tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica

Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
CAPÍTULO 19
TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA
CRÓNICA
Conceptos básicos. Guías
Se transcriben a continuación las Guías 2005 sobre Insuficiencia Cardiaca Crónica
publicadas por la AHA y el ACC, con las Recomendaciones pertinentes
[1]
y a las Guías 2006 de
[2]
la Heart Failure Society of America (HFSA) , a las cuales se agregan las "2009 Focused
update: ACCF/AHA guidelines for the diagnosis and management of heart failure in adults; A
Report of the American College of Cardiology Foundation/AmericanHeart Association
Task Force on Practice Guidelines. Developed in collaboration with the International
[3]
Society of Heart and Lung Transplantation" . En el cuadro Cuadro 1 se especifican
Clases, Evidencias y Recomendaciones
RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACIÓN CLÍNICA INICIAL DE PACIENTES CON
[1-3]
INSUFICIENCIA CARDIACA (IC)
Clase I:
1. Debe obtenerse cabal y acabada historia clínica y examen físico en pacientes que se
presentan con IC para identificar alteraciones cardiacas y no cardiacas o
comportamientos que puedan causar o acelerar el desarrollo o progresión de la
insuficiencia cardiaca (IC). (Evidencia C) .
2. Debe obtenerse una cuidadosa historia de uso corriente y pasado de alcohol, drogas
ilícitas, tratamientos estándares o alternativos actuales o pasados, y quimioterapia con
drogas (Evidencia C)
3. En pacientes con IC, la evaluación inicial debe ser hecha considerando la capacidad
del paciente de realizar actividades rutinarias y deseadas de la vida diaria (Evidencia C)
4. El examen inicial del paciente con IC debe incluir evaluación del volumen circulante,
cambios ortostáticos de la Presión Arterial (PA), medición de la altura y del peso, y
cálculo del Indice de Masa Corporal (IMC). (Evidencia C)
5. La evaluación por laboratorio bioquímico debe incluir recuento globular completo,
análisis de orina, ionograma, urea, creatinina sérica, glucemia en ayunas
(glucohemoglobina), perfil lipídico, pruebas de función hepática y TSH. (Evidencia C)
6. Debe obtenerse electrocardiograma de 12 derivaciones y radiografía de tórax (frontal y
perfil izquierdo) (Evidencia C)
7. Debe obtenerse Ecocardiograma con Doppler para evaluar Fracción de Eyección
(Fr.Ey) de Ventrículo izquierdo (VI), Tamaño de VI, espesor de pared de VI, y
funcionalidad de válvulas. Puede realizarse ventriculograma radioisotópico para evaluar
Fr.Ey y volúmenes (Evidencia C)
8. Debe realizarse arteriografía coronaria en pacientes con IC que tiene angina o
isquemia miocárdica significativa salvo que el paciente no sea elegible para
revascularización alguna. (Evidencia B)
Clase IIA
1. Arteriografía coronaria es razonable en pacientes con IC que tienen dolor de pecho
que puede ser o no de origen cardiaco que no han tenido evaluación de su anatomía
coronaria y que no tienen contraindicaciones para revascularización. (Evidencia C)
2. Arteriografía coronaria para los que tienen o se les sospecha enfermedad coronaria
pero no tienen angina. (salvo los no elegibles para revascularización). (Evidencia C)
525
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
Cuadro 1. Esquema de aplicación de Clases, Evidencias y Recomendaciones
Clase I
Beneficio
>>>riesgo
Procedim/Tratam
Debe hacerse
[3]
Clase IIa
Beneficio
>>riesgo
Estudios
adicionales
con
focaliz.objetivos
Es razonabla
hacer
Procedim/Tratam
*Recomend. de
trat.
o proced. U/E
*Evidenc.
conflictivas de
TMR o metaanálisis
Clase IIb
Beneficio ≤
riesgo
Clase III
*Recomendac.
y U/E menos
bien establ
*Mayores
evidencias
conflictivas
deTMR o
meta-análisis
*Recomend.
que
proced/tratam
no es U/E y
puede ser
peligroso
*Suficientes
evidencias de
TMR o metaanálisis
Nivel A
Múltiples
poblaciones
evaluadas
Datos
derivados de
trials múltiples
randomizados
(TMR)
o meta-análisis
* Recomendac.
que el
Proced./Tratam.
es útil/efectivo
(U/E).
Suficientes
evidencias de
TMR
o meta-análisis
Nivel B
*Limitadas
poblaciones
evaluadas
*datos de trials
simples
randomizados
(TSR)
o estudios norandom
*Recom.
Proc/trat es U/E
*Evidenc de TSR
o estudios norandom
*Recom.
Proc/trat es U/E
*Evid conflictiva
de TSR o
estudios norandom
*Rec. sobre
U/E menos
bien
establecidas
*>evid
conflictiva de
TSR o estudios
no-random
*Rec. que
proc/trat no es
U/E y puede
ser peligroso
*Evid de TSR o
estudio norandom
Nivel C
Evaluación de
muy limitadas
poblaciones
Solo
consensos de
expertos,
casos-est o
estándares de
cuidado
*Recom.
Proc/trat es U/E
*Sólo opinión
expertos, casosest
o estándares de
cuidado
*Rec. a favor
proc/trat U/E
*sólo opiniones
divergentes de
expertos, casosest o estándares
de cuidado
*Rec. sbre U/E
menos bien
establecidas
* sólo
opiniones
divergentes de
expertos,
casos-est o
estándares de
cuidado
*Rec
Recomend.
que
proced/tratam
no es U/E y
puede ser
peligroso
* sólo
opiniones de
expertos,
casos-est o
estándares de
cuidado
3. Imágenes no invasivas para detectar isquemia miocárdica en pacientes con IC que
tienen enfermedad coronaria reconocida pero no angina (salvo los no elegibles para
revascularización). (Evidencia B).
4. Prueba de ejercicio máximo con/sin medición de intercambio gaseoso y saturación
sanguínea de oxígeno para averiguar si la IC es la causa de limitación del ejercicio
(Evidencia C)
526
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
5. Prueba de ejercicio máximo con medición de intercambio gaseoso, en candidatos a
trasplante cardiaco (Evidencia B)
6. Búsqueda de hemocromatosis, apnea del sueño o HIV, en pacientes seleccionados
con IC (Evidencia C)
7. Pruebas diagnósticas para enfermedades reumáticas, amiloidosis o feocromocitoma,
ante sospecha de las mismas (Evidencia C)
8. Biopsia endomiocárdica, cuando se piensa que su resultado puede cambiar el
tratamiento (Evidencia C)
9. La medición de los Péptidos Natriuréticos (BNP y proBNP-ta) puede ser útil en la
evaluación de pacientes que se presentan en la Sala de emergencias en los cuales el
diagnóstico de IC es incierto. La medición de BNP y proBNP-ta puede ser útil en la
estratificación de riesgos (Evidencia A)
Level of Evidence: A)Clase IIB
1. Considerar imagenología no invasiva para definir la posibilidad de enfermedad
coronaria en pacientes con IC (Evidencia C)
2. Monitoreo Holter, pacientes con IC e historia de Infarto de Miocardio (IM), en
consideracion para estudio electrofisiológico para documentar inductibilidad de
taquicardia ventricular (Evidencia C)
Clase III
1. La biopsia endomiocárdica no debe ser realizada en la evaluación de rutina (Evidencia
C)
2. No es recomendable ECG señal promediada de rutina (Evidencia C)
3. No se recomienda medición rutinaria de neurohormonas (Evidencia C)
RECOMENDACIONES PARA LA EVALUACION CLINICA SERIADA DE PACIENTES CON
[1]
IC
Clase I
1. Evaluación en cada visita de la capacidad de desempeñar actividades rutinarias y
deseadas de la vida diaria (Evidencia C)
2. Evaluación de la volemia y del peso en paciente con IC (Evidencia C)
3. Historia cuidadosa del uso habitual de alcohol, tabaco, drogas ilícitas, tratamientos
alternativos, quimioterapia, consumo de sodio y dieta (Evidencia C)
Clase IIA
1. Medición repetida de la Fr.Ey y cuantía de remodelación puede dar información sobre
cambios en el estado clínico o en pacientes que han tenido un nuevo evento o se han
recuperado del mismo o han recibido medicamentos que puedan haber cambiado la
función cardiaca (Evidencia C)
Clase IIB
1. El valor de mediciones seriadas de BNP para guiar tratamiento no está bien
establecido (Evidencia C)
-----------------------------------------[2]
Peso de Evidencia usado en las Guías de la HFSA
Nivel A Ensayos (trials) con asignación por sorteo de procedimiento. Controlados,
Clínicos
Nivel B Estudio de cohorte y caso-control
Post hoc: análisis de subgrupos, metaanálisis
Estudios observacionales prospectivos o registros
Nivel C Opinión de expertos
Hallazgos en estudios observacionales-epidemiológicos
Reportes de inocuidad por uso en gran escala en la práctica
Sistema de la HFSA para clasificar el poder de las recomendaciones
“Se recomienda” : parte del cuidado de rutina. Debe minimizarse excepción de
tratamiento
“Debe considerarse” La mayoría de los pacientes deben recibir la intervención. Debe
permitirse alguna discreción en determinados pacientes
“Puede considerarse” Está indicada la individualización del tratamiento
“No es recomendado” No debe usarse tal intervención terapéutica
527
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Pasos a seguir para el correcto manejo del paciente
1) Elaborar un correcto diagnóstico clínico con evaluación semiológica y no invasiva
del
grado
de
perturbación
funcional;
apoyado
luego
por
exámenes
complementarios. (Ver Clase I de Guías AHA/ACC, Evaluación clínica inicial)
2) Identificar la causa etiológica; en lo posible
3) Investigar la existencia de factores de riesgo conocidos o potenciales. Las Guías
[2]
de la HFSA incluyen a : hipertensión arterial, dislipidemia, aterosclerosis,
diabetes, valvulopatías, obesidad, sedentarismo, alcoholismo, tabaquismo.
4) Identificar la exitencia de factores desencadenantes;
5) Tener en cuenta la participación de enfermedades intercurrentes;
6) Tener en cuenta la existencia de alteraciones anátomicas y funcionales
ocasionadas por el proceso o por la causa etiológica;
7) Detectar tempranamente o prevenir complicaciones eventuales;
8) Establecer una estrategia terapéutica
9) Seleccionar
medidas
higiénico/dietéticas,
que
deben
incluir
ejercicios
programados, dieta y abandono de hábitos tóxicos
10) Informar adecuadamente al paciente y al medio familiar sobre las características
de su afección, las pautas del tratamiento, formas de control de la evolución y la
aparición de eventuales manifestaciones clínicas o complicaciones eventuales
Correcto diagnóstico clínico
1) Un correcto diagnóstico clínico, con evaluación semiológica y no invasiva del grado y tipo
de perturbación funcional
En el comienzo de la deducción diagnóstica debe repararse en aspectos de relevancia
como son el sexo y la edad. Se ha señalado que las mujeres con IC por causas no isquémicas
tienen mejor sobrevida que los hombres, sea cual fuere la etiología de la enfermedad en
[4]
éstos . El estudio Framingham indica que la mujer tienen una sobrevida a 5 años del 38%,
[4]
mientras que el hombre sólo del 25% . En el estudio SOLVD
[5]
se encuentra, sin embargo,
[6]
una peor evolución en la mujer, hecho no confirmado en el SOLVD Registry .
A los 40 años de edad el riesgo de desarrollar IC es igual en hombre y mujer, mientras que
[7]
la de contraer enfermedad coronaria (EC) es 1:2 en el hombre y 1:3 en la mujer . En la mujer
la condición predisponente de IC mas frecuente es la hipertensión arterial (HTA) mientras que
en el hombre es la EC. Según datos de Framingham del año 2002, estudiando la década
1990-1999, la sobrevida luego del diagnóstico de IC fue del 55% en la mujer y del 41% en el
hombre.
La incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) es menor en la mujer, pero
528
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
considerando a los infartados en general, se ve que la mujer desarrolla IC con más frecuencia
que el hombre. El ventrículo de la mujer tiene menor complianza diastólica y mayor elastancia
de fin de sístole que el del hombre.
También hay diferencias en las respuestas a la medicación por IC: en el estudio
CONSENSUS (Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study)
[8]
las mujeres tuvieron
un descenso de la mortalidad a los 6 meses del tratamiento con enalapril del 6%, no
significativo, mientras que en hombre el descenso fue del 51%, o sea altamente significativo
(p=<0,001). Otros estudios con IECA, tales como el SMILE (Survival of Myocardial Infarction
[9]
Long-Term Evaluation) , TRACE (Trandolapril Cardiac Evaluation)
Ventricular Enlargement)
[10]
, SAVE (Survival and
[11]
, han demostrado una menor reducción de la mortalidad en la mujer,
aunque un metanálisis encontró que los beneficios de los IECA fueron similares en ambos
sexos.
La etiología de IC mas frecuente en la mujer es la HTA, mientras que en el hombre es la
EC.. En el caso de IC avanzada las mujeres son de menor edad en general que los varones y
tiene una alta prevalencia de formas no isquémicas del síndrome. En el caso de sobrecarga de
presión, las mujeres tienden a presentar cavidades mas pequeñas y menor tendencia a
dilatarse que los hombres
[12]
[12]
. Para Crabbe
la historia de diabetes implica un incremento de la
mortalidad del 70% en mujeres con IC.
La edad avanzada de los pacientes con IC es indicativa de mayor mortalidad desde el
punto de vista pronóstico. En el estudio Framingham el riesgo de muerte por IC es mayor en la
edad avanzada aunque diferente según el sexo, aumentando el 27% en el hombre y en el 61%
[13]
en la mujer
por década de edad
. Además los ancianos tienen mayor riesgo de
[14]
reinternación
, y plantean problemas especiales para el uso de determinadas drogas, y con la
aceptación y cumplimiento de las indicaciones, más aún si existe algún trastorno sicológico o
sicótico.
Los ancianos que están en cuidado por su IC durante largo tiempo poco se parecen a los
pacientes enrolados en los grandes ensayos clínicos, explicándose asi en parte las
divergencias con las guías de tratamiento establecidas
[15]
. El anciano tiene reducción de su
masa muscular y de agua total, que causan disminución del volumen de distribución de las
drogas hidrofílicas, las cuales aumentan su concentración tal como sucede con las primeras
dosis de digoxina y de IECA. El aumento de tejido adiposo, observable en el envejecimiento,
causa aumento del volumen de distribución para drogas lipofílicas, llevando a concentraciones
inciales más bajas de la mayoría de los bloqueantes beta, hipotensores y agonistas alfaadrenérgicos centrales
[16]
.
El diagnóstico debe basarse en la Historia Clínica completa de cada paciente. En el
interrogatorio es ineludible averiguar si hay antecedentes de procesos cardiacos o de paro
cardíaco primario, de síncope y lipotimias, de hipertensión arterial, de episodios de embolias
periféricas
o
pulmonares,
cerebrovasculares (ACV), de
de
IAM
,
de
claudicación
intermitente,
de
accidentes
revascularización, de tener colocado un marcapasos, un
529
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
cardiodesfibrilador o un resincronizador, de estar recibiendo medicación para afecciones
cardiovasculares. Por supuesto deben indagarse los síntomas típicos del proceso (ver Capítulo
10: Clínica de la IC), y otros que puedan ayudar al diagnóstico etiológico, asi como la presencia
de enfermedades intercurrentes. Los síntomas de IC de larga duración indican mayor severidad
[17]
y peor pronóstico
.
Cuadro 2. Estadios de IC: AHA. ACC. HFSA
Estadios
Ejemplos
A. Pacientes en alto riego de
presentar IC dada la presencia de
condiciones fuertemente asociadas
con su desarrollo. Esos pacientes no
tienen anormalidades estructurales o
funcionales identificables del
pericardio, miocardio o valvulares y
nunca han tenido signos o síntomas
de IC.
B. Pacientes que han desarrollado
enfermedad cardiaca estructural
fuertemente asociada con la
presencia de IC pero que nunca han
mostrado signos o síntomas de IC
C. Pacientes que presentan
actualmente o han presentado
previamente signos o síntomas de IC
asociados con enfermedad
estructural cardiaca subyacente
Hipertensión arterial; enfermedad
coronaria; diabetes mellitas; historia de
terapéutica con drogas cardiotóxicas o de
abuso de alcohol; antecedentes de fiebre
reumática: antecedentes familiares de
miocardiopatía
D. Pacientes con enfermedad
cardiaca estructural avanzdaa y
marcados síntomas de IC en reposo
a pesar de tratamiento máximo.
Requieren intervenciones especiales
Pacientes que son frecuentemente
hospitalizados por IC o que no pueden ser
dados de alta de su internación con
seguridad; pacientes internados a la
espera de trasplante; pacientes en su
domicilio recibiendo tratamiento con
drogas intravenosas contniuas para alivio
sintomático o que están apoyados por
implementos mecánicos de asistencia
circulatoria; pacientes internados en un
centro especializado de IC
HV izquierda o fibrosis; dilatación
ventricular izquierda o menor
contractilidad; valvulopatía asintomática;
infarto de miocardio previo
Disnea o fatiga por disfunción ventricular
izquierda sistólica; pacientes
asintomáticos que están bajo tratamiento
por síntomas previos de IC
Los síntomas típicos principales son la disnea y la fatiga. La disnea generalmente es
estimada en función del esfuerzo físico causal y de acuerdo a ella se ubica al paciente en
alguna de las clases funcionales de la NYHA (Capítulo 10). Esta clasificación tiene la virtud de
agrupar los casos, separándolos en grados progresivos de severidad, y es de valor para el
pronóstico y para la evaluación del manejo terapéutico. Tiene el inconveniente que hace
participar a la subjetividad del paciente y aún a la del mismo médico; además la falta de límites
precisos de la clasificación es notoria. A esto debe agregarse que no hay una buena
correlación entre alteraciones hemodinámicas y capacidad para ejercicio. En la evaluación por
530
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
clase debe tenerse en cuenta la medicación que recibe el paciente que puede ser óptima,
aceptable o deficiente. Los medicamentos y dosis usadas son elementos a considerar para el
pronóstico. (Var Clase Funcional de la NYHA en Cap. 10)
Un muy importante aporte ha sido el del consenso del American College of Cardiology y la
American Heart Association, constituidos en Comité para revisar las Guías del año 1995 para la
[18]
Evaluación y Manejo de la Insuficiencia Cardiaca
, y desarrollado en colaboración con la
International Society for Heart and Lung Transplantation, y endosado por la Heart Failure
Society of America, estableciendo una nueva modalidad de clasificación en Estadios (A,B.C.y
[19]
D) a la IC, que toma énfasis en la evolución y progresión de la enfermedad
. (Cuadro 2).
2) Exámenes complementarios
El examen físico debe acompañarse de los exámenes cardiológicos de rutina o mas
especializados: , ECG, radiografía de
tórax
Paciente en Estadio B, asintomático
y
ecocardiograma
El
ecocardiograma es fundamental, dado
Investigar presencia de IC, por medio de
H.cl., Rx, ECG, PNA, Prueba de caminata 6 m
que
Normal: IC poco probable
permite
conocer
las
anormalidades anats y funcionales de
ECOCARDIOGRAFIA
las distintas estructuras que puedan
Normal: IC poco probable
estar
ECO ANORMAL: Evaluar etiología, grados, tipos
de disfunción cardiaca. Otras pruebas
diagnósticas si necesarias
involucradas,
determina
la
Fracción de Eyección (Fr.Ey.), evalúa
la función de bomba, la motilidad
ELEGIR TRATAMIENTO
Figura 19-1. Algoritmo de diagnóstico en Estadio B, asintomático
parietal, el tamaño de cavidades y el
llenado diastólico. La incorporación
del Eco Doppler tisular, el estudio de los movimientos del anillo mitral, la ecocardiografía con
contraste
(perfusión
miocárdica),
y
los
registros
tridimensionales
han
ampliado
considerablemente la aplicabilidad y utilidad del método, haciéndolo casi indispensable. En
Figura 19-1 un algoritmo propuesto para el diagnóstico ecocardiográfico de IC en Estadio B.
