PACIFICO RIM CENTRO DE SALUD NATURAL
Historial Confidencial Corto
Nombre :
Edad:
Dirección:
Sexo: M
F
Ciudad:
Profesión :
Empleador:
Estado Civil:
Nombre del Cónyuge:
Hijos
Fecha de Nacimiento:
Teléfono:
Celular
Correo Electronico:
Fecha:
Razón de su visita / Su dolor se ubica en:
¿ Describa brevemente cómo comenzó su problema ( Lesiòn , Accidente, etc.):
¿ Qué tan intensos son sus síntomas ? Suave
Moderado
Severo
Por Favor evalúe su dolor en una escala 0 (sin dolor) a 10 (maximo dolor):
Su problema : Ha Empeorado
Describa su dolor : Electrico
muelas )
Quemante
Se Mantiene
Punzante( Como un cuchillo )
El dolor aparece : Gradualmente
El dolor es : Ocasional
Ha Mejorado
Frequente
El dolor : / Se localiza en un punto
la columna
Difuso ( Còmo un dolor de
Violentamente
Constante
Se Irradia ( Se mueve desde un punto)
Sube y baja por
¿En qué momento del dia el dolor es peor? : Mañanas
Tarde
¿ Tiene algún dolor en las piernas o en los brazos? Pies
Derch
Izq
Pierna
Tiene algún adormecimiento, pinchazos u Hormigueos en: Pies
Manos
-Derch
Izq
¿ El dolor lo despierta en la noche ? : Nunca
¿ El dolor afecta su trabajo ? No
Noche
A veces
Todo el dìa
Muslo
Pierna
Muslo
Siempre
Ocasiónalmente
Constantemente
¿ Qué actividades le molesta hacer ?
¿ Qué actividades empeoran el dolor ?
¿ Qué actividades disminuyen su dolor ?
¿ A consultado con otro profesional por su dolor ? No
Si
Nombre:
¿ Qué tratamiento a recibido ?
¿ Ha visitado otros Quiroprácticos por éste problema ? No
¿ Qué tratamiento a recibido ? Ajustes Manuales
Haga un listado de enfermedades previas :
Si
Nombre:
Tècnicas Suaves
Manos
Otros:
Hay una enfermedad hereditaria en la familia :
Haga un listado de los medicamentos que consume o a estado consumiendo, y el motivo:
¿ Ha tenido alguna cirugía de columna? Si
No
¿ Ha tenido algún accidente o caída recientemente? Si
¿ Ha tendido alguna fractura recientemente ? Si
¿ Perdida inexplicable reciente de peso? Si
¿ Cualquier cambio en el apetito? Si
¿ Fatiga sin explicación ? Si
¿ Fiebre reciente? Si
No
No
No
No
No
¿ Pérdida de función del intestino o de la vejiga? Si
¿ Duerme bien ? Si
No
No
¿ Haga ejercicio físico con frecuencia ? Si
No
No
Síntomas Generales
Indique cualquier de las siguientes síntomas que usted tenga o haya tenido en el ultimo año.
Mareos
Espasmo muscular
Problemas digestivos
Dolor de cadera
Problemas en la vista
Dolor del cuello/espalda
Dificultad al respirar
Problemas menstruales
Entumecimiento o debilidad en las manos y/o pies
Asma
Ciática
Dolor de cabeza
Infecciones de oido
Rigidez de la nuca
Alergia
Mal dormir
Dolor entre los hombros
Consumo Cotidiano
Indique su consumo cotidiano de los siguientes productos.
Alcohol: Nunca
Ligero
Moderado
Mucho
Café: Nunca
Ligero
Moderado
Mucho
Tobaco: Nunca
Ligero
Moderado
Mucho
Agua: Nunca
Ligero
Moderado
Mucho
Gaseosos: Nunca
Ligero
Moderado
Mucho
Azucar: Nunca
Ligero
Moderado
Mucho
Medicamentos: Nunca
Ligero
Moderado
Mucho
Este cuestionario le ayudará a comprender mejor lo que su salud necesita.
¿ Qué significa para usted, estar sano?
¿ Qué otras alternativas de tratamiento a intentado antes para resolver este problema ?
¿ Cuánto tiempo cree usted que tomará , alcanzar los resultados que usted desea ?
¿ Está interesado en aprender cómo prevenir la reaparición de su problema.? Sí or No
¿ Está dispuesto a hacer cambios en su alimentación para mejorar su salud ? Sí o No
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