criterios científicos actuales en el tratamiento del paciente con

Rev Cubana Med Milit 2001;30(1):27-35
Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto"
CRITERIOS CIENTÍFICOS ACTUALES EN EL TRATAMIENTO DEL PACIENTE
CON HERNIA DISCAL LUMBAR
My. Armando Felipe Morán1
RESUMEN
Se realizó una revisión actualizada de los criterios científicos actuales que existen en el
tratamiento del paciente con hernia discal lumbar, con el objetivo de determinar cuál es la
conducta adecuada que se debe seguir con los pacientes que presenten esta afección.
DeCS: DESPLAZAMIENTO DEL DISCO INTERVERTEBRAL/cirugía;
MIELOGRAFIA/métodos; RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR/métodos;
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA POR RAYOS X/métodos.
La adopción de la postura erecta
bípeda a partir de la cuadrúpeda por los
predecesores de la raza humana, trajo consigo grandes efectos sobre la anatomía del
hombres. Cinco vértebras lumbares colocaron al congénitamente fusionado sacro
en una posición anterior con respecto a
ellas, y se inclinaron, posteriormente, hacia atrás y hacia arriba. Esta lordosis lumbar llevó consigo al torso humano hacia
una posición clave sobre la pelvis. Los
huesos de la cadera se inclinaron más hacia los lados, para posteriormente seguir
su trayectoria hacia delante, con el objetivo de proveer una unión mucho más eficiente en el soporte de la porción superior
de los cuerpos. Los cartílagos, los ligamentos y los músculos evolucionaron también
1
de forma importante. Ellos actúan en el
hombre con una gran precisión y como todo
un sistema sinérgico y antagonista, con la
imprescindible función de lograr mantener
a las vértebras alineadas y con ello evitar
el colapso de la columna. Los movimientos de la columna vertebral son suaves y
rítmicos, libres y sin restricción, tanto en
la flexión como en la extensión, de lado a
lado, o a la rotación. Aún con todos estos
cambios anatómicos mencionados y otros
no mencionados, el cambio hacia la posición bípeda ha traído consigo una mayor
carga para el sistema de soporte de la columna vertebral y sus estructuras, y por
tanto no se está ajeno a lesiones en ellos,
como lo constituyen las hernias discales
lumbares.1
Especialista de I Grado en Neurocirugía. Profesor Asistente.
27
El dolor lumbar bajo, que requiere
tratamiento médico, se presenta en aproximadamente el 80 % de la población mundial, y el 35 % de estos pacientes desarrollarán un dolor lumbociático.1 La incidencia de este fenómeno en los predecesores
no se conoce. La imagen cavernícola de
un troglodita acostado en flexión frente al
fuego para aliviarse de su dolor, no difiere
mucho de la actual de un paciente en su
casa o en el hospital, con una bolsa caliente en la región lumbar.
En la actualidad el dolor lumbociático
constituye un problema de salud en todos
los países con cierto grado de desarrollo
que alcanza proporciones epidémicas en
ellos, con efectos extensivos tanto a las
economías de los países, como a la de los
enfermos. Los costos mayores están dados
por los certificados por enfermedad y las
pensiones por retiro.2,3 La pérdida de la
capacidad de trabajo o el retiro temprano
son, por tanto, consecuencias importantes
para la sociedad y la economía. Para el
enfermo que se ve forzado en la mayoría
de las ocasiones a abandonar su trabajo,
comenzar a comprar medicamentos que
mientras más efectivos más cuestan, imposibilitado de ayudar en las labores domésticas debiendo guardar reposo y por lo
que se ve obligado otro miembro de la familia a ocupar su lugar dentro de la labor
familiar, pero además al no poder valerse
por sí solo necesita ser ayudado por otros.
Toda esa unión de factores provoca que se
convierta entonces en una carga tanto económica como personal y para él, su restablecimiento constituya algo esencial y urgente.