En pacientes con enfermedad coronaria estable la detección por Doppler de presión de
arteria pulmonar elevada predice hospitalización o muerte cardiovascular en ambulatorios
[20]
.
El American College of Cardiology y la American Heart Association recomiendan
[19]
ecocardiografía en todos los pacientes con IC congestiva
Olmstead County
[21]
. Para Senni y col., en el estudio del
el bajo uso de la ecocardiografía se asocia con más pobre sobrevida y
menor empleo de IECA. Ver Figura 19-1.
Son importantes para el diagnóstico, en casos complejos, la Resonancia Magnética Nuclear
(RMN), la Tomografía Axial Computada Multi-slices (TAC MS), la Tomografía por Emisión de
Positrones (PET), etc. .
Los estudios con radionúclidos son de gran importancia en los procesos isquémicos y
miocardiopáticos, y permiten a la vez mediciones de la función global y regional.
531
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
La electrocardiografía ambulatoria (Holter) contribuye a detectar arritmias ventriculares
complejas y a evaluar la posibilidad de indicación de marcapasos o cardiodesfibriladores.
La cinecoronariografía es obligada en pacientes con cardiopatía isquémica, para su
evaluación y elección de conducta terapéutica, asi como en los casos de IC sin etiología
definida.
Determinación de la etiología
En el Capítulo 1 hemos presentado una extensa lista de las causas de IC. El diagnóstico
etiológico permite modificar o corregir la causa productora cuando esto es posible. Conociendo
la etiología se puede anticipar la evolución y el pronóstico. Acá cobra importancia el estudio de
los péptidos natriuréticos, para el diagnóstico diferencial y la evaluación pronóstica.
Detección de factores desencadenantes
En el Capítulo 1 se han discutido factores desencadenantes que siempre deben ser
considerados para el manejo de pacientes con IC
Presencia de enfermedades intercurrentes
Diversas enfermedades pueden presentarse al mismo tiempo con la IC, tales como anemia,
ACV, EPOC, hipertensión pulmonar (ver Tratamiento al final de este capítulo), vasculopatías
periféricas, diabetes, insuficiencia renal (tratada en el capítulo 12 de este Libro), hepatopatías,
endocrinopatías, enfermedades infecciosas, alcoholismo, toxicomanías, neuropatías, leucosis,
artritis, tumores, formas de demencia senil, etc.. Cada patología añade o puede añadir
perturbaciones y agravar el cuadro clínico, complicando el manejo del paciente.
Selección de medidas terapéuticas
Los objetivos del tratamiento de la IC deben ser, de acuerdo a las guías de la Sociedad
[22]
Europea de Cardiología
:
1.- Prevención Primaria y Secundaria : Prevenir la aparición y progresión de
enfermedades que lleven a disfunción cardíaca y prevenir la transición de disfunción ventricular
asintomática a IC sintomática. Esto debe incluir adecuadas medidas higiénico-dietéticas
2.- Mantener o mejorar la calidad de vida y estado funcional. La práctica clínica se ha
concentrado fundamentalmente en estos aspectos procurando lograr mayor duración de
ejercicio, o cambiar de clase funcional mayor a menor.
3.- Reducir la mortalidad por IC.
Manejo en cada uno de los Estadios de IC (siguiendo los lineamientos de las
[1,3]
Guidelines del ACC/AHA .
532
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
Estadio A: Son pacientes que tienen alto riesgo de desarrollar IC:
RECOMENDACIONES:
CLASE I
1. Control y tratamiento de hipertensión arterial (Evidencia A)
2. Tratamiento de dislipidemias (Evidencia A)
3. En diabéticos control de glucemia (Evidencia C)
4. Aconsejar la supresión de hábitos tóxicos: cigarrillo, drogas ilícitas, y excesivo
consumo de alcohol, (Evidencia C)
5. Control de frecuencia ventricular o restitución de ritmo sinusal en pacientes con
taquiarritmias supraventriculares (Evidencia B)
6. Tratamiento de enfermedades tiroideas (Evidencia C)
7. Evaluación periódica de semiología de IC (Evidencia C)
8. Prevención secundaria de aterosclerosis
9. Evaluación de función ventricular (Fracción de Eyección) en pacientes con
historia familiar de miocardiopatías o que reciben intervenciones cardiotóxicas
(Evidencia C)
CLASE IIA
1. Los IECA útiles en prevención en pacientes con alto riesgo de desarrollar
historia de enfermedad aterosclerótica, diabetes o HTA con factores de
asociados (Evidencia A)
2. Los BRA útiles en prevención en pacientes con alto riesgo de desarrollar
historia de enfermedad aterosclerótica, diabetes o HTA con factores de
asociados (Evidencia C)
IC con
riesgo
IC con
riesgo
CLASE III
1. No debe recomendarse el uso rutinario de suplementos nutricionales para
prevenir el desarrollo de enfermedades estructurales cardiacas en pacientes con alto
riesgo de desarrollar IC.(Evidencia C)
--------------------Estadio B. Pacientes con anormalidades estructurales o remodelación que no han
desarrollado síntomas de IC. *Ver acotaciones al fin de este cuadro
RECOMENDACIONES
CLASE I
1. Todas las recomendaciones de Clase I para el Estadio A deben aplicarse aquí con
sus respectivos Niveles de Evidencia
2. Deben usarse bloqueantes beta-adrenérgicos (BB) e Inhibidores de la Enzima de
Conversión de la Angiotensina (IECA)en todos los pacientes con historia reciente o
remota de infarto de miocardio (IM) sin importar Fracción de Eyección (F.Ey) o
presencia de IC (Evidencia A)
3. Los BB están indicados en todos los pacientes sin historia de IM pero con F.Ey
reducida y sin síntomas de IC. (Evidencia A)
4. Los IECA debería usarse en pacientes con F.Ey reducida y sin síntomas de IC,
aunque no hayan sufrido un IM (Evidencia A)
5. Bloqueantes del receptor de angiotensina (BRA) deben indicarse en pacientes que
han sufrido un IM y están sin IC, que no toleran a los IECA y tienen una baja F.Ey.
(Evidencia B)
6. Pacientes que no han desarrollado síntomas de IC debe ser tratados de acuerdo a
guías contemporáneas de tratamiento después de IM (Evidencia C)
7. Recomendación de revascularización coronaria en pacientes apropiados de acuerdo
a Guías contemporáneas (Evidencia A)
8. Reemplazo o reparación de válvulas con trastornos hemodinámicos significativos y
sin síntomas de IC, de acuerdo con Guías contemporáneas. (Evidencia B)
CLASE IIA
1. Los IECA o los BRA pueden ser beneficiosos en hipertensos con hipertrofia
ventricular izquierda y sin síntomas de IC (Evidencia B)
533
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
2. Los BRA pueden ser beneficiosos en pacientes con baja F.Ey y sin sintomas de IC
que no toleran los IECA (Evidencia C)
3. Colocación de un CDI (Cardiodesfibrilador Implantable) es razonable en un paciente
con miocardiopatía isquémica que ha sufrido un IM hace por lo menos 40 días, que
tiene una F.Ey de 30% o menor, está en clase funcional I de la NYHA con tratamiento
médico crónico óptimo, y tiene una razonable expectativa de sobrevida con un buen
estado funcional para más de un año. ( Evidencia B).
CLASE IIB
1. Colocación de un CDI en pacientes sin IC que tienen una miocardiopatía noisquémica y una F.Ey igual o menor del 30% que está en clase funcional I de la NYHA
con tratamiento médico crónico óptimo y tiene una razonable expectativa de sobrevida
con un buen estado funcional para más de un año. (Evidencia C).
CLASE III
1. No debe usarse digoxina en pacientes con baja F.Ey, ritmo sinusal e historia negativa
de síntomas de IC. El riesgo de daño no es balanceado por algún beneficio conocido.
(Evidencia C)
2. No se recomienda el uso de suplementos nutricionales para tratar modificaciones
estructurales o para prevenir la aparición de síntomas (Evidencia C)
3. Antagonistas cálcicos son riesgosos en asintomáticos con baja F.Ey y sin síntomas
de IC después de IM (Evidencia C)
[42]
Acotaciones acerca de Estadio B :
Se estima que el número de pacientes en Estadio B es 4 veces mayor que la suma de
Estadios C y D. Los pacientes con HV izquierda que no hayan experimentado IC deben
ser ubicados en Estadio B.
La mayoría de los pacientes en Estadio B reconoce etiología isquémica.
Muchos pacientes con alteraciones estructurales cardiacas son negadores de síntomas.
De ahí la importancia del ejercicio para diferenciar estos casos.
Aproximadamente el 70% de los pacientes con alteraciones estructurales y Fr.Ey. <2 DS
(Desviación Estándar) menor de lo normal son asintomáticos .
Estadio C. Pacientes con síntomas anteriores o actuales de IC
RECOMENDACIONES
CLASE I
1. Las medidas para Estadios A y B señaladas como Clase I son también apropiadas
para este Estadio (Evidencias A, B y C)
2. Están indicados los diuréticos y la restricción de sodio en pacientes con síntomas
actuales o anteriores de IC y F.Ey reducida con evidencias de retención de líquidos.
(Evidencia C)
3. Están recomendados los IECA para todos los pacientes con síntomas actuales o
anteriores de IC y F.Ey reducida, salvo contraindicaciones (Evidencia A)
4. BB (usando carvedilol, bisoprolol o metoprolol) se recomienda para todos los
pacientes estables con síntomas anteriores o actuales de IC y F.Ey reducida, salvo
contraindicaciones. (Evidencia A)
5. BRA (candesartan, eprosartan, irbesartan, losartan, olmesartan, telmisartan,
valsartan) en pacientes con síntomas actuales o anteriores de IC y F.Ey reducida que
tienen intolerancia a los IECA (Evidencia A).
6. Deben ser retiradas o evitadas las drogas que se conoce afectan adversamente el
estado clínico de los pacientes con síntomas actuales o anteriores de IC y F.Ey
reducida, toda vez que sea posible (drogas AINE, la mayoría de los antiarrítmicos, y la
mayoría de loa (Evidencia B)
7. El entrenamiento físico es beneficioso como tratamiento adjunto para mejorar el
estado clínico en pacientes ambulatorios con síntomas actuales o anteriores de IC y
F.Ey reducida (Evidencia B).
8. Se recomienda CDI como prevención secundaria para prolongar sobrevida en
pacientes con síntomas actuales o anteriores de IC y F.Ey reducida que tienen historia
de paro cardiaco, fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular
hemodinámicamente desestabilizante (Evidencia A).
534
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
9. Se recomienda tratamiento con CDI para prevención primaria de muerte súbita (MS)
para reducir mortalidad total en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica o
enfermedad cardiaca isquémica por lo menos 40 dias después de IM, una F.Ey ≥ 35%,
una CF NYHA II-III mientras están recibiendo tratamiento médico crónico óptimo, y que
tienen una razonable expectativa de vida de más de un año (Evidencia A)
10. Los pacientes con F.Ey ≤ 35%, con ritmo sinusal, clase funcional NYHA III o
ambulatoria IV pese a tratamiento óptimo recomendado y que tienen sincronía cardiaca
alterada, definida corrientemente como un QRS de duración ≥ 0,12 seg, deben recibir
tratamiento de resincronización cardiaca, con sin CDI,
salvo contraindicación.
(Evidencia A).
11. Es razonable el agregado de antagonistas de aldosterona en pacientes
seleccionados con síntomas de IC moderadamente severos a severos y reducción de la
F.Ey que puedan ser monitorizados acerca de función renal preservada y normal
concentración plasmática de potasio. La creatinina debe ser ≤ 2,5 mg/dl en hombre e ≤
2,0 mg/dl en mujer y el potasio <5,0 mEq/lt (en caso de circunstancias donde se anticipe
que el monitoreo por hiperkalemia o disfunción renal no será factible, el riesgo puede
sobrepasar los beneficios de los antagonistas de la aldosterona). (Evidencia B)
12. La combinación de hidralazina y nitratos se recomienda para mejorar evolución para
pacientes que se autodescriben como Afro-Americanos, con síntomas moderadosseveros bajo tratamiento con IECA, BB y diuréticos (Evidencia B).
CLASE IIA
1.Es razonable tratar pacientes con fibrilación auricular e IC con una estrategia de
mantener el ritmo sinusal o con una estrategia de solamente controlar la frecuencia
cardiaca (Evidencia A)
2. La prueba de ejercicio máximo con determinación o no de intercambio gaseoso es
razonable para facilitar la prescripción de una apropiado programa de ejercicios para
pacientes con IC. (Evidencia C).
3. Es razonable el uso de BRA como alternativa de los IECA como tratamiento de
primera línea para pacientes con IC leve a moderada y F.Ey reducida, especialmente
para pacientes que están recibiendo BRA por otras indicaciones.
4. La digital puede ser beneficiosa en pacientes con síntomas anteriores o actuales de
IC y F.Ey reducida para disminuir hospitalizaciones por IC. (Evidencia B)
5. Es razonable usar la combinación de hidralazina y nitrato en pacientes con F.Ey
reducida que están ya recibiendo un IECA y BB por IC sintomática y que tienen
síntomas persistentes. (Evidencia A)
6. Para pacientes con F.Ey ≤ 35%, duración del QRS ≥ 0,12 seg, y fibrilación auricular, la
terapia de resincronización con o sin CDI es razonable para el tratamiento de IC de CF
NYHA III o IV ambulatoria, bajo tratamiento médico óptimo (Evidencia B)
7. Para pacientes con F.Ey ≤ 35% con CF NYHA III o IV ambulatoria que están recibiendo
tratamiento óptimo, y que tienen frecuencia cardiaca dependiente de marcapaseo, la
resincronización es razonable (Evidencia C)
CLASE IIB
1. Puede ser razonable usar la combinación de hidralazina y nitratos en pacientes con
F.Ey reducida a los que no puede indicarse IECA o BRA por intolerancia, hipotensión o
insuficiencia renal. (Evidencia C).
2. El añadido de BRA puede ser considerado en pacientes persistentemente
sintomáticos con F.Ey reducida que ya estaban tratados con terapia convencional.
(Evidencia B)
CLASE III
1. No se recomienda el uso combinado de IECA, BRA y antagonistas de aldosterona en
pacientes con síntomas anteriores y/o actuales de IC y con F.Ey reducida (Evidencia C)
2. No están indicados los antagonistas cálcicos como tratamiento de rutina de IC en
pacientes con síntomas anteriores y/o actuales de IC y con F.Ey reducida. (Evidencia A)
3. No se recomienda el uso a largo plazo de una infusión intravenosa de un agente
inotrópico en pacientes con síntomas anteriores y/o actuales de IC y con F.Ey reducida,
excepto como tratamiento paliativo en pacientes con enfermedad terminal que no
pueden ser estabilizados con tratamiento médico estándar (ver recomendaciones para
Estadio D). (Evidencia C)
535
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
4. . No se recomienda el uso de suplementos nutricionales como tratamiento de IC en
pacientes con síntomas anteriores y/o actuales de IC y con F.Ey reducida. (Evidencia C)
5. No se recomienda tratamientos hormonales otros que sustituyendo deficiencias,
pudiendo ser perjudiciales en pacientes con síntomas anteriores y/o actuales de IC y
con F.Ey reducida. (Evidencia C)
Estadio D. Pacientes con IC terminal refractaria
RECOMENDACIONES
CLASE I
1. Se recomienda meticulosa identificación y control de la retención de líquidos en
pacientes con IC terminal refractaria (evidencia B).
2. Enviar a trasplante cardiaco pacientes potencialmente elegibles con IC terminal
refractaria. (Evidencia B)
3. Es útil enviar a pacientes con IC terminal refractaria a un programa de IC con
experiencia en el manejo de IC refractaria. (Evidencia A)
4. Deben ser discutidas con el paciente y su familia opciones sobre el fin-de-vida
cuando persisten los síntomas severos en pacientes con IC refractaria pese a la
aplicación de todas las terapias recomendadas. (Evidencia C)
5. Los pacientes con IC terminal refractaria y CDI deben recibir información sobre la
opción de inactivar la desfibrilación. (Evidencia C).
CLASE IIA
1. Es razonable considerar el tratamiento con un implemento de asistencia ventricular,
permanente o de destino final, en pacientes seleccionados con IC terminal refractaria
con una mortalidad anual estimada >50% con tratamiento médico. (Evidencia B)
CLASE IIB
1. Es razonable la colocación de un catéter en arteria pulmonar para guiar el tratamiento
en pacientes con IC terminal refractaria y síntomas severos persistentes. (Evidencia C)
2. No ha sido establecida la efectividad de la reparación o reemplazo de la válvula mitral
para tratamiento de la insuficiencia mitral secundaria severa en la IC terminal refractaria
(Evidencia C)
3. La infusión intravenosa continua de un agente inotrópico positivo puede ser
considerada como paliativa de síntomas en pacientes con IC terminal refractaria.
(Evidencia A).
Recomendaciones para pacientes hospitalizados
1. El diagnóstico de IC se basa primariamente en síntomas y signos detectados en una
concienzuda historia y exámen físico. Los clínicos deben determinar:
a. adecuación de la perfusión sistémica
b. estado del volumen
c. contribución de factores desencadenantes y/o enfermedades concomitantes
d. distinguir entre proceso de iniciación nueva y el de exacerbación de enfermedad
crónica
e. determinar si se asocia con F.Ey preservada
Radiografía de tórax, electrocardiograma y ecocardiografía son pruebas claves en la
evaluación. Nivel de Evidencia C
2. Deben determinarse las concentraciones de BNP o de pro-BNP-terminal amino en
pacientes que están siendo evaluados por disnea en los cuales la contribución de la IC
no es conocida. El diagnóstico final requiere interpretar esos resultados en el contexto
de todos los datos clínicos disponibles y no deben ser considerados efectivos como
prueba única. Nivel de Evidencia A
3. Los síndromes coronarios agudos que precipiten internación por IC deben ser
rápidamente identificados por electrocardiograma y troponina cardiaca, y tratados como
sea apropiado para la condición y pronóstico del paciente. Nivel de Evidencia C.
4. Se recomienda buscar y reconocer
los siguientes factores potencialmente
desencadenantes de IC asi como enfermedades concomitantes, como requisito crítico
para guiar el tratamiento:
536
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
● síndromes coronarios agudos. Isquemia de miocardio
● hipertensión arterial severa
● arritmias auriculares y ventriculares
● infecciones
● embolia pulmonar
● insuficiencia renal
● falta de adhesión de pacientes a la medicación y/o a la dieta.
Nivel de Evidencia C
5. Debe administrarse oxígeno para aliviar síntomas vinculados con hipoxemia. Nivel de
Evidencia C.
6. Debe intervenirse con prontitud para mejorar la perfusión sistémica en pacientes que
se presentan con un diagnóstico de IC nueva o crónica, que se muestran críticamente
enfermos con descompensación rápida e hipoperfusión asociada a disminución del
volumen minuto urinario e hipoperfusión y otras manifestaciones de shock. Nivel de
Evidencia C
7. Los pacientes admitidos con IC y evidencias de significativa carga de líquidos deben
ser tratados con diuréticos de asa endovenosos.
