis u osteoartrosis. Aunque no son sinónimos, en la práctica
se utilizan de forma indistinta. Por este mismo motivo, también son términos
frecuentemente utilizados los de artrosis o artritis degenerativa.
Durante su inicio, la artrosis no suele ser inflamatoria, siendo el síntoma más común el
dolor de la o las articulaciones afectadas (artralgia), cuando se exige un esfuerzo o
tras su uso repetido, bien sea de movimiento o de carga (en las articulaciones de los
miembros inferiores y de la columna lumbar). Suele empeorar a medida que avanza
el día. A medida que progresa la enfermedad, el dolor puede aparecer incluso con
el reposo o el descanso nocturno.
Después de un rato de reposo o descarga (sentado o acostado), los pacientes
pueden notar dificultades en empezar a mover la articulación enferma, como si
estuviera “mal engrasada”.
Comienza de forma gradual, afectando a una o varias articulaciones.
Posteriormente evoluciona hacia rigidez matutina, generalmente breve (raramente
más de media hora), mejorando con el movimiento. A medida que la enfermedad
progresa, la mov ilidad de la articulación afectada va disminuyendo, apareciendo
contracturas en flexión y sensibilidad dolorosa a la presión y sensación de “crujido”
en la articulación. A veces, pueden producirse bloqueos mecánicos como
consecuencia de la presencia de osteofitos o de cuerpos libres en el interior de la
articulación.
El dolor y la inflamación articulares también pueden aparecer tras largos períodos
de inactividad física a lo largo del día (tras ver una película en un cine, por
ejemplo).
El crecimiento de los extremos de hueso que forman la articulación puede conducir
A que ésta se agrande y ensanche, deformándose. De hecho, este fenómeno es
frecuente en las articulaciones de los dedos de las manos, en la parte superior y
lateral de las mismas.
En los casos más intensos de osteoartritis, la pérdida completa del cartílago hialino
provoca la fricción entre los huesos, induciendo dolor ante el menor mov imiento o
incluso en reposo.
La artrosis no suele afectar el alineamiento de los huesos que forman la articulación,
salvo en el caso de la rodilla y de las articulaciones finales de los dedos de las
manos (piernas arqueadas hacia afuera o hacia adentro y dedos desviados en la
falange final).
En la artrosis de la columna vertebral se produce dolor de cuello o de la región
lumbar, así como una creciente dificultad para el movimiento y contractura de los
músculos de la región afectada. En algunas ocasiones, el dolor puede transmitirse a
las extremidades, especialmente a las inferiores, con crisis de ciática, debido a la
irritación de los nervios que salen entre las vértebras.
Los síntomas de la osteoartritis varían notablemente de un paciente a otro. Pueden
tener un carácter intermitente e incluso no es infrecuente en los pacientes
afectados por osteoartritis de manos y rodillas que tengan períodos asintomáticos
(sin dolor) de varios años de duración. La osteoartritis de rodilla frecuentemente se
asocia a obesidad, lesiones repetidas o cirugía articular.
El engrosamiento notable y la proliferación de los ligamentos a la altura de los discos
originan un reborde que puede invadir la médula espinal, provocando
complicaciones neurológicas, eventualmente importantes. Además, es posible que
haya afectación funcional (por presión) de las arterias vertebrales, pudiendo llegar
a provocar hasta un infarto de médula espinal.
También los osteofitos pueden comprimir el esófago, todo lo cual puede conducir a
la aparición de las correspondientes manifestaciones clínicas. Finalmente, el
aumento de la presión venosa en el interior de la médula ósea subcondral suele
derivar en dolor, a veces intenso.
La osteoartritis provoca la formación de endurecimientos óseos en las pequeñas
articulaciones de las manos, denominados “nódulos de Heberden”, que no
necesariamente son dolorosos, pero que limitan la movilidad y funcionalidad de los
dedos.
Epidemiología
La artrosis es la forma más frecuente de trastorno articular, apareciendo a partir de
los 20 años y existiendo en prácticamente todas las personas mayores de 70 años.
Por encima de los 40, casi todas las personas ya presentan algunas alteraciones
anatomopatológicas en las principales articulaciones que soportan el peso
corporal, aunque en su mayoría son asintomáticas. Por debajo de los 45 años, la
artropatía degenerativa es más común en hombres, mientras que por encima de los
55 es más frecuente en mujeres.
Etiología
La osteoartritis parece tratarse de un mecanismo biológico de reparación articular
presente en prácticamente todos los animales terrestres, acuáticos y aéreos, salvo
los murciélagos y el perezoso (que se caracterizan por dormir y descansar en
posición invertida, cabeza abajo).
