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PRUEBA BRONCODILATADORA.Jesús Allende González. Sección de Neumología. Hospital de León. León.
Abreviatura: BD: Broncodilatador
La prueba broncodilatadora (PBD) es uno de los tests más sencillos y útiles de los que
se realizan en un laboratorio de exploración funcional respiratoria. Consiste en medir los
cambios que se producen en un parámetro funcional tras la administración de una sustancia
broncodilatadora, es decir, para realizar una PBD, un determinado sujeto debe realizar una
espirometría antes y unos minutos después de inhalar un broncodilatador. Sin embargo, a pesar
de la sencillez de la prueba, hay que reconocer que no existe consenso en cuanto a la forma de
realizarla, expresarla e interpretarla (1).
En la mayoría de los centros de nuestra comunidad se utiliza un agonista 2 inhalado, y
se mide la variación en el FEV1 con relación al valor basal, pero hay discrepancias en cuanto al
porcentaje de mejoría que debe considerarse significativo. Las normativas elaboradas por
diversas sociedades científicas no contribuyen a aclarar esta situación. Así:
+ En su “Recomendación sobre la espirometría forzada” la Sociedad Española de Neumología
y Cirugía Torácica (SEPAR) aconseja medir la mejoría en valores absolutos y en el llamado
porcentaje ponderado (2), mientras que en la “Recomendación sobre diagnóstico y tratamiento
de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica” se considera positiva una PBD cuando hay una
mejoría de 200 ml o del 10% con relación al valor teórico (3).
+ La European Respiratory Society (ERS) considera positiva una mejoría del FEV1 y/o de la
FVC de 200 ml y al menos un 12% porcentaje sobre el valor teórico (4).
+ Para la American Thoracic Society (ATS) una PBD es positiva cuando el FEV1 mejora al
menos un 12% con relación al valor basal (5) y más de 200 ml en valor absoluto.
Analizaremos diferentes aspectos que atañen a la realización e interpretación de la PBD.
¿Qué mide la PBD?
La PBD mide la llamada respuesta broncodilatadora (RBD) que es la mejoría que se
produce en un determinado parámetro de la espirometría más allá de su variabilidad biológica
espontánea y de la respuesta observada en sujetos sanos (4). La RBD utilizando placebo en
sujetos normales se ha establecido en 5,2% para la FVC, 10,5% para el FEV1 y 49% para el
FEF25-75% (6), todo ello con relación a los valores basales. Esta variabilidad es mayor en
sujetos afectos de enfermedad (14,9% para FVC, 12,3% para FEV1 y 45% para FEF25-75%).
No hay que olvidar además la variación en las pruebas funcionales respiratorias dependientes
del observador, del paciente y de factores técnicos (7) (8) (9).
¿Qué fármacos se deben utilizar?
Los agonistas 2 son los más empleados por su potencia, rapidez de acción, bajo coste y
amplio margen terapéutico. Se usan dosis bajas (200 g de salbutamol o 500 g de terbutalina),
aunque se ha visto que se puede mejorar la RBD con dosis más altas hasta un cierto límite
(1500 g de terbutalina) (10). Cuando la respuesta a un agonista 2 es negativa, algunos
autores recomiendan completar la prueba en la misma sesión con la inhalación de bromuro de
ipratropio, sobre todo en pacientes con EPOC o cuando se quiera analizar la máxima
broncodilatación aguda posible (1) (11). Se ha conseguido también mejorar el resultado de la
PBD utilizando una asociación de agonista 2 y un anticolinérgico (12). En algunos pacientes
en los que interesa conseguir el mayor grado posible de broncodilatación (por ejemplo, aquellos
que van a ser sometidos a resección de parénquima pulmonar por neoplasia broncogénica) se
debe valorar la respuesta al cabo de 2-3 semanas con tratamiento “completo”, es decir, que
incluya además teofilinas y esteroides.
¿Qué vía de administración de los fármacos se debe emplear?
Los agonistas 2 y el bromuro de ipratropio, se deben administrar por vía inhalatoria.
En la mayor parte de los casos se utilizan inhaladores presurizados, con o sin cámara
espaciadora aunque algunos grupos prefieren sistemas de polvo seco. En un trabajo propio, no
existían diferencias en resultado de la PBD dependiendo de que la terbutalina se administrase
con cámara o en forma de polvo seco (13).
