DSM-5 Clasificación y diagnóstico en los trastornos de personalidad

DSM-5
Clasificación y diagnóstico en los
trastornos de personalidad
J.M. Menchón
Hospital Universitario de Bellvitge
Universidad de Barcelona
CIBERSAM
([email protected])
Barcelona, noviembre 2013
Personalidad

Compuesta por rasgos, que son disposiciones o tendencias de la
persona a comportarse y responder a los otros de una manera
consistente

Los rasgos de personalidad son patrones persistentes de formas
de percibir, relacionarse y pensar sobre el entorno y sobre uno
mismo que se ponen de manifiesto en una amplia gama de
contextos sociales y personales.

Los rasgos de personalidad sólo constituyen trastornos de la
personalidad cuando son inflexibles y desadaptativos y cuando
causan un deterioro funcional significativo o un malestar
subjetivo.
Clasificación de los trastornos de
personalidad

Modelos
–
Como dimensiones
–
Como categorías
Modelo Categorial
Modelo Dimensional
El diagnóstico requiere diversos
criterios para satisfacer un
determinado umbral de valor
La ocurrencia de ciertos rasgos de
alta intensidad puede atenuarse
por la no ocurrencia de otros
rasgos
Los fenómenos difieren tanto
cualitativa como cuantitativamente
Los fenómenos difieren sólo
cuantitativamente a distintos
niveles de severidad
Las diferencias entre casos y nocasos están implícitas en la
definición
Las diferencias entre casos y nocasos están poco delineadas
Severidad es un concepto que
satisface muy poco el criterio
diagnóstico
Severidad es un concepto
demarcatorio y en consecuencia
bajo en individuos no afectados
Un diagnóstico frecuentemente
incluye otros (punto de vista
jerárquico)
Diagnósticos múltiples y
compatibles
DOS CAMINOS DIVERGENTES
LA PERSONALIDAD
LOS TRASTORNOS
DE PERSONALIDAD
RASGOSDIMENSIONESNORMALIDAD
CATEGORIAS
CLINICAS:
CLUSTERS
(Psicologia)
(Psiquiatría)
Definición de trastorno de
personalidad
patrón persistente


experiencia interna y comportamiento que se desvía
marcadamente de lo esperado según el entorno cultural

patrón inflexible

inicio en adolescencia o al principio de la edad adulta

estable a lo largo del tiempo

malestar subjetivo o deterioro en funcionamiento
Áreas en que se manifiestan los tr. de
personalidad

Cognitiva (formas de percibir e interpretar a sí mismo, a los otros
y los sucesos)

Afectiva (rango, intensidad, labilidad y adecuación de la
respuesta emocional)

Control de impulsos y necesidad de gratificación

Forma de relacionarse con los demás

EPIDEMIOLOGIA
– 11-23 % de la población adulta presenta un trastorno de
personalidad de gravedad leve o mayor.
Trastorno de personalidad

Personalidad normal vs. anormal
- punto de corte en gran parte arbitrario
- dimensión
Estudio de la personalidad:
- perspectiva longitudinal (en el tiempo)


Trastorno de personalidad como otro eje
diagnóstico en DSM-IV. En DSM-5 no constituye
otro eje.
Clasificación de los trastornos de
personalidad
Clasificación actual (categorías)
Agrupación en tres grandes grupos o 'clusters‘




Cluster A:
– Extraños, excéntricos. Introvertidos. Déficit social, ausencia
relaciones próximas. (Desvinculados - Baja dependencia de
recompensa)
Cluster B:
– Impulsivos,
emocionales,
llamativos.
Extravertidos.
Inestabilidad social e interpersonal. (Impulsivos - Alta búsqueda
de novedad)
Cluster C:
– Ansiosos, temerosos. Presencia de conflictos interpersonales e
intrapsíquicos. (Temerosos - Alta evitación del daño)
Alta frecuencia de individuos con diagnósticos mixtos o múltiples de
los trastornos de personalidad
DSM-IV / DSM-5:
Trastornos de personalidad

Cluster A
–
–
–

Cluster B
–
–
–
–

Paranoide
Esquizoide
Esquizotípico
Antisocial
Límite / emocionalmente inestable
Histriónico
Narcisista
Cluster C
–
–
–
Evitación
Dependencia
Obsesivo-compulsivo
DSM-5 y
trastornos de
personalidad
Modelo Alternativo de Trastorno de
Personalidad en DSM-5

El DSM-5 mantiene ambos modelos (el tradicional en
tipos y el alternativo). Pretende mantener la continuidad
con la práctica clínica actual e introducir una nueva
aproximación

Resuelve el problema del gran número de diagnósticos
mixtos e inespecíficos que se daba en DSM-IV

El nuevo modelo enfatiza los rasgos de personalidad y
un concepto dimensional

Destaca la alteración en el funcionamiento
El modelo de rasgos del DSM-5 proviene de varios
modelos teóricos






Modelo ‘Big Five’ (5 dominios)
Modelo de Cloninger (7 dimensiones)
Modelo de 4 factores de Livesley (disregulación
emocional, conducta disocial inhibición y compulsividad)
Modelo de 3 factores de Clark y Watson (afectividad
negativa, positiva, restricción)
Dimensiones circumplejas interpersonales de agencia y
comunión (evalúa relaciones interpersonales en
términos de dominancia y solidaridad)
Tres polaridades (uno-otros, activo-pasivo, placer-dolor)
de Millon
Modelo de 5 Factores