El tratamiento debe iniciarse sin demora en el servicio de emergencia, dado que la
intervención precoz se asocia con mejores evoluciones en pacientes hospitalizados por
IC descompensada. Nivel de Evidencia B. Si los pacientes estaban recibiendo diuréticos
de asa, la dosis endovenosa inicial debe ser igual o exceder la dosis oral diaria. El
volumen urinario y signos y síntomas de congestión deben ser evaluados seriadamente,
y la cantidad de diurético debe ser dosificada de acuerdo al alivio sintomático y a la
reducción del exceso de líquido extracelular (Nivel de Evidencia C).
8. Los efectos del tratamiento de la IC deben ser monitorizados con cuidadosas
mediciones de incorporación y eliminación de líquidos, signos vitales, peso corporal
(todos determinados a la misma hora diariamente) y signos clínicos (acostado y de pie) y
síntomas de hipoperfusión sistémica y congestión circulatoria
9. Cuando la diuresis es inadecuada para el alivio de congestión, de acuerdo a la
evaluación clínica, el régimen diurético debe ser intensificado, usando: a) Más altas
dosis de diuréticos de asa; b) Agregando un segundo diurético (metolazona,
espironolactona o hidroclorotiazida endovenosa); c) infusión continua de diurético de
asa. (Nivel de Evidencia C)
10. En pacientes con evidencias clínicas de hipotensión arterial asociada a
hipoperfusión y evidencias obvias de aumento de presiones de llenado cardiaco (p.ej.
presión venosa yugular aumentada; presión capilar pulmonar de wedge aumentada)
deben administrarse drogas endovenosas inotrópicas o vasopresoras para mantener la
perfusión sistémica y preservar la función de los órganos hasta que se considere una
terapéutica definitiva (Nivel de Evidencia C).
11. Debe realizarse monitoreo hemodinámico para guiar tratamiento en pacientes que
están en distress respiratorio o con evidencias clínicas de alteración de la perfusión en
los cuales no se puede determinar clínicamente si las presiones de llenado son las
adecuadas o excesivas (Nivel de Evidencia C)
12. Las medicaciones deben ser reconciliadas en cada paciente y ajustadas
apropiadamente desde la admisión hasta el alta hospitalaria. (Nivel de Evidencia C).
13. En pacientes con Fr.Ey. reducida que experimente una exacerbación sintomática de
IC que requiera internación, estando en tratamiento de mantenimiento crónico con
medicaciones orales conocidas como mejoradoras de la evolución, en especial IECAs o
BRAs y BB, se recomienda que esos tratamientos sean continuados en la mayoría de los
pacientes en ausencia de inestabilidad hemodinámica o contraindicaciones (Nivel de
Evidencia C)
537
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
Drogas y tratamientos
En las Guías descritas tienen un lugar perfectamente definido los distintos medicamentos o
procedimientos propuestos que en su mayor parte se comportan como moduladores del
excesos de actividad neurohormonal existente en el síndrome.
En el desarrollo de este Libro, se han descrito en sucesivos Capítulos: en el 13 los
Inhibidores de la Enzima cde Conversión (IECAs) y los Bloqueadores del receptor de
angiotensina (BRAs); en el 14 los Bloqueantes Beta-adrenérgicos; en el 15 los Inotrópicos
(entre ellos a la digital), en el 16 los vasodilatadores; en el 17, los diuréticos y la ultrafiltración;
y en el 18 el ejercicio (como tratamiento). En el nuevo Capítulo 19 se abordará Tratamiento de
los Síndromes de Insuficiencia Cardiaca Aguda y Tratamiento de la Hipertensión Pulmonar.
Se discutirán a continuación algunos aspectos controvertidos acerca del uso de
determinadas drogas o procedimientos, asi como medicaciones propuestas o en estudio acerca
de tratamiento de la IC.
Uso de la digital
Una droga de uso controvertido en la IC es la (Ver: Cap 15, Inotrópicos). En las Guías
actuales tiene una recomendación Clase IIA (Evidencia B) para disminuir internaciones por el
[22]
proceso. Las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología
no la indican sistemáticamente
en clase II, pero aconsejan que si el paciente muestra mejoría pasando de clase III a II con
digital y tiene ritmo sinusal (RS) la droga debe ser mantenida. Adams
[23]
, en un análisis
retrospectivo del ensayo DIG, ha detectado en la IC un efecto beneficioso de la digoxina sobre
la morbilidad en la mujer, cuando se la dosifica para alcanzar concentraciones séricas entre 0,5
y 0,9 ngm/ml, o sea con bajas dosis (el DIG originalmente asignaba un efecto perjudicial de la
[24]
digoxina en las mujeres con IC). Young
, en una Editorial donde comenta y comparte los
hallazgos de Adams, señala que la digoxina
aún es vigente – en ambos sexos -
como
tratamiento de la IC, salvo alguna contraindicación específica. La concentración plasmática de
la droga no debe sobrepasar los 0,9 ngm/ml, que se obtiene con una dosis de 0,125 mg/día, o
aún menor.
[25]
Ahmed y col.
señalaban en el 2.006, que la digoxina, administrada en baja dosis (0,125
mgm/día) de forma tal que que produzca concentraciones plasmáticas entre 0,5 y 0,8 ngm/ml,
reduce las internaciones y mortalidad por toda causa en pacientes con IC. Por esa razón
[26]
recomiendan que sea usada más ampliamente. En ese mismo año Ahmed y col.
señalaron
que la digoxina no conseguía efectos beneficiosos en pacientes ambulatorios con disfunción
diastólica leve a moderada, en RS, que estaban recibiendo IECA y diuréticos. Basados en el
primer estudio de Ahmed y col., un consenso de expertos
[27]
, en un nuevo análisis del DIG, por
medio del método de análisis de puntaje de propensión (propensity score), encontró que los
pacientes con IC que recibían digoxina en dosis que producían niveles séricos bajos (0,5-0,9
538
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
ng/ml), comparados con aquellos que recibían placebo, tuvieron una significativa reducción de
mortalidad por toda causa y de internaciones por toda causa.
Discrepando con lo anterior, Georgiopoulou y col.
[28]
concluyen diciendo que el tratamiento
con digoxina de pacientes con IC avanzada no mejora la evolución en los tratados con
medicación habitual, o sea que no ofrece beneficios. Estudiaron 455 pacientes con IC
avanzada referidos para trasplante, con Fr.Ey promedio 18,3±8%, de los cuales el 49% fueron
asignados a digoxina: los pacientes estaban con tratamiento optimizado, IECA ó BRA 92,5%,
bloqueantes beta 91,2%, antagonistas aldosterona 45,6% e implementos eléctricos 71%.
Después de 27 meses (mediana) el 36,6% de los tratados con digoxina versus el 15,8% de los
no tratados con la droga alcanzaron el punto final primario (consistente en muerte, trasplante
urgente, o colocación implemento de asistencia ventricular), (HR 2,28; IC 95%, 1,51-3,43;
p<0,001).
Diuréticos
Tema tratado in extenso en el Capítulo 17 de este Libro, pero repetiremos aquí la conclusión
sobre su uso: En definitiva puede decirse que los diuréticos constituyen el principal soporte del
tratamiento de la IC descompensada por lo cual deben ser considerados drogas de primera
línea. Los pacientes con IC sintomáticos no pueden mantenerse sin medicación diurética por
más de pocas semanas, ante la rápida aparición de un gran deterioro clínico que obliga a la
urgente reiniciación de esas drogas. RCT con más de 20 pacientes en cada grupo y con más
de 4 meses de seguimiento, demuestran que no hay otra medicación en IC comparable a los
diuréticos, con respecto a los efectos beneficiosos sobre morbilidad y mortalidad.
Pero
asimismo debe destacarse la fuerte posibilidad de reacciones colaterales adversas vinculadas
a la activación neurohormonal que acentúa la IC: se producen trastornos electrolíticos y
presentación o acentuación de disfunción renal.
Dosis de los IECA. ¿IECA o BRA?
Los IECA son obligados en todos los casos de IC y preferentemente en dosis altas, tal como
lo sugiere el estudio ATLAS (Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival)
[29]
, aunque
no hay una conclusión definitiva al respecto. Es importante la dificultad que plantea la
hipotensión arterial para el manejo con IECA de pacientes ambulatorios.
Los estudios actuales indican superioridad de los IECA en el manejo de la IC, con respecto
a los BRA. Los BRA son eficaces, pero su uso se limita a los casos de intolerancia a los IECA.
Hay una tendencia a considerar a los BRA como opción en el tratamiento de la IC en el
anciano, y cuando hay signos de insuficiencia renal. Un estudio importante ha sido el
ONTARGET (ONgoing Telmisartan Alone and in Combination with Ramipril Global Endpoint
Trial)
[30]
en el que se constató que el telmisartán no es inferior al ramipril con respecto a los
puntos finales de muerte por causas cardiovasculares, IM, ACV, u hospitalización por IC y a los
puntos finales del estudio HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) (muerte por
enfermedades cardiovasculares, IM o ACV). La combinación de telmisartan con ramipril no
539
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
mejoró el resultado sobre el punto final pero aumentó considerablemente el riesgo de
hipotensión, síncope, disfunción renal e hiperpotasemia.
Los IECA logran una disminución del 18% de la aparición de fibrilación auricular (F.A.) en
la población en general, pero del 43% en la población de pacientes con IC
[31]
.
Las Guías ACC/AHA recomiendan el uso de BRA como una alternativa de primera línea si
el paciente no tolera a los IECAs. También se aconseja agregar BRA en el caso de síntomas
persistentes pese a tratamiento convencional. Se indica, además, que no es recomendable la
combinación de IECA, BRA y antagonista de la aldosterona por el riesgo de hiperpotasemia.
Para pacientes estables es razonable añadir bloqueantes beta antes de alcanzar la dosis meta
[32]
de IECA o BRA
.
¿Para cuáles enfermos están indicados los BB?
[33]
Según Hebert, Arcement y Horswell
los conceptos acerca de
quien debe recibir
tratamiento con BB deberían resumirse asi: En Estadio A (Clasificación del ACC y de la AHA)
los pacientes hipertensos pueden ser tratados con los distintos BB (1ra,, 2da. y 3ra.
generación). También son recomendables como prevención secundaria en pacientes con
enfermedad aterosclerótica. En el Estadio B, en los pacientes que recientemente han sufrido un
infarto de miocardio se recomienda a los BB atenolol, carvedilol, tartrato de metoprolol,
propranolol y timolol. El tratamiento con BB se debe recomendar en todos los pacientes con
disfunción ventricular izquierda asintomática. En Estadio C los BB recomendados son
bisoprolol, succinato de metoprolol y carvedilol; los pacientes de clase IV euvolémicos deben
recibir carvedilol, asi como los pacientes con IC refractaria y euvolemia (Estadio D). En el
síndrome de IC con función sistólica preservada deben usarse los BB para controlar la presión
arterial y la frecuencia cardiaca. Nota al pie
1
[34]
Desde los resultados del COPERNICUS
, publicados en el 2002, la indicación de los BB
se extiende a los pacientes con IC severa.
Deben recordarse las reacciones adversas
observables con los BB, que pueden ser : a) hipotensión arterial, que puede unirse a la
provocada por el IECA, obligando a reducción de una o las dos drogas, y también de los
diuréticos. b) retención de líquidos que puede llegar al edema agudo de pulmón o incrementar
los edemas periféricos denotando empeoramiento de la IC. Los pacientes deben pesarse
diariamente, sobre todo en la primeras dos semanas del tratamiento, y los diuréticos deben ser
ajustados para su máxima efectividad. y c) bradicardia y bloqueo de la conducción
aurículoventricular; en cuyo caso debe analizarse el papel de la digital o de drogas como la
amiodarona.
Se ha discutido acerca de la iniciación del tratamiento con monodroga (BB o IECA). En el
estudio CIBIS III (Randomized Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study III trial)
[35]
la iniciación del
tratamiento con bisoprolol durante 6 meses, seguido por una combinación con IECA durante 12
meses, fue tan efectivo como la monoterapia durante 6 meses con IECA, seguida por 12 meses
1
. Las normas indican claramente que deben usarse solamente los BB suficientemente testeados (metoprolol,
bisoprolol, carvedilol, y probablemente, aunque aún en estudio, el nebivolol. Nota del Autor
540
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
de combinación de las drogas mencionadas. En CIBIS III el bloqueo beta adrenérgico mostró
ligera tendencia a menor mortalidad con bisoprolol, pero sin significación estadística.
Espironolactona y eplerenona
En las Guías
[1]
el añadido de antagonistas de la aldosterona se considera razonable y
merece una Recomendación de Clase I con Evidencia B. La dosis no debe superar los 50
mg/día.
En los pacientes de clase III-IV, sintomáticos pese a estar medicados con IECA,
[16,36-38]
bloqueantes beta, digoxina y diuréticos, debe añadirse espironolactona
o eplerenona.
Las contraindicaciones de los antagonistas de los receptores de aldosterona son:
+
hiperpotasemia (K plasmático >5 mEq/l) o insuficiencia renal (creatinina >2,5 mg/dl). Los
+
niveles de K deben ser controlados dentro de la semana de iniciación y por lo menos cada 4
semanas durante los primeros tres meses, y luego cada tres meses. La ginecomastia dolorosa
o la hiperpotasemia son motivos de suspensión de la droga.
¿Tienen algún lugar los nitratos?
Los nitratos corrigen el disbalance de oxígeno miocárdico al reducir poscarga por
vasodilatación arterial y la precarga por disminución del retorno venoso. Además favorecen la
relajación ventricular. El estudio A-HeFT
[39]
, demostró que el dinitrato de isosorbide
administrado con hidralazina produce aumento de la Fr.Ey. y reducción de la mortalidad. (Ver
Nitratos e Hidralazina, en Capítulo 16).
Anticoagulación en IC, sin y con Fibrilación Auricular (F.A.)
La formación del coágulo se produce por la adhesión y agregación plaquetarias y la
[40]
presencia de trombina
, favorecida por la menor velocidad del flujo, por lo cual el crecimiento
de un coágulo se inhibe usando antiplaquetarios o bloqueando la trombina, o inhibiendo el
Factor X activado (Factor Xa), sobre el cual ha actuado el Factor Tisular (FT).
Los
anticoagulantes deben ser considerados como una muy válida opción en casos de dilatación
[40-43]
cardiaca con gran disminución de la Fr.Ey
. Ciertos procesos constituyen indicaciones
ineludibles de anticoagulantes, como ser el tromboembolismo pulmonar (TEP), venoso (TEV), y
sistémico (TES), la F.A. persistente y la persistente de larga duración, y por supuesto la forma
permanente, y determinados casos de F.A. paroxística. La trombosis puede ser inhibida con
bloqueadores de trombina que al mismo tiempo tienen propiedades antiplaquetarias
[44]
. Son
antiplaquetarios la aspirina, el clopidogrel y el prasugrel.
Es materia de discusión el uso de anticoagulación en la IC (sin F.A.). La IC leve a moderada
se asocia con un riesgo anual de ACV de ~ 1,5% y en los pacientes en clase IV , del 4%.
Habría un aumento de riesgo de ACV del 18% por cada 5% de reducción de la Fr.Ey., según el
[11]
SAVE
. El estudio WATCH (Warfarin Antiplatelet in Chronic Heart Failure)
[45]
es el mas
importante acerca del efecto de antitrombóticos en la IC. Sus resultados, aunque sin rigor
estadístico dado que el trial debió ser suspendido, indicarían que el tratamiento antitrombótico
con warfarina o clopidogrel, comparado con el de aspirina, no resultó en reducción del punto
541
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
final combinado de muerte, IAM o ACV.. Por otro lado se observó que es importante el efecto
negativo de la aspirina sobre la eficacia de los IECA en el tratamiento de la IC. El estudio
WASH (Warfarin or Aspirina Study in Heart Failure Trial)
[46]
, llegó a resultados similares a los
del WATCH, pero además mostró tendencia a peor evolución y a un significativo riesgo de
internación por IC en el grupo aspirina, comparado éste con los grupos warfarina o placebo.
[47]
Ambarus y col.
, después de un seguimiento de 5 años de 150 pacientes de clase
funcional III-IV (NYHA) que no recibieron tratamiento anticoagulante (grupo A), versus un grupo
de 325 pacientes en el cual 75 fueron tratados con acenocumarol y 250 con aspirina (grupo B),
encontró que la mortalidad fue un 70% menor en el grupo anticoagulado. Sin embargo, en una
[48]
extensa revisión, Sirajuddin, Miller y Geraci
han concluido con que las evidencias existentes
no muestran en forma convincente que la anticoagulación con warfarina modifique la evolución
Tabla I. Score CHADS2: Riesgo anual de ACV, (I-C
clínica;
= Intervalo de confianza)
justificativos
CHADS2
Riesgo ACV
I-C 95%
0
1,9
para
encuentran
el
tratamiento
antiplaquetario, salvo enfermedades
concurrentes arteriales cerebrales o
%
Riesgo
tampoco
1,2-3,0
bajo
coronarias.
Plantean
que
una
aproximación de cierta utilidad para
Riesgo
1
2,8
2,0-3,8
la
moderado
2
4,0
3,1-5,1
anticoagulación es la sugerencia de
Riesgo alto
3
5,9
4,6-7,3
que el riesgo de tromboembolismo
4
8,5
6,3-11,1
corre paralelo con el grado de
5
12,5
8,2-17,5
dilatación ventricular, el cual a su vez
6
18,2
10,5-27,4
se asocia con niveles anormales de
indicación
terapéutica
de
marcadores hemostáticos. Pero eso
aún no ha sido comprobado en ensayos clínicos. Concluyen diciendo que la única indicación de
anticoagulación con apoyo de la evidencia en pacientes con IC es la presencia de F.A., evento
tromboembólico previo, o trombo intracardiaco en estudios de imágenes.
[49]
Freudenberger y col.
, del estudio SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death-Heart Failure Trial)
señalan que la incidencia de TEV es de ~ 1% por año, en pacientes con IC moderada estable
sin F.A. y que el riesgo es menor en los pacientes que reciben amiodarona o se les ha
colocado un CDI; además observaron una fuerte correlación entre Fr.Ey disminuida y TEV;
también consideran que el riesgo aumenta cuando la Fr.Ey es <30%.
Ramani, Uber y
[50]
Mehra
, estiman que la anticoagulación rutinaria no tiene rol asignado en pacientes con IC,
dado que los datos existentes son insuficientes para soportar el uso de warfarina en aquellos
en RS sin antecedentes de eventos tromboembólicos o signos ecocardiográficos de trombo
intracardiaco. En las Guías europeas sobre prescripciones en el cuidado primario de IC se
considera que la anticoagulación no está indicada en IC (salvo en caso de F.A. o de infarto de
miocardio)
[51]
.
La prescripción de anticoagulación se hace obligatoria por la presencia de F.A. permanente
y en la paroxística con frecuentes recurrencias, sobre todo en pacientes con IC. En otros casos
542
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
pueden respaldarse en signos o síntomas, a cada uno de los cuales se les puede asignar
determinados puntajes, cuya suma total indica el menor o mayor riesgo de tromboembolismo.
Una escala de puntajes ampliamente utilizada es la del CHADS2
[52]
. CHADS es la sigla de
Congestive heart failure, Hypertension, Age >75 years, Diabetes Mellitus, prior Stroke or TIA.
