El Centro de Salud para Nativo Americanos en El Centro de Salud 7

El Centro de Salud para Nativo Americanos en
El Centro de Salud 7 Generaciones
12250 Skyline Blvd,
Oakland, CA 94619
FORMULARIO DEL CONSENTIMIENTO DEL PADRE/GUARDIÁN LEGAL
(Letra de Molde)
Nombre de Estudiante: ___________________________________________ Grado_________________
Dirección: ______________________________________________________ Escuela________________
Teléfono de Hogar: __________________________________ Fecha de Nacimiento___________________
Como el padre o guardián legal, doy mi consentimiento para que mi estudiante reciba servicios ofrecidos por El Centro
de Salud para Nativo Americanos en El Centro de Salud 7 Generaciones (parte de la iniciativa de Elev8 Oakland) en los
siguientes términos y condiciones:
1. He sido informado de los servicios ofrecidos por El Centro de Salud 7 Generaciones localizado en la escuela y
entiendo que estos servicios de salud son rutinarios y que el tratamiento se limita a:
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Diagnóstico y tratamiento de primero auxilio para lesiones menores y las enfermedades menores y
agudas
Asistencia con enfermedades crónicas
Físicos (deportivos o para empleo)
Servicios dental y barniz de fluoruro
Servicios de laboratorio
Exámenes de visión y audición
Vacunas
Recetas y medicamentos sin receta
Diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades de transmisión sexual
Pruebas de embarazo, la prescripción de métodos anticonceptivos, y la referencia para el cuidado
prenatal
Servicios de nutrición (evaluación y educación nutricional)
Terapia individual o de grupo y educación para la salud relacionados con las drogas y el alcohol, el
abuso físico o sexual, las enfermedades de transmisión sexual, el VIH, la prevención del embarazo, el
suicidio, el dolor y la pérdida, la sexualidad, la escuela, la familia y el bienestar de la salud
2. Yo he anotado abajo los servicios que yo NO quiero que mi hijo recibe en el Centro de Salud
Escolar:__________________________________________________________________________________
Sin embargo, entiendo que la Ley Estatal de California permite la prestación de los siguientes servicios a un
menor que haya cumplido 12 años de edad, con o sin consentimiento de los padres:
* Diagnóstico y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual
* Pruebas de embarazo, métodos anticonceptivos y la referencia para el cuidado prenatal
* Conserjería de crisis de salud mental por personal de El Centro Salud para Nativo Americanos
* Consejería del abuso del alcohol y sustancias controladas
3. Entiendo que mi consentimiento abarca únicamente los servicios prestados en el Centro de Salud 7 Generaciones y no
autoriza a los servicios que se proporcionan en cualquier instalación pública o privada de otros.
4. Yo autorizo al personal del Centro de Salud para Nativo Americanos en el Centro de Salud 7 Generaciones a intercambiar
información sobre el tratamiento a los proveedores de la Iniciativa de Elev8 y otros proveedores médicos por cualquier
motivo, de conformidad con la práctica médica y lo que está permitido legalmente.
5. Entiendo que a ningún estudiante o familiar se le cobrará por los servicios en el Centro de Salud 7 Generaciones. Sin
embargo, para cubrir los gastos médicos es una póliza del Centro de Salud a mandar una fracción a fuentes como
Medi-Cal y Family Pact. Los estudiantes pueden ser solicitado para registrase en Medi-Cal. Los ingresos familiares
usualmente no es un factor para determinar la elegibilidad. La elegibilidad dependerá en el tipo de servicios que utilizan
los estudiantes. El Centro de Salud puede ser requerido a dar información relativa al tratamiento a las compañías de
seguros, tales como Medi-Cal o Family Pact con el propósito de la facturación.
6. Toda la información entre su hijo /guardián y el persona de El Centro de Salud para Nativo Americanos es estrictamente
confidencial al menos que (1) usted autoriza la entrega de información, (2) la divulgación es permitida por una orden
judicial, (3) el estudiante presenta un peligro físico para él mismo u otros, o (4) se sospecha abuso a niños o ancianos.
En los casos de posible abuso o negligencia, personal de El Centro de Salud 7 Generaciones está obligado por ley a
informar a las autoridades correspondientes para que las medidas de protección se puedan tomar. Si su estudiante o
miembro familiar está recibiendo servicios a través de más de un solo personal de El Centro de Salud Para Nativo
Americanos, la información pertinente puede ser compartida entre personal para poder coordinar servicios. El personal
debe discutir con usted este tipo de conversaciones y su relevancia.
7. En un esfuerzo para mejorar los servicios, el Centro de Salud 7 Generaciones participa en una evaluación nacional de
Centros de Salud Escolares. La evaluación está siendo realizada por la Universidad de California, San Francisco (UCSF).
Como parte de esta evaluación, se recopila información sobre los estudiantes que utilizan nuestros servicios. Esta
información se comparte con la UCSF en una forma conjunta (grupo) sin nombres o la identificación de la información.
Nunca compartiremos la información personal de su hijo / guardián con los evaluadores o cualquier otra persona fuera del
Centro de Salud sin su permiso.
Yo autorizo al Distrito Escolar de Oakland para conceder a El Centro de Salud para Nativo Americanos, el proveedor
medico en Skyline High la autorización de revisar los expedientes de mi estudiante. El Centro de Salud para Nativo
Americanos se compromete a no revelar los expedientes de los alumnos a cualquier otra persona o entidad sin obtener mi
permiso por escrito.
_________________________________________________________________________________________________
Todos los participantes son aceptados en el programa sobre una base no discriminatoria, y tienen acceso a servicios con
igualdad en tratamiento sin distinción de raza, color, sexo, orientación sexual, religión, nación de origen o ascendencia.
Sus derechos incluyen, pero no se limitan a lo siguiente:

Servicios que son corteses, digno y confiable.