Apertura
–

Escrupulosidad
–

activo, asertivo, energético, gregario
Agradabilidad
–

eficiente, organizado, planificador, responsable
Extraversión
–

artístico, curiosidad, imaginativo, original
generosidad, amabilidad, calidez, confiado
Neuroticismo
–
ansiedad, tensión, inestable, preocupado, autocompasión
El modelo de rasgos del DSM-5 proviene de varios
modelos teóricos






Modelo ‘Big Five’ (5 dominios)
Modelo de Cloninger (7 dimensiones)
Modelo de 4 factores de Livesley (disregulación
emocional, conducta disocial inhibición y compulsividad)
Modelo de 3 factores de Clark y Watson (afectividad
negativa, positiva, restricción)
Dimensiones circumplejas interpersonales de agencia y
comunión (evalúa relaciones interpersonales en
términos de dominancia y solidaridad)
Tres polaridades (uno-otros, activo-pasivo, placer-dolor)
de Millon
Criterios generales para Trastorno de
Personalidad en el modelo Alternativo







Deterioro moderado o grave en el funcionamiento
(propio/interpersonal) de personalidad
Uno o más rasgos de personalidad patológicos
Rasgos y deterioro en el funcionamiento relativamente
permanentes e inflexibles en diferentes situaciones
sociales y personales
Relativamente estables en el tiempo – adolescencia o
edad adulta joven
No mejor explicados por otro trastorno mental
No atribuibles a sustancias o enfermedades médicas
No comprendidos por edad o entorno sociocultural
Nivel de funcionamiento de personalidad

Propio (‘self’)
–
Identidad
●
–
Autodireccionalidad
●

Experiencia como ser único, límites entre uno y los demás, estabilidad
de autoestima, capacidad de regular experiencias emocionales
Capacidad de dirigirse hacia objetivos coherentes y significativos,
capacidad de auto-reflexión productiva
Interpersonal
–
Empatía
●
–
Comprensión y aprecio de las experiencias de los otros, de las
consecuencias de la propia conducta sobre los otros
Intimidad
●
Profundidad y duración de la conexión con los otros
Descripción de nivel de
funcionamiento. Ejemplo nivel 0
Descripción de nivel de
funcionamiento. Ejemplo nivel 3
Trastornos de personalidad
específicos

Antisocial

Límite

Evitativo

Narcisista

Obsesivo-compulsivo

Esquizotípico
Trastorno de personalidad –
especificado por rasgo

5 dominios
–
–
–
–
–

Afectividad Negativa (vs Estabilidad Emocional)
Desapego (vs Extraversión)
Antagonismo (vs Amabilidad)
Desinhibición (vs Escrupulosidad)
Psicoticismo (vs Lucidez)
Cada dominio tiene varias facetas. En total,
25 facetas que describen los rasgos de
personalidad de forma más detallada
Dominios y aspectos (facetas)

Afectividad Negativa (vs Estabilidad
Emocional)
–
–
–
–
–
–
–
Labilidad emocional
Ansiedad
Inseguridad de separación
Sumisión
Hostilidad
Perseveración
(depresión, susceptibilidad, afectividad
restringida)
Dominios y aspectos (facetas)

Desapego (vs Extraversión)
–
–
–
–
–
–
Retraimiento
Evitación de intimidad
Anhedonia
Depresión
Afectividad restringida
Susceptibilidad
Dominios y aspectos (facetas)

Antagonismo (vs Amabilidad)
–
–
–
–
–
–
Manipulación
Deshonestidad
Grandiosidad
Búsqueda de atención
Insensibilidad
Hostilidad
Dominios y aspectos (facetas)

Desinhibición (vs Escrupulosidad)
–
–
–
–
–
Irresponsabilidad
Impulsividad
Distractibilidad
Temeridad
Perfeccionismo rígido
Dominios y aspectos (facetas)

Psicoticismo (vs Lucidez)
–
–
–
Experiencias y creencias inusuales
Excentricidad
Disregulación perceptual y cognitiva
Registro
de rasgos
en cada
dominio y
facetas
Evaluación
PID-5-BF
forma
abreviada
Evaluación
PID-5
Aproximación a la evaluación de las
características de personalidad en el DSM-5
1.
Está presente una alteración en el funcionamiento (propio e
interpersonal) de la personalidad?
2.
Si es así, evaluar el nivel de deterioro en el funcionamiento propio
(identidad o auto-dirección) e interpersonal (empatía o intimidad)
según los Niveles de la Escala de Funcionamiento de
Personalidad
¿Está presente alguno de los 6 tipos de trastorno de personalidad
definidos?
Si es así, registrar el tipo y la gravedad del deterioro
Sino es así, ¿está presente algún trastorno de personalidad
especificado por rasgo?
Si es así, registrarlo, identificar la lista de los dominios de rasgo
que son aplicables y registrar la gravedad del deterioro
Si no hay un trastorno de personalidad definido ni un trastorno de
personalidad especificado por rasgos, evaluar los dominios de los
rasgos y/o sus facetas de rasgos, si son relevantes y útiles
3.
4.
5.
6.
7.
Modelo alternativo de trastornos
de personalidad

Permite describir las características de
personalidad de todos los pacientes, tengan
o no un trastorno de personalidad

Permite realizar valoraciones generales
hasta descripciones más detalladas de los
aspectos de personalidad
Muchas gracias