Se le asigna 2 pts. a S y 1 punto a cada uno de las otras variables. El riesgo es: 0 pts = 1,9 (1,2
a 3,0); 1 pt= 2,8 (2,0 a 3,8); 2 pts = 4,0 (3,1 a 5,1); 3 pts = 5,9 (4,6 a 7,3); 4 pts = 8,5 (6,3 a
11,1); 5 pts = 12,5 (8,2 a 17,5) y 6 pts = 18,2(10,5 a 27,4). (Tabla I). Otro sistema, propuesto
por la Sociedad Europea de Cardiología en el año 2.010, es el HAS-BLED, que asigna 1 punto
a cada uno de los siguientes factores de riesgo: Hipertensión (Hypertension), Función hepática
o renal anormal (Abnormal), ACV (stroke), historia de sangrado o predisposición (Bleeding), ≥
65 años (Elderly status), uso de droga (Drug) o alcohol. Se define alto riesgo por 3+ pts
[54]
Sociedad Europea de Cardiología
[53]
. La
recomienda que usando la escala CHADS2, cuando el
puntaje es 0 no se indica medicación o aspirina; cuando es 1 es apropiado el uso de aspirina o
warfarina y cuando el puntaje es ≥ 2, debe indicarse anticoagulación oral. En la escala
CHA2DS2-VASc, se asigna 2 pts el antecedente de ACV o AIT (TIA en siglas inglesas) o edad
≥ 75 años. 1 pt a edad entre 65 y 74 años, historia de HTA, diabetes, IC reciente, enfermedad
vascular (IM, placa ateromatosa aórtica compleja, arteriopatía periférica), y sexo femenino. La
importancia del sistema CHA2DS2-VASc estriba en que en los pacientes con puntaje CHADS2
0-1 , tradicionalmente estimados de bajo riesgo, si tienen un CHA2DS2-VASc de 3, la tasa de
eventos puede llegar al 11,8%. ( ver Tabla I).
Dentro de la medicación antitrombótica se encuentran los antiagregantes plaquetarios, los
dicumarínicos y los antitrombíicos. Amplias y acabadas revisiones sobre el tema han sido
[55-58]
publicadas por Altman
.
, que sugerimos consultar y a las cuales nos remitimos.
En los últimos años se han investigado numerosos compuestos antitrombínicos que
establecen una cierta competencia con los dicumarínicos
[55]
. El ximelagatrán produjo eventos
adversos (alteraciones enzimáticas hepáticas y hasta un 1% de eventos coronarios severos),
que obligaron a retirar la droga del mercado. El dabigatrán fue aprobado por la FDA en los
[56-63]
últimos meses del 2010, para uso profiláctico de tromboembolias en caso de F.A
.. Está
contraindicada su asociación con quinidina. Administrado por vía oral tiene una vida media de
eliminación de 12-14 hs, siendo aconsejable disminuir la dosis en pacientes con clearance de
creatinina 30-50 ml/min/,1,73 m². El dabigatrán inhibe a la trombina y afecta el tiempo de
trombina y el de protrombina. El primer RCT (Randomized Controlled Trial) con dabigatrán fue
el RE-LY (The Randomized Evaluation of Long-Term Anticoagulation TherapY)
[59-61]
realizado
en 18,113 pacientes con F.A. que presentaban por lo menos un factor de riesgo, a los que les
asignó al azar y en ciego warfarina (procurando un RIN 2-3) o dabigatrán (dos dosis de 110 mg
o de 150 mg). El punto final fue ACV o embolismo sistémico, que se presentó en el 1,69%/año
en warfarina y en 1,53%/año dabigatrán (p < 0,001) señalando su efectividad.como profiiaxis de
ACV. Sangrado mayor fue de 3,36% con warfarina y 2,71% con dabigatrán en dosis110
mg/día, con p=0,003, y 3,11% con dabigatrán 150 mg (p=0,31). La dosis de 150 mg/2/d fue
mas efectiva que la warfarina en prevención de ACV isquémico, con similar incidencia de
543
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
hemorragias, mientras que la dosis de 110 mg/2/d dió los mismos beneficios en prevención que
la warfarina y menores hemorragias. Los pacientes con dabigatrán presentaron alta incidencia
de dispepsia (p <0,001).
Se realizaron además 3 estudios con dabigatrán vinculados a cirugía traumatológica y
prevención de tromboembolismo venoso (TEV)
[60]
: el RE-MODEL (cirugía de reemplazo de
rodilla), el RE-NOVATE (cirugía de reemplazo de cadera) y el RE-MOBILIZE (comparación con
enoxaparina en prevención poscirugía de reemplazo de rodilla), y un estudio de prevención de
TEV agudo, el RE-COVER. Además se están desarrollando 6 estudios : RELY-ABLE
(seguimiento a largo plazo de cohorte del RE-LY), RE-NOVATE II, comparando dabigatran con
enoxaparina; . RE-COVER II, comparando dabigatran 150 mg x2/día con warfarina, en
tratamiento de TEV agudo; RE-MEDY, comparando dabigatran con. warfarina (con RIN 2-3)
para prevención de TEV, RE-SONATE comparando dabigatran con placebo en función de
[61
prevención secundaria de TEV.y el RE-DEEM , que compara antiplaquetarios (aspirina y
clopidogrel) con 4 dosis diferentes de dabigatrán para prevención secundaria en Síndrome
Coronario Agudo (SCA).
En Diciembre de 2011 la Food and Drug Administration de USA (FDA) anunció que estaba
investigando los reportes de serios episodios de sangrado en pacientes recibiendo dabigatrán,
siendo las hemorragias mas graves en el grupo que recibió dosis de 150 mg comparado con el
[62]
grupo que recibió 110 mg
[63]
. Según Uchino y Hernández
dabigatrán se asocia con mayor
riesgo de IM o SCA en pacientes recibiendo la droga, comparados con distintos controles.
Los inhibidores del Factor Xa se han convertido en una interesante alternativa del uso de
warfarina. Un inhibidor directo del Factor Xa es el rivaroxabán, propuesto para el tratamiento
de
procesos
tromboembólicos
[55-58,64-70]
.
Comparado
con
warfarina
rivaroxabán
tiene
sensibilidad favorable para el coágulo inducido por concentración del Factor Tisular (FT), y
produce una empinada curva de relación concentración/efecto que se aplana rápidamente
hacia mayores concentraciones inhibitorias, sugiriendo una amplia ventana terapéutica. Es de
rápida absorción y alcanza su concentración plasmática máxima en 2-4 hs, y tiene una vida
[60]
media de 5-9 hs. Se han hecho varios estudios con rivaroxabán:
: (RECORD 1 al 4) en fase
2 evaluando su eficacia y seguridad en la prevención de TEV en el posoperatorio de cirugía
ortopédica y en el tratamiento de trombosis venosa profunda (TVP) proximal, comparado con
enoxaparina: mejora significativamente la evolución de TEV, eventos cardiovasculares,
mortalidad por toda causa, y tiene menos frecuencia de sangrado mayor. Está siendo
investigado su uso en pacientes con TVP o tromboembolismo pulmonar (TEP), en los trials
EINSTEIN-DVT (Oral Rivaroxaban Versus Standard Therapy in the Initial Treatment of
Symptomatic Deep Vein Thrombosis and Long-Term Prevention of Recurrent Venous
Thromboembolism), EINSTEIN-DVT2, EINSTEIN-PE y EINSTEIN-EXT. El estudio ROCKET–
AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared With Vitamin K
Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation)
pacientes, comparó rivaroxabán (R), 20 mg/d
[65,66]
incluyó 14.264
con warfarina (W), (RIN 2,0-3,0) , con la
hipótesis de no inferioridad, tomando como punto final ACV o embolismo sistémico, y para
544
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
evaluar presencia de sangrado relevante mayor o menor.. La evolución primaria de ACV o
embolismo sistémico (no del SNC), por 100 pacientes/año se presentó en 1,7 en grupo R
versus 2,2 en W (para no inferioridad p <0,001) y para superioridad por intención de tratar
p=0,12. En el analisis sobre tratamiento R fue superior a W (p=0,015). Sangrado mayor fue
similar con ambas drogas. Hemorragia intracraneal menos frecuente en R. Mayor necesidad de
transfusión de sangre en el grupo R.
Siguiendo con rivaroxabán, en el estudio MAGELLAN
[57,67]
, que reclutó a 8.101 pacientes
se lo comparó con enoxaparina como prevención de TEV en hospitalizados por enfermedades
clínicas, observándose que previene la TVP pero con mayores complicaciones hemorrágicas
asociadas.
Otra droga inhibidora del Factor Xa es el apixabán. Los trials realizados
[60]
son: APROPOS,
luego de artroplastia de rodilla, mostrando una significativa menor incidencia de TEV
comparado con warfarina o enoxaparina, aunque con
aumento de sangrado (dosis
dependiente) con apixabán; En el BOTTICELLI-DVT se comparó apixabán con tratamiento
estándar, que podía ser enoxaparina, tinzaparina, fondaparinux, a lo que se agregó sea
warfarina o acenocumarol, en TEV sintomático recurrente o trombosis: la conclusión fue que
apixabán tiene la misma eficacia y seguridad que las heparinas de bajo peso molecular o los
inhibidores de la vitamina K. APPRAISE-2 (Apixaban for Prevention of Acute Ischemic and
Safety Events)
[71]
investigó el riesgo de sangrado de apixabán (3.705 pacientes) versus placebo
(3.687 pacientes) en SCA
con y sin ST elevado, sin mejorías significativas en las
manifestaciones isquémicas, encontrando que el riesgo es dependiente de la dosis. El
sangrado aumentó en pacientes con SCA reciente que estaban recibiendo aspirina y
clopidogrel, usando dosis crecientes de apixabán. El sangrado mayor se potenció en los
pacientes que recibían clopidogrel. ADVANCE-1, es un RCT (de no inferioridad) donde se
comparó apixabán (2,5 mg/2/día) con enoxaparina (30 mg/2/dia) por 10-14 días después de
artroplastia de rodilla: el resultado fue similar eficacia en los dos grupos. ADVANCE-2 comparó
apixabán (2,5 mg/2/día) con enoxaparina (40 mg/día) durante 10-14 dias en 3.053 pacientes
con artroplastia de rodilla. Apixabán fue superior (p<0,001) como profiláctico de trombosis y
mostró tendencia (p=0,09) a menor sangrado. ADVANCE-3 evaluó apixabán (2,5mg/2/día)
versus enoxaparina (40mg/día), mostrándose la droga superior (p<0,001) en disminuir el riesgo
de TVP sintomática o asintomática, TEP no fatal o muerte, todo con baja incidencia de
sangrado.
Otros RCT de apixabán, en Fase 3, son el ADOPT
, el AVERROES y el
ARISTOTLE.
En el ADOPT (Apixaban Dosing to Optimize Protection From Thrombosis)
[72]
se plantearon
las siguientes hipótesis: !) Que apixabán durante 30 days es superior al tratamiento
intrahospitalario con enoxaparina para profilaxis de TEV, 2) Que no es inferior a enoxaparina
con respecto a la duración del tratamiento parenteral, o 3) Que es superior en este último
aspecto a la enoxaparina. Se incluyeron 6.528 pacientes (3.255 apixabán y 3.273
enoxaparina). Duración del tratamiento con apixabán fue 24,9 dias y con enoxaparina 7,3 días.
El punto final primario de eficacia fue TEV/muerte relacionada con TEV, que resultó similar con
545
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
ambas drogas (p=0,44). El punto final secundario TEV total/muerte relacionada con TEV
durante el tratamiento parenteral, en el período posparenteral y posparenteral sintomático fue
similar con ambas drogas. En el grupo apixabán el sangrado mayor fue significativamente
más elevado (0,47% versus 0,19%).
El estudio AVERROES (Apixaban or Aspirin in Decreasing Stroke Risk)
[73]
incluyó 5.600
pacientes pacientes con F.A de relativo bajo riesgo (CHADS2 1-2), que fueron randomizados
en doble ciego a apixabán (5 mg/d) versus aspirina, demostrándose reducción de la incidencia
de ACV en más de un 50%, en aquellos pacientes con F.A que no podían recibir tratamiento
con warfarina, y con la ventaja de no requerir monitoreo RIN..
En el ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in
Atrial Fibrillation)
[74]
se incluyeron 18.201 pacientes con F.A y por lo menos un factor de riesgo
de ACV adicional, que fueron randomizados a apixaban (5 mg/2/día) o warfarina (RIN 2,0-3,0),
intentando comprobar la no inferioridad en eficacia de la primera con respecto a la segunda, y
se llegó a la conclusión que no solamente no era inferior sino que fue superior reduciendo el
riesgo de ACV o embolismo sistémico en un 21%, de sangrado mayor en un 31% y de muerte
por toda causa en un 11%.
Con respecto al comportamiento de las drogas mencionadas en caso de insuficiencia renal,
el dabigatrán requiere control de dosis cuando es moderada (está contraindicado si la
insuficiencia es grave). El rivaroxabán debe ser usado con mucha precaución en presencia de
insuficiencia renal severa. No se conoce si la insuficiencia renal produce un impacto en los
tratados con apixabán.
Otros inhibidores del Factor Xa son el edoxabán y el betrixaban, estudiados en sendos
trials en fase 2, estando actualmente en fase 3 (ENGAGE-AF TIMI 48 y EXPLORE-Xa),
respectivamente evaluados como una opción para la profilaxis del TEV.
Estatinas
[75]
Para Foody y col.
el tratamiento con estatinas mejora la sobrevida (menor mortalidad en 1
a 3 años de casi un 20%) en pacientes añosos con IC, cualquiera sea el nivel de
colesterolemia, o el estado de la enfermedad coronaria al comienzo de la terapéutica.
Las estatinas previenen la traslocación en la membrana de la pequeña proteína. Rac-1,
contribuyendo a la prevención de hipertrofia y disfunción cardiaca. Inhiben la activación de la
oxidasa NADPH en el miocito y aumentan la producción de NO por el endotelio, o sea
importantes efectos antioxidantes que actúan asimismo previniendo hipertrofia y disfunción
[76]
cardiaca
. El Estudio PROVE IT-TIMI 22 (Pravastatin or Atorvastatin evaluation and Infection
Trial-Thrombolysis in Myocardial Infarction 22) demostró una significativa redución de la tasa de
internación por IC después de síndromes coronaros agudos con terapia hipolipemiante
intensiva con estatinas (atorvastatina 80 mg/día)
[77]
. El estudio TNT (Treating to New Targets),
que estudió a mas de 10.000 pacientes con enfermedad coronaria y concluyó que las tasas de
stroke e internación por IC fueron significativamente menores en los pacientes tratados
agresivamente con estatinas (atorvastatina 80 mg/día)
[78]
.
546
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
En el estudio CORONA (Controlled Rosuvastatin Multinational Trial in Heart Failure)
[79]
, la
rosuvastatina no redujo el punto final de número de muertes por toda causa en pacientes
añosos con IC sistólica, aunque si se vió disminución del número de internaciones. La
administración de rosuvastatina no se acompañó de efectos adversos.
En el GISSI-HF (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto- Heart Failure)
- que enroló a 4.574 pacientes con IC clase II-IV con Fr.Ey media de 33% - luego de 4 años de
rosuvastatina vs. placebo no se encontraron diferencias en mortalidad por toda causa o el
[80]
punto final combinado de muerte o ingreso hospitalario
.
Pero existirían efectos adversos potenciales con las estatinas en pacientes con IC,
probablemente por causar depresión de los niveles de ubiquinona, enzima requerida para la
[81]
fosforilación oxidativa, con lo cual se afectaría la contractilidad
. Otra explicación sería que
[82]
aumentan los riesgos de infección al reducir la depuración de endotoxinas por la lipoproteína
.
Tratamiento antiinflamatorio. Inhibición de citoquinas
El TNF-α (Tumor Necrosis Factor alfa) es una citoquina que interviene en las reacciones
inmunológicas y en la regulación de señalamiento celular, induce la producción de sintasa de
óxido nítrico (NOs) (en macrófagos, células endoteliales y células musculares lisas vasculares)
y por ese medio de anión superóxido,
y tiene efectos depresores sobre la contractilidad
[83}
cardíaca
. Ver Capítulo 6, en este Libro
A partir de una prohormona de 233 aminoácidos (aa) que está anclada en la membrana
celular y que luego es procesada a un residuo maduro de 157 aa, el TNF-α . Varios son los
estímulos que lo activan: IL-1, lipolisacárido, virus, antígenos micóticos o parasitarios. Regula
factores tales como IL-2, IL-6, PDGF (Plateler Derived Growth Factor), TGF-β (Transforming
Growth Factor Beta), ciertos eicosanoirdes, PAF (Platelet Activated Factor) y adrenalina. A
bajas concentraciones TNF produce efectos autocrinos y paracrinos sobre leucocitos y CE
sirviendo como regulador de la respuesta inflamatoria. Cuando es liberado el TNF produce
efectos endocrinos o exocrinos sumado a desgaste metabólico, coagulación microvascular,
hipotensión arterial y fiebre. Es citotóxico e induce la síntesis de colágeno, proteasas, radicales
libres y metabolitos del ácido araquidónico. Interviene en la muerte celular. Participa como
factor causal en distintas enfermedades tales como shock séptico, artritis reumatoidea,
preeclampsia, síndrome urémico-hemolítico, rechazo de injerto y enteritis regional. En el
corazón ejerce efectos inotrópicos negativos. También inactiva a los inhibidores de las métaloproteinasas. Provoca respuesta de crecimiento hipertrófico en miocitos
[84]
. Es producido en el
[85]
corazón insuficiente, pero no en el sano
, observándose que los pacientes con IC crónica
avanzada tienen altos niveles del mismo y de IL-6, sin que haya correlación entre estas
citoquinas y la cantidad de neurohormonas circulantes
[86]
. Hay presencia constante de la óxido
nítrico sintasa (NOs) y de TNF en el miocardio de pacientes con miocardiopatía dilatada y
[90-95]
disfunción ventricular izquierda avanzada
. Las altas concentraciones de TNF promueven
disfunción ventricular progresiva y remodelación
[93]
, aparte de sus acciones de estimulación
547
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
inmunológica, y de activación de PKC (Proteín Kinasa C) y genes vinculados con inflamación y
crecimiento. Hay aumento de TNF en la caquexia cardiaca y la infusión del mismo provoca
[94]
disfunción cardíaca. Según Bristow
la prueba de la relevancia de la “hipótesis del TNF”
estará dada por la demostración de que el tratamiento con agentes que inhiben a la citoquina
previenen o revierten la disfunción miocárdica.
[95]
Deswall y col.
han demostrado que una proteína soluble p75 de fusión del receptor de
TNF (etanercept) se liga al TNF y lo inactiva funcionalmente. En pacientes con IC clase III la
inyección endovenosa de etanercept fue segura y bien tolerada, provocándose disminución de
la actividad biológica del TNF y aumento de los puntajes de calidad de vida, de la capacidad
para ejercicio, y de la fracción de eyección. En esos primeros estudios sobre etanercept se dijo
que la administración del mismo mejora marcadamente la capacidad vasodilatadora endotelial
en pacientes con IC avanzada, sugiriendo un importante papel de los mediadores
proinflamatorios (TNF) en la alterada vasorreactividad de origen endotelial en la IC
[96]
. Sin
embargo los estudios RENEWAL y ATTACH han demostrado empeoramiento de la IC con el
uso de antiinflamatorios como etanercept e infliximab, respectivamente
(Randomised Etanercept Worldwide Evaluation)
[97,99]
. El RENEWAL
[97]
, analizó a la combinación de los estudios
RENAISSANCE Y RECOVER, realizados el primero en USA y el segundo en Europa, Israel y
Australasia: el RENEWAL-RENAISSANCE (Randomised Etanercept North America Strategy to
Study Antagonism of Cytokines), reclutó 925 pacientes (25% clase II, 70% clase III y 4% clase
IV de la NYHA), que fueron tratados con etanercept subcutáneo (Tres grupos: 25 mg
subcutáneos dos veces por semana, 25 mg tres veces por semana, y placebo) y seguidos
durante 12,7 meses; el RENEWAL-RECOVER (Research into Etanercept Cytokine Antagonism
in Ventricular Dysfunction Trial), incluyó a 1.123 pacientes .divididos en tres grupos: 25 mg de
etanercept una vez por semana, 25 mg dos veces por semana y placebo. El seguimiento fue de
5,7 meses.