La capacidad para restablecer al enfermo y con ello reincorporarlo al trabajo,
nos da la medida de la efectividad de un
sistema de salud, por lo que ese debe ser
su objetivo fundamental e imprescindible
para una sociedad.4
28
Cuba, que contempla índices de salud
propios de países desarrollados no escapa
a esta problemática.
Se pretende con este trabajo realizar
una revisión actualizada de la bibliografía
sobre el tema del tratamiento quirúrgico
del paciente con hernia discal lumbar, pues
esta constituye una problemática importante
por la diversidad de criterios que existen
al no estar bien definido todavía qué es lo
correcto y qué no lo es.
CRITERIOS ACTUALES
Los Homos Sapiens han existido sobre
la faz de la tierra por algo más de 50 000 a,
pero la irritación de una raíz nerviosa como
causa de lumbociatalgia no fue conocida
hasta los comienzos de este siglo y un tratamiento quirúrgico adecuado solo se ha
comenzado a realizar desde hace aproximadamente 50 a.1 Persiste entonces un viejo problema y solo en estos momentos es
que se ha podido entender y como todo conocimiento reciente aún presenta gran cantidad de interrogantes e incógnitas.
Cuando se revisa la literatura actual
publicada sobre los criterios quirúrgicos de
la hernia discal lumbar y sus resultados,
surgen gran cantidad de controversias, preguntas y preocupaciones.
En general, se considera que el paciente presenta una buena evolución cuando este se puede reincorporar al trabajo en
menos de 1 a de su operación, cuando existe
alivio de sus síntomas y mejoría de las funciones neurológicas afectadas.3
Los problemas actuales más importantes son: cuándo operar, a cuál paciente y
qué técnica utilizar.
Alf Nachemson, ortopédico de la Universidad de Gothenburg en Suecia, plantea que más del 70 % de la población mayor de 45 a de edad presenta una hernia
discal silente, indistinguible con respecto
al tamaño, pero no en la localización de
aquellos pacientes que son intervenidos
quirúrgicamente y evocan los factores psicológicos y sociales como causa importante
de la intensidad y características del dolor
lumbociático.5
Nykvist, médico del centro de investigación y desarrollo del servicio social de
Finlandia,2 estima que del 5 al 10 % de los
pacientes con lumbociatalgia requieren tratamiento quirúrgico y llega a la conclusión
de que la terapia conservadora no es inferior a largo plazo en aspectos como ciática, satisfacción con la vida y retiro. Presenta en su trabajo un alto promedio de
reintervenciones (19 %), aunque por verdadera recurrencia de la hernia discal solo
presentó el 8 %. El porcentaje de pacientes reintervenidos en la literatura mundial
oscila entre el 1 y el 15 %, 6-8 aunque generalmente algunas de estas muestras son
más selectivas y no comprende a toda la
población. La proporción de pacientes con
persistencia del dolor ciático operados o
no, fue del 70 % en este trabajo, sin embargo, también fue en algo más del 70 %
la satisfacción con la calidad de vida actual, y la insatisfacción con ella algo mayor en los pacientes operados con respecto
a los no operados. La diferencia fundamental en estos 2 grupos está dada en que los
operados tuvieron una buena evolución inicial, con un deterioro lento posterior, se
igualaron los resultados evolutivos a largo
plazo (más de 5 a), y el dolor se comportó
entonces de forma igual. La espectativa que
tienen los pacientes con los resultados de
la intervención quirúrgica, su no comportamiento según los deseos y el deterioro
lento posterior es lo que explica esta situación. En general, el 60 % pudo reincorporarse al trabajo. Otros artículos3,9-11 encuentran una reincorporación al trabajo entre
el 30 y el 90 %.
En la serie de Weber -médico norteamericano que realizó un estudio
prospectivo de 30 a sobre esta enfermedad-,12 se encontró que el 60 % de los pacientes tratados quirúrgicamente o no, se
encontraban sin dolor a los 10 a de evolución de su enfermedad, aunque el alivio
del dolor se produjo más tardíamente en
los no operados.
