Seguro de salud para población no asegurada (PRESS)

MINISTERIO DE SALUD DE LA
NACION
PROGRAMA DE RECONVERSION DEL
SISTEMA DE SEGURO DE SALUD
(PRESSS)
RESULTADOS DEL 2º TALLER
NACIONAL DE
“ SEGURO DE SALUD PARA
POBLACIÓN NO ASEGURADA”
Buenos Aires, Diciembre de 2001
Ministerio de Salud de la Nación
Programa de Reconversión del Sistema de Seguro de Salud
(PRESSS)
Proyecto ARG. 98/040 Préstamo Birf 3931 ARG.
Ministro de Salud de la Nación
Dr. Héctor Lombardo
Coordinador General del PRESSS
Ing. Luis Ceriani
Coordinadores Adjuntos del PRESS
Dr. Gerardo Casarello
Dr. Guillermo Cobian
Equipo de Consultores PRESSS
Lic. Pablo Carreras
Dr. Joaquín Castellanos
Lic. Guadalupe Grau
Lic. Laura Lima Quintana
Dr. Juan Storani
Lic. Daniela Lañin
Dra. Marta Polakiewicz
Coordinadores Provinciales
(Provincias con asistencia técnica del PRESSS)
Dr. Mario Glanc (Chubut)
Dr. Cristian Gorriti (Río Nego)
Dr. Pablo Ríos (Santa Fe)
Provincias Invitadas
Buenos Aires
Mendoza
Misiones
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”2
PRESSS
2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”
Ciudad de Buenos Aires, 26 de Noviembre de 2001, Hotel Nogaró
1234567-
Antecedentes
Objetivos
Convocatoria
Descripción de la dinámica del Taller
Programa de Actividades
Listado de Asistentes
Bienvenida
Discurso del Ing. Luis Ceriani
8. Apertura
Discurso del Dr. Héctor Lombardo
Discurso del Dr. Néstor Pérez Baliño
9. Panel 1 “ Beneficiarios del Sistema del Seguro, identificación y
actualización de sus datos y registros de su utilización”
IApertura del Panel – Lic. Pablo Carreras
IIExposiciones
Lic. Karina Quintar
Lic. Elida Marconi
IIIPrincipales aspectos del debate
IVMaterial utilizado: Lic. Elida Marconi
10.
Panel 2 “ Atención de la salud- PMO: adaptaciones provinciales y el
agrupamiento por niveles de atención. Organización de los Servicios.
Primer Nivel de Atención. Redes de Salud”
IApertura del Panel
IIExposiciones
Dr. Guillermo Williams
Dr. Luis Castiglioni
IIIPrincipales aspectos del debate
IVMaterial utilizado: Dr. Luis Castiglioni
11. Panel 3 “Nueva modalidad en el financiamiento, gestión financiera,
contratos, compromisos de gestión, incentivos. Alternativas para el
mediano plazo y sustentabilidad. Marco Normativo”
IApertura del Panel
IIExposición Ing. Luis Ceriani
IIIPrincipales aspectos del debate
12- Imágenes-Resultado del Taller Lic. Pablo Carreras
13.
Cierre del Taller
Sr. Ariel Fiszbein
Arq. B. Astrid de Debuchy
14.
Anexo 1 Abreviaturas utilizadas
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”3
4
4
4
4
6
7
10
11
15
18
19
21
28
33
41
48
49
50
61
65
69
71
72
72
78
80
83
84
85
86
1. Antecedentes
El 15 de junio de 2001 el Programa de Reconversión del Sistema de Seguro de
Salud organizó el 1º Taller de “Seguro de Salud para Población No Asegurada”.
Teniendo en cuenta los objetivos del 1º Taller y con intención de mantener el
espacio generado para el intercambio de experiencias en lo referido al diseño e
implementación del Seguro de Salud para Población No Asegurada, se convocó
al 2º Taller.
2. Objetivos
En oportunidad de la realización de este 2º Taller, se plantearon los siguientes
objetivos:

La identificación de los principales cambios a incorporar en los sistemas
de salud a partir de la descripción de los componentes de un Seguro de
Salud para Población No Asegurada, tomando como parámetro los avances
logrados por las provincias que ya han iniciado el proceso.

El mantenimiento de un espacio para difundir e intercambiar las
experiencias iniciadas en relación a la implementación de Seguros de Salud
para la Población no Asegurada, representada en el perfil de las personas
convocadas al Taller.
3. Convocatoria
Se convocó a participar, como expositores ó como integrantes del auditorio, a
autoridades nacionales, provinciales y representantes de organismos
vinculados a la salud tanto nacionales como internacionales1, representantes
de obras sociales provinciales, de otros programas, las provincias que reciben
asistencia técnica del PRESSS y otras provincias.
La apertura del Taller estuvo a cargo del Señor Ministro de Salud de la Nación
Dr. Héctor Lombardo, el Subsecretario de Atención Primaria de la Salud Dr.
Néstor Pérez Baliño y el Coordinador Ejecutivo del los Programas PRESSS,
PROS Ing. Luis Ceriani.
Al final de la Jornada, el cierre del Taller estuvo a cargo de la Señora
Presidente de la Unidad de Financiamiento Internacional de Salud (UFI-S)
Arq. Astrid B. De Debuchy y el Jefe Sectorial del Banco Mundial, Sr. Ariel
Fiszbein.
Las ideas relevantes de la Jornada fueron extraídas por el Equipo de
Consultores del PRESSS y expuestas por el Lic. Pablo Carreras.
4. Descripción de la dinámica del Taller
La metodología para el Taller fue elaborada teniendo en cuenta la importancia
de generar una amplia y activa participación por parte de las personas
convocadas.
El Taller se estructuró en tres paneles de temas vinculados a la organización
de un Seguro de Salud para Población No Asegurada. En cada panel y a partir
de exposiciones a cargo de especialistas invitados, se dio intervención a la
1
Ver lista asistentes
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”4
figura del "participante de reacción", quien fue previamente definido y cuyo
rol fue el de actuar como disparador del debate frente a las exposiciones de los
especialistas, a través de opiniones y comentarios.
Los participantes de reacción tuvieron un rol complementario con respecto a
los panelistas.
A partir de esta modalidad se fomentó un intercambio alrededor de los temas
específicos, cuya moderación estuvo a cargo de un experto en la temática.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”5
5. Programa de Actividades
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”6
PANEL 1
BENEFICIARIOS DEL SISTEMA DE
SEGURO, IDENTIFICACCIÓN,
ACTUALIZACIÓN DE SUS DATOS Y
REGISTROS DE SU UTILIZACIÓN
EXPOSITORES




I.
II.
III.
2
LIC. KARINA QUINTAR - CONSULTORA SINTYSLIC. ELIDA MARCONI - DIRECTORA DE ESTADISTICA E
INFORMACIÓN MINISTERIO DE SALUD DE LA NACIÓN MODERADOR LIC. PABLO CARRERAS – CONSULTOR PRESSSREACTOR DR. JORGE GOSIS - A.G2. RESPONSABLE DE
ASISTENCIA TÉCNICA PARA LA FORMULACIÓN Y COORDINACIÓN
DE PROYECTOS DE SALUD Y ACCIÓN SOCIAL DE LA PROVINCIA
DE CATAMARCAApertura del Panel
Transcripción de las ponencias de los expositores.
Principales aspectos del debate
Administrador Gubernamental
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”7
9-PANEL 1
BENEFICIARIOS DEL SISTEMA DE SEGURO, IDENTIFICACCIÓN,
ACTUALIZACIÓN DE SUS DATOS Y REGISTROS DE SU UTILIZACIÓN
I.
Apertura del Panel Lic. Pablo Carreras
“Antes de dar comienzo a este primer panel de los tres que tenemos
previstos para el taller del día de hoy, les comento cómo es la modalidad.
Como es el primero de los paneles me toca la tarea de hacer una breve
reseña de cómo es la modalidad prevista para el taller.
Me imagino que todos ustedes habrán recibido la información enviada con
motivo del taller, de todas maneras queríamos resaltar cual es la metodología
que hemos definido para esta jornada.
En primer lugar y lo más importante es que tenemos la intención de que sea
un taller muy participativo; hay representantes de muchas provincias que
tienen desarrollada una experiencia muy importante en el Seguro de Salud
así es que es importante la participación de todos ustedes.
En segundo término, ustedes ya saben, son tres paneles, el primero centrado
en el tema beneficiarios, padrón y registro de beneficiarios, el segundo
centrado en el modelo de atención y el tercero en el modelo de
financiamiento.
Cada panel va a contar con especialistas invitados que tendrán 15 minutos
para hacer su exposición, acto seguido está definido previamente una
persona que está en el auditorio que tiene la figura que vamos a llamar el
“reactor”. Su función es, al finalizar la exposición de los especialistas
invitados, hacer los comentarios pertinentes, completar la exposición de los
especialistas e iniciar y generar el debate que esperamos que sea muy
constructivo y participativo.
Para encauzar el debate hemos definido tres ejes temáticos o nodos críticos,
fundamentalmente la idea es que todos los temas de los paneles se encarrilen
por estos ejes temáticos, el primero de ellos tiene que ver con los roles y
acciones que le corresponden a los distintos niveles jurisdiccionales que
intervienen en el desarrollo de un seguro, tanto desde la nación, de las
provincias como desde los municipios.
Como el desarrollo de un Seguro de Salud para la Población No Asegurada
implica un modelo de cambio, todo modelo de cambio conlleva la
participación de numerosas instituciones y organizaciones intermedias,
además de los niveles jurisdiccionales, para lo cual es necesario construir
los consensos para llegar a la implementación efectiva del Seguro, que es el
segundo de los nodos críticos. Esto evidentemente lleva un tiempo y como
todo modelo de cambio implica una transición y esa transición implica
identificar y remover los obstáculos para llegar a la consolidación del modelo
propuesto. Y el tercer nodo crítico tiene que ver con la visión de las distintas
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”8
jurisdicciones de esta transición y de cómo superarla para llegar a la
consolidación del modelo sin dejar de prestar los servicios definidos por el
seguro para sus beneficiarios.
Si tuviera que definirlo en tres palabras diría que la primera son acciones de
los niveles jurisdiccionales, la segunda son los consensos y la tercera es la
transición.
Voy a dar paso a los especialistas invitados, en primer lugar me presento, soy
el Licenciado Pablo Carreras, consultor del PRESSS, hoy nos acompañan la
Licenciada Elida Marconi, Directora de Estadística e Información del
Ministerio de Salud y la Licenciada Karina Quintar que viene en
representación del SINTyS, es consultora del SINTyS para su componente
social.
En primer lugar va a exponer la Licenciada Karina Quintar.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”9
II.
Transcripción de las ponencias de los expositores.
Lic. Karina Quintar – Consultora SINTyS-
Como dijo el licenciado, soy representante del SINTyS. El SINTyS es un
Programa de Jefatura, les vamos a explicar de qué se trata y para qué sirve.
El SINTyS es el Sistema de Identificación Nacional Tributario y Social, como
mencioné antes, es un Programa de Jefatura de Gabinete.
Figura 1
¿ Qué es el SINTyS ?
Es un Programa de la Jefatura de Gabinete de
Ministros
destinado
al
mejoramiento
de
la
información social y económica del Estado Argentino,
en base a la identificación de personas.
El gobierno en este momento se enfrenta muchas veces con graves
dificultades para la toma de decisiones, porque no puede predecir los
impactos de muchas de sus acciones. Uno de los ejes sobre los que se centra
el Programa nuestro, es el poder recabar la información, el poder validar esa
información, poder de alguna forma estructurarla para tener un sentido
común, para poder tener un lenguaje común y después poder utilizarlos y
darle un objetivo tanto para el estado nacional como para los gobiernos
provinciales.
Figura 2
Información
 desarticulada entre jurisdicciones,
 fragmentada,
 escasa para la toma de decisiones -muchos datos, poca
información de difícil acceso,
 con criterios disímiles de tratamiento -no se homologan
los campos de información de las bases-
En este escenario entonces entra la función del SINTyS, es un Programa de
Jefatura de Gabinete de Ministros destinado al mejoramiento de la
información social, económica y tributaria del Estado Argentino en base a la
identificación de personas.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”10
¿Cuáles son los objetivos del SINTyS?
Brindar servicios al estado nacional y a los gobiernos provinciales.
Articular e interrelacionar información entre jurisdicciones.
 Proporcionar herramientas para hacer más eficaz el gasto social, es decir
que el gasto llegue a quien más lo necesite al menor costo posible.


Figura 3
¿ Cuáles son los objetivos del SINTyS ?
• Brindar servicios al Estado Nacional y a los Gobiernos
Provinciales
• Articular e interrelacionar información entre jurisdicciones
• Proporcionar herramientas para hacer más eficaz y
eficiente el gasto social
“Que el gasto llegue a quienes más lo necesiten al menor
costo”
¿Cómo funciona la Base de Personas del SINTyS?
El SINTyS recibe la información periódicamente, lo hemos puesto como una
recepción mensual, si bien tenemos distintas frecuencias, recibimos
mensualmente información de distintas bases de datos, de las bases de datos
de la AFIP de la ANSES, de la Superintendencia de Servicios de Salud y de
otros organismos que nosotros validamos y consolidamos como información.
Esto es integrado a una estructura que llamamos la base de personas del
SINTyS, esta estructura tiene unos códigos comunes que son homologados
en el mismo programa, es decir se obtiene un producto común entre los
estados y organismos y el SINTyS.
Con esta información que está integrada a una base de personas, se pueden
realizar distintos cruces, estos cruces siempre son pedidos por los
organismos, sean provinciales o entes federales que solicitan al SINTyS que
se realice un determinado cruce para averiguar información.
El SINTyS realiza este cruce y se devuelven los resultados a los organismos
que lo han solicitado.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”11
Figura 4
Dentro de lo que nosotros llamamos la operatoria del SINTyS, funcionan los
GOTs. Los Gots son Grupos Operativos Temáticos.
¿Qué es un Grupo Operativo Temático?
Es un grupo que se constituye con representantes de distintos organismos
donde se realiza un trabajo conjunto para ver cuales son las problemáticas
más importantes o las problemáticas que determinados organismos
plantean. Como parte de la tarea se llevan a cabo una serie de reuniones con
distintos representantes y se trata de buscar una forma de darles un
resultado y poder llegar a implementarlo.
En este sentido el SINTyS lo que hace es ser una herramienta, una especie
de intermediario entre los organismos para poder llevar a cabo estos
resultados.
Es importante resaltar la integración de la información y la viabilidad para
otros organismos, para que otros organismos también puedan consultar esa
información.
Se han graficado algunos de los cruces que podemos realizar. Si se observa
en la columna de objetivos, en la columna de la izquierda, por ejemplo, se
encuentra la base de fallecidos, si queremos detectar personas que han
fallecido, muchas veces los padrones en las provincias adolecen de estos
registros o no tienen acceso al RENAPER3, o los Registros Civiles a veces no
tienen los datos validados, con lo cual nosotros contamos con la base de
fallecidos. Si quiero saber si una persona que ha fallecido continua activo en
3
Registro Nacional de las Personas
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”12
los registros de beneficios sociales, sea de parte del estado nacional o
provincial, lo puedo rastrear en la base de personas fallecidas.
Figura 5
Cruces Posibles:
Objetivo
Detectar personas
que perciben algún
Programa Social y
además:
BD Nacionales
Se encuentren en las
bases de fallecidos
Fallecidos
Perciban algún
beneficio previsional ó
Pensión No
Contributiva
Jubilaciones y
Pensiones de Anses
(incluye Pensiones No
Contributivas)
Sean beneficiarios de
algún Programa de
Empleo Nacionales
Programas de Empleo
y Capacitación Laboral
(Nacionales)
Conocer su situación
laboral y previsional
AFIP- SIJP (Sistema
Integrado de
Jubilaciones y
Pensiones)
Detectar
superposiciones de
coberturas de Obra
Social
Padrón de OOSS
Nacionales y
Provinciales
Si se encuentran en el
Censo Carenciados
Censo SISFAM
En la columna de la derecha se encuentran las bases de datos nacionales, si
queremos rastrear un fallecido lo buscamos en la base de fallecidos. Si
queremos ver si una persona percibe algún beneficio previsional o alguna
pensión no contributiva podemos buscar en la base de datos de jubilaciones
y pensiones de la ANSES. El SINTyS cuenta con esa base, que incluye
también las pensiones no contributivas, también cuenta con la base de
Programas de Empleo y Capacitación Laboral Nacional.
Están incluidas también la bases de datos de empleados públicos de las
provincias que se han adherido al SINTyS.
En otros casos si quiero conocer la situación laboral o previsional me dirijo
directamente a la base de datos de la AFIP, (la SIGIP), que posee el SINTyS,
que corresponde al Sistema Integrado de Jubilaciones y Pensiones.
Para ser más específicos y entrar en el área de salud, hay algo que es muy
importante y de esto estaba hablando el Señor Ministro hoy al introducir el
taller, él mencionaba que se adolecía de alguna manera de un padrón para
detectar a aquella población que estaba cubierta.
El SINTyS puede a través de sus bases detectar superposiciones de obras
sociales, detectar a beneficiarios que estén superpuestos o que estén en dos
obras sociales a la vez. Esto se hace a través del padrón de obras sociales,
que tiene también la Superintendencia de Servicios de Salud, en todo lo
referente a obras sociales nacionales y provinciales, de las provincias
adheridas.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”13
Otro caso puntual es el de la población carenciada, como directamente el
SINTyS no puede detectar población no carenciada, si puede detectar una
porción quizá de esa población no carenciada y ¿Cómo se realiza esto? Una
de las opciones es ingresar al censo de carenciados, al SISFAM, existen bases
de datos y fichas, esto detecta las personas carenciadas que están recibiendo
algún tipo de programa social, podemos detectar entonces esta porción del
universo y que por diferencia con el resto de las bases podríamos aunque sea
focalizar determinadas áreas en la provincia donde hay población sin
cobertura.
Hay otros beneficios que brinda el SINTyS más allá de los cruces, estos
beneficios son el desarrollo e implantación de la base de personas en la
provincia. Es intención del SINTyS poder llegar a cada una de las provincias
y brindarles el aplicativo para que podamos instalar una base de personas,
es decir replicar aquella porción de la base de personas nacional que el
SINTyS tiene en las provincias. Esto lo estamos haciendo actualmente como
un caso piloto en la provincia de Mendoza, donde se está trabajando
conjuntamente para lograr implementar esta base de personas, que en un
futuro permitirá a la provincia poder realizar todos aquellos cruces que
tengan que ver con identificación de personas, prestaciones y que a su vez va
a estar validada, actualizada permanentemente a través del SINTyS.
Figura 6
Otros Beneficios del SINTyS:
• Desarrollo e implantación de la Base de Personas en la Provincia
• Depuración, enriquecimiento y validación periódica de las Bases
de Datos
• Integración de las Bases de Datos de distintos organismos
• Cuilificación y cuitificación de los registros
• Mejoramiento de las Bases de Datos Provinciales. A través de la
identificación unívoca de las personas
• Asistencia técnica relativa a metodologías, aplicativos,
recursos especializados y equipamiento
También el SINTYS lo que hace es depurar, enriquecer y validar
periódicamente las bases de datos que tiene, integrar las bases de datos de
los distintos organismos.
También cuilificamos y cuitificamos los registros,
es decir, muchas
provincias nos dan la información y mediante
los especialistas en
informática que están en nuestras oficinas lo que hacemos es cuilificarle y
cuitificarle los padrones y devolvérselos. También se pretende el
mejoramiento de las bases de datos provinciales, a través de la identificación
unívoca de personas.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”14
Muchas veces las provincias tienen bases de datos a las cuales les faltan
campos de información o no están homologadas. Cuando empezamos a
trabajar con las provincias lo que hacemos primero es integrar estas bases de
datos y después empezar a depurarlas y asistir a las provincias para que sus
bases de datos sean homogéneas. Por último el Programa brinda asistencia
técnica para mejorar todo aquello referido a bases de datos, aplicativos,
equipos, etc. Esto también es una de las preocupaciones con las cuales nos
encontramos: muchas provincias que carecen de equipamiento informático,
para estos casos el SINTyS también provee equipos.
A continuación se expone una lista de adhesión al SINTyS de las dieciséis
provincias que actualmente están trabajando con nosotros
Figura 7
Adhesión al SINTyS
Provincias
Catamarca
 Chaco