La conclusión fue que aunque el estudio RENEWAL no mostró especificamente
daño, el riesgo de que empeore la IC fue mayor en el estudio RENAISSANCE que en el
placebo, por lo cual se recomendó cuidado con el uso de etanercept en pacientes con artritis
reumatoidea con IC concomitante.
El ATTACH
[98]
(Anti-TNF alpha Therapy Against Chronic
Heart Disease) incluyó a 150 pacientes, de los cuales 49 recibieron placebo, 50 la dosis baja
de infliximab (5 mg/kg) y 51 la dosis más alta (10 mg/kg). A las 14 semanas no hubo diferencias
entre los grupos pero si una fuerte tendencia a un aumento en el porcentaje de pacientes con
empeoramiento del estado clínico, y de muertes. La conclusión final fue que el infliximab debe
ser evitado en pacientes con IC.
[99]
Basados en el concepto de un fenómeno inflamatorio en IC Gullestad y col.
han propuesto
el uso de inmunoglobulina para modular la respuesta de los pacientes. En sus pacientes han
encontrado una significativa mejoría clínica.
[100]
Gong y col.
, de Yangzbou, China, señalan que el metotrexate (7,5 mg una vez por
semana) como complemento de tratamiento convencional de IC, tiene potentes efectos
548
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
antiinflamatorios y mejora la clase funcional (NYHA), la prueba de caminata de 6 minutos, y la
calidad de vida (pequeño estudio en 35 pacientes con droga vs. 36 con placebo).
Tratamiento de alteraciones metabólicas
Corrección de déficit de macro y micronutrientes
En la IC hay evidencias de existencia de hiperparatiroidismo, sobre todo en raza negra. El
aldosteronismo secundario, más el tratamiento con fursemida provocan pérdidas fecales y
2+
urinarias de los macronutrientes Ca
2+
sobrecarga de Ca
2+
y Mg . El hiperparatiroidismo es el responsable de
en diversos tejidos causando estrés oxidativo, que está presente en el 18-
40 % de los pacientes de raza blanca en lista de trasplante en USA y en Europa. Los pacientes
de raza negra muestran también disminución de la concentración sanguínea de los
micronutrientes esenciales zinc y selenio, que genera
alteración de las defensas
antioxidativas y favorece reacciones inflamatorias, contribuyendo a la severidad y progresión de
la IC. También se observa alteración de la producción energética miocárdica y sobrecarga de
2+
Ca
. Hay reducción de ciertos elementos, tales como tiamina, riboflavina, piridoxina, L-
carnitina, coenzima Q10, creatina y taurina.. Se plantea asi la necesidad de corrección de las
deficiencias de estos nutrientes
[101]
, que se opina que
debería ser parte de la estrategia
terapéutica. En un estudio randomizado de tratamiento versus placebo, a doble ciego, en 41
pacientes en espera de cirugía de bypass coronario, se suministró un suplemento dietético
durante 30 días, que contenía taurina, coenzima Q10, carnitina, tiamina, creatina, vitamina E,
vitamina C y selenio y se observó una significativa disminución en el volumen de fin de diástole
en quienes lo recibieron. En la cirugía, la biopsia miocárdica mostró reducción significativa de
[102]
carnitina, coenzima Q10 y taurina en el grupo placebo
.
Modificaciones del sustrato miocárdico, tratamiento metabólico
Se sabe que altas concentraciones sanguíneas de ácidos grasos (AG) libres se asocian con
disminución de hasta el 30% de la eficiencia mecánica cardiaca, Asi se han propuesto medidas
que tienden a desplazar el metabolismo de AG libres como fuente de energía hacia el
metabolismo glúcido. Hay agentes farmacológicos que inhiben la captación de AG por las
mitocondrias o la oxidación β. La trimetazidina, en pacientes no diabéticos con IC ha logrado
mejorías significativas de la Fr.Ey. en pequeños estudios, aunque sin que la población de
pacientes represente casos de manifiesta IC. La ranolazina ha demostrado efectos favorables
sobre la eficiencia cardiaca en animales de experimentación.
El etomoxir, probado en un
pequeño grupo de 10 pacientes con IC clase II-III, logró en ellos mejoría significativa de la
Fr.Ey.y del VM en el pico de ejercicio, asi como del estado clínico. Hay publicaciones que
informan haber obtenido beneficios en el corto plazo con perhexilina en pacientes con IC
[103]
isquémica o no isquémica.
.
[100]
La presencia de caquexia en la IC se asocia con mayor mortalidad
. Los caquécticos no
solamente tienen pérdida de masa muscular magra (sarcopenia) sino también pérdida de tejido
graso y disminución del contenido mineral óseo (resulta en osteoporosis). La caquexia se
vincula con la presencia de estrés oxidativo.que favorece apoptosis y necrosis, y como se ha
549
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
visto más atrás, con el exceso de TNF-α. Las Guías de las AHA/ACC y de la European Society
of Cardiology recomiendan estrategias de tratamiento especiales en la caquexia cardiaca tales
como internación hospitalaria, aporte de macro y micronutrientes, asistencia circulatoria
mecánica, tratamiento inotrópico intravenoso continuo, y trasplante cardiaco.
Han habido
intentos de administración de hormona del crecimiento, pero son necesarios mayores estudios
para poder evaluare su eficacia. El ghrelin (Growth-hormone-secretagogue-receptor-agonist)
estimula el apetito y ha mostrado efectos cardiovasculares beneficiosos tales como inhibición
de apoptosis y mejoría de la función ventricular, además de aumento de peso (efectos logrados
experimentalmente en ratas).(ver Cap.15)
Ivabradina
Ivabradina es
un agente reductor
de la
frecuencia cardiaca (FC), que actúa
fundamentalmente por inhibición de la corriente iónica llamada funny (divertida, curiosa)
If
[105]
. La
es una corriente despolarizante hacia adentro (inward) activada por hiperpolarización
generada en las células marcapasos del nódulo sinoauricular, que es en parte responsable de
la fase de
despolarización diastólica lenta que determina la cantidad de producción
espontánea de potenciales de acción. La reducción de la FC disminuye los requerimientos
miocárdicos de oxígeno y aumenta la duración del llenado coronario diastólico, resultando así
efectos antianginosos y antiisquémicos, y protege contra el atontamiento cardiaco y el IAM.
También se ha visto (experimentos en ratas) que ivabradina mejora la función ventricular y
[106,107]
reduce la acumulación de colágeno
. Los efectos favorables pueden explicarse por que la
menor FC permite un mayor llenado diastólico y puesta en juego de la Ley de Starling, y
2+
también por un mejoramiento del ciclo del Ca
y de la función de la SERCA2a, y acción sobre
la FKBP12.6 (castalbin-2), proteína reguladora del sincronismo de apertura de los canales
[108]
ryanodínicos (RyR2). Estas acciones perduran en el largo plazo
. Se ha dicho que ivabradina
[109]
estaría contraindicada en casos de IC aguda, aunque sin embargo Franke y col.
la han
usado con éxito en pacientes con miocarditis aguda. Cullington, Goode, Cleland y Clark
[110]
consideran que es escaso el número de pacientes en los que el tratamiento de la IC con
ivabradina sea adecuado.
El estudio SHIFT (Systolic Heart failure treatment with the IF inhibitor ivabradine Trial)
[111,112]
se realizó con el fin de evaluar ivabradina (3.268 pacientes) comparada con placebo (3.290
pacientes) en pacientes con IC crónica moderada a severa con FC basal ≥ 70 latidos/minuto
(lpm), con dosis de 5 mg dos veces por día. En el grupo ivabradina el 89% usaba bloqueantes
beta-adrenérgicos, el 91% IECA o BRA, y el 61% antagonistas aldosterónicos, A los 36 meses
la FC del grupo ivabradina fue promedio 67 lpm, versus 75 lpm en el grupo placebo (p <0,050).
La mortalidad cardiovascular o internación por IC fue 14,5% en el grupo ivabradina versus
17,5% en el placebo (p < 0,0001). Hubo bradicardia sintomática en el 5% versus 1 % (p <
0,0001) y asintomática en el 6% vs 1% (p< 0,0001), pero el total de efectos adversos fue igual
en ambos grupos (~75%). La conclusión fue que, en pacientes con IC moderada a severa, la
ivabradina es beneficiosa. Ivabradina no está indicada en pacientes con F.A. Resultados
550
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
preliminares del estudio CARVIVA-HF (Carvedilol plus Ivabradine in Heart Failure) sugieren
que ivabradina aislada o en combinación con carvedilol es segura y efectiva para mejorar la
capacidad para ejercicio y la calidad de vida en pacientes con IC
[113]
.
Istaroxima
En general los agentes inotrópicos propuestos (ver Cap.15) logran mejorías sintomáticas y
hemodinámicas a corto plazo, pero a expensas de adversos efectos colaterales. En la
fisiopatología de la IC dos alteraciones predominan: el déficit sistólico (por pérdida de
contractilidad) y el déficit diastólico (por pérdida de complacencia). Istaroxima inhibe la bomba
+
+
2+
Na -K ATPasa (acumula Ca
y favorece incremento de la contractilidad)
2+
SERCA2a (facilita la reabsorción de Ca
y estimula la
desde el citosol hacia el retículo sarcoplámico,
favoreciendo la relajación). Su uso en IC provocada en animales de experimentación ha
logrado resultados que comprueban los efectos citados. Mas aún se habría demostrado que
preserva la actividad vagal (no afecta la FC) y mejora el flujo coronario. En pacientes los
estudios son limitados: en uno de ellos se ha visto aumento de la contractilidad (dosis entre 1 y
3 g/kg/min) que desaprece a las 1-2 hs de interrumpida la infusión. El primer RCT sobre
itaroxima es el HORIZON (Hemodynamic effects of itaroxime in patients with worsening heart
failure and reduced
left ventricular systolic function)
[114,115]
realizado en 120 pacientes
internados por IC, que recibieron 3 esquemas de dosis diferentes (0,5, 1,0 y 1,5 g/kg/min)
dentro de las 48 hs de su internación . Con las 3 dosis disminuyó la presión capilar pulmonar
de wedge. mientras que el índice cardiaco. el VFD y el flujo transmitral mejoraron solamente
con la dosis alta. También produce disminución de la rigidez diastólica. Para Farmakis y
Filippatos
[116]
, comentando este trial, son necesarias investigaciones clínicas adecuadas para
evaluar correctamente esta droga.
Ejercicio, como rehabilitación o tratamiento de la IC
Tema desarrollado en el Capítulo 18 de este libro, donde se arriba a la conclusión que el
ejercicio es beneficioso y seguro en pacientes con IC y disfunción sistólica. Deben tomarse
precauciones cuando el ejercicio se hace en el hogar, sin vigilancia especializada. El ejercicio
en pacientes seleccionados logra importantes mejoras en calidad de vida, aunque es necesario
investigar sus efectos en pacientes con cuadros severos de IC, en ancianos, y en mujeres.
Tratamiento de arritmias asociadas y/o intercurrentes en la IC
Fibrilación auricular (F.A.)
La fibrilación auricular (F.A.) es una arritmia cardiaca de origen supraventricular
caracterizada electrocardiograficamente por oscilaciones de la linea basal de baja amplitud
(ondas fibrilatorias u ondas "f"), que reemplazan a la ausente onda P auricular, y que se
trasmiten hacia los ventrículos, lentificadas en el nodo aurículoventricular (AV), y parcialmente
trasmitidas, generando un ritmo ventricular irregular, que puede ser fuertemente taquicárdico si
551
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
la respuesta ventricular es alta y la trasmisión AV lo permite. Las ondas f tienen una frecuencia
de 300-300 por minuto y varian en amplitud, morfología y tiempo de aparición.
La F.A. tiene distintas formas de presentación: la forma paroxística consiste en un episodio
de aparición súbita que termina espontáneamente en horas o días (hasta 7 días), mientras
que es forma persistente si dura más de 7 días. Cuando la arritmia se mantiene durante mas de
un año se dice que es F.A. de larga duración; y si esta es refractaria a cardioversión se la
[117]
considera permanente
. Cuando la F.A. se presenta en un episodio aislado en individuos
menores de 60 años - sin evidencias de enfermedades cardiacas estructurales o hipertensión
arterial (HTA) - se la define como "única o solitaria", de mucho menor riesgo de complicaciones
tromboembólicas.
En
la
forma
paroxística
se
pueden
considerar
dos
orígenes
o
comportamientos autonómicos: F.A. vagotónica (cuando acaece en el individuo durmientdo o
descansando) que se presenta en el 25% de los casos; y la forma adrenérgica, que
se
manifiesta en el 10-15 % en circunstancias de alto tono simpático, como puede pasar durante
ejercicio extenuante. La mayoría de los pacientes presentan uno u otro tipo autonómico, en
forma aleatoria.
La prevalencia de la F.A. en la IC va desde menos del 10% en los pacientes de clase
funcional I de la NYHA, a aproximadamente el 50% de los de clase IV. En la población sin IC,
se observa que aumenta con la edad, yendo de 0,5% en los adultos en su cincuentena a casi
10% en los octogenarios
[118]
. Estudios del Cardovascular Health y del Framingham señalan una
incidencia por 1.000 en menores de 64 años de 3,1 en el hombre y 1,9 en la mujer, y en el
grupo etario 65-74 de aproximadamente 19,2/1.000 personas/año y 31 a 38 por
1.000/personas/año en octogenarios.
En la población de EEUU hay más de 2.300.000 casos, según el estudio ATRIA
(AnTicoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation Study)
Zipes
[117]
[119]
, aunque para Morady y
la prevalencia llega al 1% (cálculo estadístico que hace suponer que en la población
argentina habría aproximadamente 400.000 casos). Cuando mayor es la edad del paciente
mayor es la incidencia de la F.A. En los RCT (siglas de Randomized Controlled Trial ): PRIMEII (Second Prospective Randomized study of Ibopamine on Mortality and Efficacy)
[120]
, luego de
un seguimiento de 4 años de pacientes con IC, la incidencia acumulada de F.A. fue del 15%;
en el Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial)
[121]
, luego de 23 meses de seguimiento la
incidencia de F.A en el grupo placebo fue del 8%; en el COMET (Carvedilol OR Metoprolol
European Trial)
[122]
el 23% de los pacientes desarrolló F.A. luego de 58 meses de seguimiento;
en el DIAMOND (Danish Investigation of Arrhythmia and Mortality On Dofetilide) la incidencia
de F.A. a 42 meses fue de 9,6% en pacientes con IC y 2,9% en pacientes con IM
[123,124]
. La
incidencia media de F.A. en pacientes con IC en esos trabajos es de ~14%. En el ADHERE
(Acutely Decompensated Congestive Heart Failure)
[125]
, que registró a más de 100.000
pacientes de edad con Síndromes Agudos de IC (SAIC), de edad promedio 73 años,
se
constató una prevalencia de F.A del 31%, cifra idéntica a la que se encontró en el Registro
OPTIMIZE (Organize Program to Initiate Livesaving Treatment in Hospitalized Patients with
Heart Failure)
[126]
, que listó a 48.612 enfermos, con SAIC, de aproximadamente la misma edad.
552
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
En ambos sexos cuando mayor es la edad mas frecuente es la presentación de F.A , asi
como la coexistencia de hipertensión arterial (HTA), diabetes, obesidad, cirugía cardiaca previa,
enfermedad coronaria y de valvulopatías
[127]
. Es decir que los factores de riesgo para
enfermedades cardiovasculares – incluida la mayor edad - predisponen a la F.A.. La F.A
exacerba la IC y participa activamente en su desarrollo, y por su parte la IC promueve la
aparición de F.A.: asi lo comprueba la alta incidencia de la arritmia, y el hecho de presentarse [128]
en el 5% de los casos - como única etiología
. La presencia de F.A. en la IC indica un riesgo
de ACV 5 veces mayor, y de muerte 2 veces mayor
[129-131]
, y significativo aumento de demencia
[130,131]
senil
.
Dada su prevalencia la HTA es responsable de F.A. en la población, mas que cualquier otro
[132]
factor de riesgo
[133]
. Grundvold y col.
estudiaron una cohorte de 2.014 noruegos, en buen
estado de salud, durante un seguimiento de 30 años. Se observó relación entre distintas cifras
de Presión Arterial (PA) y presencia de F.A.. El riesgo de F.A. aumento significativamente en
hombres con una PA sistólica basal entre 128 y 138 mms de Hg (tercer cuartilo), comparados
con hombres con PA sistólica ≤128 mms de Hg (cuartilo inferior), asi como en los con PA
diastólica entre 80 y 86 mms de Hg (segundo cuartilo) comparados con hombres con PA
diastólica < 80 mms de Hg. En mujeres las participantes con valores de PA dentro de lo normal
(130-139 PA sistólica y 85-89 PA diastólica) – comparadas con mujeres con PA sistólica >120
mms de Hg y diastólica <65 mms Hg - tuvieron un exceso de riesgo del 28 y del 53 %,
respectivamente. Durante el seguimiento 115 pacientes presentaron condiciones que los
pusieron en riesgo de F.A., tales como IAM, IC, bypass coronario y diabetes, pero aún teniendo
en cuenta las mismas el riesgo de FA permaneció significativamente mayor en un 98% y 67%
en los con PA sistólica 128-138 mms de Hg y diastólica 80-86 mms de Hg, comparados con los
con PA ≤128/80 mms de Hg.
En el estudio Framingham, entre los pacientes que desarrollaron IC el 24 % tenía un
diagnóstico previo de FA, y el 17% desarrolló FA durante el siguiente periodo de seguimiento.
Para pacientes con FA la incidencia de presentación de IC fue 33 por 1.000 personas/años. En
individuos con el diagnóstico de IC la incidencia de FA fue de 54/1.000 personas/años
[130]
.
En pacientes con IC la presencia de F.A. y taquicardia ( vinculada a alta respuesta
ventricular), se observa en el 15-30% de los casos
[134]
, e implica mayor gravedad y mortalidad.
La disminución del llenado ventricular a consecuencia de la F.A. es de aproximadamente el
25%, por pérdida de la contracción auricular; y si a ello se le une la taquicardia - que causa
disminución de la duración del llenado diastólico - se produce una caída significativa del VM,
con importante descompensación hemodinámica. Otro importante problema es que la falta de
contracción auricular genera estasis sanguíneo auricular, que es una de las condiciones para
[135]
la formación de trombos, con riesgo de embolización sistémica
; Sin embargo, la
trombogenicidad no se explica solamente por la presencia de estasis sanguíneo: hay
alteraciones vinculadas a la F.A. y asociación de la arritmia con enfermedades intercurrentes
que provocan cambios en el flujo sanguíneo, en la pared de los vasos y en los componentes de
553
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
la sangre que probablemente son la explicación de un estado trombofílico. Habría activación
intravascular de las plaquetas y de factores plasmáticos de la coagulación, más un estado
inflamatorio, que favorecen la trombosis.