Para McCulloch, en su estudio escrito
en el colegio universitario de medicina de
Ohio,11 el 90 % de los pacientes que presentan hernia discal mejoran con tratamiento conservador y solo del 2 al 4 % tienen
indicación quirúrgica. Él sugiere que en
caso de ser necesaria la cirugía, no se debe
intervenir a los pacientes antes de las 6 semanas de haberse establecido el dolor y
nunca más distante del 3er al 4to mes.
Las fuertes tendencias mundiales a no
intervenir quirúrgicamente a todos los pacientes vienen dadas por diferentes factores como son:
− El alto porcentaje de evoluciones fallidas (hasta más del 30 %).
− Las complicaciones asociadas con la cirugía.
− Los malos resultados obtenidos en los
pacientes que se reintervienen por diferentes motivos, pero fundamentalmente
por la fibrosis.
− El advenimiento de nuevos y más potentes medicamentos con menos efectos secundarios que alivian al paciente.
− El desarrollo de otras alternativas terapéuticas como la fisioterapia,
acupuntura, masajes, etcétera.
− Los seguros médicos y las consecuencias económico-legales del fallo quirúrgico.
− La demostración por medios diagnósticos de la desaparición de la hernia discal
de forma espontánea13,14 y la explicación
histológica de este fenómeno.15
29
Al leer estos trabajos surge una interrogante: ¿debemos someter a un paciente
al riesgo quirúrgico, si evolutivamente se
encontrarán iguales resultados que en los
que no han sido operados?
Qué hacer
Hasta ahora los criterios expuestos son
los relacionados con los resultados finales
de las técnicas quirúrgicas empleadas, pero
hoy día, con los estudios cada vez más
amplios que se realizan cobran gran importancia los criterios llamados "sociales".
Herno, médico del Departamento de
Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Universitario de Kuopio de Finlandia,4 expone que no existen diferencias en
ningún momento en los resultados quirúrgicos finales entre hombres y mujeres, pero
sus resultados sí se vieron afectados cuando se trataba de pacientes de más de 50 a
de edad, cuando el tiempo para ser intervenido quirúrgicamente se extendió por más
de 2 a y si el paciente se encontraba ocupado laboralmente o no, antes de la operación. Llama la atención en este trabajo la
descripción del autor de las dificultades que
ellos presentan para la realización de los
estudios y luego la intervención quirúrgica, factores que asocian con las largas
estadías preoperatorias y sus malos resultados posteriores, pocas veces reconocidas
en la realidad y que suceden frecuentemente. Estos son factores evitables, que muchas veces no se tienen en cuenta y debe
por lo tanto constituir una alerta para los
médicos de asistencia.
Donceel 3 introduce en otra arista del
fenómeno de la evolución de los pacientes,
el sistema de seguridad social. Los
desempleados, que en Bélgica posterior al
3er mes de encontrarse enfermos, reciben
una buena compensación de la seguridad
social, fueron los de peor evolución. Les
30
siguieron los pacientes con bajos ingresos
y aquellos que se encontraban sin trabajar
producto de la hernia discal por más de 6 meses. En su trabajo solo obtuvo el 70 % de
éxitos y asocia este bajo porcentaje con
los elevados beneficios ofrecidos por el sistema de seguridad social existente en su
país. Caspar16 atribuye en su trabajo, que
la prolongación del reposo posoperatorio
de 2 a 4 veces más que en el paciente norteamericano, se debe al sistema de seguridad social existente en Alemania que no
posee el ciudadano norteamericano. En
estos trabajos2,3,16 aquellos pacientes que
obtenían buenos ingresos preoperatorios
eran los que se incorporaban más rápidamente a su labor previa, al igual que los
trabajadores llamados en este país por cuenta propia. Obtenían malos resultados también, con aquellos que se les produjo la
hernia discal por motivos de trabajo y por
lo tanto recibían una compensación económica elevada.