Chubut
Córdoba
Corrientes
Entre Rios
Jujuy
La Rioja
Mendoza
 Misiones







Río Negro
Salta
San Juan
Santa Fé
Tierra del Fuego
Tucumán
¿Cómo opera el SINTyS?
El SINTyS lo que hace es un Convenio Marco de Adhesión con la provincia,
este convenio determina distintos compromisos tanto de una parte como de
la otra, es importante saber también que este acuerdo marco está de alguna
forma respaldado por un convenio de confidencialidad de los datos, es decir,
toda aquella información que el SINTyS recibe es confidencial, si la provincia
o el organismo no quiere compartir esta información la misma se utiliza para
hacer los cruces solicitados y permanece en el SINTyS,
pero no se
interrelaciona con el resto. Siempre se trabaja con el estado nacional y
estados provinciales, esta información no va a bases de datos privadas de
ninguna índole.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”15
Figura 8
Aquí se ha graficado el circuito de suscripción de un Acuerdo Marco o
Convenio de Adhesión con la provincia, a partir de la firma del Convenio se
trabaja en un plan de acción conjunto, es decir la provincia se reúne con el
SINTyS y empieza a marcar las dificultades que tiene para determinadas
áreas, sea el área social, sea el área tributaria, se establecen entonces las
prioridades y se empieza a trabajar efectivamente. Previamente se designa un
representante del SINTyS en la provincia y se arman los equipos.
Para llevar adelante la tarea se forma un Comité de Política, este Comité de
Política está representado por los organismos que están mencionados en el
gráfico. Cada uno de ellos manda un representante y se trabaja sobre los
distintos grupos operativos, es decir, el grupo operativo lo que hace es
operacionalizar lo que surge del Comité de Política.
En el gráfico (figura 9) se han representado todos los grupos operativos, los
que están abajo y en negrita son los que actualmente están en
funcionamiento o han estado en funcionamiento y se ha llegado a algún
resultado, a algún documento final y los que están arriba en el margen
izquierdo son aquellos que están en este momento en una etapa preliminar
para poder después implementarlos, que es el registro de pasivos y
municipios.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”16
Figura 9
Operatoria SINTyS
Organismos
GOT Registro de Pasivos
GOT Municipios
Grupos
Operativos
Temáticos
SINTyS
GOT
GOT
GOT
GOT
ONG Identificación Registro Unico de
Obras
Sociales
de Personas Beneficiarios de
Programas Sociales
GOT
GOT
GOT
Base de
Personas
Empleo
Público
Asignaciones
Familiares
Como se observa en la parte inferior, existe el grupo operativo temático de
Obras Sociales, Organismos No Gubernamentales, identificación de
personas, registro único de beneficiarios de programas sociales, base de
personas / empleo público y asignaciones familiares, todos ellos han sido
trabajados con los distintos representantes del Comité de Políticas.
Un concepto más sobre la operatoria del SINTyS, nosotros no determinamos
las necesidades de las provincias, es la provincia la que determina la
necesidad y es el SINTyS el que opera como una herramienta o instrumento
para poder llevar a cabo el resultado o las acciones para lograr un resultado
posible.
Para finalizar, es importante destacar que el trabajo conjunto que se está
realizando, estamos avanzando en forma ininterrumpida con las provincias.
En estos momentos estamos trabajando con algunas de ellas y la idea es
poder seguir sumando consensos para lograr tener un objetivo común, para
poder avanzar.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”17
II-
Transcripción de las ponencias de los expositores.
Lic. Elida Marconi Directora de Estadísticas e Información del
Ministerio de Salud de la Nación.
“En primer lugar quiero agradecer a los organizadores la deferencia de
haberme invitado, mi breve presentación tiene que ver con una determinada
forma de ver la problemática de la información, sobre identificación de
beneficiarios sobre sistemas de cobertura y es la visión desde un sistema de
producción de información que es el sistema de estadísticas de salud existente
en Argentina hace más de 30 años.
En ese sentido quisiera hacer algunas reflexiones preliminares para poder
llegar al nudo que es motivo de discusión en este panel. Quiero señalar que
los sistemas de salud en la actualidad han adquirido una complejidad tal que
requieren del manejo simultáneo de un gran número de variables tanto de
naturaleza cuantitativa como de naturaleza cualitativa. En este sentido es
imposible pensar un sistema de información que no maneje simultáneamente
determinantes de salud de la población, nivel y problemas de salud, recursos,
organización y funcionamiento del sector, legislación, política, programas y
proyectos, ciencia, tecnología y documentación bibliográfica.
Es decir que los sistemas de información hacen, en salud referencia tanto a
información cualitativa como a información cuantitativa. Como habitualmente
se confunden los sistemas de información con los sistemas estadísticos,
quisiera aclarar que la información cuantitativa que incluye un sistema de
información no es exclusivamente estadística.
Los sistemas de información incluyen información estadística como la
demográfica, socio-económica, nivel y problemas de salud, de disponibilidad y
utilización de los recursos pero también incluye información no estadística
como la señalábamos antes: legislación, políticas, organización, ciencia,
tecnología, que puede ser cualitativa o puede ser cuantitativa, o por ejemplo
toda la información vinculada a la vigilancia epidemiológica que es
información cuantitativa, como la que lleva a cargo el Sistema Nacional de
Vigilancia Epidemiológica o el Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica
de Sida que es información cuantitativa y sin embargo no es de naturaleza
estadística.
Cuando hablamos de información de naturaleza estadística estamos haciendo
referencia a información cuantitativa soportada jurídicamente en la Ley
17.622 que crea el Sistema Estadístico Nacional y que establece la
confidencialidad del informante, es decir, es información que permite
caracterizar problemáticas a través del comportamiento de las poblaciones,
pero no identificar personas, es decir no identificar informantes. Ese Sistema
Estadístico Nacional que nace hace 30 años por esta ley, establece que es el
INDEC4 el organismo coordinador y la propia Ley en su articulado establece
que el INDEC descentralizará la producción y administración de la
información a los distintos sectores sociales. Por eso desde el mismo momento
que se crea el Sistema Estadístico Nacional se implementa el Sistema de
Estadísticas de Salud por que INDEC descentraliza en el Ministerio de Salud y
el Ministerio de Salud a su vez, a través de convenios con los Ministerios de
4
Instituto Nacional de Estadísticas y Censos
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”18
Salud de las provincias, la normatización, producción y difusión de las
estadísticas de salud.
En ese sentido lo que nosotros tenemos es un Sistema Estadístico Nacional
coordinado por el INDEC en base a esa Ley y un Sistema de Estadísticas de
Salud coordinado en el orden nacional por la Dirección de Estadística e
Información de Salud también en base a la Ley constitutiva del Sistema
Estadístico Nacional.
En base a esta descentralización operativa que establece el INDEC se crea el
Sistema de Estadísticas de Salud que se propone producir estadísticas sobre
hechos vitales, condiciones de vida y problemas de salud de la población y de
estadísticas sobre disponibilidad y utilización de los recursos para lo cual
utiliza metodologías diferentes
según la naturaleza de los datos y la
característica del sector salud en la Argentina, como puede ser para ciertas
estadísticas los registros permanentes para otros, los censos o catastros y
para otras las encuestas a población o a servicios.
Para poder organizar la producción de estas estadísticas que establecen las
metas u objetivos del sistema de estadística de salud se organiza desde el
comienzo por subsistemas, subsistemas de estadísticas vitales y de
prestaciones rendimiento y morbilidad hospitalaria; ambos sistemas basados
en la metodología de registros permanentes, subsistema de estadística de
recursos y subsistema de estadística de cobertura poblacional en cuanto a los
diferentes sistemas de aseguramiento que el país ha tenido y tiene de
utilización de servicios y gasto directo en salud y para poder lograr el
funcionamiento de estos subsistemas, tiene una arquitectura basada en la
metodología de sistemas que es componente de nivel local, de nivel
jurisdiccional de nivel nacional y relaciones normatizadas entre esos
componentes en base a los convenios que hace más de 30 años el Ministerio
de Salud firmó con cada uno de los Ministerios de las provincias y que se
renuevan automáticamente cada 5 años. En el nivel local el Registro Civil y los
establecimientos de salud son las fuentes de captura del dato básico, en el
nivel jurisdiccional las Direcciones o Departamentos de Estadísticas de Salud
son quienes consolidan primariamente la información estadística y en el orden
nacional es la Dirección de Estadística del Ministerio de Salud quien consolida
el archivo nacional, consiste, analiza, publica y difunde la información en
orden nacional e internacional.
Quisiera volver un poco atrás porque nos va a permitir llegar al nudo de este
panel.
¿Que está pasando entre el Sistema de Estadística de Salud y el Sistema
de Salud en el momento actual? El primer subsistema, el de estadísticas
vitales y el componente de morbilidad del segundo subsistema basados
ambos en los registros permanentes, es decir, cada vez que se produce un
hecho se registra e inicia un proceso que termina en la difusión en el orden
nacional.
Son dos subsistemas actualizados, vuelvo a decir, el de estadísticas vitales y el
componente de morbilidad del segundo subsistema, a las necesidades del
sistema de salud del actual, sobre todo el Sistema de Estadísticas Vitales que
el 1º de enero de este año ha implementado un nuevo instrumento de
recolección de datos de consistencia y de divulgación de los mismos.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”19
Pero estos dos subsistemas captan fenómenos de baja obsolescencia es decir,
captan fenómenos que cambian lentamente porque el país está superando un
proceso de transición epidemiológica, se está aproximando lentamente a los
países que la completaron y en ese sentido el perfil de la mortalidad y de la
morbilidad cambia lentamente, para los que son médicos y para los que no
son también, si en los últimos años no hubiera aparecido el sida en nuestro
país o la epidemia de cólera prácticamente el perfil de la mortalidad y de la
morbilidad no hubiera cambiado. Es decir son dos subsistemas aggiornados
que captan fenómenos de baja obsolescencia.
¿Por donde pasa la dinámica sectorial de los años ´90 y de lo que va en la
primera década del siglo XXI? Pasa por los otros dos susbsitemas, es decir por
cómo se organizan y reestructuran los servicios de salud, tema que aborda el
tercer subsistema hasta ahora a través de la metodología censal y por cómo se
comportan los sistemas de coberturas y se transforman los sistemas de
cobertura.
La reorganización de los recursos y servicios de salud en la década de los ´90
y en lo que de la primera década del tercer milenio está fuertemente asociada
a los fenómenos de transferencia, de descentralización, de desregulación a
procesos de autonomía de la gestión hospitalaria o semi autonomía según
cada caso y también a un fenómeno muy interesante que se expresa en una
fuente atomización y fragmentación del recurso físico, simultáneamente con
una alta concentración del recurso económico financiero, en el segundo caso
la dinámica de los servicios de cobertura y por lo tanto la dinámica de la
población tributaria o no de esos sistemas de cobertura está todavía en la
Argentina fuertemente atada a la evolución de la estructura del empleo y no
hace falta que aclare que en los últimos 15 años la dinámica de la estructura
del empleo es muy fuerte y por lo tanto condiciona los sistemas de cobertura,
en es sentido estos dos subsistemas son los que captan la dinámica sectorial.
¿Cómo están funcionando? Este subsistema de estadísticas de recursos
funciona hasta ahora con una metodología estadística conocida como
metodología censal. Es decir se fotografía la realidad de los recursos en un
momento dado, pero hasta ahora no ha logrado tener periodicidad garantizada
sistemáticamente, esto quiere decir que cada x tiempo se hace esta fotografía
pero no como el censo de población, que responde a una Ley de Censo que
establece la obligatoriedad de que la fotografía sea cada 10 años.
Es decir que esta fotografía no acompaña la dinámica sectorial, acompaña
circunstancias que determinan lo posible pero no siempre lo posible es
sinónimo al momento apropiado que la fotografía está requiriendo. No se si soy
clara pero no quiero hablar en términos estadísticos sino en un lenguaje más
coloquial que pueda ser entendido por los distintos profesionales.
Simultáneamente tampoco está garantizado que un conjunto mínimo de
variables vinculados a los recursos y servicios de gran obsolescencia puedan
ser actualizadas a través de registros permanentes. Nosotros somos
partidarios de que cada x tiempo y en forma sistemática se fotografíe la
realidad pero que cotidianamente se mida, como se miden las defunciones y
los nacimientos aquellas variables que están expresando fenómenos de
obsolescencia.
El cuarto subsistema, es el subsistema de estadísticas de cobertura,
utilización de servicios y gasto directo en salud el que se aborda a través de la
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”20
metodología de encuestas a hogares. Como el Ministerio de Salud no tiene
infraestructura propia de encuestas a hogares, lo que ha sido tradicional del
sector ha sido convenir
con otras instituciones del estado el uso de
infraestructura probada, eficaz, eficiente y garantizada de estos organismos
del estado.
Hasta ahora el Ministerio de Salud ha convenido trabajar con el INDEC que
tiene una encuesta acrecentada a lo largo de los años y con la Universidad de
Buenos Aires que a través de un Centro que funciona dentro de la Facultad
de Ciencias Sociales también tiene infraestructura basada en la metodología
de encuestas a hogares. Pero lo que no se ha podido lograr al presente es
justamente establecer una periodicidad fija en la recolección de estos datos ni
alcance representativo en cuanto a cobertura poblacional y geográfica, que
quiero decir con esto, que el sector conviene con otras instituciones la
realización de estas encuestas en función de los recursos financieros
disponibles y eso a veces permite que las encuestas se haga en un solo centro
urbano o en dos centros urbanos o lo máximo que se ha alcanzado es en 9
centros urbanos. Pero no hemos logrado como otros sectores o áreas de
gobierno tener una encuesta que represente a la totalidad de los centros
urbanos más importantes del país o por lo menos a la población urbana de
más de 5000 habitantes, que es lo que permiten hasta ahora los marcos
muestrales con los que se manejan las instituciones del estado que he
mencionado.
Esto en alguna medida pone en juego si la salud es una entidad objetiva y
observable como el trabajo el empleo la vivienda, o la educación, los que
trabajamos en salud sabemos que es una dimensión objetiva y observable
exactamente igual, sin embargo esas otras dimensiones a través de las
estructuras correspondientes han logrado una periodicidad sistemática en el
uso de encuestas de hogares. Cuando digo periodicidad sistemática no quiere
decir todos los años, quiere decir cada x años en función de las necesidades de
cada una de esas áreas de gobierno, en ese sentido la información sobre
cobertura de salud es decir sobre la población beneficiaria de sistemas de
cobertura de salud en el país se atomiza. Por un lado, tenemos la información
que permite identificar usuarios, como señalaba recién la Licenciada Karina
Quintar, hay un padrón de obras sociales que se está depurando y va a
permitir sin error llegar a tener la lista de personas que son tributarias de
algún sistema de obras sociales que por otra parte es un insumo del SINTyS.
Esta información permite identificar personas, saber si Juan Pérez tiene tal
cobertura o tal otra. Igual no me va a llevar a la totalidad de los sistemas de
cobertura, porque me queda afuera la nómina de aquellos que estén
solamente cubiertos por sistemas de seguros privados.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”21
Lic. Pablo Carreras. Consultor PRESSS
Nombré su función, pero no nombré a quien la iba a ejercer, el Doctor Jorge
Gosis es Administrador Gubernamental en representación del Gobierno de
Catamarca y es Responsable de Asistencia Técnica para la Formulación y
Coordinación de Proyectos de Salud y Acción Social.
El Doctor Gosis es a quien le queda la responsabilidad de comentar las
exposiciones de estos especialistas e iniciar el debate.
III. Principales aspectos del debate
El Doctor Jorge Gosis, Administrador Gubernamental en representación del
Gobierno de Catamarca y responsable de la Asistencia Técnica para la
formulación y Coordinación de Proyectos de Salud y Acción Social fue
presentado por el Moderador e invitado a ejercer su función de comentar las
exposiciones de los especialistas, iniciando, de este modo, el debate.
El Dr. Jorge Gosis enfocó sus comentarios desde el punto de vista del gerente
de un sistema local de salud que necesita información para la toma de
decisiones, de distinto nivel, de distinto grado de agregación, información
representativa tanto de las personas que puedan demandar atención médica,
como del universo local de la provincia. Señaló que, al no contar con esa
información en tiempo y forma, se impide la real organización del sistema local
de salud ya que se corren riesgos de asignar recursos en áreas donde no van a
ser necesarios y dejar de hacerlo en los lugares en los que sí son necesarios.
Asimismo, advirtió que la gran preocupación se origina en el hecho que, hasta
el momento, el grueso de las acciones se encara hacia la morbilidad
hospitalaria cuando debería prestarse una mayor atención a las acciones de
medicina preventiva y de primer nivel de atención con el objetivo de disminuir
radicalmente el costo del segundo y tercer nivel.
Para los sistemas de información éste es un desafío con diferentes problemas
de escala. El disertante consideró la necesidad de impulsar acciones que
permitan generar las respuestas necesarias, en el menor tiempo posible, a
través de un cambio en la mecánica, en la dinámica de recolección, de
procesamiento y de consolidación de la información y propuso el análisis de la
viabilidad de implementar este tipo de mejoras en un plazo relativamente
corto. Posteriormente mencionó que las interacciones que se producen entre
las bases de datos, como por ejemplo las bases del SINTyS son altamente
productivas para quien usa este tipo de interconexiones para identificar
población. Comentó también que, en la provincia de Catamarca, para poder
manejar la población de futuros beneficiarios de Programas Sociales se están
cruzando los datos de diferentes bases: PROASS, Superintendencia de
Servicios de Salud, ANSES, Obra Social Provincial, Dirección Provincial
Previsional, PROFE y la Dirección Provincial de Rentas, entre otras.
A partir de esto, solicitó la opinión del panel para los siguientes tres puntos:
a) resolver los problemas de las distintas necesidades de infraestructura y
capacitación dadas las características de los municipios en cada una de las
jurisdicciones, es decir qué estrategias pueden recomendarse para el
relevamiento y procesamiento de información que permitan la captura en
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”22
terreno, el procesamiento centralizado y la devolución de los mismos ya
procesados;
b) el papel de los municipios y
c) la reorientación del relevamiento de información hacia la demanda del
primer nivel de atención con el objetivo de encarar el dilema planteado
entre las necesidades percibidas y la falta de recursos, en un contexto que
impide pensar en una inversión fuerte en el corto plazo.
En síntesis, el disertante abrió el debate sobre las posibilidades de
implementar mecanismos que releven las características de la oferta y faciliten
su adecuación a la demanda sobre esquemas de homologación periódica y/o
de relevamiento periódico que excluya el censo.
Una vez planteados estos temas la Lic. Elida Marconi, expositora del panel,
recalcó la importancia y amplitud de los puntos citados y aclaró que
justamente por ser una facultad constitucional de las provincias es que el
Sistema de Estadística ha tenido que firmar Convenios con cada una de ellas
para garantizar la remisión de información. Luego agregó que para resolver los
problemas hay que tomar una serie de decisiones que corresponden a
dimensiones distintas, una asociada a la oferta y otra a las áreas geográficas
en donde se localiza la población.
En su intervención, la Lic. Marconi resaltó la necesidad de completar los
procesos de descentralización de los sistemas estadísticos provinciales
logrando que la información se recabe en el nivel local, se procese en el nivel
local y se envíe en un diskette a la Dirección de Estadística de la provincia.
Para eso se requiere una actualización tecnológica, un soporte informático
para que ese primer nivel pueda ingresar esos datos, también se requiere
capacitación del recurso humano porque está preparado para un sistema
centralizado.
Hay varios proyectos en curso, por ejemplo, desde el segundo semestre de
2001 ha comenzado un Proyecto de Actualización Tecnológica y de
Capacitación del Recurso Humano que incluye, entre otras actividades, traer
los archivos históricos que están en la ANSES, la actualización tecnológica de
la Dirección de Estadística y de todas las unidades jurisdiccionales de
estadística de salud y la reformulación de sistemas (actualización del
subsistema de estadísticas hospitalarias y de las estadísticas de recursos).
Finalmente advirtió que para resolver los desafíos planteados es necesario un