La obesidad se asocia con riesgo de F.A. a largo plazo, probablemente mediada por la
presencia de agrandamiento auricular izquierdo
[118]
. La existencia de una interrrelación entre
F.A., diabetes, y el síndrome metabólico, sugieren un rol patogénico de la resistencia a la
[136]
insulina. Gami y col.
señalan que el seguimiento de mas de 5.000 participantes en el
Framingham y de cerca de 48.000 personas en el estudio Danish Diet, Cancer and Health
demostró que la obesidad predice F:A:, independientemente de otras circunstancias clínicas, y
que hay una fuerte asociación entre F.A. y apnea del sueño (obstructiva), sin que importe la
edad, el sexo, y la presencia de HTA o IC. En algunos casos la apnea del sueño obstructiva
[137]
intervendría en el desencadenamiento de la arritmia
: los mecanismos serían la activación
simpática sostenida, los cambios de presión intratorácica y presencia de estrés oxidativo. Las
descargas parasimpáticas son más pronunciads durante durante el sueño REM (Rapid Eye
Movement) que se asocia a marcada bradicardia y pausas asistólicas prolongadas. La
disminución del período refractario durante bradicardia predispone a descargas eléctricas
focales ectópicas en las venas pulmonares (ostia), favoreciendo la instauración de la F.A. La
diabetes se acompaña de mayor riesgo de desarrollo de F.A., que se incrementa cuando viene
[138]
siendo tratada por largo tiempo y con peor control de la glucemia
. En los pacientes
estudiados por Nichols, Reinier y Chugh la diabetes fue determinante de la prevalencia de la
F.A., pero predijo mayor incidencia solamente en mujeres
[139]
.
Una eventual enfermedad que siempre debe ser investigada como probable etiología es el
hipertiroidismo, en el que la F.A. es la complicación cardiaca más frecuente (~15%); además se
asocia con mayor riesgo de tromboemboilsmo, en especial a nivel cerebral. La disminución de
la TSH (tirotrofina) por debajo de 0,1 mg/l indica un riesgo 3 veces mayor de desarrollar F.A.
en una década
[118]
.
[140]
Según Stevenson y col.
cuando la IC es de clase funcional I-II (NYHA) no hay aumento
de gravedad y mortalidad por la presencia de F.A;, aunque contrariamente en el estudio
SOLVD (Studies of Left Ventricular Dysfunction), se llegó a la conclusión que la presencia de la
[141]
arritmia indica mayor riesgo de mortalidad por toda causa, principalmente por falla cardíaca
.
En este y otros estudios se obtuvieron datos que sugieren que la F.A. contribuye a la
progresión de la IC, y que es un factor de riesgo independiente de mayor gravedad y
mortalidad
[142-146]
[147]
. Pardaens y col.
, estudiaron el consumo máximo de oxígeno en relación a
la presencia de F.A. en IC avanzada, en una población inicial de 243 pacientes en lista de
trasplante de los cuales se seleccionaron 111 (solamente hombres), y se excluyeron los con
valvulopatías, hipertensión pulmonar idiopática, cardiopatías congénitas, marcapasos colocado,
aleteo auricular, y a los que no pudieron cumplir la prueba de ejercicio. El resultado fue que en
los pacientes con IC severa la F.A. estuvo asociada a una disminución del 20% del VO2
máximo, sugiriendo que la contracción auricular o el RS, o ambos, son críticos para mantener
554
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
VM y el desempeño ante ejercicio. Los pacientes que se presentan con IC y F.A., y función
[148]
sistólica preservada, tienen la misma tasa de mortalidad que aquellos con falla expulsiva
[118]
Las valvulopatías, el IM y la IC aumentan sustancialmente la incidencia de F.A.
.
. El
agrandamiento auricular izquierdo, la hipertrofia de VI (HVI), el espesor de la pared libre del VI
y la calcificación del anillo de la mitral, son tradicionales factores de riesgo de F.A.. Entre el 20
y el 30% de los pacientes con F:A. tiene enfermedad valvular; aproximadamente un cuarto de
ambos sexos tienen IC; y 26% de los hombres y 13% de las mujeres han padecido infarto de
miocardio.
Uno de cada 5 integrantes de una cohorte de pacientes con insuficiencia renal (IR) crónica
del CRIC (Chronic Renal Insufficiency Cohort)
[149]
(un estudio estadounidense acerca de
Enfermedad Renal Crónica [ERC]), presentó evidencias de F.A. al ingresar al estudio,
indicando una prevalencia similar a la reportada entre pacientes con ERC terminal y 2 a 3
veces mayor de la que se presenta en la población general.
La F.A. habitualmente se acompaña de síntomas tales como palpitaciones, disnea de
esfuerzo, mareo, vértigo, y su presencia implica mayor riesgo de accidente cerebro-vascular
(ACV), IC y mayor mortalidad por toda causa, en especial en la mujer.
[118]
Se han estudiado otros factores de riesgo de F.A.
: aterosclerosis, el ya mencionado
síndrome metabólico y resistencia a la insulina, y cierto grado de trombofilia. La inflamación es
eventual causa o concausa de F.A, como lo comprueba la frecuente aparición de F.A en el
posoperatorio de cirugía cardiaca, vinculada a activación del complemente y aumento de
citoquinas proinflamatorias circulantes, como el Tumor Necrosis Factor alfa (TNFα) y la IL 6. La
Proteína C Reactiva (PCR) se asocia independientemente con la F.A, o predice la aparición de
la arritmia.
Fisiopatología de la F.A.
Como explicación anatómica y funcional del origen de la actividad eléctrica generadora de la
F.A., se ha comprobado que existe una continuidad histológico-anatómica entre la aurícula
izquierda y las venas pulmonares, al haberse constatado que manguitos musculares
auriculares se extienden hasta las venas pulmonares, en el punto de inserción de estas en la
aurícula. A la vez células musculares lisas venosas se superponen con el miocardio auricular.
En esa unión existen dos zonas, desde el punto de vista electrofisiológico: el "ostium" y el
"antrum" ; los miocitos que integran esas zonas muestran potenciales de acción (PA) con fase
0 más lenta y de menor duración, acortamiento del período refractario (PR), y conducción
enlentecida: es alli el lugar donde se producen focos de latidos ectópicos que disparan la
[150]
arritmia
, generando microrreentradas, que dan origen a muy pequeñas ondas irregulares y
[151-153]
de corta duración, que se extienden a la aurícula. Según Jalife y Filgueiras-Rama
el o los
focos de origen se comportarían como rotores de alta frecuencia de revoluciones, que obligan a
la onda de excitación a que rote alrededor de un punto eje, formando espirales que se
propagan a través del músculo cardiaco y se van modificando ante obstáculos anatómicos y
555
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
[154]
funcionales, fragmentándose con formación de nuevas ondas. Allessie
estudiando mas de
4.000 mapeos auriculares en casos de F.A., se ha manifestado contrario a la concepción de
rotores. Sin embargo los mapeos ópticos actuales los han identificado como originadoras de la
actividad fibrilatoria auricular, ubicados en lugares donde existe actividad de alta frecuencia
periódica durante la F.A., asi como gradientes entre las aurículas izquierda y derecha. Las
regiones donde se presentan los rotores (pared posterior de aurícula izquierda y unión veno[155,156]
auricular) son el punto de partida de impulsos de alta frecuencia causantes de la arritmia
,
y donde se producen microreentradas funcionales. Las ondas que provienen de esos rotores
chocan y se deforman en obstáculos anatómicos generando el fenómeno de "conducción
[157]
fibrilatoria"
. La microrreentrada y presencia de múltiples pequeñas e irregulares ondas
(pequeñas olas, en inglés "wavelets") han sido demostradas, pero no se sabe cuales son los
mecanismos de producción de los rotores en las venas pulmonares, que las inician. Después
que comienza la F.A el PR efectivo auricular se va acortando progresivamente
(remodelamiento eléctrico) favoreciendo la perpetuación de la arritmia, asociado a una
declinación de la contractilidad auricular (remodelamiento estructural). Las microrreentradas se
facilitan por alteraciones en los canales iónicos que inducen PR extremadamente cortos. En la
zona de la unión de la vena pulmonar con la aurícula se observa marcada heterogeneidad y
dispersión de la repolarización más conducción lentificada, alteraciones que se suman a la
actividad ectópica focal. Interviene además la actividad intrínseca de los plexos ganglionares
cardiacos, que se agrupan en la vecindad de la unión veno-auricular. Si bien las venas
pulmonares son el principal generador de la actividad focal anormal hay otras estructuras
anatómicas que pueden estar involucradas, tales como el ligamento de Marshall, la vena cava
superior y la pared libre posterior auricular, que pueden albergar focos proarrítmicos
[157,158]
.
Dada la existencia de despolarización diastólica de membrana anormal – favorecida por la
estimulación adrenérgica o disminución de la actividad vagal – se produce automatismo
anormal en forma de PA ectópicos prematuros. Además puede existir actividad gatillada por
posdespolarizaciones, que pueden ser precoces y favorecidas por la prolongación del PA o
2+[159,160]
retardadas favorecidas por la sobrecarga intracelular de Ca
. Una vez que se producen
estas ondas se convierten en circuitos de reentrada que favorecen la persistencia de la arritmia,
constituyendo la base del remodelamiento eléctrico auricular, que luego es seguido por un
remodelamiento estructural (agrandamiento auricular), que facilita las reentradas
[158,159]
. El
remodelamiento estructural de la aurícula constituye un aspecto fundamental en la
fisiopatología de la arritmia.. La fibrosis del miocardio auricular es considerada un factor mayor
en el desarrollo y mantenimiento de la F.A, ya que genera áreas de conducción enlentecida o
heterogénea. La fibrosis es producto del envejecimiento, pero también de la isquemia y del
estiramiento miocítico. Nota al pie
2
2
- Extractando de la comunicación de Greiser y col[41] (a la cual nos remitimos y aconsejamos su consulta) tenemos
que la adaptación de la aurícula a la alta frecuencia de la F.A se realiza por medio de cambios en el señalamiento
intracelular, en gran medida regulados por el Ca2+. En la iniciación de la F.A. la carga de Ca2+ aumenta en los miocitos
auriculares, pero luego declina a valores normales en el proceso de remodelamiento. El Ca2+ activa proteasas que
degradan a la troponina (disfunción contráctil). El Ca2+ elevado satura a la calmodulina quien estimula a la proteína
556
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
En el paciente con IC la presentación de la F.A. complica y agrava el cuadro clínico;
interviniendo los remodelamientos anatómico y mencionados, y la afectación de las miofibrillas
auriculares por la taquicardia y las catecolaminas
[158]
. La IC induce dilatación y fibrosis en el
miocardio auricular, que facilita la aparición de F.A. al crear zonas de conducción más lenta que
alteran la misma y facilitan las reentradas, y se asocia con presencia de inflamación y de estrés
oxidativo, que aumentan la severidad del cuadro..La aurícula agrandada es más propicia para
la instalación de F.A. dado que un área mayor permite mayor número de circuitos de
reentradas, y por ello es importante la presencia de disminución de la complacencia diastólica,
como factor causal de ese agrandamiento. También intervienen la producción local de Ang II, la
activación de la MAPKs, la apoptosis y necrosis celular y la infiltración leucocitaria. La Ang II
incrementa el movimiento iónico IKS - luego de estimular al receptor AT1 en los miocitos
auriculares – produciendo un acortamiento de la duración del PA, que sugiere un eventual
mecanismo por medio del cual niveles sanguíneos elevados de Ang II pueden causar F.A en
pacientes con IC
[159]
3
.Nota al pie .
Ha sido demostrado experimentalmente que el marcapaseo continuo rápido de la aurícula
lleva a acortamiento progresivo del PR efectivo, mientras que, cuando la F.A está establecida,
genera aumento de su duración. Cuanto mayor la duración del marcapaseo auricular mayor
tiempo de duración de la F.A, corroborando aquello de que "la F.A. provoca F.A.", explicando
cómo episodios recurrentes de F.A. paroxística frecuentemente progresan a formas mas
prolongadas de F.A. La actividad del Sistema Nervioso Autónomo intrínseco es importante en
[160]
la iniciación y el mantenimiento de la arritmia
.
Aunque la mayoría de los pacientes con F.A. tienen una enfermedad cardiaca subyacente
hay casos en los que no se reconoce factor de riesgo alguno. Habría un 85% de riesgo relativo
de presentación de F.A.
para un
individuo cuando uno de sus padres haya padecido la
[159]
arritmia
, por lo cual puede colegirse una predisposición genética en determinados casos
[161]
En una cohorte del Framingham Heart Study
[160]
.
la "odds ratio" de desarrollar F.A. en el
transcurso de 4 años entre participantes con historia familiar de F.A fue 1,85, que aumentó a
3,23 cuando el análisis se limitó a padres y descendientes que presentaron la arritmia cuando
tenían menos de 75 años. La forma familiar es rara, pero se han descubierto genes que juegan
un importante papel en la forma familiar. Mayores evidencias de la participación genética ha
sido aportada en una revisión de la Mayo Clinic
[162]
: de 2.610 pacientes recibidos durante un
período de 18 meses, de los cuales 914 (35%) padecían F.A., en los que se identificaron casos
familiares por los antecedentes y revisación de historias clínicas; el 5% de los patologías
causantes o intercurrentes tenía una historia familiar de F:A., pero en los con F.A. solitaria el
[163]
porcentaje alcanzó el 15%. Lubitz y col.
encontraron que el 40% de los pacientes con F.A.
intracelular calcineurina cuyos efector NFAT se trasloca al núcleo celular y promueve hipertrofia celular (hallazgo
constante en la F.A.). Los cambios en la duración del PA, corrientes iónicas y contractilidad auricular son reversibles, y
no así las alteraciones estructurales.
3
- Se ha visto una reducción del riesgo de la recurrencia de F.A. con el uso de Inhibidores de la Enzima de
Conversión de la Angiotensina {IECA} o de Bloqueador del Receptor de Angiotensina {BRA}[41]
557
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
solitaria referidos a su servicio de Arritmias tenían por lo menos un pariente con la arritmia,
mientras que un número sustancial señaló tener numerosos parientes afectados. Se han
identificado formas hereditarias de F.A. y comprobado que mutaciones o variantes de los genes
[163,162]
de canales iónicos intervienen en la etiopatogenia de la F.A.
+
. Los canales de Na
(SCN5A) son responsables de la despolarización rápida de los miocitos , y se han identificado
mutaciones en ellos en distintas enfermedades, tales como el síndrome de Brugada, defecto de
conducción progresivo, síndrome del nodo sinusal enfermo, miocardiopatía dilatada y F.A..
+,
También pueden estar involucrados canales de K
que tienen un papel importante en la
repolarización del PA auricular y el control del potencial de membrana de reposo. Chen y
[163]
col.
identificaron que el primer gen ligado a la F.A. solitaria ha sido el KCNQ1 (KvLQT1), a
partir de la mutación causal S140G que sería responsable de la iniciación y el mantenimiento
de la F.A. al reducir el PA y el PR efectivo en los miocitos auriculares; posteriormente
+
descubrieron otras mutaciones funcionales en otros canales de K que producen retardo de la
repolarización del PA y prolongación del PA auricular. También se ha observado en una familia
con F.A. autosómica dominante, una mutación del gen precursor del Péptido Natriurético
[168]
Atrial
. Ultimamente se ha encontrado que la mutación de un SNP (Single Nucleotide
[169]
Polimorfismo) modifica la expresión de conexina-40
. La conexina-40 (Cx40) se encuentra
exclusivamente en aurículas y sistema de conducción y su afectación está involucrada en
casos de F.A. aislada de iniciación temprana.
Cardioversión eléctrica y tratamiento farmacológico de la F.A. Guías AHA/ACC:
Una de las razones invocadas para restablecer el RS en pacientes con F.A. es el control de
la FC apropiada. Se conoce el efecto desfavorable de la taquicardia sobre el desempeño
ventricular, tanto es asi que se han observado casos de miocardiopatía originada por
[170]
taquicardia
. Además debe tenerse en cuenta que el ritmo irregular contribuye a provocar o
agravar la disfunción ventricular
[171,172]
.
En las Guías de la AHA/ACC y de la ESC (que seguiremos a continuación), sobre manejo
[173]
de los pacientes con F.A.
, se recomienda en Clase I, para enlentecer la FC: 1) BB o
antagonistas cálcicos (AC) no dihidropiridínicos;. 2) digoxina o amiodarona, cuando no hay vía
accesoria; la digoxina es útil per os para controlar la FC en reposo en pacientes con IC o
sedentarios. Como Recomendación Clase IIa: 1) control de FC con digoxina o un BB o un
antagonista cálcico (no dihidropiridínico). 2) es razonable la ablación del nodo AV cuando las
drogas son insuficientes para controlar la FC, o se acompañan de efectos colaterales
indeseados; 3) puede usarse amiodarona endovenosa.. Como de Clase IIb se considera
posible la medicación con quinidina o procainamida. En nuestro país la droga más usada para
lograr enlentecer la FC y para intentar la cardioversión farmacológica es la amiodarona.
Debe evitarse (Recomendación Clase III): 1) usar solamente digoxina en pacientes con FA
paroxística; 2) recurrir a la ablación del nodo AV sin haber intentado previamente el tratamiento
558
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
con drogas; 3) usar AC dihidropiridínicos en pacientes con F.A.. e IC; 4) administrar digoxina
endovenosa en pacientes con F.A. y Síndrome de Wolff Parkinson White (WPW) asociado.
La conversión eléctrica de la F.A. en RS se logra en casos agudos, y también en la F.A.
crónica, debidamente premedicada con anticoagulantes. Las Guías establecen: Clase I: 1)
Realizar cardioversión eléctrica en pacientes con alta respuesta ventricular que no responden
rápidamente a las medidas farmacológicas y que padecen isquemia miocárdica, angina de
pecho, hipotensión arterial sintomática, o IC; 2) Se la recomienda en casos de Wolff Parkinson
White y F.A. cuando hay taquicardia muy importante e inestabilidad hemodinámica; 3) También
se la recomienda cuando los síntomas de la F.A. son inaceptables para el paciente Si se
reinstaura la arritmia luego de la conversión puede repetirse la misma luego de administrar
medicación antiarrítmica. Si bien la cardioversión eléctrica como intento de reestablecer el RS,
en una estrategia de tratamiento a largo plazo
figura como Clase IIa en la Guías, es
conveniente averiguar que prefiere el paciente, en el caso de cardioversiones repetidas aunque
poco frecuentes, en el manejo de FA recurrente o sintomática; precisamente como Clase III
figura la no recomendación de repetición frecuente de cardioversiones en recaídas de FA con
intervalos relativamente cortos de rimo sinusal entre las mismas, después de múltiples
procedimientos eléctricos pese a tratamiento con drogas. Se considera contraindicada la
cardioversión en la intoxicación digitálica y en la hipokalemia. También debe intentarse apoyar
farmacologicamente los resultados de la cardioversión: La Clase IIa señala que el
mantenimiento del RS luego de cardioversión puede lograrse con amiodarona, propafenona y
eventualmente con sotalol, y que debe considerarse (Clase IIb) - cuando la F.A. es persistente la administración de BB, diltiazem, dofetilide o verapamil (aunque los resultados son inciertos).
.
También pueden iniciarse medicaciones antiarrítmicas en pacientes sin cardiopatía reconocida .
En el caso de decidir cardioversión eléctrica, debe tenerse en cuenta la posibilidad de
tromboembolismo, por lo cual la Recomendación de Clase I establece: 1) Cuando la FA es de
48 hs. o más de duración, o cuando no se conoce su duración, debe realizarse anticoagulación
(la meta debe ser alcanzar un RIN 2,0-3,0) desde por lo menos tres semanas antes y
mantenerla por lo menos cuatro semanas después. 2) Cuando la duración es de más de 48 hs.
de duración, pero se requiere cardoversión inmediata por inestabilidad hemodinámica, debe
realizarse tratamiento con heparina, con bolo inicial e infusión a continuación, llevando el KPTT
a 1,5-2 veces el valor de referencia. A continuación debe hacerse anticoagulación (RIN 2,0-3,0)
durante por lo menos 4 semanas. 3) Cuando la FA es de menos de 48 hs de duración pero se
presenta en casos de angina de pecho, infarto de miocardio, shock, o edema pulmonar, la
cardioversión debe ser realizada inmediatamente. La Clase IIa establece: 1) durante las 48 hs.
después de la iniciación de la FA, debe evaluarse la necesidad de anticoagulación en función
de los riesgos de tromboembolismo que presente el paciente, 2) Como alternativa de
realización de anticoagulación es la realización de ecocardiograma transesofágico para
investigar la eventual existencia de trombo auricular : a) Si no hay trombo, es razonable la
cardioversión después de heparinizar el paciente, (como señalado) para luego iniciar
anticoagulación por un período de por lo menos 4 semanas. b) Si hay trombo: Iniciar
559
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
anticoagulación (RIN 2,0-3,0) durante por lo menos 3 semanas antes y 4 semanas después de
cardioversión. (Ver más atrás Anticoagulación en la IC y en la F.A.)