En condiciones normales, sólo un 5% del cartílago hialino está formado por células
(condrocitos). La fricción que soporta, en condiciones normales, es tan baja que es
prácticamente imposible que se desgaste, salvo que existan lesiones por exceso de
ejercicio o por traumatismos. En cualquier caso, los condrocitos poseen un ciclo
celular extremadamente largo (el más prolongado de todo el organismo), hasta el
punto de que nunca se dividen, salvo que exista alguna alteración articular. Por ello,
la osteoartritis parece ser el resultado de un desequilibrio de los diversos factores
implicados en la regulación articular.
El primer evento patogénico asociado a osteoartrosis consiste en el inicio de la
div isión de los condrocitos, aumentando también la síntesis de proteoglucanos y de
colágeno de tipo II, que son los principales elementos estructurales del cartílago.
Como consecuencia de esto último, hay un aumento de la síntesis de hueso, al
activarse los osteoblastos en el hueso subcondral, con lo que éste se vuelve más
rígido y frágil, facilitando la aparición de microfracturas. Estas últimas inducen la
formación de un callo óseo, que incrementa la rigidez ósea, formando así un círculo
vicioso.
Posteriormente, se produce una metaplasia de las células sinoviales periféricas,
dando lugar a la formación de los osteocondrofitos (osteofitos), formados por una
mezcla de hueso y tejido conjuntivo, con un recubrimiento de fibrocartílago, todo
ello alrededor de las zonas periféricas de la articulación. Son los típicos “espolones”
de la artrosis. Por último, se forman quistes óseos en la médula ósea, por debajo del
hueso subcondral.
Existen osteoartritis secundarias, causadas por otras enfermedades o condiciones,
entre las que cabe destacar la obesidad, la cirugía o los traumatismos repetidos en
las estructuras articulares, las anomalías articulares congénitas, la gota (artritis
gotosa), la diabetes y otras alteraciones endocrinas.
Tratamiento
No existe un tratamiento específico que sea capaz de detener la degeneración del
cartílago o de reparar el ya dañado. Por ello, el objetivo terapéutico en la
osteoartritis es reducir el dolor y la inflamación articulares, cuando se produzcan (no
son frecuentes al principio). Otros pacientes pueden beneficiarse de medidas físicas
de tipo conservador, tales como realización moderada de ejercicio
(preferiblemente dirigida por fisioterapeutas), reducción de peso, terapia basada
en ocupaciones e incluso el empleo de dispositivos mecánicos cuando las
articulaciones afectadas sean las rodillas o las caderas. La cirugía generalmente se
reserva para aquellos cuadros particularmente graves y refractarios al resto de
tratamientos.
El tratamiento farmacológico se basa en el empleo de AINE, entre los que el ácido
acetilsalicílico y el paracetamol constituyen los fármacos de elección. Numerosos
estudios clínicos han demostrado que el paracetamol es tan efectivo como los AINE
convencionales en pacientes con osteoartritis de rodilla, siendo mejor tolerado,
especialmente por los pacientes mayores. De ahí que se le considere como primer
fármaco para este tipo de pacientes.
No está indicado en el tratamiento de la artrosis el uso de corticosteroides por vía
oral, debido a que el cociente beneficio/riesgo no es favorable en este tipo de
pacientes. Sin embargo, la administración intraarticular de preparados de acción
retardada ("de depósito") sí está indicada, aunque exclusivamente en cuadros
intensamente inflamatorios, y sólo de forma esporádica. El uso regular de este tipo
de preparados podría desencadenar una sinovitis, debido a la precipitación de los
cristales de corticosteroide sobre las paredes del cartílago.
Aunque el paracetamol sigue siendo considerado generalmente como tratamiento
de elección de la osteoartritis, debido a que en esta condición el componente
doloroso suele predominar sobre el inflamatorio y la tolerabilidad del paracetamol
es algo mejor que la de los AINE convencionales. No obstante, esta tendencia está
cambiando paulatinamente con la mejor utilización de los AINE convencionales, así
como con el desarrollo de terapias preventivas de la toxicidad digestiva de estos
últimos. Igualmente, el asentamiento definitivo de los coxibes (inhibidores selectivos
de la COX-2) está modificando los hábitos médicos de prescripción en esta
indicación.
