solicitud de inscripción censo de animales

AYUNTAMIENTO DE VALDEPEÑAS
CONCEJALÍA DE MEDIO AMBIENTE
REGISTRO GENERAL
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
CENSO DE ANIMALES
Nº
..........................
...............
FECHA:
D/Dª________________________________________________________________________
Con domicilio en ___________________________________________________________
de_______________________,con nº telf.______________, y DNI_________________
EXPONE: Que la descripción del animal del que es propietario y responsable es la siguiente:
NOMBRE ______________________________________________________________________
ESPECIE _____________________________________________________________________
RAZA ________________________________________________________________________
PELO ________________________________________________________________________
COLOR _______________________________________________________________________
SEXO
_______________________________________________________________________
FECHA NACIMIENTO ____________________________________________________________
LUGAR DE RESIDENCIA HABITUAL 1 _________________________________________________
DESTINO 2 _____________________________________________________________________
Nº MICROCHIP ________________________________________________________________
VETERINARIO _________________________________________________________________
En base a lo establecido en el decreto 287/2002 del 22 de Marzo,
considera que su animal de compañía es potencialmente peligroso: 3
SI
NO
Por lo expuesto SOLICITA: Sea inscrito en el Censo Municipal de Animales y en caso de
tratarse de un animal potencialmente peligroso, la concesión de licencia de tenencia del mismo.
Valdepeñas, _____ de _________________________ de 20___
FDO. EL SOLICITANTE
1
INDICAR CALLE Y NÚMERO O PARAJE, PARCELA Y POLÍGONO DONDE RESIDE HABITUALMENTE EL
ANIMAL
2
INDICAR DESTINO DEL ANIMAL: COMPAÑÍA, CAZA, PASTOREO, GUARDIA, ETC.
3
MARCAR CON x LO QUE PROCEDA