Como tratamiento farmacológico se ha comprobado la efectividad de la amiodarona en la
F.A, logrando disminución de la frecuencia cardiaca (FC) y manteniendo el RS (RS) por mas
de un año en el 50% de aquellos pacientes en los cuales otras drogas fueron inexitosas;
aunque debe recordarse que es menos efectiva en tratamientos a largo plazo y no exenta de
efectos colaterales adversos
[170]
.
Con esta droga hay un significativo abandono de la
medicación por efectos adversos. El tratamiento a largo plazo no redundó en mayor
mortalidad.. Se ha sugerido que la amiodarona induce retardo A-V en pacientes con Fey
<30%
[171]
. La digital, además de su efecto inotrópico leve, enlentece favorablemente la FC en
caso de F.A.. Los BB son importantes para a reducir la FC.
[176]
En EEUU se ha usado la dofetilida
, bloqueadora específica del componente rápido de la
corriente de potasio (Ikr) hacia-fuera-rectificadora retardada; representa la primera droga con
propiedades relativamente puras de clase III que ha sido autorizada por la FDA.. En el
miocardio auricular la dofetilida prolonga el PA y el PR efectivo, en casi más del doble que en el
miocardio ventricular, aunque la prolongación de la duración del PA monofásico y del PR
efectivo es idéntica en la aurícula y en el ventrículo. La droga reduce la FC y prolonga la
recuperación del nódulo sinusal en la aurícula aislada. Se la ha empleado en la conversión de
[177]
la fibrilación y aleteo auricular. Norgaard
logró conversion farmacológica a RS de la F.A. en
el 30% y del aleteo auricular en el 64% usando dofetilida (contra 0% y 4% respectivamente en
grupo placebo). Dos ensayos con asignación de droga al azar han aportado datos sobre el uso
de la droga en la F.A. son el SAFIRE-D (Symptomatic Atrial Fibrillation Investigative Research
on Dofetlide)
[178]
y el EMERALD (European and Australian Multicenter Evaluative Reserach on
Atrial Fibrillation Dofetilide)
DIAMOND
[179]
, que se unen a investigaciones anteriores realizadas en el
[123]
. El estudio SAFIRE-D incluyó 325 pacientes con F.A persistente, que en su
mayoría tenían afectación estructural cardiaca mostrando el 40% de ellos una Fr.Ey. deprimida.
El 90% de los pacientes era de clase funcional (NYHA) I-II. Al 3er. día de administrada la droga
hubo un 32% de conversión a RS contra un 1% del grupo placebo (p<0,001). El EMERALD
incluyó 535 pacientes con F.A. o aleteo auricular persistentes. La dofetilida se mostró más
eficaz que el sotalol en conversion a RS. En el DIAMOND-CHF, de los 391 pacientes con F.A.
pasaron a RS con dofetilida el 12% a 1 mes y el 44% a los 12 meses mientras que en el grupo
placebo el porcentaje fue 1% a 1 mes y 13% a 12 meses.
Nuevas drogas propuestas
[180]
son la dronedarona
[181]
y la azimilida
, aparte de
la ya
mencionada dofetilida, en un intento de mejorar la estrategia de manejo de los pacientes con IC
[182]
que presentan F.A.. La dronedarona
es un derivado benzofurano, que a diferencia de la
amiodarona, no posee un medio iodado, y además por su composición tiene menos lipofilia, por
lo cual su vida media es más corta y menor su depósito en los tejidos. El metabolito activo es la
N-debutildronedarona. Con dos dosis diarias se alcanza su estado estable en 5-7 días , siendo
su vida media de eliminación 24 horas, a diferencia de la amiodarona, cuyos efectos pueden
durar meses. La droga reduce el componente rápido de la corriente rectificadora retardada del
560
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
potasio y la de los canales L de calcio. Acorta el PA sin que se haya observado alargamiento
del
QT.
El
Cardioversion)
estudio
[175]
DAFNE
(Dronedarone
Atrial
Fibillation
study
after
Electrical
fue un ensayo de fase II que trató de establecer la dosis apropiada de
dronedarona (400 mg/2/d ó 600 mg/2/d ó 800 mg/2/d) en un seguimiento de 6 meses, para
prevenir recurrencia de F.A. después de cardioversión en pacientes con la forma persistente. El
punto final primario fue la recurrencia de la F.A y el secundario reversión espontánea de la
arritmia, disminución de FC en caso de recurrencia y la presencia de efectos colaterales
adversos. Luego de 6 meses se vió que tratamiento con 800 mg/día prolonga
significativamente la recurrencia de F.A que se produce en un tiempo medio de 60 días, a
diferencia de 5,3 días en el grupo placebo (P=0,001). La conversión a RS se asoció con una
significativa relación dosis/respuesta (p.ej. con 1.600 mg/día la tasa fue de 14,8 %, versus 3,1%
en el grupo placebo. Luego del estudio DAFNE se presentaron los estudios EURIDIS
(European Trial in Atrial Fibrillation or Flutter Patients Receiving Dronedarone for the
Maintenance of Sinus Ryhtm) con 612 pacientes y el ADONIS (American-Australian-African
Trial with Dronedarone in Atrial Fibrillation/Flutter Patients for the Maintenance of Sinus Rhthm)
con 625 pacientes
[183]
. Los pacientes recibieron 400 mg/día de dronedarona vs. placebo
durante un año: combinando los dos estudios se observó que la recurrencia promedio de
arritmia de los tratados con dronedarona fue 64,1% en el grupo droga y 75,2% en el grupo
placebo. Estudiando los resultados por separado se observó una reducción del riesgo de
recurrencia en un año del 29% (P=0,0059) en el EURIDIS y de 26% (P=0,0244) en el ADONIS.
No hubo evidencias de toxicidad tiroidea o pulmonar en ambos estudios. El principal efecto
adverso de la dronedarona (altas dosis) fue diarrea, y se acompañó de mayor incidencia de
aumento de la creatininemia. El estudio ERATO (Efficacy and Safety of dronedarone for the
control of ventricular rate during atrial fibrillation)
[184]
evaluó en 174 pacientes añosos la eficacia
de la droga (añadida al tratamiento estándar) en el control de la FC, en casos de F.A
permanente, usada en dosis de 400 mg dos veces por día, versus placebo. El punto final fue
reducción de la FC entre la basal y la del día 14, lográndose 11 latidos por minuto menos con la
droga, contra 0,7 menos en el grupo placebo. También se redujo la FC durante el ejercicio,
pero sin afectar la tolerancia al mismo. En este estudio se vió un aumento del 41% de los
niveles de digoxina durante el tratamiento con la droga. Otro importante ensayo fue el
ANDROMEDA (Antiarrhythmic trial with Dronedarone in Moderate to Severe congestive heart
failure Evaluating Morbidity Decrease)
[185]
que incorporó a pacientes con IC de clase funcional
III-IV; la duración del estudio, iniciado en Junio del 2.002, se proyectó en 2 años, pero se lo
terminó en Enero del 2003, dado la mayor mortalidad en el grupo dronedarona, debido
principalmente a exacerbación de la IC (10 muertes en el grupo droga y 2 en el placebo). Hubo
factores confundidores tales como la inapropiada interrupción del tratamiento con IECA a raíz
del incremento de creatinina provocado por la dronedarona. ANDROMEDA no es un estudio
que específicamente considere la F.A, que estuvo presente solamente en el 23,2% de los
pacientes reclutados. La conclusión a la que se arribó es que no es recomendable el uso de
[186]
dronedarona en pacientes con IC de clase IV
.. El estudio ATHENA (A Trial to Assess the
561
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
Efficacy of Dronedarone for the Prevention of Cardiovascular Hospitalization or Death from any
cause in Patients with Atrial Fibrillation/Atrial Flutter)
[187]
es el RCT de más grande población
(4.628 pacientes con F.A. y enfermedad estructural establecida), y el más específico de los
existentes estudiando disminución de prevalencia y mortalidad de casos portadores de la
arritmia. Como punto final secundario se consideraron muerte por enfermedad cardiovascular e
internaciones por esas causas. Se reclutaron pacientes con F.A permanente y con alguno de
los siguientes factores de riesgo: edad >70 años, HTA, DM, ACV previo o TEP previo. Se
excluyeron pacientes con IC clase IV. Los resultados obtenidos fueron: 1) la dronedarona es
efectiva en el manejo crónico de la F.A. en pacientes de alto riesgo, con una significativa
reducción en la incidencia de internaciones por problemas cardiovasculares o muertes, muertes
cardiovasculares (muerte primaria por arritmias) y ACV a los 21 meses; 2) sin embargo hubo
una alta incidencia de efectos colaterales relacionados con el tratamiento incluyendo eventos
cardiacos como bradicardia y prolongación del QT, asi como manifestaciones gastrointestinales
tales como náuseas y diarrrea. En definitiva se concluyò que el tratamiento con dronedarona
(400 mg/2/d) reduce significativamente la incidencia de internaciones por
eventos
cardiovasculares, y de muerte, en pacientes con fibrilaciòn/aleteo auricular en formas
paroxìsticas o persistentes. Como consecuencia de este estudio la FDA aprobò el uso de
dronedarona, pero para su comercialización es obligatorio advertir que no debe ser usada en
pacientes con IC grave.. En el estudio DIONYSUS (Efficacy and Safety of Dronedarone vs.
Amiodarone for the maintenance of Sinus Rhythm in Patients with AF)
[188]
se viò que la
dronedarona fue menos efectiva que la amiodarona en el mantenimiento del RS.
La opinión definitiva acerca de la dronedarona parece tenerla el estudio PALLAS
(Permanent Atrial fibriLLAtion Outcome Study Using Dronedarone on Top of Standard
Therapy)
[189]
: en pacientes añosos con F.A. permanente y factores de riesgo el uso de
dronedarona se asoció con un aumento altamente significativo de eventos cardiovasculares
mayores, por aumento de muerte, ACV e IC.
En la F.A de reciente comienzo, sin existencia de IC, los antiarrítmicos de clase 1-c han
demostrados ser eficaces. En la F.A. persistente tanto la ibutilida intravenosa (droga de Clase
III) como la dofetilida por boca, se han mostrado superiores a placebo para lograr la conversión
a RS. La dofetilida sería más efectiva que el sotalol para mantener el R en pacientes que han
padecido F.A . Las drogas como sotalol y dofetilida tienen menos efectos adversos que la
quinidina. La presencia de enfermedad cardiaca estructural contraindica el uso de flecainida
(ver mas adelante CAST I).
El tratamiento farmacológico de la F.A en
pacientes con IC es dificultoso por las
perturbaciones electrofisiológicas asociadas, y los efectos proarrítmicos e inotrópicos negativos
de las drogas antiarrítmicas. En pacientes que han padecido IM, el d,l-sotalol, la dofetilida y la
amiodarona no han mostrado efectos adversos sobre la sobrevida. Lo mismo puede decirse en
caso de IC. En el CHF-STAT (Survival Trial of Antiarrhythmic therapy in Congestive Heart
Failure)
[190]
la amiodarona bajó la frecuencia de aparición de F.A y mejoró la Fr.Ey. a través del
tiempo, y hubo menor mortalidad en los que se produjo la conversión por amiodarona de la F.A.
562
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
a RS. En el estudio DIAMOND
[123]
la dofetilida disminuyó las reinternaciones por IC. Los efectos
no perjudiciales sobre sobrevida y favorables sobre la hemodinamia de la amiodarona y la
dofetilida en pacientes con IC han hecho que se considere a estas drogas como los mejores
agentes antiarrítmicos al efecto. También puede sumarse el sotalol a las drogas mencionadas
en arritmias aparecidas a continuación de IM..
Aspectos especiales del manejo de pacientes con FA
El manejo de los pacientes con FA se centra en
tres objetivos
[173]
: control de la FC,
prevención del tromboembolismo y corrección del trastornos del ritmo. En oportunidades la FC
permanece elevada, mostrándose refractaria a las drogas antiarrítmicas, o se reiteran los
episodios de F.A. paroxística, intensificándose la sintomatología de palpitaciones intensas e
irregulares que son angustiantes y que alteran psicológicamente al paciente, y que van
acompañadas de marcada fatigabilidad y mareos, o signos de deterioro hemodinámico.
Saxonhouse y Curtis
[191]
hacen una revisión de los estudios PIAF, STAF, AFFIRM y RACE,
y señalan que hay dos formas propuestas para el manejo de los pacientes con F.A. recurrente :
1) restaurar y mantener el RS por medio de la cardioversión, seguida de antiarrítmicos, para
evitar recurrencias, y 2) simplemente controlar la FC. El estudio PIAF (The Pharmacological
Intervention in Atrial Fibrillation)
[192]
, demostró en 252 pacientes con F.A. sintomática y
persistente (se excluyeron pacientes con IC clase IV, con síndrome coronario agudo,
enfermedad del nodo sinusal, WPW, cirugía reciente, embolismo en los últimos tres meses,
miocardiopatía hipertrófica, tratamiento con amiodarona en los últimos 6 meses, disfunción
tiroidea aguda, marcapasos, embarazo y contraindicación de tratamiento anticoagulantes) que
luego de un año de seguimiento, la restitución del ritmo tanto como el control de la FC son
comparables con respecto a mejoría sintomática, aunque el desempeño durante ejercicio fue
mejor con el control del ritmo, pero como contrapartida resultó en mayor número de
internaciones. El estudio STAF (The Strategies of Treatment in Atrial Fibrillation)
[193]
aleatorizó a
200 pacientes con F.A a una estrategia de control de la frecuencia ventricular versus otra de
cardioversión y mantenimiento del RS.. Las conclusiones fueron similares a las del estudio
PIAF. Pero hubo una alta tasa de fracaso en mantener el RS en pacientes del grupo
cardioversión. Sin embargo hubo un solo evento (ACV después de cardioversión) en los
mantenidos en RS contra 18 eventos en los pacientes que se mantenían con F.A.. De
relevancia han sido los resultados del estudio AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation
of Rhythm Management Investigators)
[190]
, publicado en el año 2.002, en el que se estudiaron
4.060 pacientes con F.A, de edad promedio 69,7 ± 9,0 años, con antecedentes de HTA el
70,8% y de enfermedad arterial coronaria el 38,2%. Se tomaron ecocardiogramas en 3.311
pacientes y se encontró agrandamiento auricular izquierdo en la población investigada en el
64,7%, y depresión funcional ventricular en el 26%.. Se separaron dos grupos: un grupo donde
se intentó mantener el RS, usando drogas antiarrítmicas (amiodarona, disopiramida, flecainida,
moricizina, procainamida, propafenona, quinidina, sotalol, dofetilida y combinaciones de estas
drogas, con autorización del uso de cardioversión cuando fuere necesario); y otro grupo
563
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
procurando mantener dentro de una rango normal a la FC (bloqueantes beta-adrenérgicos,
antagonistas cálcicos, digoxina, y combinaciones de esas drogas); la frecuencia debía ser
menor de 80 latidos por minuto en reposo y 110 latidos por minuto en esfuerzo (caminata de 6
minutos).. En esa población hubieron 365 muertes entre los pacientes asignados a control de
ritmo y 310 muertes en los asignados a control de FC (mortalidad a 5 años 23,8% y 21,3%,
respectivamente; p=0,08 o sea datos estadísticamente no significativos). Más pacientes del
grupo de control de ritmo necesitaron internación, y más efectos adversos de las drogas se
presentaron en el grupo de control de ritmo. En ambos grupos la mayoría de los ACV
ocurrieron cuando la warfarina había sido interrumpida o cuando el RIN estaba por debajo de
los niveles aconsejados.
Del estudio AFFIRM surgió la conclusión de que el manejo de la F.A. con restauración del
RS no logra mayor sobrevida que la estrategia de controlar la FC, y mas aún que hay mayores
ventajas con esta última por el menor riesgo de efectos adversos de las drogas. En este
estudio sólo el 10% de los pacientes padecía disfunción ventricular izquierda significativa, o sea
que sus resultados no deberían ser aplicados a la población de pacientes con IC y F.A.,
quienes tienen una mayor cantidad de eventos y en los cuales debe repararse en la acción
farmacológica de los antiarrítmicos y la respuesta a los mismos.
Los hallazgos del AFFIRM fueron confirmados por los estudios RACE (Rate Control Versus
Electrical Cardioversion for Persistent Atrial Fibrillation)
Congestive Heart Failure)
[195]
y AF-CHF (Atrial Fibrillation and
[196]
, donde se confirmaron estos resultados en pacientes con IC
sintomática.
[197]
Señala Reiffel
que los riesgos del uso de drogas antiarrítmicas pesan más que los
beneficios de recuperar el RS en determinados pacientes, pero destaca que existe ahora una
nueva interpretación de los datos que viene a concluir con que el control del ritmo puede
reducir las tasas de mortalidad. Se ha encontrado mejoría de la sobrevida cuando el RS es
[198]
normal, en el AFFIRM
, DIAMOND
[199]
[200]
y RACE
.
Para controlar la FC, se usan antagonistas cálcicos, bloqueantes beta-adrenérgicos, digital,
quizás ivabradina y eventualmente ablación del nodo AV con colocación de marcapasos,
mientras que para obtener RS en caso de F.A persistente se requiere cardioversión eléctrica o
farmacológica, o los dos procedimientos. El principal problema es la recurrencia de la arritmia,
luego de la cardioversión, es decir el mantenimiento del RS. En el caso de F.A permanente sólo
se realiza control de FC.
En una búsqueda en Bases de datos de RCT, realizados para investigar distintas drogas
(amiodarona, dronedarona, flecainida, propafenona, sotalol o placebo), para tratamiento y
prevención de la recurrencia de la F.A, se encontró que la amiodarona fue la de mejor efecto,
pero la que se acompañó de la más alta tasa de reacciones adversas, tanto que obligaron a
abandonar la medicación. La dronedarona fue la que tuvo la tasa mas baja de efectos
proarrítmicos, incluyendo bradicardia, y además redujo el riesgo de ACV. Se encontraron
[201]
tendencias a mayor mortalidad con sotalol y amiodarona
.
564
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
Las Guías no recomiendan tratamiento antiarrítmico a largo plazo en el caso de un primer
episodio de F.A, salvo que existan síntomas importantes (angina de pecho, disnea indicadora
de IC. etc), en cuyo caso las cardioversiones intermitentes pueden ser preferidas, sin
tratamiento farmacológico a largo plazo. Cuando los episodios son frecuentes, prolongados y
[173]
pobremente tolerados, los controles de ritmo pueden ser la mejor opción
[202]
Los investigadores del AFFIRM
.
publicaron en el año 2.007 un nuevo estudio en 788
pacientes con grados distintos de disfunción ventricular izquierda, a saber: a) 392 disfunción
leve, con Fr.Ey 40-49%; b) 241 disfunción moderada: Fr. Ey 30-39%,; y c) 155 severa: Fr.Ey
<30%. La conclusión fue que el control de ritmo no mostró mejorías significativas – en alguno
de los grupos seleccionados -, comparado con el control de frecuencia, en mortalidad,
internación por IC, o cambio de Clase Funcional (NYHA). Pero estos mismos autores admiten
que existen limitaciones a estos hallazgos, y que la ausencia de los mismos en ese análisis no
apoya necesariamente la estrategia de buscar únicamente control de frecuencia.