Además de los AINE y los corticoides intra-articulares (en los cuadros resistentes y
altamente dolorosos), la osteoartritis es tratada con una serie de medicamentos
genéricamente denominados “Fármacos sintomáticos de acción lenta para la
osteoartritis”1. A pesar de tener un lento comienzo de acción (su efecto tarda entre
cuatro y seis semanas en manifestarse), va incrementando gradualmente su
eficacia clínica, alcanzado un nivel similar o ligeramente inferior al de los AINE. Sin
embargo, la reducción sintomática alcanzada dura más tiempo que con estos
últimos, permaneciendo incluso durante cuatro a ocho semanas tras la suspensión
del tratamiento.
La diacereína es uno de estos agentes, con propiedades analgésicas y
antiinflamatorias, que actúa básicamente inhibiendo la síntesis de prostaglandinas,
mediante el bloqueo ha demostrado reducir la producción de interleucina 1 (IL-1),
lo que ha sido asociado con una disminución de las acciones biológicas de esta
última. En este sentido, la IL-1 parece tener un papel relevante en la inflamación
sinovial, facilitando la destrucción ósea y del cartílago en el área articular, y
además activa la producción de colagenasa en células sinoviales, fibroblastos y
condrocitos en el espacio articular.
Adicionalmente, tanto la glucosamina como el condroitín sulfato han demostrado
mejorar la sintomatología del dolor y rigidez en algunos pacientes con osteoartritis.
También se han obtenido algunos resultados aparentemente interesantes con el
empleo de aceite de pescado, con un alto contenido en ácidos grasos omega-3
insaturados.
El ácido hialurónico es un componente importante de las matrices extracelulares
corporales y está presente en unas concentraciones particularmente altas en el
cartílago y líquido sinovial. El ácido hialurónico endógeno proporciona
viscoelasticidad al líquido sinovial, fundamental para sus propiedades de lubricante
y amortiguador, y esencial para la correcta estructura de los proteoglicanos en el
cartílago articular.
En la artrosis la cantidad de ácido hialurónico en el líquido sinovial y en el cartílago
es insuficiente y su calidad está alterada. La administración intraarticular de ácido
hialurónico mejora la movilidad de las articulaciones con superficie del cartílago
degenerativa y alteraciones patológicas en el líquido sinovial.
Los efectos beneficiosos del ácido hialurónico exógeno pueden derivarse de sus
interacciones con algunos componentes de la cavidad sinovial (sinoviocitos y
condrocitos). En ensayos clínicos controlados, los ciclos de terapia con hialurónico
han demostrado mejorar los síntomas de la artrosis durante al menos 6 meses
después de la finalización del tratamiento. En algunos casos la mejoría se ha
evidenciado hasta 12 meses e incluso más.
Por su parte, los analgésicos externos son sustancias capaces de aliviar el dolor
mediante su aplicación local (tópica) en la zona de la piel que recubre el área
dolorida. Pueden ser clasificados en dos grupos, los contrairritantes y los AINE.
Los medicamentos contrairritantes son un conjunto extremadamente heterogéneo
de sustancias capaces de reducir el dolor, aprovechando los mecanismos
fisiológicos de modulación de la sensación dolorosa. La contrairritación consiste
1
SYSADOA, en la terminología inglesa: symptomatic slow-acting drugs for osteoarthritis.
básicamente en aplicar un estímulo externo pequeño con el fin de anular o mitigar
la percepción de otro más intenso.2
En términos farmacológicos, los agentes contrairritantes son aquéllos capaces de
producir un cierto estímulo (calor, frío, irritación, etc.) en la zona dolorida, con lo
cual el organismo reacciona poniendo en marcha el mecanismo de «control de
apertura» de la transmisión medular de dolor.
Los medicamentos contrairritantes pueden ser clasificados básicamente en cuatro
grandes grupos, según las terminaciones nerviosas cutáneas sobre las que actúan:
1. Rubefacientes. Producen dolor (irritación) y calor. Se trata de los
contrairritantes más potentes. Producen un efecto vasodilatador, lo que se
traduce en un enrojecimiento de la piel de la zona. Los más empleados son
la esencia de mostaza (su principal componente es el isotiocianato de alilo),
la esencia de trementina y el salicilato de metilo (y otros salicilatos como el
de dietilamina o el de trolamina).
2. Irritantes. Producen esencialmente dolor localizado en la zona de aplicación.
Tienen una potencia similar o levemente inferior a los anteriores, pero no
producen vasodilatación y consecuentemente no dan lugar al
enrojecimiento de la piel. Sus representantes más característicos son la
capsaicina y otros derivados del pimiento o cápsico. La capsaicina provoca
la liberación de sustancia P en las conducciones nerviosas del dolor (estímulo
doloroso), aunque tal liberación llega a agotar los depósitos intracelulares del
neurotransmisor del dolor lento.