Otro factor, es el psicológico, que es
ampliamente argumentado en los trabajos
de Alf Nachemson5 y en el de Finneson.17
Ellos exponen como factores negativos a la
hora de predecir los resultados quirúrgicos,
los siguientes:
− Intentos de suicidio.
− Espectativas no realistas sobre el resultado final de la cirugía.
− Ingresos previos por síntomas no orgánicos.
− Alcohólicos.
− Aquellos pacientes que no se encuentran satisfechos con su trabajo actual, o
que este les demanda demasiados esfuerzos.
− Ambiente social y laboral hostil.
− Historia previa de problemas médico-legales y otros.
Si se tienen en cuenta todos los factores antes descritos, los centros crean dife-
rentes escalas predictivas, donde se analizan tanto los factores positivos a favor de
la intervención quirúrgica como los negativos, si la sumatoria de ellos sigue siendo
positiva, entonces deciden la intervención
quirúrgica. Un buen ejemplo es la escala
expuesta en el trabajo de Finneson.17
Una vez que se ha decidido el colectivo neuroquirúrgico por la operación del
paciente, surge otra interrogante: ¿cuál es
la mejor técnica quirúrgica a utilizar?
Con el advenimiento de la microcirugía
de la columna y con ella propagarse la técnica de Caspar desde 1974,18 se pensó que
se había logrado la técnica ideal para el
abordaje abierto al disco lumbar, pero no
ha sido así.
Trabajos recientes no encuentran diferencias entre la macro y la microcirugía,3,11,19 y queda en manos del cirujano la
decisión del tipo de técnica a emplear.
Han surgido además otras técnicas quirúrgicas menos invasivas como son la
disectomía lumbar percutánea20,21 y la
microdisectomía artroscópica,22 pero aún
están por ver su comportamiento a largo
plazo. Ambas tienen una limitación fundamental: solo permiten trabajar en los discos intervetebrales cuyos anillos fibrosos
no se han roto. Otra limitación importante
es que no intervienen en los factores anómalos asociados, que podemos encontrar
dentro del canal raquídeo, y por lo tanto
requieren de un alto grado de selectividad.
Para lograr esta selectividad, se requiere
también de unos medios diagnósticos de
última generación, que equivale a altos
costos en su adquisición y utilización. Sus
ventajas estriban en que siempre se puede
abordar posteriormente la columna por métodos tradicionales en caso de que esta cirugía falle, sin encontrarse con la fibrosis
del canal raquídeo ni con otras lesiones propias de una intervención abierta, no se producen lesiones sobre el sistema óseo-liga-
mentario, así como una mínima estadía
hospitalaria que hace que los costos finales
sean menores.
Por lo antes expuesto se puede comprender lo díficil que resulta predecir los
resultados finales en este tipo de enfermedad, donde no juegan solamente factores
objetivos como la presencia de la hernia
del disco y lesiones asociadas, sino factores tan importantes o más que los anteriores, como el factor económico y la psiquis
del paciente.
Cómo se comporta esta afección
en Cuba
En el país se han escrito diferentes tesis (Fumero L, Bances L, Gil JJ, Sombert
M, etc.) y se han publicado diferentes trabajos sobre la hernia discal.23-26
Como se había planteado anteriormente las características del país coinciden con
la de los países desarrollados. El alto grado de seguridad social que tienen estos pacientes y la gratuidad de la medicina provocan también largos reposos posoperatorios.
En este medio son también los trabajadores
por cuenta propia los que más rápido se incorporan a trabajar y aquellos donde la labor es menos recompensada económicamente o ardua, son los más tardíos.
En equipamiento quirúrgico la nación
no está muy distante de lo más avanzado,
aunque aún no se posee la disectomía lumbar percutánea y la microdisectomía
artroscópica de forma generalizada. Los
medios diagnósticos son el talón de Aquiles,
de difícil adquisición por sus costos y por
el bloqueo que no permite su compra en los
EE.UU., y hace la marcha rezagada en este
aspecto.