fuerte consenso, ya que la información solicitada está basada en mediciones
de procesos sociales y la salud es, en última instancia, un proceso social. Esto
implica la necesidad de conocer y medir qué se opina, cómo se actúa y cómo
se combinan los recursos disponibles. Las respuestas a estos interrogantes se
logran a través de Encuestas de Hogares. Actualmente es necesario un
fortalecimiento de los marcos muestrales habituales. El INDEC es el
organismo nacional con mayor experiencia en el tema y podría producir
información, en base a nuevas muestras permitiendo, de este modo, la
desagregación geográfica que se solicita.
Luego de estos comentarios intervino el Dr. Camilo Marracino (ex integrante
del PRESSS y representante de la Sociedad Argentina de Calidad en
Salud) quien señaló que las ideas lanzadas deben ser apoyadas para fortalecer
los proyectos existentes y mencionó su preocupación en relación con la
información necesaria para la gestión de un seguro. Esta información se
caracteriza por procesos dinámicos en los que los datos tienen que llegar en
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”23
tiempo y en forma para tomar las decisiones correctas. Además, siguiendo con
la idea de la Lic. Marconi, debe procurarse que ésta información sea
elaborada localmente, específicamente en los niveles de gerenciamiento y de
las autoridades de decisión. El disertante recordó que, siguiendo con este
enfoque, en el primer Taller se elaboraron algunas líneas de información que
son complementarias y que corresponden a desagregados de la información
local sobre producción de servicios asistenciales (públicos y privados) y que,
hasta el momento, no se mencionaron las acciones que encaren los verdaderos
problemas de información que tendrán los responsables de la gestión del
seguro.
El Lic. Pablo Carreras, Moderador del Panel, invitó a los representantes de
las provincias que están encarando estas experiencias a contar de qué manera
están viendo el desarrollo de la información para la gestión, de qué manera
están viendo la transición para lograr la consolidación del modelo y de qué
manera piensan que pueden ir removiendo los obstáculos.
Respondió a la convocatoria el Dr. Angel Pellegrino, representante de la
provincia de Mendoza, quien afirmó que la información desagregada para la
toma de decisiones es fundamental y que esta herramienta hoy no se tiene.
Agregó que en la provincia la información está desagregada por
departamentos, siguiendo la división política y que, cuando se gerencia
localmente, los indicadores no son útiles porque vivimos en un país mosaico,
en una provincia mosaico, donde la realidad epidemiológica también es un
mosaico que varía de acuerdo a los departamentos y de acuerdo a los distritos
de un mismo departamento.
Completó sus comentarios con un ejemplo de la transición, relacionada con el
tema de los Médicos de Cabecera con población a cargo y señaló que cuando
hay que tomar decisiones sobre la población a cargo sólo se dispone de
información epidemiológica e indicadores de mortalidad provinciales. Resolver
este problema es un desafío de todos, para ello se ha pedido a los niveles
técnicos de estadística que planteen la desagregación, ya que, al tener los
pacientes nominalizados es posible construir las tasas que se necesitan. Se
tiene previsto hacer un ejercicio el mes próximo con mortalidad materna,
mortalidad infantil y mortalidad general de cada una de las poblaciones a
cargo de estos equipos. Lograr resultados positivos, de este ejercicio, sería un
gran avance para la optimización del recurso, de esta forma, se estaría
trabajando sobre la necesidad más que con la demanda, es decir sobre la
necesidad y no sobre la oferta, cuyos indicadores son los disponibles
actualmente. Por último solicitó que se analizaran algunos mecanismos que
permitieran asociar los datos habituales con la codificación de los
diagnósticos.
A continuación intervino el Dr. Mario Glanc, Coordinador Provincial del
Programa PRESSS, Provincia de Chubut, quien relató que en el proyecto
provincial se intenta un desarrollo de la
producción del sistema de
información en su conjunto. Esto implica que algunos indicadores de cada
una de las jurisdicciones son considerados como output. Señaló que es
acertado hablar de mosaico ya que, llevado a la dimensión del Seguro de
Salud, el desafío consiste en identificar por un lado, un input que represente a
los recursos que utiliza el sistema y por otro, a la población beneficiaria del
sistema. Actualmente en la provincia se ha llegado a nominalizar al 70 % de
los potenciales beneficiarios del Seguro de Salud Para Población No Asegurada
pero aún hay dificultades para la actualización de esos Registros porque existe
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”24
mucha movilidad social en la entrada y salida, la gente pasa de una condición
de aseguramiento a una condición de no aseguramiento. La conformación del
padrón, que se hizo en la provincia, partió del padrón electoral al que se le
fueron sustrayendo aquellas personas que tenían algún tipo de seguro
conocido. Las dificultades de la correspondiente actualización se originan en la
ineficacia de los mecanismos
locales que impiden una automatización
confiable de altas y bajas del sistema.
Luego de la presentación del Dr. Glanc intervino el Dr. Jorge Gosis relatando
que en la estrategia adoptada en Catamarca se incorporaron los agentes
sanitarios (385 agentes desplegados en terreno) como base para el
relevamiento. Este consiste en tomar datos, en forma escrita que luego se
procesan centralizadamente, en el Ministerio de Salud.
Con este mecanismo se ha relevado, aproximadamente,
al 60% de la
población que estaría incluida en un Seguro de Salud Para No Asegurados.
Para la actualización se ha dispuesto que cada uno de los Agentes Sanitarios
tenga una correspondencia biunívoca con un radio censal, en el interior de la
provincia, y que la ficha de cada ronda (4 rondas anuales) del Agente
Sanitario sirva, a la vez, de elemento de validación de quienes permanecen en
el Seguro, sumado a un mecanismo de altas, bajas o modificaciones.
Luego de una nueva convocatoria del Moderador Lic. Pablo Carreras, en
particular a los representantes de Santa Fe, Misiones y Córdoba, intervino la
Lic. Sara Martínez (SISFAM) quién señaló que en la experiencia del SISFAM,
el relevamiento y carga se hace en forma descentralizada, en cada municipio, y
la base se actualiza con cada prestación, esto es cada vez que la persona
solicita o demanda una prestación, se chequea la base ingresando el número
de documento, actualizando de este modo la información. Este tipo de bases
son las que luego toma el SINTyS para realizar los cruces solicitados. En este
momento se trabaja para instalar la base en red, “on line”, porque los cambios
se producen no sólo dentro del Municipio sino entre Municipios. La
participante mencionó, además, que ante mudanzas de las personas tiene que
haber una base centralizada, a nivel provincial, a la que tengan acceso todos
los Municipios y agregó que, en muchos lugares, se ha pedido que la base
quede instalada en el hospital ya que allí asiste la población (tenga o no niños
en edad escolar). Finalmente comentó que, por una cuestión de incumbencia,
se trabaja, hasta el momento, en los municipios.
Después que el moderador mencionara el interés por escuchar los comentarios
de los representantes de Río Negro y Buenos Aires intervino el Dr. Guillermo
Alvarez, representante de la provincia de Santa Fe, quién comentó las
características de la gestión de información del Proyecto que lleva adelante la
provincia. Describió que, en el desarrollo de la experiencia piloto del Seguro de
Salud que se hace en una de las zonas en las que está dividida la provincia, se
considera como prioritario conocer la población sin cobertura de Seguro de
Salud, es decir la población que va a ser beneficiaria del Seguro provincial.
Dentro de la zona se cuenta con un importante cuerpo de Agentes Sanitarios,
que son los que están llevando adelante el relevamiento de la población no
asegurada. El dato de esa población se incorpora en el sistema informático,
diseñado para el Seguro, que hace la administración del padrón y tiene la
facultad de cruzar ese dato, con las bases de datos de Obras Sociales
Provinciales y Nacionales. Posteriormente agregó que también se ha contado,
en su momento, con la colaboración del SINTyS que proveyó información de
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”25
las Obras Sociales Nacionales. La intención de avanzar con este tipo de
colaboración se refleja en una propuesta de trabajo conjunto presentada al
SINTyS que contempla continuar administrando y actualizando los padrones.
El participante mencionó que sería importante saber en que fechas podrían
estar los resultados del reciente censo puesto que en el mismo se preguntó,
específicamente, sobre la cobertura de seguros de salud porque, más allá de lo
nominal que permite armar el padrón, lo cuantitativo permitiría hacer
proyecciones un poco más exactas sobre qué población total deberá estar
asegurada.
Posteriormente señaló que el Sistema de Información se completa con un
sistema centralizado de gestión del padrón y además está previsto el desarrollo
de un módulo para que la información (población a cargo, perfil
epidemiológico, etc.) pueda ser utilizada por el Equipo de Atención Primaria,
además de algunas herramientas de gestión central, tales como tableros de
control, para evaluar el avance y el funcionamiento de los distintos equipos en
base a un conjunto muy sencillo y seleccionado de indicadores que permitirán
ver su evolución.
Se ampliaron estos comentarios con una nueva participación del Dr. Mario
Glanc quién mencionó que la información que produce y recibe la provincia
(Chubut) no es oportuna ya que se dispone de la misma en forma tardía. Por lo
tanto, contar rápidamente con los resultados del censo de noviembre del 2001
permitiría tener una información completa y confiable.
En respuesta a éstos comentarios la Lic. Elida Marconi agregó que la
definición del Primer Nivel de Atención es una atribución que tiene cada una
de las jurisdicciones y dentro de esa jurisdicción cada primer nivel, en ese
sentido los requerimientos de información de cada nivel son diferentes, una
cosa es el requerimiento de la información en un nivel nacional, otra en un
nivel jurisdiccional y otra en un nivel local, lo cual no implica que la nación no
esté aportando a la definición de ese primer nivel.
Funciona en el Ministerio de Salud un grupo de trabajo coordinado por la
Arquitecta Astrid. B de Debuchy con la participación de la Oficina Sanitaria
Panamericana que está trabajando en la definición de lo que sería un Primer
Nivel de Atención y del Sistema de Información que correspondería en base a
esa definición, pero hay que tomarlo como un documento general normativo
de recomendación. Dentro de las provincias puede haber una realidad
homogénea entre todos los primeros niveles o no, puede ser heterogénea
porque cada área tiene poblaciones diferentes (lo que fue mencionado como
mosaico). Hay que trabajar en cada primer nivel de atención utilizando las
herramientas que da la estadística y la epidemiología porque la estadística
permite recoger información para mirar conjuntos y orientar la toma de
decisiones, pero la epidemiología aporta herramientas que permiten identificar
personas y en ese sentido el censo poblacional, no el del INDEC, es la
herramienta básica de la epidemiología para identificar la población tributaria
de ese primer nivel de atención, cuántos son, cómo viven, qué características
tienen, si tiene o no cobertura, es básica. Eso no quita que la nación no tenga
la obligación de apoyar a la provincia en esa definición, es posible llegar a
definir Sistemas de Información con características diferentes porque los
primeros niveles pueden estar trabajando con poblaciones diferentes. Lo
importante es llegar a 5 ó 6 datos básicos normatizados, de igual manera
dentro de la provincia y entre provincias para ser comparables, pero teniendo
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”26
en claro que la finalidad principal de la información del Primer Nivel de
Atención es para ese primer nivel de atención.
La Lic. Marconi aclaró también que el problema que plantea Chubut de la
actualización de los padrones es realmente el problema más serio y que una
de las posibles soluciones es la planteada por Catamarca y Santa Fe pero que
debe tenerse en cuenta como una solución para provincias que tengan una
importante y significativa población rural, porque para provincias que tengan
grandes aglomerados urbanos será necesario un mecanismo en el cual la
información para la actualización tiene que estar apoyada en un sistema
administrativo que cree obligatoriedad aunque no tenga nada que ver con el
padrón mismo. Como ejemplo citó que la existencia de las estadísticas vitales
se basa en el Registro Civil que, a través de una legislación nacional y
provincial, establece la obligatoriedad de inscribir un nacido vivo o una
persona fallecida. Si a una persona fallecida no se la inscribe en las 48 horas
no hay permiso de inhumación, si un niño no se inscribe en los 40 días no
obtiene el DNI y con ello es un indocumentado.
Lo que habría que buscar en cada provincia (porque también el país es un
mosaico y las 24 provincias son diferentes) es cuál es el mecanismo
administrativo sobre el cual apoyar el padrón para crear esa obligatoriedad, es
decir que una persona, una entidad que está obligada a hacer determinado
trámite además llene otro formulario que permita la actualización del padrón.
Sin lugar a dudas el Agente Sanitario para áreas rurales o para áreas
periféricas de pequeños aglomerados urbanos es ideal. Ahora habría que
pensar cómo se maneja esto en grandes aglomerados urbanos, pensando en
Santa Fe, Mendoza, Córdoba, o Buenos Aires y habría que buscar la solución,
es posible que no sea igual en las cuatro provincias, hay que identificar el
mecanismo administrativo por el cual una entidad o una persona tiene que
hacer necesariamente un trámite y agregarle a ese trámite un formulario que
le permita actualizar el padrón.
La disertante completó su aporte anticipando que los resultados del Censo que
interesan que son las preguntas sobre cobertura, discapacidad, vivienda, etc.
recién van a estar disponibles en el segundo trimestre del año que viene pero
que estos datos no responden a la totalidad de la información necesaria para
caracterizar a las personas, por lo tanto, es necesario trabajar en depurar los
padrones existentes para tener la información de los mismos y mejorar la
medición de estos procesos en las fuentes estadísticas para poder chequear lo
que el padrón nos da por un lado con lo que las herramientas estadísticas no
dan por otro.
Luego de las intervenciones comentadas, participó la Lic. Karina Quintar
(Consultora del SINTyS) quién inició su intervención con una aclaración a los
comentarios realizados por la licenciada Martínez5. Expresó que el SINTyS
5
En su primera participación la Lic. Sara Martínez representante de SISFAM, comentó a la exposición
de la Lic. Quintar que Sisfam es el Sistema Unico de Identificación y Registro de Familias Beneficiarias
de Programas Sociales, que se ocupa en registrar a beneficiarios actuales y potenciales de dichos
Programas para detectar población que está cubierta por algún sistema de salud y que para detectar a
esta población se realiza un relevamiento censal en áreas de pobreza crítica. Y expresó que estos
relevamientos están disponibles en los Ministerios de Desarrollo Social de las provincias, o en la Nación
y que se espera que sean utilizadas ya que esa es la única forma de mantener las bases vivas..
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”27
trabaja en forma conjunta con el SISFAM y las bases que les remiten se
integran periódicamente como insumo, de esta manera así como se utilizan
otras bases como las de AFIP, ANSES, Superintendencia de Servicios de Salud
y otros organismos que conforman el Comité de Políticas por lo tanto, el
SINTyS es un lugar concentrador de bases que realiza cruces con las bases
y/o datos que producen otros organismos. Luego agregó que con respecto a
las inquietudes de algunos de los presentes, se acuerda con lo expresado por
la Lic. Marconi en relación al relevamiento de toda la información que hay en
los municipios, en la parte local y llegar a un consenso entre las provincias ya
que son autónomas y deciden cómo manejar su información.
Desde el SINTyS, se intenta dar asistencia técnica para que exista un mayor
consenso y dentro de esta asistencia técnica se trata de brindar, en el menor
tiempo posible, los resultados de los cruces de las bases a las provincias
solicitantes. Se está trabajando en cruces con datos con un diseño de
formulario de datos básicos, se tiene prevista una segunda etapa en la cual
sea posible trabajar en forma conjunta “on-line”, donde la provincia ingrese
directamente a un sistema y consulte toda la información además de poder
realizar los cruces que requiera sin necesidad de la existencia del programa.
La etapa actual es de transición, se arman las estructuras y se dejan en la
provincia. Finalizando su intervención, la Lic. Quintar aportó algunas
precisiones acerca de la identificación de beneficiarios y conformación de
padrones, completando los comentarios de la Lic. Marconi. Se refirió a una
reunión técnica, con uno de los grupos operativos que tenía a su cargo el tema
de la identificación de personas con registros hospitalarios. Es sabido que en
los hospitales cuando se producen nacimientos, hay un porcentaje bastante
alto de no inscripción de niños con la consiguiente falta de documentación de
las personas originando una importante falla en todo el sistema de
información. Posteriormente comentó algunas características de las
actividades del SINTyS en Mendoza y Santa Fe, resaltando las dificultades
para lograr un esquema uniforme de los Registros de Beneficios y Beneficiarios
de Programas Sociales y que se hace un esfuerzo para que el Programa se
convierta en un instrumento para llegar a identificar aquellos caracteres, tanto
sociales como tributarios, de sus individuos y que ofrezca la posibilidad de
brindar la interacción con distintos organismos, de modo tal que la provincia
acceda a la información de otros organismos, de otros Ministerios y de otras
jurisdicciones.
Por último, el representante de la provincia de Río Negro comentó que en
relación a la actualización del padrón de beneficiarios se había comenzado con
la base de datos electoral a la que se le sumaron otras bases de datos, como
por ejemplo el Legajo Unico del Consejo de Educación y las bases de
fallecimientos del Registro Civil. Con estos datos se conformó una base única
que, comparada con los resultados que dio el INDEC para la provincia de Río
Negro, se acerca mucho a la realidad ya que se observaron, en algunas
localidades, diferencias de 100 personas. La actualización de esta base se está
realizando en las zonas piloto con la afiliación de los beneficiarios.
Se
1)
2)
3)
presentan tres posibilidades concretas:
que figure en padrón,
que figure en padrón con una obra social determinada y
que no figure en padrón.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”28
Por el momento no es adecuado el tiempo que transcurre para la devolución
de información desde la zona piloto al nivel central, la mayoría de las veces no
cumplen con los plazos de entrega, entonces se carece de la actualización en
tiempo y forma, pero los datos recibidos se acercan bastante a la realidad.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”29
III.
Material utilizado por la expositora
Lic. Elida Marconi
El Sistema de Información de Salud y el Proceso de Gestión
La complejidad actual de los sistemas de salud, de los procesos de decisión y
las modalidades de administración exigen el manejo de gran número de
variables cualitativas y cuantitativas.
La información disponible para la formulación de políticas y la planificación de
los cuidados de la salud es siempre incompleta y, por lo general, no
suficientemente relevante ni cubre todos los aspectos que surgen, aún para la
solución de problemas relativamente bien definidos. Esto implica, a su vez, la
necesidad de replanteos de la información que se requiere para el desarrollo de
los sistemas de salud.
El proceso de gestión en salud exige información que identifique los distintos
grupos humanos expuestos a riesgos de salud diferentes, determinados por
condicionantes demográficas, sociales, económicas y culturales, entre otras,
con diversos grados de accesibilidad a los servicios.
Se requiere como información relevante la referente a la población, el nivel y
problemas de salud, la oferta de servicios, el sector y las instituciones, el
financiamiento, las inversiones, la cooperación externa, la articulación intra e
intersectorial, la legislación, las políticas, los programas y los proyectos, la
ciencia, la tecnología y la documentación bibliográfica.
El sistema de información de salud, como cualquier otro sistema presupone
componentes, relaciones entre los mismos y objetivos o finalidades
preestablecidas con anterioridad a la formulación del propio sistema.
El principal objetivo de este sistema es suministrar oportunamente la
información adecuada para el proceso de gestión de los diferentes niveles de
organización político-administrativa del sistema de salud.
Asimismo podrá responder a otros requerimientos complementarios, tales
como la investigación, la docencia y la actualización científica y tecnológica.
Los Sistemas de Estadística forman parte de los Sistemas de Información.
Para construir sistemas de información es necesario actualizar los sistemas
estadísticos, adecuando su contenido y cobertura temática, incorporando la
tecnología apropiada y capacitando los recursos humanos.
La información necesaria para el proceso de gestión en salud, como se señaló,
es de naturaleza cuantitativa (estadística y no estadística) y de naturaleza
cualitativa. Toda ella integra lo que se denomina Sistema de Información de
Salud (SIS).
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”30
SISTEMA DE INFORMACION DE SALUD S.I.S.
EJES TEMATICOS