3. Refrescantes. Actúan estimulando los receptores nerviosos cutáneos del frío,
produciendo una sensación de frescor en la piel. Muchos de ellos tienen un
aroma característico, de carácter agradable, que refuerza psicológicamente
la acción analgésica. Algunos de los más típicos son el mentol, el alcanfor, el
cineol y el eucaliptol.
4. Vasodilatadores. No son propiamente contrairritantes, ya que no estimulan
directamente terminaciones nerviosas específicas. Producen una sensación
marcada y muy localizada de calor en la piel como consecuencia de su
efecto vasodilatador. Uno de los más característicos es el nicotinato de
metilo.
Valoración por el farmacéutico
La osteoartritis es una condición patológica que requiere un diagnóstico y
tratamiento médicos adecuados. Por consiguiente, es importante que cualquier
paciente que acuda a la farmacia son síntomas sugerentes de osteoartritis, debe ser
reconducido hacia la consulta médica, para su adecuada valoración.
Obviamente, no todos los cuadros dolorosos que afectan a las articulares tienen un
origen artrósico. En la valoración del dolor articular debe considerarse:
- La duración
- El origen
- La intensidad
- Los síntomas asociados
Una vez establecido el diagnóstico y tratamiento médico, debe informarse al
paciente sobre el tratamiento con AINE por vía oral:
Para ilustrar de una forma sencilla el proceso, baste recordar algunas de las maniobras que muchas
personas realizan de forma automática cuando perciben un dolor localizado: morderse los labios,
frotar enérgicamente la zona dolorida, propinarse pequeños golpes, etc.
2
Tomar el medicamento con comida o agua. Aunque esta práctica no
reduce el riesgo de lesiones gastrointestinales, sí puede evitar los síntomas de
dispepsia.
Suspender el tratamiento si observa heces muy oscuras (riesgo de hemorragia
digestiva), acudiendo al médico lo ante posible.
En el caso de la diacereína, es relativamente frecuente la aparición de diarrea al
principio del tratamiento. Si el cuadro es intenso o no remite, debe ponerse en
contacto con su médico.
La formulación de los medicamentos contrairritantes es importante de cara a
alcanzar con mayor o menor éxito su cometido terapéutico: aliviar los síntomas
artrósicos. En este sentido, las formas líquidas (linimento, solución, aerosol) suelen ir
acompañadas de un masaje sobre la zona dolorida que complementa el efecto
contrairritante.
Pero esto mismo no es aconsejable con los productos productos rubefacientes de
acción muy vigorosa, ya que podrían provocar un efecto verdaderamente
doloroso, incluso superior al que se pretende neutralizar.
En muchos casos (linimentos, etc.), los preparados contienen alcohol, lo que
refuerza el efecto terapéutico debido a la acción vasodilatadora (mayor aún si se
aplica con masaje) y además, al evaporarse sobre la piel, produce frío, actuando
como contrairritante refrescante. La inmensa mayoría de las especialidades
farmacéuticas con este tipo de sustancias contienen dos o más tipos de
contrairritantes.
La realización de ejercicio físico, bajo la dirección de una fisioterapeuta, mejora la
sintomatología y la habilidad para desempeñar las tareas laborales, domésticas, de
la vida de relación y del cuidado personal. Se incluyen aquí el aprendizaje y, sobre
todo, la práctica diaria de ejercicios físicos destinados a mejorar la movilidad
articular y a potenciar la fuerza muscular, así como el uso juicioso del calor y frío, y
de férulas y sistemas ortopédicos que ayuden a disminuir la sobrecarga de una
articulación artrósica.
En este sentido, la realización diaria de ejercicios de estiramiento tiene una elevada
importancia. Igualmente, el ejercicio aeróbico (natación, paseo) practicado
regularmente ayuda al control de la enfermedad.
Los pacientes deben evitar las sillas blandas y los almohadones, siendo
recomendables aquéllas con respaldos rectos, que no sean bajas (para evitar forzar
las articulaciones de las rodillas y de la columna vertebral). También debe
emplearse un colchón firme (o una tabla rígida bajo el mismo) y ajustar el asiento
del coche a una postura erguida, pero cómoda.
Eliminar o atenuar la obesidad resulta particularmente útil y necesario en la artrosis
de rodilla, y también puede disminuir el dolor en otras articulaciones de carga,
como la cadera y la columna lumbar.
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