Se considera la carencia de medicamentos efectivos, nuevamente por sus costos y por el bloqueo, el principal obstáculo
al cual se enfrenta tanto el paciente como
el médico.
31
Qué hacer en este medio según
nuestra experiencia
Puede entenderse que lo primero sea
llegar lo más rápidamente posible al diagnóstico que provoca la enfermedad del paciente. Se debe, además, tener presente que
se está frente a un enfermo que requiere
sanar para poder volver a sus labores habituales, las cuales han sido entorpecidas por
su estado actual. Se está frente a un paciente adolorido y que en ocasiones no encuentra en las farmacias medicamentos
adecuados para su tratamiento, así como
con las dificultades lógicas para poder llegar a la consulta médica, por lo que se debe
ser preciso y eficiente con lo disponible y
en el menor tiempo posible.
El diagnóstico preciso se puede obtener con una clara e inequívoca imagen de
hernia del disco intervertebral que corresponde anatómica y clínicamente con la irradiación del dolor radicular. En este medio
sigue siendo la mielografía la vía más fiable de diagnóstico, no obstante la tomografía
computadorizada (TC) y la resonancia magnética nuclear (RMN) ganan cada día más
en precisión con la compra de nuevos equipos recientemente como los somatones
helicoidales, siendo estos los procederes de
elección (siempre que estén disponibles) en
el inicio del estudio de un paciente, al ser
estos métodos no invasivos. La mielografía
debe realizarse cuando queden dudas del
diagnóstico una vez realizados dichos procederes o cuando el paciente ya ha sido intervenido quirúrgicamente por esta afección
en otra ocasión y por lo tanto los otros medios no son fidedignos. Se debe, asimismo,
recordar que la combinación de la
mielografía con la TC (Mielo-TAC) ofrece
un diagnóstico más preciso y que las radiografías simples de columna son el primer
32
paso antes de realizar cualquiera de estos
procederes.
Cuándo operar
Esta es una pregunta cuya respuesta aún
no está bien definida. Como puede comprenderse por los trabajos revisados, constituye quizás el problema mayor de esta afección en esta especialidad y donde mayores
divergencias existen. Por la bibliografía ya
revisada y sobre la base de las experiencias adquiridas se hacen las siguientes sugerencias para este medio.
El tratamiento conservador debe ser lo
primero en realizarse. Este debe basarse
en la combinación de reposo, medicamentos como los relajantes musculares,
antiinflamatorios no esteroideos,
ansiolíticos y analgésicos, a nuestro alcance y que sean tolerables por el paciente,
aun cuando estos no sean de primera línea.
A ellos se debe asociar la medicina tradicional, la que en ocasiones puede ayudar en
el alivio de esta afección.
En una segunda posición se tienen en
cuenta los esteroides y los derivados
opiáceos. Se recuerdan todos los efectos
secundarios que estos provocan.
La fisioterapia en la fase aguda no es
recomendable y la oxigenación hiperbárica
aún está en estudio.
Se coincide con McCulloch11 en que esta
combinación de terapéuticas debe realizarse
por no menos de 6 semanas y si el paciente
no alivia, nunca más distante del 4to mes.
El primer requisito para cualquier proceder quirúrgico lo constituye la adecuada
selección del paciente, dado por un diagnóstico preciso y adecuado a su afección,
un paciente motivado positivamente de forma objetiva en cuanto a su recuperación
posoperatoria y a la presencia de dolor real
en el paciente que va a ser intervenido
quirúrgicamente.
Se debe tener en cuenta que no existe
un abordaje o técnica quirúrgica que resuelva todos los requerimientos de las hernias
de disco. La interrelación es con un paciente, no con un disco intervertebral que se
tiene que operar, situación que olvidan muchos galenos, así como que la cirugía a realizar sea la descompresiva de la raíz afectada. Las características del paciente y de
la lesión a la cual el especialista se enfrenta determinarán la conducta a tomar y la
técnica quirúrgica a utilizar.
