Declaración de Inexistencia de Siniestro

Declaración de Inexistencia de Siniestro
Allianz Auto
Allianz Seguros
Fecha del Accidente:
Provincia del Accidente: ____________________________________________________________________________________________
Datos del Declarante - Asegurado / Propietario
Matrícula del Vehículo: ____________________
Entidad Aseguradora: Allianz Seguros y Reaseguros, S.A.
Marca del Vehículo:________________________________________________________________________________________________
Modelo del Vehículo: ______________________________________________________________________________________________
Nº Póliza:
Referencia:
/
Datos del Perjudicado
Matrícula del Vehículo: ____________________
Entidad Aseguradora: ______________________________________________________________________________________________
Referencia: ______________________________
Muy Sres míos,
D./ña.___________________________________________________________________________________________________________
propietario/asegurado del vehículo más arriba indicado, declara bajo su responsabilidad, que dicho vehículo no ha intervenido en la
ocurrencia de un accidente con el vehículo perjudicado en la fecha que se cita.
Y para que conste a todos los efectos oportunos, firmo la presente declaración
En ________________________________________________ a
____de ______________________ de __________
Firmado
DNI/CIF:_____________________
126 - 10/10
Sello Empresa
Allianz, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A.
Sede Social: C/ Tarragona, 109 08014 Barcelona; Telf. 902 23 26 29 Fax. 902 33 36 39
R.M. de Barcelona, Tomo 41520; Folio 49; Hoja B 393781 - N.I.F. A-28007748
Certificado de Calidad
en el dise–o y contrataci—n
de seguros y la gesti—n
de siniestros.