En pacientes que no pueden usar inhaladores se pueden administrar los fármacos en
forma nebulizada (14).
¿Qué parámetros funcionales se deben analizar?
La RBD se mide habitualmente por medio de una espirometría, pero también puede
valorarse los cambios en la resistencia de la vía aérea o en la tolerancia al esfuerzo (11) (15) o
en el grado de disnea medido por escalas ad hoc. Los parámetros espirométricos que se pueden
analizar son prácticamente todos, pero el más popular es el cambio en el FEV1. Cualquiera de
ellos debe cumplir las condiciones de aceptabilidad, objetividad, reproducibilidad y capacidad
de discriminación que se debe exigir a un prueba funcional respiratoria (15).
El mejor parámetro es aquél que tenga menor variabilidad y mejor reproducibilidad. El
FEV1 y la FVC son los más adecuados a este respecto, pero no hay que olvidar que no reflejan
lo mismo en la respuesta a un broncodilatador, de modo que pueden mejorar uno sólo o ambos
a la vez (1). Como desventajas de cada uno de ellos, se puede mencionar que el FEV1 tiene
menor sensibilidad y que la FVC puede verse influida por la duración de la espiración y por la
repetición de maniobras de espiración forzada (11). Aunque algunos autores recomiendan
medir además otros parámetros como FEF25-75%, MEF50 y MEF25 pues son los únicos que
mejoran significativamente en algunos pacientes (16), no debe olvidarse que la medida de estos
flujos puede inducir a error, ya que el volumen pulmonar cambia a medida que progresa la
espiración forzada (4). Este problema se puede solventar comparando los flujos al mismo
volumen pulmonar (14).
¿Qué porcentaje de mejoría debe considerarse como positivo?
Depende del índice espirométrico y de los diferentes autores y normativas que se
consideren. Así, es del 12-15% para el FEV1, 10%-15% para la FVC, 10% para el FEV1/FVC
y 20% para el FEF25-75%, MEF50 y MEF25 (16). Para algunos autores, un incremento en el
PEF de 60 l/min indica una mejoría clínicamente significativa (17). Siempre debe medirse el
incremento en valor absoluto, que debe ser superior a 200 ml para el FEV1.
¿Qué fórmula se debe utilizar para medir la respuesta broncodilatadora?*
Se han propuesto varias, pero las que tienen más aceptación son el cambio en valor
absoluto y el porcentaje de incremento con relación al valor basal (antes de la administración
del broncodilatador), tal como se detalla a continuación
Variación de FEV1 en valor absoluto = FEV1 postBD – FEV1 preBD
* Para FEV1
Aumento porcentual respecto al valor basal
FEV1 postBD – FEV1 PreBD
------------------------------------ x 100
FEV1 preBD
Ambas fórmulas tienen como ventaja el hecho de ser simples, pero dependen mucho del
valor basal y no tienen en cuenta la edad, sexo y altura del paciente.
La SEPAR aconseja el uso del porcentaje ponderado que tiene los mismos
inconvenientes y se calcula del siguiente modo (3)
2 (FEV1 postBD – FEV1preBD)
FEV1 postBD – FEV1 preBD
--------------------------------------- ó lo que es lo mismo -----------------------------------FEV1 preBD + FEV1 post BD
(FEV1 preBD + FEV1 postBD) / 2
Para evitar estos problemas, la ERS recomienda calcular el porcentaje respecto al valor
teórico (4) con la siguiente fórmula
FEV1 postBD – FEV1 preBD
------------------------------------ x 100
FEV1 teórico
Este porcentaje tiene además la ventaja de incluir información respecto a si existe o no
obstrucción antes y después del BD.
Existen otras formas de expresar la PBD (residuos estandarizados, porcentaje respecto
al valor posible, porcentaje respecto al valor alcanzable, porcentaje respecto al valor máximo)
pero su uso no se ha extendido en la práctica clínica, aunque en un estudio reciente son las más
reproducibles (1).
En nuestra comunidad las fórmulas más utilizadas son el incremento en valor absoluto
(se considera positivo a partir de 200 ml) y el incremento porcentual sobre el valor basal (se
considera positivo a partir del 12% o del 15% según los centros).
