solicitud de declaración de idoneidad para adopción internacional

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SOLICITUD DE DECLARACIÓN DE IDONEIDAD PARA ADOPCIÓN INTERNACIONAL
DECRETO 137/2007, de 24 de mayo (BOC Nº 118. Jueves 14 de Junio de 2007)
I. Datos de la persona interesada
Primer solicitante
Nombre
Primer apellido
Segundo apellido
Fecha de nacimiento
Nacionalidad
DNI/NIF
Teléfono fijo
Teléfono móvil
Correo electrónico
Nombre
Primer apellido
Segundo apellido
Fecha de nacimiento
Nacionalidad
DNI/NIF
Teléfono fijo
Teléfono móvil
Correo electrónico
Segundo solicitante
Domicilio de residencia
Domicilio (Calle / Plaza)
Nº
Bloque
Localidad
Escalera
Piso
Puerta
Código postal
Provincia
Medio de notificación
F Deseo ser notificado/a de forma telemática (sólo para usuarios dados de alta en el Sistema de Notificaciones Telemáticas)
DEU (Dirección Electrónica Única)
F Deseo ser notificado/a por correo certificado (indique el domicilio de notificación en caso de ser distinto del de residencia)
Domicilio (Calle / Plaza)
Nº
Localidad
Bloque
Escalera
Piso
Puerta
Código postal
Provincia
II. Antecedentes administrativos
Primera adopción
Sí … No …
Procedimiento de adopción en curso
Sí … No …
7.1.3.2.M04000.18. Ver. 1.0
En caso afirmativo, indicar nº de procedimiento
En caso afirmativo, indicar nº de procedimiento
1/3
Asistencia a reunión informativa
Sí … No …
Asistencia a curso de formación para
solicitantes de adopción
Sí … No …
En caso afirmativo, indicar la fecha
En caso afirmativo, indicar fecha y centro de formación
III. Exponen
Que tienen interés en la adopción de (especificar número) __________ menor/es cuya/s edad/es esté/n comprendida/s en los
intervalos
… 0 a 3 años
… 4 a 7 años
… 8 a 10 años
… +10 años
Sí … No …
Que aceptan que el/la menor a adoptar pueda presentar una discapacidad física o psíquica
Discapacidades Físicas:
Discapacidades Psíquicas
Discapacidades Crónicas:
… Miembros superiores
… Discapacidad intelectual
… Enfermedades metabólicas endocrinas
… Miembros inferiores
… Trastornos del desarrollo
… Enfermedades digestivas
… Mixta motórica
… Alteraciones emocionales
… Enfermedades renales
… Espina bífida
… Alteraciones conductuales
… Enfermedades circulatorias
… Alteraciones de la columna
… Dificultades de aprendizaje
… Trastorno del crecimiento
… Retraso en el aprendizaje
… Enfermedades del sistema
inmunológico
… Síndrome de alcoholismo fetal
… Otras
… VIH
… Hepatitis B
… Trastornos neurológicos
… Otras
… Discapacidad auditiva
… Discapacidad visual
… Otras
… Mixta sensorial
… Otras
… Leve
… Leve
… Leve
… Moderada
… Moderada
… Moderada
… Severa
… Severa
… Severa
Que el país al cual desean dirigir su solicitud de adopción internacional es (especificar país).
_________________________________________
Que aportan la documentación acreditativa del cumplimiento de los requisitos establecidos por el Código Civil y demás legislación
complementaria para ser adoptantes que se relacionan, así como documento de aceptación de las obligaciones impuestas por
éstas.
Que declaran ser ciertos los datos contenidos en la solicitud de adopción, en los anexos adjuntos y en la documentación aportada.
Que autorizan la cesión de sus datos de carácter personal a profesionales o entidades que intervienen en el proceso adoptivo.
IV. Solicitan
Que, conforme a las previsiones del artículo 77 de la Ley 1/1997, de 7 de Febrero de Atención Integral a los Menores, desarrollado
por el Decreto 137/2007, de 24 de mayo, por el que se regulan los procedimientos administrativos previos a la constitución de la
adopción y el Registro de Adopción, se inicie el procedimiento para la obtención de la declaración de idoneidad para ser
adoptantes de un/a menor acorde al perfil descrito en la presente solicitud y posterior tramitación de la adopción en el país
indicado.