DETERMINANTES DE SALUD DE LA POBLACION



LEGISLACION
NIVEL Y PROBLEMAS DE SALUD
RECURSOS, ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DEL SECTOR
SALUD
POLITICAS, PROGRAMAS Y PROYECTOS
CIENCIA, TECNOLOGIA Y DOCUMENTACION BIBLIOGRAFICA
NATURALEZA DE LA INFORMACION
ESTADISTICA
NO ESTADISTICA
DEMOGRAFICA
SOCIO-ECONOMICA
NIVEL Y PROBLEMAS DE SALUD
DISPONIBILIDAD Y UTILIZACION DE LOS RECURSOS
LEGISLACION
POLITICAS-PROGRAMAS-PROYECTOS
ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DEL SECTOR
CIENCIA-TECNOLOGIA-DOCUMENTACION
BIBLIOGRAFICA

Dentro de los componentes más importantes de un Sistema de Información
de Salud, y considerando lo existente en la Argentina, se encuentran el
Sistema Estadístico de Salud – integrante del Sistema Estadístico Nacionalel Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica y el Sistema de Vigilancia
Epidemiológica sobre Sida.

El Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica y el Sistema de Vigilancia
Epidemiológica sobre Sida no surgieron como sistemas con un fin
estadístico sino epidemiológico, pero constituyen fuentes indispensables de
información sobre morbilidad para un conjunto de patologías, dado que no
se dispone de otra fuente de información de morbilidad a nivel de
población.

El Sistema Estadístico de Salud existente en el país, conocido como
Programa Nacional de Estadísticas de Salud (PNES), es de cobertura
territorial nacional y está sustentado en instrumentos legales específicos.
El Sistema de Información de Salud, en cambio, hace referencia a distinto
tipo de información disponible en el país - cuantitativa y cualitativa,
sectorial y extrasectorial - sin que exista explícitamente, a través de un
instrumento jurídico y administrativo, la interrelación normatizada entre
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”31
sus componentes. No está expresamente formulado y coordinado como el
Sistema Estadístico de Salud. Es, por un lado, una situación de hecho
como el Sistema de Salud y, por otro lado, una entidad conceptual sin su
correlato en la realidad.
El Sistema Estadístico de Salud y su relación con el Sistema
Estadístico Nacional

El Sistema Estadístico de Salud (SES) es parte del Sistema Estadístico
Nacional (SEN). La Ley 17622/68 - Decreto Reglamentario 3110/70constituye el instrumento jurídico para el funcionamiento del Sistema
Estadístico Nacional. Dicha Ley establece que el organismo coordinador del
SEN es el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC) y que son
integrantes del SEN todos los organismos oficiales productores de
estadísticas.
Esta Ley y su Decreto Reglamentario consagran el "secreto estadístico" que
garantiza la confidencialidad de la información, impidiendo la identificación
del informante.
El SEN se estructuró desde el inicio sobre la base de la descentralización.
Cada sector (Salud, Educación, Trabajo, etc.) tiene autonomía para la
organización de su sistema estadístico, cumpliendo con el compromiso de
garantizar, en todo el territorio del país, la aplicación de normas y
procedimientos uniformes en las distintas etapas de la producción de
información. Así nació en la década del 60 el SES como Programa Nacional
de Estadísticas de Salud (PNES).
COMPONENTES SECTORIALES DEL SISTEMA ESTADISTICO
NACIONAL S.E.N.
EDUCACION
SALUD
TRABAJO
CULTURA
ECONOMIA
SISTEMA ESTADISTICO NACIONAL
(INDEC Coordinador)
DESARROLLO
SOCIAL
JUSTICIA
.
TURISMO
RECURSOS
NATURALES
.
MIGRACIONES
OTROS
SISTEMA DE INFORMACION DE SALUD S.I.S.
SISTEMA ESTADISTICO NACIONAL S.E.N.
SISTEMA ESTADISTICO DE SALUD S.E.S.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”32
S.I.S.
S.E.N.
S.E.S.
SISTEMA ESTADISTICO NACIONAL S.E.N.
SISTEMA ESTADISTICO DE SALUD S.E.S.
S.E.N.
INDEC: Organismo coordinador
por Ley Nº 17.622/68 D.R. 3110/7
Programa Nacional de Estadísticas
de Salud
S.E.S.
DEIS: Organismo Coordinador
y Nivel Nacional del
El Sistema Estadístico de Salud se implementó en forma descentralizada
siguiendo la organización federal del país, lo que requirió la firma de convenios
entre el Ministerio de Salud de la Nación y los Ministerios de Salud provinciales
- suscriptos en 1968 y de renovación automática cada cinco años -.
Los contenidos temáticos que aborda se expresan en la producción de
estadísticas sobre hechos vitales, condiciones de vida y problemas de salud de
la población y sobre disponibilidad y utilización de los recursos. En la
actualidad contribuye a suministrar información para la toma de decisiones
relacionadas con la redefinición del rol del sector salud. Utiliza diferentes
metodologías: registros permanentes, censos o catastros, encuestas a
población y/o a servicios.
El Programa Nacional de Estadísticas de Salud abarca diferentes subsistemas:
Estadísticas Vitales, Estadísticas de Prestaciones, Rendimientos y Morbilidad
Hospitalaria, Estadísticas de Recursos y Servicios de Salud y Estadísticas de
Cobertura, Demanda, Utilización de Servicios y Gasto Directo en Salud.
Este sistema estadístico está estructurado según componentes: nivel nacional,
nivel jurisdiccional y nivel local. Estos niveles están interrelacionados y no
suponen una jerarquización administrativa. Se complementan y acuerdan
líneas de acción para la información de interés nacional, consensuadas en
reuniones nacionales, y tienen autonomía para la producción y difusión de
información de interés para cada nivel.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”33
SISTEMA ESTADISTICO DE SALUD S.E.S.
CONTENIDOS


METODOLOGIAS
COMPONENTES
ESTADISTICAS SOBRE DISPONIBILIDAD Y UTILIZACION
DE LOS RECURSOS

REGISTROS PERMANENTES

CENSOS O CATASTROS

ENCUESTAS:




ESTRATEGIAS DE
EVALUACION Y
CALIDAD DE LOS
DATOS
ESTADISTICAS SOBRE HECHOS VITALES, CONDICIONES
DE VIDA Y PROBLEMAS DE SALUD DE LA POBLACION
-
A POBLACION
A SERVICIOS
SUBSISTEMA DE ESTADISTICAS VITALES
SUBSISTEMA DE ESTADISTICAS DE PRESTACIONES,
RENDIMIENTOS Y MORBILIDAD HOSPITALARIA
SUBSISTEMA DE ESTADISTICAS DE RECURSOS Y
SERVICIOS DE SALUD
SUBSISTEMA DE ESTADISTICAS DE COBERTURA,
DEMANDA, UTILIZACIÓN DE SERVICIOS Y GASTO
DIRECTO EN SALUD

INVESTIGACIONES ESPECIALES

CAPACITACION
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”34
SISTEMA ESTADISTICO DE SALUD
S.E.S.
INSTITUCIONES RESPONSABLES Y PARTICIPANTES
REGISTRO CIVIL
ESTABLECIMIENTO
ESTABLECIMIENTO
NIVEL LOCAL
DEDE
SALUD
SALUD
DIRECCION PROVINCIAL
DE ESTADISTICA
Y CENSOS
DIRECCION
DE ESTADISTICAS
DE SALUD
INSTITUTO NACIONAL
DE ESTADISTICA Y
CENSOS
DIRECCION DE
ESTADISTICAS E
INFORMACION
DE SALUD
NIVEL JURISDICCIONAL
NIVEL NACIONAL
El Sistema Estadístico de Salud y el Sistema de Salud en el
momento actual

El Subsistema de Estadísticas Vitales como el componente de Morbilidad
del Subsistema de Estadísticas de Prestaciones, Rendimientos y Morbilidad
Hospitalaria –que se apoyan en la metodología de registros permanenteshan logrado un nivel de integridad y calidad aceptables. Registran
fenómenos o procesos que cambian lentamente, en particular por las
características del perfil de la mortalidad y el perfil de la morbilidad
alcanzados en el país.

La dinámica sectorial de los ’90 se ha expresado más en la reorganización
de los recursos y servicios de salud (condicionados por los procesos de
transferencia y descentralización de servicios, desregulación de las obras
sociales, autonomía de gestión, fragmentación y atomización física con
concentración económico-financiera, etc.), y en los problemas de cobertura
de la población (fuertemente vinculados a los cambios en la estructura del
empleo, la precarización laboral y la desocupación).

El Subsistema de Estadísticas de Recursos y Servicios de Salud que
produce información tan vinculada a una parte de la presente dinámica
sectorial, se ha basado hasta el presente en la metodología censal sin
periodicidad definida. El sector salud debe garantizar la realización de un
censo cada cierto tiempo que permita descubrir en profundidad la
estructura del sistema de salud y garantizar la actualización de un número
mínimo de variables sobre recursos y servicios a través de un registro
permanente.

El Subsistema de Estadísticas de Cobertura, Demanda, Utilización de
Servicios y Gasto Directo en Salud, que aborda otro aspecto de la dinámica
sectorial, Se sustenta en la metodología de encuestas a población. Como el
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”35
Ministerio de Salud de la Nación no dispone de infraestructura propia de
recolección de datos por encuestas de hogares, el funcionamiento de este
subsistema - que implica salidas periódicas a campo, - se hace utilizando
la infraestructura disponible en otras instituciones del Estado (INDEC Encuesta Permanente de Hogares - y Universidad Nacional de Buenos
Aires). El nivel nacional del PNES, es decir, la Dirección de Estadística e
Información de Salud del Ministerio de Salud, define y normatiza los
contenidos de los instrumentos de recolección de datos, la capacitación de
encuestadores y realiza la explotación de los datos a partir de la
información consistida y volcada en soporte magnético por la institución
que realiza el trabajo de campo. Al presente no se ha podido establecer una
periodicidad fija en la recolección de los datos ni el alcance de la cobertura
geográfica.
Las posibilidades de realización de estas encuestas han dependido del
voluntarismo de los equipos técnicos de distintas instituciones. El sector
salud, a diferencia de otros sectores, no tiene garantizada una encuesta
que aborde estas temáticas con periodicidad definida y representatividad
territorial. Resulta imperativo lograrlo dado que, por las características del
sistema de salud, está probado que estas temáticas se abordan más
eficazmente en el hogar que desde la oferta.

De esta forma la información sobre cobertura de salud se fragmenta en
diferentes fuentes de datos, no siempre suficientemente coordinadas: el
padrón de beneficiarios de obras sociales, el registro de beneficiarios de
programas sociales, el censo de población, las estadísticas vitales, las
estadísticas hospitalarias. Todas estas fuentes aportan aspectos parciales
de la cobertura, pero la visión dinámica, en función del sistema de salud
vigente, de cómo la población percibe problemas de salud, accede a
servicios, utiliza los mismos y gasta de su bolsillo, la dan las encuestas a
hogares que, por ahora, no tienen periodicidad definida ni garantizado el
financiamiento. La temática de salud en materia de encuestas se inserta,
de la mejor manera posible, en encuestas ajenas o extrasectoriales.

Hay que romper con el círculo vicioso de no poder tomar decisiones en
base a información y no tomar la decisión de garantizar la periodicidad de
los dos subsistemas estadísticos que mejor fotografían la dinámica
sectorial del presente.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”36
PANEL 2
ATENCIÓN DE LA SALUD
PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO
ADAPTACIONES PROVINCIALES Y EL
AGRUPAMIENTO DE LAS
PRESTACIONES POR NIVELES DE
ATENCIÓN.
ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS,
PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN, REDES
DE SALUD
EXPOSITORES
 DR. GUILLERMO WILLIAMS DIRECTOR DE PROGRAMAS Y SERVICIOS
DE ATENCIÓN DE LA SALUD - MINISTERIO DE SALUD  DR. LUIS CASTIGLIONI ASESOR - SUPERINTENDENCIA DE SERVICIOS
DE SALUD-

I.
II.
III.
IV.
MODERADOR DR. NESTOR PERRONE – CONSULTOR UFI-SApertura del Panel
Transcripción de las ponencias de los expositores.
Principales aspectos del debate
Material utilizado por los expositores
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”37
10- PANEL 2
ATENCIÓN DE LA SALUD, PROGRAMA MEDICO OBLIGATORIO
ADAPTACIONES PROVINCIALES Y EL AGRUPAMIENTO DE LAS
PRESTACIONES POR NIVELES DE ATENCIÓN.
ORGANIZACIÓN DE LOS SERVICIOS, PRIMER NIVEL DE ATENCIÓN,
REDES DE SALUD
I.
Apertura del Panel
Dr. Néstor Perrone – Asesor de la UFI-S
Quiero remarcar algunos conceptos muy importantes que ya han surgido e
introducir otros, tales como todo aquello que hace al ordenamiento de los
recursos, el ordenamiento de los sistemas, el trabajo del primer nivel de
atención, el armado de redes de salud como formas organizativas.
También como un aspecto central del modelo de atención están las
prestaciones que hay que brindar, los compromisos que hay que adquirir
desde el punto de vista de actividades a realizar sobre personas y sobre el
medio.
Los dos puntos son sumamente importantes cuando uno los trata de pensar
para un Seguro de Salud para No Asegurados y exigen en verdad imaginación,
creatividad e innovación, nosotros tenemos en esta oportunidad a dos
personas vinculadas con esta temática, una de ellas es el doctor Luis
Castiglioni que es asesor de la Superintendencia de Servicios de Salud que va
a trabajar el tema del Programa Médico Obligatorio, como una forma de mirar
un conjunto de actividades a brindar y a asegurar, a garantizar, por otro lado
al doctor Guillermo Williams que es Director de Programas y Servicios de
Atención de Salud del Ministerio de Salud quien nos va a orientar en una
visión respecto a la organización de sistemas y a las líneas por donde corren
las innovaciones en alguna medida en estos sistemas.
La mecánica con la que vamos a trabajar es la misma con la que trabajamos
en el primer panel, le vamos a pedir al doctor Mario Glanc que es Coordinador
del Equipo provincial de Chubut del PRESSS que asuma el rol de
desencadenar la interacción para que el grupo pueda después hacer aportes o
preguntas a las presentaciones de los dos expositores. Por una cuestión de
acuerdo respecto a como presentar este panel hemos acordado con los
expositores que primero vamos a presentar los aspectos de organización de
servicios del primer de atención, redes de salud etc. y en segundo término
todas las cuestiones vinculadas con las prestaciones de salud, el PMO. De
manera que le pediríamos al doctor Williams de comienzo al panel.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”38
II - Transcripción de las ponencias de los expositores
Dr. Guillermo Williams. Director de Programas y Servicios de
Atención de la Salud del Ministerio de Salud de la Nación.
En este tema de la organización de los servicios quiero rescatar de la
presentación de hoy a la mañana algo a lo que la licenciada Marconi refería: la
inexistencia de una caracterización por parte de los sistemas de información
de la oferta servicios y esto lo quiero resaltar desde la perspectiva que es una
realidad que nosotros tenemos dada también, la variabilidad que ha existido
en la oferta de servicios.
Como siempre se habla en estos temas y más allá de los seguros públicos para
personas no aseguradas, éstos se enmarcan siempre dentro de los procesos de
reforma del sector salud, habitualmente no hay ningún documento de reforma
del sector salud que no incluya estos principios, en los cuales obviamente
quizá el más importante a mi juicio sea el tema de la equidad, de la
perspectiva de poder caracterizar realmente una oferta de servicios que
garantice la accesibilidad al agente la participación como un elemento muy
importante desde la perspectiva y creo sí es uno de los que se ha
incrementado en este último tiempo. La sostenibilidad en el tiempo que es uno
de los elementos que quizás implica una de las grandes incógnitas, la
eficiencia como un elemento que ha predominado desde la segunda mitad de
la década de los ´80 y casi los ´90 como elemento primordial pensando que la
eficiencia es importante, pero pensando que la efectividad y la calidad de los
servicios desde el punto de vista de la respuesta real que se da quizá sea
prioritaria y que la eficiencia debe estar subordinada a ella.
PRINCIPIOS QUE GUIAN LOS PROCESOS DE
REFORMA DEL SECTOR SALUD
Equidad
Efectividad y
Calidad
Participación
Categorías
Eficiencia
Sostenibilidad
¿En ese escenario, qué es lo que pasa con los servicios? ¿Cuáles son las
presiones que sufren los servicios en función de la respuesta que tienen que
dar? Por un lado esta necesidad de aumentar la disponibilidad de los mismos
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”39
y por lo tanto incrementar el acceso a las personas. La disponibilidad de éstos
no significa necesariamente más servicios de las mismas características,
como tradicionalmente se plantea y ésto lo vamos a ver más adelante. Generar
una mayor satisfacción por parte de los pacientes que cada vez son más
conscientes de cuáles son realmente sus derechos y cuáles son las exigencias
que se pueden plantear y por supuesto mejorar la calidad de la atención.
ADAPTACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD A LOS
DESAFIOS DE LAS REFORMAS
SECTORIALES EN SALUD