Un ambiente seguro y cómodo.

Ser informado por El Centro de Salud para Nativo Americanos de las leyes relativas a las quejas y los procedimientos
para presentar denuncias, incluyendo pero no limitado a la dirección y número de teléfono de la persona apropiada.

A discontinuar servicios.
He leído y comprendo los derechos y condiciones descritas anteriormente. Este formulario de consentimiento permanecerá
vigente hasta su inscripción en Skyline termine, o hasta que sea revocado por un modo explícitamente escrito.
Firma del Estudiante: ________________________________________________________________Fecha: __________________
_________________________________________________________________
(Letra de Molde) Nombre del Padre/Guardián Legal
Relación al Estudiante:______________________
_______________________________________________________________________________ Fecha: _____________________
(Firma) de Padre/Guardián Legal
_____________________________________________________
Dirección del Padre/Guardián Legal
___________________________________________
Teléfono de Emergencia
Native American Health Services@ Skyline High School CENTRO DE SALUD ESCOLAR
Historia Médica y Formulario de Consentimiento
Nombre de Estudiante:________________________________________ Fecha de Nacimiento:_______________
Dirección:________________________________________ Sexo:__________ Edad:________________________________
Nombre el Padre:__________________________ Teléfono:_____________________________________
Contacto de Emergencia:_____________________Teléfono:(H)____________________(T)__________________________
Médico Privado:___________________________ Teléfono:_____________________________________________
Medicamentos Ocurrentes:
¿Su hijo/a está tomando medicamentos? Sí_________ No__________
¿En caso afirmativo, para cual condición? __________________________________
¿Tipo de medicamento?:_________________________________________________
Cirugía (Edad, Tipo):________________________________________________________________________________
Alergias: Sí_________ No__________ ¿En caso afirmativo, cuáles son?___________________________________________
Immunizations:
Polio
Sí___ No___ Fecha______________
Sarampión
Sí___ No___ Fecha______________
Tétanos
Sí___ No___ Fecha______________
Rubéola
Sí___ No___ Fecha______________
Mantoux
Sí___ No___ Fecha______________
Rubeola
Sí___ No___ Fecha______________
(TB)
Sí___ No___ Fecha______________ Paperas
Sí___ No___ Fecha______________
Otro: _______________________________________________________________________________________________
¿Su hijo/a tenía una reacción adversa a alguna de estas vacunas?
Especificar:___________________________________________________________________________________________
Enfermedades Anteriores / Actuales:
Comentarios (edad, complicaciones)
Varicela
Sí___ No________________________________________________________
Sarampión
Sí___ No___________________________________________________________
Paperas
Sí___ No_________________________________________________________
Neumonía
Sí___ No___________________________________________________________
Asma
Sí___ No__________________________________________________________
Otro
Sí___ No__________________________________________________________
Convulsiones
Sí___ No__________________________________________________________
Diabetes
Sí___ No__________________________________________________________
Presión Arterial Alta
Sí___ No_________________________________________________________
Migrañas
Sí___ No__________________________________________________________
endencia a la hemorragia Sí___ No________________________________________________________
Enfermedad del corazón Sí___ No__________________________________________________________
Otro________________________________________________________________________________________________
Describir_____________________________________________________________________________________________
Problemas Ortopédicos
Fracturas
Sí___ No___________________________________________________________
Esguinces
Sí___ No___________________________________________________________
Escoliosis
Sí___ No___________________________________________________________
Concusión
Sí___ No___________________________________________________________
Lesión de la rodilla
Sí___ No__________________________________________________________
Lesión del cuello/columna vertebral Sí___ No___________________________________________________________
Otro:___________________________________________________________________________________________
Historial Médico Familiar Biológica - Padre, Madre, Otros niños
(Especificar quién)
Convulsiones
Sí___ No___________________________
Presión arterial alta
Sí___ No___________________________
Migrañas
Sí___ No____________________________
Enfermedad de Corazón
Sí___ No____________________________
Tendencia a la hemorragia
Sí___ No____________________________
Diabetes
Sí___ No____________________________
Cáncer
Sí___ No____________________________
Tuberculosis
Sí___ No_____________________________
Anemia de células falciformes Sí____ No____________________________
Fumar
Sí___ No____________________________
Otro _______________________________________
Información del Seguro
No habrá cobro monetario directamente a usted por los servicios de salud proporcionados por El centro de Salud para Nativo
Americanos. El Centro de Salud recopila información sobre el seguro de salud de nuestros clientes para la evaluación de datos
y los propósitos de recaudación de fondos. Para los estudiantes elegibles para Medi-Cal o Pacto de Familia, El Centro de Salud
de la Escuela se le permite a recuperar el costo de los servicios.
Medi-Cal# (Si corresponde)
________________________________________________________________________________
Otro seguro de salud
________________________________________________________________________________
Nombre de asegurado __________________________ Relación al estudiante___________________
Número de Seguridad Social del asegurado (por Medi-Cal)___________________________________
¿Tipo de Cobertura? Familia_________________ Individual__________________________________
He completado el Formulario de Historia Médica a lo mejor de mi conocimiento.
________________________________________________________________________________
(Letra de molde) Nombre del padre o tutor legal
________________________________________________________________________________
(Firma) de padre o guardián legal