¿En qué momento debe realizarse la PBD?
Lo mejor es realizar la PBD en las primeras horas de la mañana, ya que los valores
espirométricos son más bajos y se puede conseguir una mayor respuesta (11). Deben observarse
además los periodos de tiempo necesarios tras la retirada de medicamentos que pueden alterar
la dinámica bronquial tal como se señala en la siguiente Tabla
Fármaco
Agonistas 2
Acción rápida
Acción prolongada
Oral
Teofilinas
Ipratropio
Cromonas
Tiempo de abstinencia
6 horas
36 horas
24 horas
48 horas
6 horas
24 horas
Uno de los problemas de la PBD es su variabilidad, lo que dificulta extraer conclusiones
con una sola prueba (1) y hace aconsejable repetir la prueba en un mismo paciente. Se ha
demostrado que con dos PBD se detecta un 88% de los pacientes con respuesta positiva (18). El
que un paciente muestre o no RBD positiva depende de si se encuentra o no en fase de
estabilidad clínica y del tratamiento que realiza, entre otros factores (14).
El tiempo que debe transcurrir entre la toma del BD y la espirometría postBD depende
del fármaco empleado. Para los agonistas 2 es preferible esperar 15 minutos y si se usa
bromuro de ipratropio el tiempo de espera está entre 30 y 60 minutos (11)
¿Cuál es la utilidad clínica de la PBD?
Se puede concretar en tres apartados, a saber, diagnóstico, terapéutico y pronóstico.
Diagnóstico: Una RBD positiva se puede considerar indicadora de hiperreactividad
bronquial inespecífica. Esta permite diagnosticar asma bronquial pero también puede
acompañar a otras enfermedades como la EPOC. Es importante destacar que la PBD per se no
permite diferenciar EPOC y asma en función de la magnitud de la respuesta (19).
Terapéutico: La PBD debe considerarse como un instrumento auxiliar (junto a otros
como cuestionarios de calidad de vida, escalas de disnea y test de esfuerzo) a la hora de valorar
la respuesta al tratamiento broncodilatador (1). En ocasiones se puede observar mejoría
subjetiva de la disnea que no se acompaña de mejoría funcional y esto no debe constituir un
argumento en contra de la utilización de BD. Los estudios que han intentado valorado la PBD
como factor para predecir la respuesta al tratamiento BD crónico, con corticoides inhalados o
sistémicos han ofrecido resultados dispares (1).
Pronóstico: Se ha demostrado una relación inversa entre la RBD y el grado de
disminución anual del FEV1, por lo que la PBD se ha considerado como factor favorable de
supervivencia en pacientes con EPOC. Sin embargo, falta por definir su lugar en un sistema
pronóstico de estadificación de la EPOC que tenga en cuenta diversos parámetros clínicos y
funcionales (20).
¿Existe alguna contraindicación para la práctica de una PBD?
Son las mismas que las de la espirometría y se resumen en la incapacidad para realizar
una maniobra correcta y en la falta de colaboración por parte del paciente para la misma. El
neumotórax, la cardiopatía isquémica (sobre todo inestable) y el antecedente reciente de
desprendimiento de retina también se consideran contraindicaciones (2).
Cuestiones pendientes
Todavía quedan por definir varios aspectos acerca de la PBD. Resulta curioso que
algunos de ellos, señalados hace 18 años por Ries (21), no han encontrado todavía respuesta.
Así ocurre con:
+ Necesidad de realizar otras pruebas funcionales aparte de la espirometría.
+ Técnica de inhalación
+ Definición de una RBD significativa.
Por otro lado, cuando la PBD demuestra mejoría en unos parámetros funcionales y no
en otros, resulta difícil conocer qué importancia relativa tiene cada uno de ellos (11).
Bibliografía:
1- Heredia JL, Rodríguez-Carballeira M. Prueba broncodilatadora en pacientes con EPOC estable. Arch
Bronconeumol 2000; 36: 334-343.
2- Sanchís J, Casán P, Castillo J, González N, Palenciano L, Roca J. Espirometría forzada. En Sociedad
Española de Neumología y Cirugía Torácica, Recomendaciones SEPAR, Ed Doyma, Barcelona, 1998.