FUERTE PRESION PARA CENTRARSE EN MEJORAS EN
LA EFICIENCIA Y EFECTIVIDAD DE LOS SERVICIOS
DE SALUD A FIN DE :
 aumentar la disponibilidad de servicios y con ello
incrementar el acceso de las personas
 generar una mayor satisfacción por parte de los
pacientes
 mejorar la calidad de la atención
Ahora, esos servicios de salud están imbricados desde el punto de vista de
cuáles son las fuerzas que motivan los cambios que se tienen que generar, por
un lado el rápido desarrollo de las tecnologías y esto lo quiero rescatar como
uno de los elementos más fuertes. Si bien el tema del aumento de costos y por
lo tanto la necesidad de reducir costos, sería una de las variables que uno se
plantea permanentemente como uno de los elementos para hacer más eficiente
el sistema.
El tema de la gran avalancha tecnológica que existe desde el punto de vista de
la solución de los problemas de salud de la gente quizás sea un condicionante
que en el sector salud específicamente le da una impronta muy particular y
que en el modelo prestador le da una fuerte característica. Por otro lado este
tema de la necesidad de reducir costos, la necesidad de costear y facturar los
servicios, la presencia de compradores, prestadores y usuarios y esto de
facturar los servicios que no es una cobertura exclusivamente para aquellos
del subsector privado sino que el tema de facturar servicios también es
inherente al subsector público más allá de quien sea que se haga cargo del
pago de esa prestación de servicios y por supuesto las mayores demandas y
expectativas por parte de la población respecto del servicio que se brinda.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”40
FUERZAS QUE IMPULSAN
LAS REFORMAS DE LOS
SERVICIOS DE SALUD
•Rápido desarrollo de las tecnologías.
• Necesidad de reducir costos
• Necesidad de costear y facturar servicios
(nuevas relaciones entre compradores, prestadores
y usuarios)
• Mayores demandas y expectativas por parte
de la población.
Dentro de las líneas que se plantean en el caso de financiamiento (esto no me
incumbe a mí específicamente sino que es producto del próximo panel) quiero
comentar algunas cosas. Por un lado la separación de las funciones de
financiamiento y provisión de los servicios de salud como un elemento.
Aunque el financiador y el proveedor de los servicios sea el mismo desde el
punto de vista de ser el propietario de los servicios y el financiador, igual una
separación, modificación de la mezcla público-privado en el aseguramiento y
en el financiamiento, es decir un mix y esto en alguna medida rompe quizás el
tema de las redes tradicionales desde el punto de vista de redes de
complejidad no ascendente o descendente sino en la horizontalización de las
redes de servicios, nueva modalidad de financiación, nueva forma de
remuneración en la prestación de servicios, aquí entran todas las
características distintas, desde las capitaciones e incluido el tema de contratos
de gestión etc., nuevas política y estrategias de inversión sectorial, esto le da
una característica a los nuevos modelos de atención que están dados por estas
líneas en general, por un lado se busca la ampliación de la cobertura de los
servicios. Este es uno de los ejes en los cuales hay una búsqueda permanente
y por supuesto la existencia de seguros provinciales de salud está claramente
en la línea de la ampliación de la cobertura.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”41
Principales tendencias y características de las reformas
de los Servicios de Salud
relacionadas con el financiamiento del sector salud
 Separación de las funciones de financiamiento y provisión
de servicios de salud.
 Modificación de la mezcla público-privada en el aseguramiento
y en el financiamiento.
 Nuevas modalidades de financiación de los servicios.
 Nuevas formas de remuneración de los prestadores de servicios.
 Nuevas políticas y estrategias de inversión sectorial .
Por otro lado la reformulación de los modelos asistenciales tiene que ver con
este tema que antes comentábamos de las innovaciones tecnológicas y lo
vamos a ver más adelante en función de la evolución de los servicios de salud
en sus características propias.
Pensemos que el modelo prestador de los años ´70 no solamente en nuestro
país pero sí podríamos hablar que nuestro país estaba caracterizado por una
oferta de camas de internación que se correspondía con la potencial demanda
que existiera, con una caracterización de los servicios públicos y privados, con
una relación entre las camas de internación y de terapia intensiva, por
ejemplo, que caracterizó en alguna medida al crecimiento del subsector
privado a lo largo y a lo ancho del país con las clínicas y sanatorios que eran
justamente los que cubrían las prestaciones.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”42
TENDENCIAS DE LA TRANSFORMACION
DE LOS SERVICIOS DE SALUD
1960 - 1970s
HOSPITALES
GENERALES
1000 A
2000
CAMAS
1980
HOSPITALES
PARA
PROBLEMAS
AGUDOS
300 - 700 CAMAS
HOSPITALES
PARA
PROBLEMAS
CRONICOS
1990s - 2000
ALTA
TECNOLOGIA
ATENCIÓN
DIURNA
CENTROS DE
SALUD
ATENCION
DOMICILIARIA
ATENCION
AMBULATORIA
Y COMUNITARIA
En el caso de la seguridad social, es decir, a los asegurados por la seguridad
social, desde el punto de vista estadístico se ve claramente que el gran
aumento de camas en la República Argentina se da entre los ´70 y los ´80 que
está caracterizado por esta impronta que nos da esta cifra de 5 camas cada
mil habitantes de internación que hacia el año ´95 se reduce a 4.2 camas. Uno
de los elementos en el cambio del modelo asistencial es plantearse si
realmente estas camas asistenciales son muchas o pocas y en realidad uno
podría plantearse que quizás estas camas asistenciales no tengan toda la
calidad desde el punto de vista de la caracterización de la tipología de camas,
pero que a lo mejor, en número global de camas sea un número excesivo.
Prueba de ello es, cuáles son los porcentajes ocupacionales de muchos
servicios de salud a lo largo y a lo ancho del país y esto tiene que ver con las
variaciones tecnológicas. Es decir, por poner un ejemplo, a partir de la cirugía
videolaparoscópica, cambia el espectro de internación de un paciente que tiene
que ser sometido a una cirugía y que hace que la cama que antes era utilizada
por un paciente 5 días hoy sea utilizada por varios pacientes en esa cantidad
de tiempo, también hay cambios en el perfil de las internaciones entre la
pediatría y la neonatología. 20 años atrás era probable que los servicios de
pediatría fueran el lugar donde se internaban muchos deshidratados y
muchas infecciones respiratorias agudas, los antibiótico-terapia en las
infecciones agudas disminuyen la internación en esto, pero al mismo tiempo
gracias a la sobrevida de bajos pesos al nacer, aumenta la necesidad de
incubadoras para sostener esta situación. Esto cambia evidentemente la
tecnología.
La definición de paquetes básicos, planes obligatorios o planes garantizados de
lo cual obviamente no voy a hablar porque lo va a hacer el doctor Castiglioni,
pero esto también es una constante teniendo en cuenta que en la organización
de servicios siempre hay limitantes, no existe sistema en el mundo donde no
existan limitantes desde el punto de vista de la oferta. Las limitantes pueden
ser de una manera u otra pero siempre existen, pueden existir en forma de
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”43
cambios en la organización y gestión de instituciones, descentralización y
mayor participación social, también aquí, con las limitaciones en el caso de lo
que es nuestro país, con la descentralización muchas veces desde las
provincias hacia adentro de las propias provincias y la diversificación de
prestadores públicos y privados.
Principales tendencias y características de las reformas
de los Servicios de Salud relacionadas con la organización de
los sistemas y servicios de salud:
 Ampliación de la cobertura de los servicios.
 Reformulación de los modelos asistenciales
 Definición de paquetes básicos, planes obligatorios o planes
garantizados.
 Cambio en la organización y gestión de instituciones del sector.
 Descentralización y mayor participación social.
 Diversificación de prestadores públicos y privados .
Esto es simplemente una tendencia de transformación de los servicios de
salud desde los ´60, ´70 hacia el 2000. Por supuesto que esto está vinculado
no en la República Argentina sino en general en el continente americano (pido
disculpas por las cifras porque por ahí van a ver cifras que en algunas de las
provincias suenan como ridículas por la cantidad de población que tienen).
Los ´60, los ´70 fue el momento de los megahospitales, los grandes hospitales,
es decir las concentraciones de camas, pasamos a los ´80 con hospitales más
pequeños, pasamos a los ´90, 2000 con desarrollo de alta tecnología de
atención diurna, centro de salud, atención domiciliaria, atención ambulatoria
y comunitaria, una clara definición desde el punto de vista de cual es el perfil
organizacional, cual es modelo de atención que está más allá de cuales sean
los subsectores que se hagan cargo de esto.
CARACTERIZACION DEL MODELO PRESTADOR
EN LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD
1° NIVEL DE ATENCION
DE LA EXTENSIÓN DE COBERTURA
EN EL SUBSECTOR PUBLICO
A EJE DEL MODELO PRESTADOR
EN EL SUBSECTOR PUBLICO
SEGURIDAD SOCIAL
SUBSECTOR PRIVADO
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”44
En eso incorporamos el tema de atención primaria de la salud, primer nivel de
atención. Acá se podría empezar a generar la polémica si la atención primaria
es una estrategia o es que esta estrategia incluye al primer nivel de atención,
lo cual es absolutamente cierto, pero el hecho es que en la faz operativa el
tema de atención primaria se identifica claramente con el primer nivel de
atención y acá también hay una evolución histórica muy importante porque
cuando la atención primaria de la salud a nivel mundial toma patente de
mayoría de edad y es avalada por la declaración de Alma Ata de 1978, en
realidad parecía que más allá de las excelentes definiciones y todo lo que
abarcaba el hecho es que en esos momentos la atención primaria de la salud
era en líneas generales un proceso de extensión de cobertura
fundamentalmente emanado del subsector público para dar cobertura de
aquellos que no la tenían.
CARACTERIZACION DEL MODELO PRESTADOR
EN LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD
1° NIVEL DE ATENCION
CARACTERIZACION
ATENCION AMBULATORIA- SIN INTERNACION.
RECURSOS HUMANOS
- EQUIPO DE SALUD MULTIDISCIPLINARIO
- MEDICO DE FAMILIA- GENERALISTADE CABECERA- REFERENTE.
PROMOCION-PREVENCIONRECUPERACION-REHABILITACION
Hoy nos encontramos con un escenario en el que la atención primaria de la
salud y el primer nivel de atención se convierten en el eje del modelo prestador
y esto no solamente es el eje del modelo prestador para el subsector público,
lo es para la seguridad social y lo es para el subsector privado incluido y en
función de esto es la diversidad de ofertas que existen con este rótulo de
Primer Nivel de Atención con algunas caracterizaciones un poco particulares
en algunos casos.
Primer Nivel de Atención, Atención Ambulatoria sin Internación; quizás acá
habría que discutir y esto seguramente el doctor Castiglioni lo va a poder
ampliar, es decir, ¿todo lo que es sin internación y todo lo que es atención
ambulatoria es primer nivel de atención? Empieza a ser materia opinable,
hasta que punto este tipo de cosas y creo que a los que estamos en esta mesa
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”45
y algunos otros, nos ha suscitado alguna larga discusión que todavía no está
resuelta.
Una característica por un lado es lo multidisciplinario y acá empiezan los
elementos: médicos de familia, generalistas, de cabecera, referente, estas
patentes que van sacando los distintos prestadores o las distintas
formulaciones en función, a veces no necesariamente, de una diferenciación
real sino de una cuestión de identidad, haciendo mención y honor a que
realmente y más allá del viejo médico de familia, del médico del barrio, desde
el punto de vista de la oferta de servicios quienes a mi juicio encabezaron este
tema de médicos de cabecera fue el PAMI en sus comienzos como un modelo
prestador claramente identificado como tal.
El hecho es que esto está vinculado al tema de promoción, prevención,
recuperación y rehabilitación y si lo planteo de esta manera es porque
inicialmente, cuando se planteaba el tema de la atención primaria, era quizá
un modelo más de recuperación y eventualmente rehabilitación, más que de
promoción y de prevención de la salud, habida cuenta también de la
insuficiencia de la tecnología existente en esos momentos.
El primer nivel de atención accesible y con equidad, acciones costo – efectivas
y costo – útiles, es decir dos conceptos que desde el punto de vista de la
evaluación de tecnología están muy arraigados Costo - efectivo es desde el
punto de vista que las acciones que realizo sean realmente efectivas a un costo
adecuado y costo – útiles desde la perspectiva de la calidad de vida que le
estoy agregando a los pacientes y en función de esto vincularlo con el costo.
CARACTERIZACION DEL MODELO PRESTADOR
EN LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD
1° NIVEL DE ATENCION
CARACTERIZACION DE LAS ACCIONES
1- ACCESIBLES Y CON EQUIDAD.
2- COSTO-EFECTIVAS.
2- COSTO- UTILES.
Desde las múltiples definiciones que tienen las redes de servicios; “asociación
de distintos servicios de salud de la misma dependencia o diferente, que se
vinculan en forma complementaria, vertical u horizontalmente a fin de brindar
una respuesta equitativa, efectiva y al menor costo a los requerimientos y
necesidades de la población a cargo”.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”46
En realidad, el tema de las redes de servicios, es un tema históricamente
planteado, desde las famosas redes de complejidad creciente que se planteaba
en determinado momento, a la posibilidad de estar vinculándose en forma
horizontal los servicios y establecimientos de salud, al hecho cierto de que
cualquier organización de salud trabaja en red porque basta ver cómo trabaja
un hospital dentro del hospital para darse cuenta de que eso es una
organización en red.
CARACTERIZACION DEL MODELO PRESTADOR
EN LOS SERVICIOS DE SALUD
REDES DE SERVICIOS DE SALUD
ASOCIACION DE DISTINTOS SERVICIOS DE SALUD,
DE LA MISMA DEPENDENCIA O DIFERENTE
QUE SE VINCULAN EN FORMA COMPLEMENTARIA,
VERTICAL U HORIZONTALMENTE, A FIN DE BRINDAR
UNA RESPUESTA EQUITATIVA, EFECTIVA Y AL MENOR
COSTO A LOS REQUERIMIENTOS Y NECESIDADES DE LA
POBLACIÓN A CARGO.
Condicionantes que alientan la conformación de redes, además de los citados,
agregaría que no nos une el amor sino el espanto, es decir el hecho de
asociarse en la necesidad de estar juntos complementándose y
suplementándose los distintos servicios.
En primer lugar la coherencia con la formación de un sistema, es uno de los
ejes de la conformación de una red, en definitiva; ¿un sistema es una gran red
o una red es un sistema? No sé como plantearlo en forma indistinta.
CARACTERIZACION DEL MODELO PRESTADOR
EN LOS SERVICIOS DE SALUD
CONDICIONANTES QUE ALIENTAN LA CONFORMACIÓN
DE REDES DE SERVICIOS DE SALUD
1-COHERENCIA CON LA FORMACIÓN DE UN SISTEMA.
2-OPTIMIZACION DEL USO DE LOS RECURSOS EXISTENTES.
3- INCAPACIDAD DE LA MEJOR RESPUESTA POR PARTE DE
UN SOLO SERVICIO DE SALUD.
4- EVOLUCIÓN DE LA TECNOLOGÍA Y EL CONOCIMIENTO.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”47
Optimización del uso de los recursos, incapacidad de la mejor respuesta por
parte de un solo servicio de salud, este es otro de los elementos importantes y
en esto también hay que tener en cuenta desde la perspectiva del crecimiento
de la oferta de servicios de salud que no necesariamente en la última década
se ha organizado con la caracterización típica de los históricos niveles de
complejidad en que cada uno de los servicios de salud existen con la misma
conformación, sino que hoy el desarrollo dentro de un propio establecimiento
es disarmónico, desde el punto de vista del crecimiento de los servicios, en
función muchas veces de ofrecer a una demanda determinada distinto tipo de
servicios porque el crecimiento, por el incremento de la tecnología, está dado
por un aumento de lucro en el caso del subsector privado y la evolución de la
tecnología y el conocimiento como condicionante de la conformación de redes.
Herramientas que optimizan la atención primaria de la salud y las redes: un
poco el tema de la calidad en los servicios como uno de los elementos
relevantes, la evaluación de las tecnologías como un elemento también muy
importante desde el punto de vista de la conformación de lo que es un primer
nivel de atención y la conformación de redes.
CARACTERIZACION DEL MODELO PRESTADOR
EN LOS SERVICIOS DE SALUD
ATENCION PRIMARIA DE LA SALUD
REDES DE SERVICIOS DE SALUD
HERRAMIENTAS QUE OPTIMIZAN LA APS Y LAS REDES
1- CALIDAD DE LOS SERVICIOS.
2- EVALUACION DE LAS TECNOLOGÍAS.
3- MEDICINA BASADA EN EVIDENCIAS.
4- SISTEMA DE INFORMACION.
5- NUEVAS MODALIDADES DE GESTION.
La evaluación de tecnologías en salud, dada la irrupción de tecnologías es un
elemento muy fuerte y muy importante a tener en cuenta en los servicios de
salud. La medicina basada en evidencia que conformaría otro de los elementos
importantes sobre todo por lo que es un prime nivel de atención.
También los sistemas de información a los que se referían hoy a la mañana y
las nuevas modalidades de gestión pueden considerarse como elementos
relevantes.
La organización de los servicios y la oferta de los servicios vinculado a una
población referenciada, como podrá ser la población de un seguro de salud,
sea este de las características que sea y un seguro provincial de aquellos que
no tienen cobertura debe realmente organizarse, sin ningún tipo de dudas, en
redes. El primer nivel de atención es el disparador, el núcleo del sistema, de la
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”48
perspectiva no solamente de la contención de la demanda que es uno de los
elementos, sino de la resolución de la demanda en la mayor parte de los casos.
Lo que atenta contra este modelo prestacional, es quizá que la oferta que hoy
tenemos en nuestro país excede largamente esta posibilidad y entonces entren
en juego cuáles son las asociaciones, cuáles son las vinculaciones y cuáles son
las posibilidades reales de desarrollar.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”49
II - Transcripción de las ponencias de los expositores
Dr. Luis Castiglioni. Asesor de la Superintendencia de Servicios de
Salud.
Creo que lo más útil que puedo hacer es tratar de contarles qué nos pasó, qué
pensamos, qué vimos aquellos que trabajamos en la reformulación del PMO
hace poco más de un año. Creo que quizás eso sea más rico que contarles
otras cosas que ustedes seguramente ya saben y este PMO tuvo por lo menos
en su intencionalidad la característica de ser pensado en base al beneficiario,
por eso su catálogo de prestaciones no es la evolución del nomenclador
nacional, es un listado de derechos. Aquello a lo que el beneficiario tiene
derecho y así cuando se fue escribiendo tratamos de pensar en todo momento
en esto, por eso aparecieron algunas cosas novedosas que tienen que ver con
los derechos de los beneficiarios y con las posibilidades de construir salud
entiendo precisamente que es una construcción y no es un elemento que se
brinda o se da.
El primer paso es convencerse, difundir y explicar la necesidad de la existencia
de un marco regulatorio. Esto está casi en contra de una tradición, porque
nuestro país se caracterizaba por no poner límites y en generar coberturas
virtuales, derechos virtuales, derechos implícitos, pero en la vida real pasaba
mucho menos y esto tiene que ver con prometer, decir aquello que no se va a
poder hacer, con lo cual comienza un circuito de engaño que rápidamente es
descubierto. El pensar en coberturas ilimitadas y en no tener marcos de
referencia, no solamente es imposible sino que aparte es irracional, porque
esto significaría que todo un sistema de salud queda gobernado por una
cantidad de pulsiones en las cuales habitualmente los beneficiarios no
intervienen y la necesidades de pagar tecnologías van marcando el paso.
Este marco regulatorio que contendrá seguramente un modelo de atención y
una explicitación de aquellas prestaciones que quedan incluidas necesitan
tener algunos principios básicos sobre los cuales se sustenta, estos principios
básicos que serán los que se irán mostrando en cada una de sus partes, son
de carácter innegociabe Instalar un cambio implica consenso, negociaciones,
estrategias, pero los principios sobre los cuales se va a fundar el marco
regulatorio no son objeto de negociación, porque uno ya empezó a negociar el
cambio o la postergación del cambio.
Otra cosa que hay que aceptar es el imprescindible dinamismo que esto tiene
por la evolución de la ciencia con sus claros y sus oscuros, el modelo de
atención al cual el doctor Williams ya se refirió, fue uno de los puntos en los
que insistimos de manera fundamental, este modelo de atención, de nuevo
pensando en el beneficiario, debe ser un modelo de atención que le de
respuestas. La gente lo que quiere son respuestas y soluciones y precisamente
para poder tener respuestas y soluciones hay que tratar de estar cerca, porque
ni uno no escucha lo que pasa difícilmente pueda hacer algo que tenga
relación con lo que pasa, entonces este modelo de atención tiene que
caracterizarse por un acercamiento real, porque no basta con responder a la
demanda porque la demanda tal cual como nace, nace de una población que
demanda pero que no ha sido educada para demandar, la educación para la
salud es una materia ausente, entonces porque tendríamos que exigir que se
demande bien, la brecha entre demanda y necesidad se hace muy grande y en
el medio de esta brecha entre demanda y necesidad aparece una estructura
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”50
prestadora que tiene que dar servicios, los que necesita dar, cómo los puede
dar, dónde los puede dar, pero acomodado y pensado desde la misma
estructura prestadora, esta separación termina generando una irracionalidad
manifiesta y termina siendo que el dinero disponible según se ha dicho
repetidamente suficiente en la realidad resulta insuficiente y va a seguir
resultando insuficiente, a menos que trabajemos sobre un modelo racional,
por eso la fuerza y el interés de insistir en el modelo y también por eso
también alguna resistencia que el modelo presenta. Este modelo siguiendo los
principios que explicó el doctor Williams intenta que haya responsabilidades,