Lugar
Fecha
Firma del primer solicitante
Firma del segundo solicitante
Dirección General de Dependencia, Infancia y Familia
7.1.3.2.M04000.18. Ver. 1.0
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Comunicación al solicitante
De conformidad con lo establecido en el artículo 5.2 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal,
se le informa que sus datos serán incorporados al fichero de datos de adopción internacional cuya finalidad es la gestión de su solicitud. La
destinataria de la información es la Dirección General competente en el área del menor, sin perjuicio de las cesiones que pudieran tener lugar de
acuerdo con el artículo 11.2 de la citada Ley. Asimismo las personas afectadas podrán ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y
oposición ante la Dirección General competente en el área del menor, mediante escrito remitido al titular de dicho órgano, sito en la C/ San
Sebastián, 53, Edificio Príncipe Felipe, 2ª planta, 38003 Santa Cruz de Tenerife o C/Profesor Agustín Millares Carló, nº18, Edificio Usos Múltiples II,
planta 3ª, 35003 Las Palmas de Gran Canaria
Documentación a presentar con la solicitud
Exigida por el artículo 17 del Decreto 137/2007, de 24 de mayo (BOC Nº 118, 14.06.2007)
F
Solicitud de adopción en modelo normalizado.
F
Cuestionario motivacional.
F
Cuestionario Personal.
F
Cuestionario Social.
F
Compromiso aceptación obligaciones.
F
Fotocopia autenticada del D.N.I. en vigor o cualquier otro documento acreditativo de su identidad.
F
Certificado de empadronamiento en cualquier municipio de la Comunidad Autónoma de Canarias, o, en su defecto,
certificado expedido por el Ayuntamiento respectivo que acredite la residencia en el propio término municipal.
F
Fotocopia autenticada del libro de familia o certificación literal de matrimonio, si la solicitud la efectúa un matrimonio.
Certificados de estado civil y municipal o del Registro de Parejas de Hecho de la Comunidad Autónoma de Canarias de
convivencia marital de hecho, si la solicitud la efectúa una pareja de hecho. Certificado de estado civil si la solicitud la
efectúa una persona soltera, separada, divorciada o viuda.
F
Fotocopia autenticada de la Declaración del impuesto sobre la Renta de las Personas Físicas, del último ejercicio
económico o, en caso de que aquéllas fueran presentadas en soporte informático o por Internet, certificado expedido por
la Agencia Estatal de Administración Tributaria o, en su defecto, certificado de haberes anuales brutos o nóminas de
trabajo correspondientes a los seis meses anteriores a la petición y certificado de la Agencia Española de Administración
Tributaria acreditativo de no haber presentado la declaración del impuesto sobre la renta de las personas físicas.
F
Declaración responsable de bienes patrimoniales aportando, de ser posible, copia del título de adquisición, en el caso de
inmuebles.
F
Certificado de antecedentes penales expedido por el Ministerio de Justicia, en el que conste que los/las solicitantes no
han sido condenados a la pena de inhabilitación especial para el ejercicio de la patria potestad, tutela, guarda y
acogimiento de menores, mediante autorización a la Dirección General de Dependencia, Infancia y la Familia para solicitar
el certificado de antecedentes penales en su nombre.
F
Documento que acredite la cobertura sanitaria de las personas solicitantes.
F
Certificado médico acreditativo del estado de salud física y psíquica de cada persona solicitante, debiendo, en caso de
enfermedad, hacer constar el diagnóstico y pronóstico, así como el grado de discapacidad, si la hubiere.
F
Certificación literal nacimiento de los/las solicitantes expedida por el Registro Civil correspondiente.
F
Certificación literal de nacimiento de los/las hijos/as o menores que convivan con las personas solicitantes o fotocopia del
libro de familia donde conste su filiación.
F
Quienes sean nacionales de otros países deberán aportar certificado expedido por la Embajada o Consulado del país en
España u otro organismo competente que acredite que la adopción constituida con arreglo a la legislación española, será
reconocida con los mismos efectos previstos en ésta, por la ley del país del que son nacionales las personas solicitantes.
F
Otros informes o documentos que las personas estimen pertinentes.
Para más información:
C/ San Sebastián, nº 53
Edf. Príncipe Felipe, Planta 1ª y 2ª
38071 Santa Cruz de Tenerife
Tfno.: 922 47 45 22 Fax: 922 47 46 52
C/ Prof. Agustín Millares Carló, nº 18
Edf. Usos Múltiples II, Plantas 2ª y 3ª
35071 Las Palmas de Gran Canaria
Tfno.: 928 30 62 00 Fax: 928 30 62 88
Teléfono de Información del
Gobierno de Canarias - 012
http://www.gobcan.es/ccdpsv/
Dirección General de Dependencia, Infancia y Familia
7.1.3.2.M04000.18. Ver. 1.0
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