3- Montemayor T, Alfajeme I, Escudero C, Morera J, Sánchez L. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad
pulmonar obstructiva crónica. En Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica, Recomendaciones
SEPAR, Ed Doyma, Barcelona, 1998.
4- Quanjer PhH, Tammeling GJ, Cotes JE, Pedersen OF, Peslin R, Yernault JC. Lung volumes and forced
ventilatory flows. Official statement of the European Respiratory Society. Eur Respir J, 1993; 6 (Suppl 16): 540.
5- American Thoracic Society. Lung function testing: Selection of reference values and interpretative strategies.
Am Rev Respir Dis 1991; 144: 1202-1218.
6- Sourk RL, Nugent KM. Bronchodilator testing: Confidence intervals derived from placebo inhalations. Am
Rev Respir Dis 1983; 128: 153-157.
7- Díez A, Tobal M. La interpretación de la espirometría: ¿dónde nos encontramos?. Arch Bronconeumol 1996;
32: 475-482.
8- Gabriel R, Villasante C, Pino JM, García F, Miravitlles M, Jiménez CA, Sobradillo V y Comité Científico del
Estudio IBERCORP.Estimación de la variabilidad inicial interobservador de la espirometría forzada en el
estudio epidemiológico multicéntrico IBERCORP. Arch Bronconeumol 1997; 33: 300-305.
9- Enright PL, Connett JE, Kanner RE, Johnson LR, Lee WW & the Lung Health Study Group. Spirometry in
the Lung Health Study: II. Determinants of short-term intraindividual variability. Am J Respir Crit Care Med
1995; 151: 406-411.
10- Newnham DM, Dhillon DP, Winter JH, Jackson CM, Clark RA, Lipworth BJ. Bronchodilator reversibility to
low and high doses of terbutaline and ipratropium bromide in patients with chronic obstructive pulmonary
disease. Thorax 1993; 48: 1151-1155.
11- Ind PW, Pride NB. Assessment of airway responses and the cough reflex. En Hughes JMB & Pride NB eds.
Lung function tests. W.B. Saunders, London, 1999.
12- Imhof E, Elsasser S, Karrer W, Grossenbacher M, Emmons R, Perruchoud AP. Comparison of bronchodilator
effects of fenoterol/ipratropium bromide and salbutamol in patients with chronic obstructive lung disease.
Respiration 1993; 60: 84-88.
13- Allende J, Díez FL, Nistal F, Ordiales JJ, Cabreros E. Influencia del modo de administración del agonista
beta-2 inhalado en el resultado de la prueba broncodilatadora. Comunicación al XI Congreso de la Sociedad
Castellano-Leonesa de Patología Respiratoria, Burgos, Octubre de 1992.
14- Miller A. Bronchodilator and provocational tests. En Miller A, Pulmonary Function Tests. A guide for the
student and house officer. Grune & Straton, Inc., London, 1987.
15- Cotes JE. Lung function. Assessment and application in Medicine. Blackwell Scientific Publications, 5th
edition, London, 1993.
16- Noah MS, Kabiraj MM, Abdullah AK, Zaman AU. Measurement of reversibility of airwway obstruction:
which parameters to use? Respiration 1985; 48: 24-28.
17- Dekker FW, Schrier AC, Sterk PJ, Dijkman JH. Validity of peak expiratory flow measurement in assessing
reversibility of airflow obstruction. Thorax 1992; 47: 162-166.
18- Rodríguez-Carballeira M, Gómez L, Quintana S, Rue M, Esteban L, Viñas C et al. Estudio de
broncorreversibilidad en pacientes con EPOC severa. Arch Bronconeumol 1996; 32 (Supl 2): 8.
19- Kesten S, Rebuck A. Is the short-term response to inhaled -adrenergic agonist sensitive or specific for
distinguishing between asthma and COPD?. Chest 1994; 105: 1042-1045.
20- Celli BR. The importance of spirometry in COPD and asthma. Effect on approach to management. Chest
2000; 117: 15S-19S.
21- Ries AL. Response to bronchodilators. En Clausen JL ed. Pulmonary function testing guidelines and
controversies. Academic Press Inc, New York, 1982.