intenta que haya caras responsables, por eso la llegada de este médico a quien
se pide que esté cercano a quien se piden muchas cosas, pero se le pide que
esté cercano, se le pide que se preocupe por los que no vienen al consultorio y
que trate estratégicamente con quien organiza, con quien financia la búsqueda
de cómo llegar más cerca, cómo atraerlos más, preocuparnos por los que no
vinieron, la población a cargo significa la entrada de una responsabilidad, no
para saber según como sea el esquema de retribución por cuanto tengo que
cobrar, sino para ir testeando a quien no conozco, de quien no se nada.
Habitualmente desarrollamos sistemas de atención sobre poblaciones que
desconocemos, o que conocemos a través de las mediciones de perfiles cuya
recolección de datos puede tener más o menos error, pero estamos lejos y hay
que estar más cerca, en toda esta cercanía se fueron buscando distintas
modalidades que separaran las clásicas divisiones de “ vas al consultorio y te
internás” es eficiente, es útil y es sentido por los pacientes cuando aparecen
formas de atención como la internación domiciliaria que tiene en cuenta que
les pasa y que le de mejores respuestas y resultados, tiene buena respuesta el
hecho de levantar aquellas cosas que no fueron escuchadas, habitualmente el
dolor es poco considerado por los médicos, entonces el tratamiento del dolor
debería ser un lugar a publicitar y defender. El gran porcentaje de las
consultas se originan en el dolor y en general ese no es atendido, los médicos
también dicen y sienten que su propio dolor no es escuchado por la sociedad,
también debe ser cierto.
Todo esto puesto en marcha necesitaba tener mecanismos de
acondicionamiento, para eso hay que generar espacios, sin abandonar los
principios iniciales, y había que irle adicionando a este modelo de atención y a
este listado de prestaciones, y a este recalcar acciones, herramientas, porque
hay que acercarle herramientas para que las cosas se hagan mejor, la gestión
que sostendrá y llevará al éxito estas medidas se basará en la mayor cantidad
de herramientas disponibles para el mejor proceder, por eso jamas nos pareció
que podía ser ofensivo publicar las guías para el médico de atención primaria,
para el médico referente de los problemas frecuentes de consulta, porque en
general nos movemos sin normas, en general seguimos pegados a la
inspiración divina de la decisión del médico y no al sustento científico y
racional que deben tener sus decisiones esto, este cambio es lo que ayudaría
a disminuir lo que llamamos la variabilidad en la decisión médica.
Meter normas, meter protocolos es algo que no es fácil por eso hay que
fortificarse fuertemente en las evidencias que sustentan lo que uno está
proponiendo y llevar a este campo de discusión absolutamente todo lo que se
plantea.
Instalar un marco regulatorio no es fácil, es difícil, no es amable, es áspero, es
duro porque hace chocar intereses y hace chocar situaciones anteriores, y los
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”51
núcleos de oposición va a estar absolutamente en todos los sectores, quizá la
primer ventaja para aprovechar, para pivotear sobre esto sería que todo el
mundo coincide que hay una necesidad de cambio, porque nadie está
aceptando que las cosas están bien, nadie está contento con lo que pasa.
Este es el primer consenso y este primer consenso será como una apertura de
la búsqueda de nuevos consensos, la mayor cantidad de consensos obtenidos
serán los que harán más fuertes el desarrollo de un programa, no obstante
hay que reconocer que al momento de ejecutar una medida no todos los
consensos estarán contenidos o conseguidos, esto tampoco es posible porque
sino los cambio durarían siglos, pero hay que tratar que sean los máximos
posibles y hay que tratar de haber informado y notificado.
Algunas ausencias nos dieron la ventaja de los consensos por ausencia
algunos que convocamos y no vinieron en realidad nos facilitaron la tarea
pero estuvieron informados, nadie estuvo afuera del proceso, esto no bajo
como las tablas de Moisés, fue puesto en terreno y ofrecido a la discusión con
tiempos.
Uno de los sectores es la población, que es objeto del servicio, no pensemos
que la población objeto del servicio,va a estar conforme de recibir un marco
regulado porque esta población tiene una cultura, no es que no la tiene, la
tiene y de donde la sacó? La sacó de todas las propagandas e improntas y
fundamentalmente la sacó de las actitudes médicas, como copia de las
actitudes médicas, estas que empujan a la mayor tecnología y a progresar en
la tecnología, quizá no viendo, o no pudiendo o no dándose cuenta que el
progreso de la tecnología es algo que ha alejado al médico y paciente poniendo
en el medio una cuña de ilusorias soluciones.
Esta población tiene cultura y tiene todavía al médico como una fuerte figura y
mirará lo que el opina, y tenemos que generar opinión propia en la población,
quizá uno de los defectos de la instalación del PMO nacional que conocemos
ha sido la falta de una mayor difusión y de una mayor puesta en conocimiento
de la población, que era aquello de lo que estábamos hablando, porque
después de todo los planes de salud y los programas de salud no están hechos
para ver como se financia el sostenimiento de quienes brindan los servicios.
Están hechos para dar salud, defendemos la atención primaria y hablamos de
ella atención primaria, por ahí tiene pérdida una palabra que repite muchas
veces que es la participación, hay que invitar a participar, hay que hacer
fuerza en la difusión, hay que ganar el espacio con la población objeto del
servicio, para que se empiece a poner de lado y a mirar con sentido crítico que
es aquello que está recibiendo.
El sector prestador si bien está compuesto por diferentes grupos, tiene algo en
común, se queja por la falta de dinero y desconfía, esto es lo que los agrupa no
hay ningún reconocimiento profundo de errores, ni tienen una asunción seria
de
las responsabilidades que le caben al estado, por lo tanto desde esta
premisa tienen poco que cambiar, el trabajo con ellos va a ser duro. El sector
universitario y científico debe ser convocado porque apoya y da fuerza a los
principios científicos con los cuales vamos a sustentar todas las medidas y acá
la habilidad y la estrategia tiene que ser muy importante porque cuando
delineemos las convocatorias, las invitaciones y la preguntas debemos mirar
con quien está comprometido el grupo científico al cual estamos convocando,
valen las convocatorias de grupo, valen las convocatorias de sociedades y
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”52
valen las convocatorias de aquellas personas que son referentes en una
materia. Cuando habla con su nombre y apellido difícilmente sea parte de la
verdad científica.
Por último y como parte necesaria de un proceso definido como dinámico y
continuo, debe darse institucionalización a este espacio plural de
actualización, crecimiento, evaluación e intercambio. Esto es lo que nosotros
llamamos la Comisión Permanente del PMO, y también prever como se lo
sostendrá siempre basado en una evidencia científica actualizable.
Un sólido grupo técnico es herramienta imprescindible. Si no se lo tiene se
pierde este liderazgo se habrá perdido no solo un principio ordenador básico
sino el mejor escudo contra el lobby que golpearán cualquier marco
regulatorio.
Por ultimo y rápidamente la organización por niveles, desprendernos de
aquella idea de las organizaciones por niveles de complejidad, desprendernos
de las ideas de que los niveles marcan jerarquías e importancia de las
personas, porque eso es lo que nos lleva a pensar que el médico de la posta
sanitaria o el médico del consultorio periférico es el último de los incapaces
que no sabe o no puede hacer nada, por eso pensar en los niveles de atención
como parte de un proceso que integra un sistema de atención y que hace que
los beneficiarios pacientes no tienen que armar ellos mismos la historia.
Por lo tanto más que delimitar, o solamente no hay que delimitar los recursos
en cada nivel, sino las capacidades de cada nivel, resulta irracional pensar
como ocurrió en nuestro país que un médico de cabecera no pueda pedir un
urocultivo, resulta también ilógico pensar que todo el perfil endocrinológico de
una compleja paciente con una tiroiditis deba quedar en manos de este
médico, hay que unir los niveles pensando siempre en que quien transita es el
objeto de los servicios, el paciente.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”53
III - Principales aspectos del debate
Los principales aspectos abordados durante el debate en el panel, abordaron el
análisis de los marcos de referencia planteados por los panelistas a la luz de
las realidades de las distintas jurisdicciones. En este sentido, se discutió acerca
de las posibilidades de adhesión del PMO presentado por parte de las
jurisdicciones. Otro aspecto del debate estuvo centrado en los diferentes criterios
relacionados con la definición de paquetes de prestaciones. En este sentido se
planteó una contraposición entre "todo lo disponible para quien lo demanda" y
"lo necesario para quien lo necesita". Desde esta visión, se destacaron tres
aspectos principales: la necesidad de volcar mayor racionalidad técnica y
científica; la necesidad de generar complementariedad entre subsectores y un
cambio cultural que involucre a la población y al sistema en su conjunto.
Asimismo se abordaron temas vinculados a la incorporación de incentivos y
búsqueda de concensos como estrategia de transición hacia el primer nivel.
En primer lugar, el Dr. Mario Glanc, participante de reacción, realizó una
breve síntesis de las exposiciones previas y destacó el acuerdo existente en
cuanto a la necesidad de encarar las reformas planteadas, así como también
como una interesante propuesta de humanizar el Sistema de Salud, invitó a
pensar los niveles de atención desde el tránsito del beneficiario.
En el marco de las exposiciones invitó a los participantes a pensar los modelos
de referencia planteados y llevarlos a la realidad de cada una de las
jurisdicciones caracterizadas por una alta restricción presupuestaria, alta
conflictividad social, una importante puja distributiva, y por encima de todo,
un altísimo grado de incertidumbre. En este escenario es que muchas de las
jurisdicciones están desarrollado un modelo teórico de Seguro Provincial de
Salud, muy acorde con los modelos planteados durante las presentaciones.
Sintetizando, se sabe hacia qué modelo se quiere ir, qué es necesario, existe
conciencia que las cosas no se pueden sostener de esta manera y que la
reforma del sistema es inevitable, se conoce cuántos y quiénes son los
potenciales beneficiarios del Seguro. La pregunta es cómo hacerlo, cómo bajar
estos marcos de referencia a la realidad provincial.
A partir de este esquema, el Dr. Glanc se plantea algunas preguntas iniciales
en relación al PMO. Desde un punto de vista amplio, el PMO es mucho más
que una canasta prestacional, se habla de un programa y desde ese punto de
vista se habla de promoción, de prevención, de asistencia, se habla de un
modelo de atención y de un modelo de gestión. Teniendo presente estos
aspectos y sin olvidar que el PMO fue formulado para los agentes del seguro de
salud comprendidos en el artículo 1º Ley 23.660, el planteo apunta a conocer
la opinión acerca de los niveles de adhesión que el PMO ha recibido por parte
del sector público en las distintas jurisdicciones, cuáles son las posibilidades,
los límites de esa adhesión, cómo integrar la propuesta del PMO con los
programas existentes en las provincias y cual es la experiencia verificable y
particularmente si esa experiencia puede ser cuantificable.
A su vez afirmó que resulta innegable que el sector público en la Argentina ha
conformado una red de prestadores que no responde necesariamente a un
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”54
modelo de atención único, sino dentro de una misma jurisdicción encuentra
diferencias importantes. La discusión planteada tiene que ver con cómo se
trasforma un archipiélago de prestadores en un red articulada que integre los
distintos niveles de atención. Cómo se alienan los intereses de los actores
participantes, incluyendo dentro de estos no solamente los prestadores
envueltos en la puja distributiva mencionada sino también a los beneficiarios
desde el punto de vista del modelo cultural.
En opinión del Dr. Horacio Candisano, Subsecretario de Salud Pública de la
provincia de Mendoza, el PMO es todavía una letra escrita que aún no se
llevado a la realidad. En principio, los agentes del seguro no contratan en base
al PMO, al menos en la provincia de Mendoza, siguen con un modelo
tradicional de prestadores aislados, no se han constituido redes
prestacionales.
Al respecto, el Dr. Luis Castglioni, asesor de la S.S.Salud, coincidió con que no
ha habido una puesta en marcha real del PMO y quizás en lo que más ha
impactado es en lo relacionado con las demandas o situaciones conflictivas.
En este sentido sí ha sido de utilidad, pero la realidad es que todo este proceso
de cambio profundo tiene sus tiempos y es necesario, desde el espacio de la
Superintendencia y desde todos los espacios posibles, analizar la mejor forma
de motivar y promover su efectiva implementación.
Por su parte, el Dr. Camilo Marracino, integrante de la Sociedad Argentina de
Calidad en Salud, planteó una reflexión alrededor del criterio por el cual todo
lo disponible tiene que estar para el que lo demanda, considerándolo un
argumento falaz. Contrapone este criterio con aquel por el cual se brinda "lo
necesario para quien lo necesita", como parte de otra cultura, que no es
justamente en la cual está posicionada el sistema hoy. Según su visión, el
modelo prestador argentino está posicionado en la primera de las definiciones.
En este sentido, hacer una transición de la cultura de que todo lo disponible
tiene que estar para aquel que lo demande, hacia lo necesario para el que lo
necesita es un proceso que no va a salir por Ley ni por decisión vertical, va a
ser un proceso resultante de la aplicación de una estrategia en el tiempo y por
lo tanto la definición de cobertura que se tome, va a tener que contemplar la
estrategia de aplicación. Si se plantea una decisión de cobertura en forma de
todo-nada seguramente se estará planteando otra de las tantas hipocresías en
las cuales se acostumbra caer y no se va a resolver. Como ejemplo se planteó
el significado que tiene para una provincia la incorporación de este criterio del
PMO, con todo lo deseable que es aplicarlo para su población no cubierta: el
40% de la medicación tiene que estar disponible, tiene que estar todo el
sistema de prestaciones incluidas dentro del Programa de Garantía de Calidad
y por lo tanto tiene que estar disponible toda la cobertura dentro y fuera de la
provincia, ni siquiera está planteado qué pasa con requerimientos que están
muy concentrados en algunos lugares del país. Entonces, cada provincia va a
tener que aplicar estrategias distintas y fundamentalmente esas estrategias
van a tener que estar planteadas en función de los grupos de riesgo que a su
vez plantean niveles de aplicación de distinto grado, distinta importancia, de
distinto privilegio, de distinta prioridad.
Como conclusión se propone tomar el PMO como un elemento, como un
objetivo, como un hecho deseable, pero a su vez contemplar la necesidad de
complementarlo con otros aspectos.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”55
En relación al PMO y a las redes de servicios, el Dr. Guillermo Williams,
Director de Programas y Servicios de Atención de la Salud del Ministerio de
Salud de la Nación y panelista invitado, realizó los siguientes comentarios:
-
-
-
En relación a definir un paquete básico, se puede analizar desde dos
perspectivas diferentes: si cubre determinadas cosas o falta que
cubra tal otra cosa. Son dos lecturas de la misma realidad, por otro
lado es un proceso que tiene una alta dinámica desde el punto de
vista de la evolución tecnológica y que puede estar aproximándose a
plantear en la perspectiva de la oferta de servicios y algunos de los
temas que se han discutido más de una vez hablando de tecnología.
Un aspecto importante pasa por volcarle a esas limitaciones, que
siempre van a existir desde el punto de vista de la oferta de recursos,
la mayor racionalidad técnica y científica que no es precisamente lo
que prevalece en la oferta de servicios que existe en nuestro país.
Científico: técnica desde el punto de vista de la evaluación de
tecnología de medicina basada en evidencia como elementos
importantes.
Desde el punto de vista de los archipiélagos que se mencionaban, es
necesario ver cómo se establecen los puentes. Hay dos maneras: una
es la manera voluntaria de decir que hay que complementarse, y hay
otra manera que está prevaleciendo; "si no nos complementamos, si
no nos articulamos ninguno va a subsistir en esta oferta de
servicios", esto hoy representa una realidad desde la perspectiva
incluso del cambio del modelo prestador. La oferta de servicios
debería estar complementándose y en este sentido el subsector
público es muy importante ya que en algunos lugares de las
provincias, es el único prestador de servicios o si no es el único es el
más calificado.
El Dr. Eloy García, Ministro de Salud de la Provincia de Chubut, afirmó que
en nuestro sistema se caracteriza por ser un sistema donde los controles de
gestión son muy difíciles de implementar, donde no hay incentivos o los
incentivos que hay son perversos, donde la única norma del sistema de
salud en los últimos treinta años en la Argentina fue un nomenclador de
pago a través de las obras sociales mediante el cual se prioriza lo
relacionado con la tecnología de alta complejidad y se desmerece lo referido
a desarrollo de medidas de prevención. Más allá de la discusión sobre esta
canasta de prestaciones del PMO, recalcó que sería importante discutir qué
estrategia desarrollar y cuáles son los incentivos que se van a establecer.
La propuesta del Dr. García para garantizar la implementación del PMO, al
menos en algunos de los subsectores, giró en torno al rol del Estado. Y en
este sentido, mencionó que al Estado le corresponde tomar la iniciativa e
iniciar una estrategia de implementación en el subsector público y a partir
de ello discutir con el resto de los otros subsectores.
El Dr. Angel Pellegrino, representante de la provincia de Mendoza, se refirió
a las acciones a realizar y las sintetizó en tres: articulación,
desconcentración y la descentralización. La articulación, referida tanto
intersectorial como intrasectorialmente. Destacó que la transición y
desconcentración hacia el primer nivel de atención deberá realizarse y para
ello es necesaria la búsqueda de consensos. También mencionó el tema de
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”56
la descentralización; la descentralización en cuanto a la gestión con una
normatización centralizada, pero que sean las regiones o los sistemas
locales aquellos que fijen la forma de asegurar adecuadamente los recursos.
El Dr. Carballo, de la provincia de Chubut, mencionó la publicidad como
uno de los aspectos vinculados a los resultados de la implementación del
PMO. En este sentido preguntó, dado que la publicidad prácticamente no
está orientada hacia los efectores, sino hacia la población; cuáles serían las
posibles líneas de acción desde el sector público, cuál sería una estrategia
posible para actuar sobre la población, sin ponerse en contra al grupo
médico.
Al respecto el Dr. Luis Castiglioni volvió a hacer hincapié en los cambios
culturales. Propuso enfocar el cambio cultural sobre la población a partir de
la publicación de sus derechos y desde la educación y la promoción de
salud, empezar a entregarle los elementos más simples que hacen a su
cuidado, contarle como funciona un sistema articulando, contraponiéndolo
con el sistema que vive.
Sin embargo, aclaró que estas inciativas sobre la población están
destinadas al fracaso si no se hace en conjunto con un trabajo sobre los
médicos. Esto significa escucharlo un poco más, esto significa poner
esquemas de trabajo en grupo con medios para escuchar lo que vuelve de
ellos y junto con esto tratar de incorporar la idea de remuneración por
resultados y responsabilidades asumidas.
Como reflexión final, el Dr. Néstor Perrone, moderador del panel, comentó
acerca de lo estratégico que resulta para el cambio de los sistemas, los
instrumentos abordados durante el debate. Sin embargo afirmó que
previamente sería necesario volver a reflexionar sobre la necesidad del
cambio, la intención de cambio y la importancia que estos aspectos
debatidos adquirirían respecto de los objetivos más importantes, que es la
búsqueda de la equidad. Mencionó que la inequidad no es solamente entre
el sistema público y el sistema privado de la seguridad social, sino que las
inequidades también están ente las provincias. Y las diferencias no son
solamente de prestaciones, las diferencias son también en cuanto a la
calidad por lo cual el desarrollo de un instrumento como el PMO tiene que
tener componentes muy importantes respecto a la propia calidad y
expresados respecto de lo que significa una prestación, cuáles son las
condiciones de dignidad y cuáles son los costos que se supone que los
propios usuarios van a tener que enfrentar.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”57
IV-
Material utilizado por el expositor.
Dr. Luis Castiglioni
El primer paso es aceptar, difundir y convencer a intervinientes e interesados
sobre la necesidad e importancia de contar con un Marco Regulatorio. Si bien
esto es mundialmente aceptado en nuestro país existe una “tradición
dialéctica” que lleva a concebir los servicios de Salud como un servicio sin
límites. Es imposible (e irracional) intentar financiar coberturas ilimitadas, se
generan “derechos virtuales”, se aumentan las desigualdades, los sistemas se
vuelven más inequitativos y menos “saludables”.
El Marco Regulatorio contendrá un modelo de atención y un menú prestacional
y se sustentará en principios establecidos de antemano, estos no serán objetos
de negociación. Y resultarán protectivos y ordenadores en toda la tarea de
instalación del Programa. Se deberá comprometer públicamente con estos
principios a las máximas autoridades políticas a fin de alejar, incluso de la
voluntad de las mismas, la posibilidad de cambio en aquello que servirá de
base a la estructuración del cambio.
El PMO instalado a nivel de las Obras Sociales Nacionales encontró sus
fundamentos en la prevención, normatizada bajo programas y como acción
incorporada a la actividad asistencial cotidiana.