Si se tiene en cuenta la revisión bibliográfica las indicaciones quirúrgicas pueden clasificarse de la forma siguiente: 11
− Indicaciones quirúrgicas relativas:
• Falla del tratamiento conservador: es
la causa más frecuente de indicación
del tratamiento quirúrgico. Si el paciente en el período ya mencionado no
ha respondido al tratamiento debe ser
intervenido quirúrgicamente, y se evita así con una mayor cronicidad los
cambios patológicos que se producen
en la raíz.27,28
• Lumbociatalgia recurrente: el tratamiento conservador es efectivo y alivia al paciente, pero este tiene recirecidivas frecuentes que le impiden llevar su vida habitual.
• Hernia discal en un canal estenótico:
se recomienda una intervención precoz para aquellos pacientes con déficits neurológicos y ciatalgia. Generalmente son pacientes de edad avanzada
y se presentan con dolor severo. Deben realizarse exposiciones amplias.
• Recurrencia de déficit neurológico: un
paciente con ciatalgia y déficit neurológico puede mejorar con tratamiento
conservador. La reaparición con ciatalgia o sin ella del déficit neurológico es una clara indicación de tratamiento quirúrgico.
Dolor lumbociático extremo: estos pacientes generalmente se asocian con
déficit motor antálgico, inmovilidad y
dolor extremo, siendo el tratamiento
quirúrgico precoz la elección y no la
espera benéfica de un tratamiento conservador.
− Indicaciones absolutas y de urgencia:
• Síndrome de la cola de caballo: se presenta generalmente con una hernia discal masiva que provoca parálisis de las
funciones motoras y trastornos esfinterianos vesicales y anal. Una tardanza en su tratamiento nos llevará a una
recuperación de los trastornos esfinterianos tardía o imposible.
• Déficit motor progresivo: cuando se
presenta un déficit motor progresivo
la intervención quirúrgica precoz resulta lo más sabio.
− Indicaciones cuestionables:
• En ocasiones el médico está frente a
un paciente que no acepta el tratamiento conservador como primera opción,
ya sea por factores psicológicos, laborales, o sociales. Se debe explicar a estos pacientes la importancia del tratamiento conservador y no dejarse llevar por la presión ejercida.
•
Cuidado a la hora de la selección
quirúrgica
Descartar a los pacientes con: histeria, hipocondriasis y búsqueda de ganancias
secundarias.
En los pacientes jóvenes se debe aplicar preferentemente las técnicas de mínimo acceso, cuando la hernia discal no presenta lesiones asociadas. Cuando estas últimas existen o frente a un paciente mayor
las exposiciones amplias son preferibles. Recordar que se está frente a un paciente, no
frente a una hernia discal.
33
Cómo saber en que momento reincorporar
al paciente a trabajar
No existe ningún estudio nacional o internacional que dé la solución. El dolor no es
mensurable. Todo se basa en la experiencia
personal y cuan difícil resulta determinar que
el enfermo está apto para trabajar cuando aún
refiere dolor y no encuentra causa aparente
que lo provoque. Generalmente el reposo debe
prolongarse hasta no menos de 1 mes.
En esta especialidad, que constantemente sufre cambios, y donde el desarrollo
cientificotécnico evoluciona a pasos agigantados, la última palabra en esta afección no
está escrita. Se espera con este trabajo haber hecho un enfoque de esta problemática
buscando lo fundamental para el médico,
¿qué hacer?
SUMMARY
An updated review of the current scientific criteria about the treatment of patients with lumbar disk herniation
was made aimed at determining the adequate conduct to be followed in patients with this affection.
Subject headings: INTERVERTEBRAL DISK DISPLACEMENT/surgery; MYELOGRAPHY/methods;
NUCLEAR MAGNETIC RESONANCE/methods; TOMOGRAPHY, X-RAY COMPUTED/methods.
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