Selección de prácticas que cuenten con suficiente aval científico de su
eficacia, bajo las premisas de la medicina basada en la evidencia.
Listado taxativo de prestaciones incluidas.
Financiación de estas prácticas en sus indicaciones reconocidas y
normatizadas.
Modelo de Atención basado en la Atención Primaria de la Salud, que incorpora
responsabilidades profesionales nominadas (médicos con población a cargo) y
que contribuya a construir un sistema integrado de atención, con garantías de
accesibilidad.
Reconocimiento de la necesidad de actualización permanente y de la
construcción plural de esta actualización, siempre con la guía y dentro de los
límites impuestos por las premisas básicas.
La instalación de todo Marco Regulatorio es por definición compleja, difícil y
con algún grado de aspereza, todo aquello que contenga la palabra “límite”
tendrá estas cualidades. Los núcleos de oposición nacerán en todos los
sectores.
Quizás la primer ventaja a aprovechar es lo único que encontrará consenso en
todos los sectores: la necesidad de un cambio, consenso fundado en la
insatisfacción general generada por la realidad circundante. Otros consensos
serán seguramente más difíciles de obtener, pero renunciar a su búsqueda es
casi un sinónimo de renunciar al éxito. También se debe asumir que no todos
los pasos estarán precedidos por un absoluto consenso previo, pero sí por una
convocatoria amplia y pública (“que todos estén en la foto”)
Población objeto de los servicios. Recordar que posee opinión y que esta no ha
sido forjada por un proceso de educación para la Salud con participación. Su
cultura está sesgada por el consumo y su consumo delineado por la oferta y
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”59
por la “autoridad” médica. Y su insatisfacción fundada en la falta de
respuestas y soluciones.
El olvidarse de este posible aliado para el cambio, no debe ser un error a
repetir una vez más. Además, si vamos a pivotear sobre la Atención Primaria
en Salud, no debemos soslayar que una de sus características centrales es la
participación. En este contexto la difusión es una inversión altamente
eficiente. Deben exponerse sus derechos y también los límites. Las poblaciones
que mejor han recibido esta información, más rápidamente se han adaptado a
los cambios y más fuertemente los han defendido.
Sector Prestador. Si bien está compuesto por diferentes grupos, la
insatisfacción económica (justificada o no) y la desconfianza son marcadores
universales. En general, no advierten ninguna culpabilidad ni responsabilidad
en el estado de situación actual, por tanto no tienen un presupuesto de
cambio en su actividad. La invitación a participar y la información debe ser
explícita y pública, pero con la aclaración de las reglas no negociables que
marcan el proceso.
Sector universitario y científico. Su apoyo e intervención será de suma utilidad
y necesidad, deben evaluarse los compromisos y sesgos de los convocados. Se
podrán requerir, según estrategia, opiniones grupales o de figuras de
referencia.
Por último y como parte necesaria de un proceso definido como dinámico y
continuo, debe darse institucionalización a este espacio plural de
actualización, crecimiento, evaluación e intercambio. Y también prever como
se lo sostendrá siempre basado en una evidencia científica actualizable. Un
sólido grupo técnico es herramienta imprescindible.
Si se pierde este liderazgo se habrá perdido no solo un principio ordenador
básico sino el mejor escudo contra el lobby.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”60
PANEL 3
NUEVA MODALIDAD EN EL
FINANCIAMIENTO, GESTIÓN
FINANCIERA, CONTRATOS,
COMPROMISOS DE GESTIÓN,
INCENTIVOS.
ALTERNATIVAS PARA EL MEDIANO
PLAZO Y SUSTENTABILIDAD.
MARCO NORMATIVO.
EXPOSITOR
 ING. LUIS CERIANI COORDINADOR PROS6 / PRESSS
 MODERADOR: DR.
ADJUNTO PRESSS-
GERARDO
CASSARELLO
–
COORDINADOR
 REACTOR: HORACIO CANDISANO - SUBSECRETARIO DE SALUD –
MENDOZA
I.
II.
III.
6
Apertura del Panel
Transcripción de las ponencias de los expositores
Principales aspectos del debate
Programa de Reconversión de Obras Sociales
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”61
11. PANEL 3
NUEVA MODALIDAD EN EL FINANCIAMIENTO, GESTIÓN FINANCIERA,
CONTRATOS, COMPROMISOS DE GESTIÓN, INCENTIVOS.
ALTERNATIVAS PARA EL MEDIANO PLAZO Y SUSTENTABILIDAD.
MARCO NORMATIVO
I. Apertura del panel
Dr. Gerardo Casarello Coordinador Programas PROS -PRESSS
Quiero volver a mencionar un tema que el Doctor Pérez Baliño mencionó
durante su exposición y es que no se puede hablar de modelo de financiación
si no existe un modelo de atención, cosa que es absolutamente razonable, creo
que no tenemos ni lo uno ni lo otro. No tenemos ni un modelo de atención, ni
un modelo de financiación. Es necesario empezar a implementar primero uno
y después otro, con una discusión muy profunda de integralidad dado que a lo
largo de los dos paneles que hemos transcurrido hemos concentrado las
grandes fallas, las grandes brechas, las grandes grietas que muestra el
sistema de atención, que en un sistema federal como éste se agiganta porque
cada provincia muchas veces tiene su propio modelo sin lograr un modelo de
financiación acorde con las necesidades de la población cubierta. De todas
maneras vamos a dejar que el Ingeniero Ceriani haga su exposición y después
trataremos que el reactor haga que los presentes reaccionen colaboren y
participen a ver si llegamos a un consenso.
II. Transcripción de la ponencia del expositor
Ing. Luis Ceriani. Coordinador Programas PRESSS-PROS
Voy a empezar la exposición contándoles una historia, que creo nos va a servir
para relajarnos un poco.
Conocí un gran orador, que siempre me decía que un gran expositor debe de
entrada tener muy clara la naturaleza de la relación que tiene con el auditorio
y si bien ya tengo algunos cuantos años de edad biológica y unos cuantos
años de experiencia profesional todavía algo de pudor conservo y les digo que
esto de sentarme acá para pontificar ante ustedes sobre un tema tan complejo
como es el modelo del financiamiento para los que no tiene cobertura. La gente
que ha trabajado, que ha estudiado tanto este problema, que ha vivido la
experiencia de implementación no deja de crearme cierto grado de
incomodidad, pero para explicarles bien esto que me está pasando les voy a
contar una historia.
Esto tiene que ver con la teoría de la relatividad, ustedes saben que Einstein
escribió la teoría de la relatividad en un conjunto de ensayos muy breves,
entre 1905 y 1916, esto dicho de paso son ensayos muy breves y vale el
comentario para Michael Porter y otros gurúes que si no escriben libros de mil
páginas parece que no sirven.
Sobre los años ‘ 30, como no existía el gran desarrollo de la tecnología y las
comunicaciones que existen hoy, se tenia más tiempo para pensar y se tenían
que utilizar algunos mecanismos de transmisión del conocimiento que eran
más artesanales. Se confiaba mucho más en lo que era la interacción personal
entre el poseedor del conocimiento y aquellos que iban a recibirlo, por ejemplo
a través de una conferencia. Sobre los años ’30 Einstein es invitado a dar una
serie de conferencias en universidades por la costa Este de los Estados Unido.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”62
Por razones de precariedad de lo medios de circulación que había en aquella
época, lo que hace Einstein es alquilar un auto y contratar un chofer, un
chofer que a la usanza de la época vista con una chaqueta con alamares y una
gorra de general, con lo cual empieza el recorrido.
La primera conferencia la da en la universidad de Harvard, el chofer lo que le
pide es si podía presenciar la conferencia para no sentirse solo. Entonces
escucha la primera, la segunda, la tercera, la cuarta, la quinta conferencia;
entonces estaban en viaje hacia Princeton donde iba a ser la sede de la sexta
conferencia. El chofer le dice – “profesor su teoría es bastante obvia y me
parece que es el resultado de la aplicación del sentido común”, Einstein entre
sorprendido y un poco ofuscado por esta respuesta le dice – “bueno si es así,
estas en condiciones de dar la próxima conferencia”, el chofer aceptó el desafío
y antes de entrar a Princeton cambiaron las casacas y por algún parecido
físico el truco pasó, el chofer fue recibido como el profesor y el profesor como
el chofer.
Prudentemente Einstein se sentó en a primera fila con su disfraz de chofer y el
chofer dio la conferencia. Dio una conferencia extraordinaria, lo ovacionaron
de una manera destacada durante varios segundos. Ocurrió que el mejor de la
clase, que nunca falta, levantó la mano e hizo una pregunta terrible. El chofer
sin perder la calma se acercó a Einstein, disfrazado de chofer, le puso una
mano en el hombro y le dijo- “mi buen señor, su pregunta esa muy inteligente,
pero es tan sencilla que hasta mi chofer puede responderla”.
En este contexto, lo que quiero decirles es que soy el chofer, voy a hablar de
estas cosas, sobre lo que he leído un poco y si hay preguntas, seguramente
las van a contestar mis colaboradores.
Quiero arrancar diciendo que no tenemos que confundirnos, el doctor Pérez
Baliño fue muy claro en su exposición, creo que tenemos la obligación de
hablar claro, no hay que confundir la cobertura de los que no tienen
cobertura, con un seguro de salud para los que no tiene cobertura. Esto es
una cosa fundamental, me parece que muchas veces por razones que tienen
que ver con necesidades y por dificultades y fricciones que hay en la
implementación y en la definición de un sistema de esta naturaleza, a veces
forzamos un poco los términos, creo que a veces nos caemos del concepto y
creo que nosotros una de las cosas que debemos hacer es no mentirnos y para
no mentirnos fundamentalmente tenemos que cambiar es el significado de las
palabras.
Seguro de Salud es un concepto sofisticado y preciso, es sofisticado porque
esta actividad en la cual nosotros nos desempeñamos es una actividad muy
compleja y muy sofisticada y esto ustedes lo saben mejor que yo.
La actividad de la salud es una actividad que está signada por la presencia de
procesos aleatorios, en consecuencia ya de por sí es una realidad compleja
donde uno tiene permanentemente que pensar en términos estadísticos, en
términos de probabilidad y términos de ensayo de hipótesis. Esto hace que el
concepto de seguro, que es un concepto fundamentalmente actuarial está
ligado al manejo de los procesos aleatorios. En consecuencia, un sistema de
Seguro es un sistema por el cual hay una población beneficiaria que a través
del pago de cotizaciones obligatorias o de primas voluntarias contrata la
cobertura de salud por un determinado período de tiempo, en el marco
contractual específico que cada seguro tiene. Obviamente tenemos en este
caso toda una serie de definiciones que ronda este concepto y una dinámica
de funcionamiento que también es muy específica. El asegurador, el ente
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”63
administrador del Seguro es una institución que tiene toda una serie
definiciones muy precisas; por un lado recauda, por otro lado acumula y
administra los fondos, éste es que se ocupa del equilibrio de las funciones
temporales e intemporales que están asociadas a los costos de la cobertura de
salud y por otro lado a la compra. Estas son las tres cosas que hacen que les
diga que me da la sensación que si no tenemos este Ente absolutamente
diferenciado, autárquico, totalmente separado del hospital, del presupuesto
público, hasta no resolver este tipo de cosas no tenemos seguro, vamos a tener
buenas aproximaciones, vamos a tener toda una serie de tareas cumplidas en
función de llegar a un diseño final de seguro de salud, pero no tenemos
seguro. No digo que la única forma de cubrir la salud de los que no tienen
cobertura sea a través de un seguro, hay otros modelos, por supuesto que los
hay. Canadá por ejemplo es un sistema tan eficiente, tan extraordinario en la
cobertura de salud de toda la población canadiense y no es un sistema de
seguro, hay un único pagador donde se hacen presupuestos, se recauda a
través de rentas generales y se gasta lo que se necesita, esto no es un sistema
de seguro.
Para un sistema de seguro entonces la presencia de este Ente creo que es una
cuestión fundamental. Creo que también es buena la idea del Seguro, esta es
la segunda cosa que les quería decir, a mí me parece que la idea, el esquema
de cobertura a partir del seguro de salud es una forma superadora de otras
formas y compatible sobre todo con lo que es la realidad histórica e
institucional de este país.
En estos encuentros, a veces, también en lo que es la gestión diaria, uno tiene
la tentación de hacer tabla rasa y decir empecemos de nuevo, esto no es
posible.
Cuando ustedes estudian sistemas de salud del mundo de manera comparada
la primera cosa que se descubre y que sorprende es que no hay dos sistemas
de salud que sean iguales en el mundo porque un sistema de salud es de
alguna manera la consecuencia de todo un proceso histórico y cultural.
No debemos considerar separadamente la situación de los que no tienen
cobertura independientemente de su inserción en lo que es el sistema de
salud de la República Argentina.
Es necesario considerar permanentemente al sistema de salud como una
totalidad, porque aquí obviamente hay una serie de relaciones causa-efecto
que son de notable importancia, que uno no puede ignorar y en consecuencia
para poder estudiar el sistema de salud, para poder repensarlo, para poder
relanzarlo, necesariamente hay que partir de una visión integral. Entonces, la
aspiración es que este seguro para los que no tienen cobertura se integre con
otros sistemas de seguro, con las obras sociales provinciales, con los sistemas
de seguros privados, con el PAMI, con todo lo que es el resto de las
administradoras de salud que hay en el marco institucional de la República
Argentina.
Entonces fíjense un poco el desafío que creo que se plantea y es que no
solamente hay que pensar los términos en los que se configura el seguro para
los que no tienen cobertura, sino que lo que hay que pensar también e
imaginar son las articulaciones entre este seguro y el resto de los sistemas de
seguro. Acá hay toda una serie de cuestiones que por supuesto son muy
complicadas, que tienen que ver con sí este sistema de seguro tiene que tener
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”64
libre movilidad o no, en qué términos se plantea lo de la libre movilidad, cómo
se resuelven algunos problemas técnicos que son serios, que son difíciles pero
que por supuesto tiene abordajes que son muy eficientes.
¿Cómo es? ¿Qué tratamiento se le va a dar a las patologías crónicas o a todos
aquellos aspectos que puedan determinar barreras o rechazos de parte del
resto de los agentes de este seguro nacional hacia aquellos beneficiarios que
quieran cambiar de agente?.
Lo que digo es que esta idea integradora de un seguro de salud, del cual el
seguro de salud para los que no tienen cobertura no es nada más que un
capítulo, un muy importante capítulo, pero evidentemente un capítulo. Es
esencial, porque si uno tuviera que decir lo que decíamos horas antes con el
Doctor Lombardo porqué este sistema no derrama bien, porqué tenemos tanta
ineficiencia en lo que son los resultados en función de los recursos que están
comprometidos en esta gestión.
Yo diría que básicamente el problema de la salud en la Argentina es la
fragmentación, este es un sistema muy fragmentado. Si hacemos un rápido
recuento contamos 50 ó 60 fragmentos es muy difícil un sistema eficiente en
estas condiciones, creo que lo que tenemos que pensar son estrategias de
integración, porque el problema además es que los procesos de la actividad de
la salud son procesos aleatorios, nosotros no vamos a tener eficiencia hasta
que no encontremos agregados significativos de beneficiarios.
Una de las leyes fundamentales que se debe cumplir en un seguro, es la ley
de los grandes números que es la ley que estabiliza las tasas de uso y es la ley
que hace que los costos sean predecibles y que se puedan hacer presupuestos
y que a partir de ahí se pueda programar la utilización de los recursos con
criterios de optimización y de eficiencia.
Obviamente esto no es fácil y quiero decir una cosa que puede parecer un
poco osada pero creo que es el momento de hablar claro, acá hay problemas
de interés. Comentábamos hace un rato con algunos colegas, lo último que
una persona razonable quiere resignar es el uso de una caja, el que tiene el
control de la caja no lo quiere resignar.
Cada fragmento tiene su caja, entonces hay defensores del statu quo, esto lo
digo bien como una realidad, no en términos peyorativos, digo que esto es lo
inteligente desde le punto de vista del sentido común.
Cualquier administrador de una empresa privada o de una institución sin
fines de lucro, ya sea pública o privada, es un amante del monopolio, esto es
así pero es lógico; hace a lo que es la dinámica y la esencia del sistema
capitalista, no hay empresarios que amen los mercados de competencia
perfecta, esto es un disparate de los libros, en consecuencia todo aquel que
tenga un monopolio va a tratar de defenderlo, cuando los monopolios son
regulatorios, es decir, que obedecen la existencia de desregulación, no queda
más remedio que desregular o cambiar la normativa.
Creo que en este aspecto también tenemos que trabajar con una enorme
sinceridad, pensando que lo que está en juego, como mencionaba el doctor
Perrone, está el tema de la equidad de por medio. Ahora, esta predilección por
los monopolios es consistente con el tema de la equidad? sin duda que no,
esto es otra cosa, ahí hay una inconsistencia muy seria. No es bueno
pretender que haya monopolios y además pretender que haya equidad.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”65
El último punto, polémico, es que no veo que haya posibilidad de una reforma
y esto lo digo como ingeniero, como soy un inimputable puedo decir cualquier
cosa, yo no veo que haya reforma en el seguro de salud para no asegurados,
sin una reforma previa e impresionante del hospital público, es decir todos los
prestadores tienen que estar en condiciones de costear y facturar, esto es una
necesidad imperiosa, si esto no es previo a la reforma, no hay reforma.
No estoy en contra de los subsidios, sabemos que hay dentro del presupuesto
del hospital que es una institución absolutamente fantástica, que tiene que
ver con el nivel de vida que los argentinos alguna vez supimos tener, es una
institución elogiable, pero no hay ninguna duda que esconde alguna forma de
subsidio dentro de un presupuesto que no siempre tiene la apertura que
debería tener. No estoy en contra de los subsidios, lo que digo es que
subsidiemos explícitamente, sabiendo qué es lo que subsidiamos, es decir,
tenemos que poder costear al hospital, tenemos que poder facturar su
producción a precios de mercado y si hubiera después una diferencia con los
costos que el hospital necesita para poder subsistir entonces subsidiemos, con
un subsidio explícito, que lo otorgue la provincia, el municipio, o quien
corresponda.
Una reflexión, que tiene que ver con esta experiencia nuestra de estos dos
años de gobierno: no hay reforma sin incentivos. Si aquí estuviéramos
pensando que hay 200, 300 ó 400 millones de dólares para encarar y financiar
esta reforma a fondo, habría una euforia y un entusiasmo extraordinario,
entonces un problema a resolver es conseguir los incentivos si queremos hacer
la reforma. Si estuviera vigente y operativa (está vigente pero no es operativa)
la Ley 23.661 y por cada peso que la jurisdicción gasta en no asegurados el
Estado pusiera un peso, sería fantástico, con el panorama fiscal que tiene la
Argentina no va a ser probable en los próximos años.
Creo y esto es un tema de política que hay que ver en el ámbito del Ministerio
y crear consenso con las jurisdicciones, hay que buscar el financiamiento para
que esta reforma tenga incentivos, si esto tan importante que han hecho hasta
ahora se uniera la posibilidad de contar con un financiamiento de plata fresca
para implementar esto, ponerlo en marcha y hacer que tenga un arranque con
mucha energía, seguramente estaríamos con mucho más entusiasmo.
Digo todas estas cosas porque hace unos días, estabamos analizando los
resultados del primer taller y en diálogo con la licenciada Grau, la licenciada
Pessagno y la licenciada Lima Quintana y la conclusión de la licenciada Lima
Quintana fue que estamos lejos pero no desviados. Esto es muy importante,
que tengamos claro cuál es el sistema de seguros que queremos construir,
hacia qué proyecto de integración de este seguro con otros seguros queremos
llevar adelante. Toda esta problemática es absolutamente sensitiva porque
involucra a los sectores más indefensos de la sociedad.
Quiero hablar del concepto de exclusión, que es una definición desarrollada
por la Organización Internacional del Trabajo pero consensuada con la OMS y
con el Banco Mundial, entonces se afirma que no hay exclusión, que hay
protección social, cuando los beneficiarios acceden y utilizan un conjunto de
servicios y prestaciones de salud probadamente eficaces para mantener o
recuperar su estado de salud en las cantidades y oportunidades que se han
definido como adecuadas. Acá está el eje de lo que hemos conversado, el PMO,
el Plan Garantizado de Salud, con respecto a la accesibilidad y la utilización.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”66
Se dice que no hay exclusión, como segunda condición, cuando los
beneficiarios del seguro no deben contribuir con una proporción irrazonable
de sus ingresos, es decir, el financiamiento tiene que ser solidario, en el caso
de los no asegurados no aportarían nada porque se corresponde con la
situación de sus ingresos. La tercera condición es que la sociedad tiene que
ver respetada su dignidad y tiene que ver respetada su expectativa legitima de
satisfacción. Una cosa muy importante es que la OIT define con una precisión
tremenda tanto el punto a) como el punto b) y el punto c) que es el de la
dignidad dice que este es un parámetro que tiene que tener una definición
nacional, cada nación tiene que definir qué es digno para sus habitantes.
Tenemos que trabajar en esta definición y me animo a decirles que uno de los
aspectos que no debería estar ausente de esa definición de dignidad es que
también los que no tiene cobertura deberían tener capacidad y facultades para
poder elegir a su prestador, su agente de salud.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”67
III - Principales aspectos del debate
Al final de la exposición del Ingeniero Luis Ceriani, se debatió sobre los temas
desarrollados, a partir de la iniciativa propuesta por el participante de reacción.
Se hizo referencia a la existencia de un Ente Administrador del Seguro, se
debatió acerca del alcance de la expresión “población sin cobertura” y se
argumentaron distintas opiniones al respecto.
El expositor destacó la necesidad de generar un debate para encontrar
consensos en la definición de una Política de Salud, para que sea una Política
de Estado con objetivos e instrumentos claros.
El participante de reacción del panel, Doctor Horacio Candisano, marcó
una postura distinta a la del expositor, Ingeniero Luis Ceriani, distinguiendo
la afirmación vertida por el expositor sobre la tipificación del Seguro por la
existencia de un Ente Administrador, tal como expuso el Ingeniero Ceriani.
El Doctor Candisano afirmó que la única condición para que haya un Seguro
Público de Salud es la existencia de fondos públicos, puesto que la sola
existencia de los fondos garantiza un Seguro Público de Salud, sin necesidad
de identificar a los beneficiarios.
El participante de reacción destacó también la importancia de vincular la
cobertura de la Seguridad Social al carácter de ciudadanía y no a la de
pertenencia o no a una estructura laboral. Esta afirmación se basa en que los
fondos para brindar cobertura dependen de las rentas generales y no de
aportes y contribuciones, por lo tanto alcanzan a todos los ciudadanos.
El Doctor Candisano también remarcó que no existe población sin cobertura,
porque los hospitales públicos dan cobertura a toda la población y nadie está
al margen de la estructura.
El Doctor Camilo Marracino, representante de la Sociedad Argentina de
Calidad en Salud, se refirió a las dificultades que pueden ocasionar las
imposiciones semánticas que implican términos como Seguro, Salud, etc.
Retomó las palabras del expositor, Ingeniero Luis Ceriani, en cuanto a la
necesidad de la existencia de un Ente que administre y sea responsable de los
fondos para que pueda existir un Seguro; un Seguro con resultados evaluables
y con un Sistema de Incentivos.
Reconoció que hay dos ejes centrales que no pueden perderse de vista:

La implementación de un Modelo Prestador con un Primer Nivel de
Atención que involucre el Programa Médicos de Cabecera.

La existencia de un nivel de administración y análisis gerencial del Seguro
con posibilidad de definir niveles de asignación presupuestaria adecuados
a la gestión.
El doctor José Bruni, integrante del Programa de Reconversión de Obras
Sociales, relató el intento de Seguro de Salud que se desarrolló en la
Secretaría de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires y destacó la
importancia de un sistema eficiente de facturación y cálculo del FSR (Fondo
Solidario de Redistribución) para motivar a los hospitales con menos recursos
para que no rechacen pacientes y sean receptores del FSR, de esta manera
con el recupero de la facturación de los hospitales se podrían financiar los
gastos del seguro.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”68
El Ingeniero Ceriani, expositor del panel, destacó la necesidad de instalar y
contribuir al debate para la definición de la política de salud. Afirmó que la
salud tiene que ser una Política de Estado con objetivos claros y aspectos
instrumentales definidos; tiene que ser un proceso donde los técnicos
acompañen y den respuestas a las necesidades que se plantean.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”69
IMÁGENES-RESULTADO
DEL TALLER
ORADOR
 LIC. PABLO CARRERAS – CONSULTOR PRESSS-
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”70
12- Imágenes resultado del Taller
Lic. Pablo Carreras
Al término de las exposiciones el Licenciado Pablo Carreras, consultor del
PRESSS, extractó en conceptos puntuales algunos aspectos relevantes que
fueron surgiendo durante el Taller. De esta forma recordó la inexistencia de
padrones, la necesidad de integrar el modelo de atención con el modelo de
financiamiento, la necesidad de contar con información articulada enfocada a la
toma de decisiones y la importancia de centrar las acciones en las personas.
“Voy a ser breve, ha sido una jornada intensa, he participado como uno más
de este taller, con cual es escaso el tiempo de decantación necesaria para
sacar conclusiones, pero no queríamos concluir la jornada sin levantar
algunas de las imágenes que consideramos que se han destacado en las
presentaciones de los expositores y en el debate que complementó cada una de
las exposiciones.
Antes de ver estas imágenes, en nombre del equipo PRESSS les quería
agradecer a todos la presencia.
La idea de este taller, cuando debatíamos entre nosotros la modalidad que se
iba a implementar para poder instalar e instalarnos a nosotros mismos una
cantidad de inquietudes que fueron el insumo para seguir debatiendo y seguir
construyendo, con lo cual esto no es definitivo y mucho menos las
conclusiones, quisimos cambiar la palabra conclusiones por esta de imágenes
o estas cuestiones que surgen como más importantes. Esto que hemos
elaborado tiene que ver con la integración de todos los temas, porque fueron
desagregados por una cuestión de exposición pero todos siguen conformando
el conjunto que es el seguro.
Lo primero que rescatamos fueron algunas definiciones que dejó el Ministro y
después el Subsecretario Pérez Baliño con respecto a un punto que
consideramos central, que es la inexistencia de padrones.
Varias de las exposiciones remarcaron la integración necesaria entre el
modelo de atención y el modelo de financiamiento; esto es un sistema y como
tal debe estar articulado e integrado.
El segundo punto que rescatamos que también estuvo en la exposición de los
representantes del SINTYS pero que permanentemente en las intervenciones y
en las charlas entre nosotros, no necesariamente acá en público, surge es el
problema que la información es desarticulada, fragmentada que tiene escasa
accesibilidad, tiene escasa relevancia para la toma de decisiones o no está
orientada al proceso de toma de decisiones. En general nos encontramos con
conjuntos de datos más o menos ricos que no están lo suficientemente
articulados para que eso sirva para el proceso de toma de decisiones. Alguna
vez me contaron que la información eran los datos que tenían alguna
significancia para alguien y por lo tanto servían para la toma de decisiones.
Por último surgen algunos otros temas que consideramos importantes y que
aparecen en varias de las intervenciones.
Uno de esos temas es que todas las acciones deberían tener el eje en las
personas, en definitiva todas estas iniciativas y acciones que estamos
desarrollando no sólo en el seguro sino en general, en cualquier acción de
salud, debería tener presente permanentemente que el eje son las personas.
En este caso son las personas que más necesidades tienen y los tiempos son
escasos o no existen, entonces no deberíamos perder el foco que todas las
acciones tienen como eje a las personas, como dijeron algunas intervenciones,
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”71
Me acuerdo de Angel Pellegrino que decía que teníamos que estar con una
acción y descentralización para acercar las acciones a la gente. Lo dijo el
doctor Castiglioni y en general se repitió, que tenemos que estar cerca de al
gente. Tenemos que acercar las acciones a la gente y después por último el
Seguro que surge como un gran integrador de las necesidades de salud que
están de la mano de la identificación de los beneficiarios en forma nominal, la
necesidad de integrar al conjunto del modelo la información, la necesidad de
integrar el modelo prestador y conformar las redes de atención, la necesidad
de definir, costear y ver el grado de sustentabilidad de las prestaciones para
ese seguro explícito, la fuentes de financiamiento y los recursos con los cuales
va a operar el seguro. Por último algo que dije previamente, que se advierte en
todos los casos como estrategias válidas para llevar a cabo estas acciones, un
mayor grado de descentralización que tiene que ver con el nivel local que es
donde está la gente que tiene las necesidades y hacia donde deberían
focalizarse las acciones”.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”72
CIERRE DEL TALLER
ORADORES
 SR. ARIEL FISZBEIN – JEFE SECTORIAL -BANCO MUNDIAL –
 ARQUITECTA ASTRID B. DE DEBUCHY – PRESIDENTE UFI S
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”73
13- Cierre del Taller
Sr. Ariel Fiszbein Jefe Sectorial - Banco Mundial Me parece que el debate que escuchamos en el último rato es un muy buen
ejemplo de la calidad, de la dificultad y la sofisticación del proceso de
pensamiento y de cambio en el cual el país está inmerso. De alguna manera
todos los que están aquí presentes están inmersos en un proceso de búsqueda
de esquemas alternativos de aseguramiento en el área de la salud, yo lo que
quiera es tirar dos o tres conceptos que repiten algunas de las cosas que se
han dicho simplemente como modo de reafirmar, porque para nosotros este es
un tema tan importante, creo que hay que partir de reconocer que más allá de
la retórica, en el país referido a la atención de la salud desgraciadamente hay
ciudadanos de primera y de segunda y de tercera categoría hoy día, en lo que
corresponde a la inseguridad que enfrentan frente al costo de atender sus
problemas de salud, este es un dato. Tener un seguro de salud no es garantía
de tener atención de calidad pero no tener un seguro explícito de salud
implica que uno tiene menos opciones y dado que en general son los
ciudadanos de menores ingresos los que se encuentran en esta situación, este
es un tema preocupante, enfrentar un problema de salud con altos costos,
bajos niveles de ingresos y pocas opciones, esta es mi perspectiva, es o que
creo que le da un carácter de importancia a encontrar mecanismos
alternativos de ofrecer aseguramiento.
Es muy probable que en muchos casos el sistema público esté en efecto
ofreciendo una buena atención a algunos de sus ciudadanos, esto es
indudable, pero supongo que si hiciéramos una encuesta entre todos los aquí
presentes nadie quisiera depender exclusivamente a un prestador de servicios
que tiene, particularmente cuando enfrentan calidades e incentivos tan
dispares. Creo que esto es un poco la justificación para buscar esquemas
alternativos. No es una búsqueda sencilla y yo creo que es válido aclarar que
no sirve el simplismo de creer que la sola competencia entre aseguradores es
condición suficiente para garantizar la efectividad y la equidad de un sistema
ni tampoco el voluntarismo de creer que se puede alterar un sistema sin
cambiar de manera radical los incentivos bajo los cuales operan los distintos
actores, los prestadores, los pagadores, los reguladores.
El hecho de que estamos entre la espada y la pared allí, entre la espada del
simplismo y la pared del voluntarismo y esto es lo que explica que no sea un
ejercicio trivial sino altamente complejo.
Creo que la estructura federal que caracteriza la Argentina es una bendición
en este proceso de búsqueda, es una bendición porque las provincias tienen
los principales resortes como para experimentar con formulas alternativas en
esta búsqueda, justamente cuando hay respuestas sencillas, claras,
uniformes, la existencia de un medio que permite la diversidad es una
bendición. Lo crítico en ese sentido, desde mi punto de vista, es destrabar esos
procesos, eliminar las restricciones y cuellos de botella legales, políticos y
financieros que las provincias experimentan y dejar que la iniciativa y la
creatividad florezcan aprendiendo lo que seguramente será una mezcla de
éxitos y fracasos.
Supongo que este es un poco el espíritu del trabajo en le cual ustedes están
inmersos y en ese sentido los quiero felicitar y decirles que seguiremos
atentamente los resultados de los trabajos en los cuales ustedes están
comprometidos.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”74
13- Cierre del Taller
Arquitecta Astrid B. De Debuchy - Presidente de la UFI-S Era mi intención no plantear una postura de la UFI Salud con respecto al área
temática, sino resaltar este tipo de mecánica de trabajo, este tipo de
encuentros y la importancia que tiene para la recreación de todas las partes.
Creo que a partir de ese primer taller que se hizo en junio donde se
intercambiaron experiencias de distintas siete áreas geográficas de la cuales, a
partir de enero han desarrollado actividades en Santa Fe, Chubut y Río
Negro.
Creo que lo más importante es cómo a través de estos tres ejes que son el
beneficiario, el modelo de atención y el modelo de financiamiento
interaccionados, por algo estamos pensando en el proyecto integrado de salud,
extraemos de estas tres interacciones una temática que es el Seguro de Salud
para la Población No Asegurada en la cual el marco político lo fijó claramente
el Ministro y está establecido en los distintos documentos elaborados en
septiembre referidos a política de salud o actualmente en desarrollo a través
de la propuesta de la nueva Ley de salud en discusión por distintos grupos de
trabajo y que se va a presentar en pocos días en el 3º Foro de Salud en Parque
Norte.
En consecuencia yo creo que es muy importante que las conclusiones, que no
quisimos llamar conclusiones porque consideramos que son imágenes, porque
de un proceso que no se cierra sino que es dinámico. Permanentemente
tenemos que hacer el esfuerzo de venir nosotros o ir ustedes a encontrarnos, a
discutir sobre aquello que estamos desarrollando en conjunto las provincias y
la nación en forma conjunta.
Por eso creo que debo agradecer la participación de ustedes
fundamentalmente los funcionarios y
representantes de las distintas
provincias así también como los representantes del nivel nacional central,
Ministerio de Economía, Jefatura de Gabinete, Ministerio de Salud y la
Superintendencia, pero creo que lo más importante es decirles que este
ejercicio debe ser un proceso permanente y una actividad nuestra y es por eso
que los invito a que dentro del primer trimestre del año que viene sigamos
transitando esta temática no ya en el marco del PRESS, sino en el futuro LIL o
del futuro Proyecto Integrado de Salud pero como una temática de intercambio
y recreación permanente.
PRESSS - 2º Taller “Seguro de Salud para Población No Asegurada”75
ANEXO 1
ABREVIATURAS UTILIZADAS
AFIP
A.G.
ANSES
APS
BIRF
COOPERALA
GOT
INDEC
INOS
FSR
OMS
OPS
PAMI/INSSJP
PMO
PNES
PRESSS
PROASS
PROFE
PROS
RENAPER
SEN
SES
SINTyS
SIS
SISFAM
UFI-S
VIGI-A
Administración Federal de Ingresos Públicos
Administrador Gubernamental
Administración Nacional de la Seguridad Social
Atención Primaria de Salud
Banco Inter. De Reconstrucción y Fomento
Cooperativa
de
Laboratorios
Argentinos
de
Especialidades Medicinales
Grupo Operativo Temático
Instituto Nacional de Estadísticas y Censos
Instituto Nacional de Obras Sociales
Fondo Solidario de Redistribución
Organización Mundial de la Salud
Organización Panamericana de la Salud
Instituto Nacional de Seguridad Social para
Jubilados y Pensionados
Programa Médico Obligatorio
Programa Nacional de Estadística de Salud
Programa de Reconversión del Sistema de Seguro de
Salud
Programa de Asistencia Sanitaria y Social
Programa Federal
Programa de Reconversión de Obras Sociales
Registro Nacional de las Personas
Sistema Estadístico Nacional
Sistema Estadístico de Salud
Sistema de Identificación Nacional Tributario y
Social
Sistema de Información de Salud
Sistema Unico de Identificación y Registro de
Familias Beneficiarias de Programas Sociales
Unidad de Financiamiento Internacional en Salud
Programa de Vigilancia de la Salud y Control de
Enfermedades
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