En
consecuencia puede decirse que hasta ahora no existe una evidencia definitiva sobre cual es
la mejor estrategia. La interacción entre F.A y enfermedades intercurrentes es muy importante
cuando se prefiere control del ritmo antes que de la FC: los pacientes con disfunción diastólica
o valvulopatías izquierdas no toleran la arritmia y requieren su agresivo control. Algunos
pacientes están en riesgo de desarrollar una alteración miocárdica inducida por taquicardia.
El RECORDAF (Registry on Cardiac Rhythm Disorders
Fibrilation)
[203]
Assessing tne Control of Atrial
es un registro publicado en el 2.011, que incluyó 3.076 pacientes con F.A
tratados con la estrategia de control de RS y 3.528 tratados con la estrategia de control de FC.
El estudio mostró que los médicos cardiólogos de cabecera prefieren generalmente control de
ritmo. El registro mostró que la evolución clínica, disminución de muerte cardiovascular y de
internación por eventos cardiovasculares, fue ligeramente mejor en los tratados con control de
ritmo, aunque sin significación estadística. Pero puede decirse que la F.A es mejor manejada
desde el punto de vista clínico por medio del control de ritmo, siendo de esta forma menos
probable que las formas persistentes progresen a permanentes.
Una nueva droga se ha probado en Europa: en un meta-análisis de 5 RCT que incluyeron
un total de 1.099 pacientes, de los cuales 810 tenían F.A. de reciente comienzo: vernakalant –
comparado con placebo - logró significativo aumento de cardioversión farmacológica dentro de
los 90 minutos de infusión de la droga, sin acompañarse de diferencias significativas en efectos
adversos serios. La conclusión fue que vernakalant es efectivo y seguro para la rápida
conversión de F.A. de reciente comienzo, pero no se han despejado dudas con respecto a su
[204]
inocuidad
.
Anticoagulación
Indicación obligada en la F.A., en sus formas permanente y persistente, y en casos de F.A.
paroxística recurrente. Ha sido tratada extensamente en el acápite "Anticoagulación en la IC"
en este mismo capítulo (ver más atrás)
565
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
Ablación del nodo AV para control de FC
Con el objetivo de controlar la frecuencia cardiaca en caso de F.A. con taquicardia
consecutiva a alta respuesta ventricular, ha sido propuesta la ablación de la unión AV, con
[205-207]
colocación de marcapasos definitivo
[207]
. Morady y col.
han empleado un procedimiento
de modificación del nodo AV con radiofrecuencia en pacientes con F.A. y FC incontrolable, y
han obtenido un excelente control en reposo y durante ejercicio. Observaron una significativa
mejoría de la función ventricular sobre todo en portadores de miocardiopatía dilatada. En un
10% de los procedimientos se presentó bloqueo AV completo, debiendo colocarse
marcapasos. En el 11% de los pacientes se procedió directamente a ablación de la unión AV y
colocación de marcapasos.
[208]
Brignole y col.
realizaron un estudio controlado en 66 pacientes con IC y F.A, a quienes
trataron con ablación del nodo AV o con drogas (tratamiento convencional de la IC : digital,
diuréticos e IECA) y amiodarona o sotalol como antiarrítmicos), con asignación de tratamiento
al azar. La población estudiada fue heterogénea y presentaba una FC relativamente alta que
causaba síntomas importantes de IC. Después de un seguimiento de 12 meses llegaron a la
conclusión que en esos pacientes el tratamiento de ablación y marcapasos es efectivo y
superior al tratamiento con drogas en el control de los síntomas, pero que su eficacia parece
menor que la observada en otros estudios no controlados. El desempeño cardíaco no se
modificó con el procedimiento. No hubo mejoría con respecto a capacidad para ejercicio. Para
[209]
Scheinman y Morady
la ablación del nodo AV mejora la calidad de vida, la capacidad
funcional (Clase de la NYHA) y la función ventricular. Pero la desventaja es la necesidad de
marcapasos de por vida y el riesgo de embolismo. El procedimiento estaría indicado en
pacientes sintomáticos con FA y FC incontrolable (refractaria a distintas drogas, incluida
amiodarona), que presentan signos de miocardiopatía inducida por taquicardia.
[210]
Brignole y col.
publicaron en el año 2012, sus resultados con la estrategia de ablación
del nodo AV y marcapaseo (Ablate and Pace), en 171 pacientes con F.A. permanente
fuertemente sintomáticos, y obtuvieron beneficios clínicos en el 63% de los ablacionados y
marcapaseados desde ventrículo derecho (VD) y en el 83% en los que recibieron
resincronización (ReS).
Los pacientes que más pueden beneficiarse con la estrategia de ablación del nodo AV y
colocación de marcapasos son aquellos con miocardiopatía por taquicardia que no puede ser
controlada
con
medicamentos
[211]
.
Para
Wood
y
[212]
col.
el
procedimiento
mejora
significativamente los síntomas cardiacos, la calidad de vida, y las consultas hospitalarias en
pacientes con FA sintomática refractaria al tratamiento. Pero tiene limitaciones tales como
necesidad de permanente anticoagulación, pérdida de sincronía aurículoventricular, y
marcapasos-dependencia por vida. Hay también riesgo de muerte súbita (MS) por torsade des
pointes o fibrilación ventricular (FV). El procedimiento es problemático en pacientes que
necesitan buena sincronía de llenado ventricular tales como hipertensos o con miocardiopatía
hipertrófica, que pueden tornarse fuertemente sintomáticos después de realizar el mismo.
566
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
En el estudio OPSITE (Optimal Pacing SITE Study)
[213]
se comparó la estimulación
(marcapasos) en VI y el biventricular (BiV) con . la de VD en pacientes con FA crónica tratados
con ablación del nodo AV. Se observó mejoría de la calidad de vida y de la capacidad para
ejercicio. La estimuláción en VI o BiV no se mostró más beneficiosa que la de VD..
[214]
Según Gasparini y col.
, del estudio MILOS (Multicentre Longitudinal Obsrvational Study)
los pacientes con IC y F.A. tratados con ReS tienen la misma mortalidad que los pacientes en
RS. En la F.A. la ablación del nodo AV juntamente con ReS mejora significativamente la
sobrevida, comparados con los que reciben solamente ReS. En una publicación de Ganesan y
[215]
col.
sobre el rol de la ablación nodal en la resincronización de pacientes con coexistentes IC
y F.A., se concluyó que el procedimiento se asoció con sustancial reducción de la mortalidad
cardiovascular y de la mortalidad por toda causa, y mejoramiento de la clase funncional (NYHA)
en comparación con tratamiento médico en pacientes con IC y F.A. resincronizados (sin
ablación nodal).
Ablación por catéter de la FA en la F.A. paroxística y en la mantenida
Un procedimiento que está obteniendo buenos resultados como arma terapéutica en la F.A.
mantenida y también en la forma paroxística, es la ablación por catéter, que procura eliminar
los puntos anatómicos ubicados en las venas pulmonares (VP) donde se inician los impulsos
que dan lugar a la F.A. Una técnica es la de aislamiento ostial, donde se crean lesiones
circunferenciales o segmentarias de los orificios (ostia) de las VP. Otra forma es la de ablación
circunferencial de área ancha, que va más allá de los ostia de VP y toma el antro auricular de
las VP. Las ablaciones ostiales se hacen por catéter de crioablación o por catéter balón de
ultrasonido focalizado.y pueden asociarse a la llamada ablación de sustrato. La técnica ha sido
facilitada por equipamientos electrónicos computadorizados que permiten el mapeo de
potenciales del interior auricular, e identifican focos (¿rotores?) que si son estables sugieren el
beneficio de su ablación para abortar la arritmia.
El porcentaje de éxitos de la ablación en la F.A. paroxística es de aproximadamente el
66%
[216]
. Se presentan complicaciones en el 5% de las ablaciones
[217]
y el 2,5% de pacientes
sufren perforaciones o taponamiento. Las hospitalizaciones son ≥ 3 días en el 8,6%. La arritmia
recurre luego del procedimiento de ablación, en el 21,7% de los pacientes al cabo de un año, y
[218]
del 29;6% a los dos años, según Shah y col.
. Estos porcentajes se relacionan con la
experiencia de los operadores.
Arritmias ventriculares y muerte súbita
Genera gran preocupación en pacientes con IC la asociación de arritmias ventriculares con
la muerte súbita cardiaca (MS)
[219,220]
, que por su gran prevalencia ha inspirado distintos
procedimientos que buscan predecir su eventual presentación. Diversos estudios indican que la
mitad de las MS en la IC de origen isquémico se deben a la presencia de arritmias
[219-222]
. La
posibilidad de MS es mayor cuando el grado de disfunción ventricular es más severo. Los
567
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
hombres con enfermedad coronaria y una edad entre 60 y 69 años tienen una tasa de MS 8
veces mayor que la de la población en general.
Es ampliamente aceptada la definición de MS
Tabla 19-IV. Condiciones
asociadas con MS
Isquemia de miocardio
Insuficiencia cardiaca
Miocardiopatía dilatada
idiopática.
Diabetes (?)
Antecedente familiar
Miocardiopatía hipertrófica
Displasia arritmogénica de
ventrículo derecho
Síndrome de QT-largo
Síndrome de Brugada
Arritmias ventriculares severas
propuesta por la Task Force on Sudden Death of the
[223]
European Society of Cardiology
, que dice: "Muerte
Súbita Cardiaca es la muerte natural debida a causas
cardiacas, caracterizada por una abrupta pérdida de
conciencia dentro de una hora del inicio de síntomas
agudos; la presencia de enfermedad cardiaca puede
haber sido conocida de antemano, pero el tiempo y
modo de muerte son inesperados”.
La sobrevida luego de un episodio de MS es de
~5%
[224]
.
La
característica
de
súbita
de
esta
eventualidad, y su presentación sin previo aviso, plantean dificultades insalvables para lograr
mejores evoluciones. En la IC la mortalidad anual en casos leves-moderados es de ~10% y en
la mitad de los casos se debe a MS. En pacientes que han sufrido un IM y que más tarde
tienen MS, el 50% tienen función ventricular preservada; pero en ellos los que desarrollan IC
[225]
con función sistólica normal constituyen un subgrupo de riesgo de MS particularmente alto
.
La proporción de mortalidad total por MS está fuertemente influenciada por la gravedad de la
IC. A medida que declina la función cardiaca aumenta el riesgo de mortalidad por toda causa y
por MS, aunque es menor la proporción de MS, comparada a muerte por empeoramiento de la
IC
[225]
.
[226]
En un estudio de Cobb y col.
, realizado en la ciudad de Seattle de USA, donde se
revisaron las MS acaecidas en el periodo 1990-1996, se constató que el 41% de los casos
habían sido causados por fibrilación ventricular (FV) y el 24% por severa bradicardia o
disociación electro-mecánica. Se han señalado tasas de incidencia de MS que van de 0,36 a
[227]
1,28 por 1.000/año, con una media de 0,62
Los pacientes con enfermedades
.
cardiovasculares estructurales (Tabla 19-IV) pueden ser identificados como de alto riesgo de
MS usando indicadores invasivos y no invasivos
[228]
. No todas las muertes repentinas son por
arritmias, pues hay cuadros fatales que pueden causarlas, tales como la ruptura de un
aneurisma aórtico o subaracnoideo, la ruptura cardiaca o la embolia pulmonar masiva.
Las extrasístoles ventriculares se presentan en casi todos los pacientes con IC, y
generalmente son asintomáticas; entre el 70 y el 95% de los pacientes con IC presentan
extrasístoles ventriculares frecuentes (en número superior a 10 por hora) y entre el 25 y el 80%
episodios de Taquicardia Ventricular No Sostenida (taquicardia ventricular que dura hasta 30
segundos, siglas TVNS). (Figura 19-3). En las miocardiopatías más del 40% de las muertes son
súbitas, La mayor parte de los estudios coinciden en que hay una asociación entre TVNS y
[229-233]
riesgo de MS
. Figura 19-2
En el estudio SOLVD se vió que es importante (17%) el porcentaje de veces que la TVNS
[232]
no detectada basalmente aparece en Holter repetido
. Según Senges
[233]
, se identifica TVNS
en el 41% de los pacientes con IC a consecuencia de un IM, usando un registro Holter repetido.
568
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
Es muy probable que numerosos casos de TVNS pasen desapercibidos o no sean
diagnosticados. Puede concluirse entonces con que el Holter registrado durante solamente 24
[229,230]
horas subestima la presencia de TVNS. Esto plantea para Singh
tres interrogantes de
importancia: 1) Si es que la presencia de gran número de extrasístoles ventriculares y la de
TVNS en pacientes con IC se correlaciona con una aumentada incidencia de MS con
incremento de la mortalidad total; 2) Si la supresión de esas arritmias lleva a una significativa
reducción de la mortalidad y 3) Si la
presencia de esas arritmias hace
TVNS
90
Duplas
mort/1 año
80
necesario
que
como
rutina
se
realicen estudios electrofisiológicos,
70
60
que ayudarían a reducir la MS y
50
extender sobrevida.
40
Hay factores estructurales que
30
son el sustrato anatómico de las
20
10
0
arritmias, tales como las zonas
SOLVD
CHF-STAT
V-HeFT
UK-HEART
PROMISE
GESICA
Figura 19-2. Prevalencia de arritmias ventriculares complejas,
categorizadas de acuerdo a un año de mortalidad en grupo
placebo, como marcador de la gravedad de la IC. Duplas o más
de 30 extrasístoles/hora. Tomado de Cleland[194].
cicatrizales o pericicatrizales, las
aneurismáticas, la dilatación con
gran estrés de pared, etc. Ciertas
patologías que llevan a la IC, tales
como la estenosis aórtica , la
miocardiopatía hipertrófica y los trastornos de conducción presentan arritmias ventriculares que
ensombrecen el pronóstico
[230]
. El síncope es común en la IC de estas etiologías asi como la
MS. En 491 pacientes con IC severa estudiados por Middlekauff y col.
[235]
, seguidos durante un
año, 69 (o sea el 14%) tuvo MS, y 66 (13%) murieron por progresión de la enfermedad. La
incidencia de MS fue sustancialmente mayor en pacientes con antecedentes de síncope (p
<0.00001). El síncope predijo la MS independientemente de la presencia de F.A., natremia,
Indice Cardíaco, medicación con IECA, y de la edad. El tratamiento con IECA logra disminución
de la mortalidad cardiovascular y también reducción de la MS, como puede verse en la Tabla
[236]
19-V. Para Kapoor y Hanusa
el síncope no debe ser considerado un factor de riesgo de
mayor mortalidad, o de futuros eventos cardíacos, pero si deben ser consideradas así las
enfermedades cardíacas que lo causan.
Aproximadamente el 80% de las MS se deben a la presencia de enfermedad de las arterias
coronarias
[237]
. Otras etiologías tales como miocardiopatía hipertrófica, miocardiopatía dilatada,
displasia arritmogénica de ventrículo derercho y miocardiopatías infiltrativas, dan cuenta del 1015%, y el 5 o 10% remanente se presenta en casos de anomalías coronarias
[238]
, cardiopatías
congénitas, o en corazones estructuralmente normales (como el síndrome de QT largo). Pero
debe destacarse que en los que padecen enfermedad coronaria sólo el 13-20% tendrá un paro
cardiaco súbito, y este probablemente vinculado a la brusca ruptura de una placa
[238]
ateromatosa
.
569
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
La IC severa es quizás el mas fuerte predictor de MS (aunque estuvo presente en menos de
[239]
un tercio de todos los casos de MS en un estudio comunitario
), y por ende la principal
indicación de la colocación de un Cardiodesfibrilador Implantable (CDI). Por cada 11 CDI
[240]
colocados en sendos pacientes con IC grave, se salva una vida por año de seguimiento
.
Los pacientes con IC severa, pese a constituir un grupo de alto riesgo de presentación de MS,
[241]
representan sólo una proporción pequeña de todos los casos de MS
.
Luego de un cuadro sincopal en la evolución de un paciente con IC, debe
investigarse la presencia de ciertos factores que permiten predecir la presencia de
arritmias importantes o muerte dentro del año de ese episodio.. Los factores que son
indicadores de esa mala evolución son la edad >45 años, historia de IC, historia de
arritmias ventriculares y un ECG anormal.. Los pacientes que no tienen alguno de esos
factores tienen un riesgo del 4 al 7% de mala evolución, mientras los con 3 ó 4 de esos
indicadores tienen un riesgo del 58 al 80%
[244]
Stevenson y Sweeney
[242,243]
.
señalan que pese a que la sobrevida de los pacientes con IC ha
mejorado en los últimos diez años, por los avances en el tratamiento médico, la MS continúa
significando del 20 al 50% de las muertes cardiovasculares. El sustrato anatómico, unido a la
activación neurohormonal, y los trastornos hidroelectrolíticos (uso poco controlado de
diuréticos) contribuyen a las arritmias ventriculares graves. También debe tenerse en cuenta
que cierto número de MS se deben a bradiarritmias y a disociación electromecánica. Se
observa remodelación eléctrica en modelos tanto humanos como experimentales. La presencia
de prolongación del PA es característica
en las células y tejidos aislados de corazones
insuficientes. Esa prolongación da lugar a alteración o falta de homogeneidad de las
propiedades eléctricas
[245-249]
. Los iniciadores o gatillos de arritmias son las alteraciones
electrofisiológicas asociadas a la IC: se combinan la prolongación del potencial de acción (PA),
2+
+
anormalidades en el ciclo de Ca , y aumento de la corriente tardía de Na para provocar
2+
posdepolarizaciones precoces. Además, el aumento del escape de Ca
desde el retículo
sarcoplásmico por trastornos de los canales ryanodínicos (hiperfosforilación) y subsecuente
+
2+
aumento de actividad del transportador Na /Ca
promueven actividad inducida de
posdespolarizaciones tardías o retardadas. Estas despolarizaciones generan actividad ectópica
que unida a su vez a circuitos de reentrada, se autoperpetuan generando las formas diversas
de TV. Las TV pueden ser monomorfas (los complejos QRS son similares), polimorfas (distintas
formas de QRS en el ECG), no sostenidas (su duración no excede los 30 segundos), o
sostenidas. La TV monomorfa no precede a la FV, salvo en escasas ocasiones. En 1.287
pacientes con paro cardiaco tratados con desfibriladores externos, se detectó TV monomorfa
solamente en el 1,2%. En un centro de rehabilitación donde aquellos que experimentaron paro
cardiaco fueron tratados dentro de los 30 segundos de producido éste, el 92% presentó FV y
[248]
solo el 8% TV
.
Se continúa buscando un indicador simple que permita anticipar la presentación de eventos
arrítmicos o de MS. El indicador más habitualmente empleado es la disminución de la Fr.Ey.,
570
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
indicando IC. Sin embargo aproximadamente la mitad de la totalidad de casos de MS tiene
función ventricular normal, y de la otra mitad el 20% tiene Fr.Ey. >35% y < 50%
[238]
. En un
estudio en Paises Bajos, en 200 casos de MS, 101 presentaron Fr.Ey. normal (≥ 50%) y 38
(19%) Fr.Ey. fuertemente reducida (≤ 30%)
[237]
.
Son numerosos los estudios que destacan el valor predictivo independiente de la Fr.Ey. por
debajo de lo normal (<45%), en relación a MS. Hay otros marcadores como la variabilidad de la
frecuencia cardiaca (VFC), y la disminución de sensibilidad de los barorreflejos (<SBR), aunque
en varias investigaciones la Fr.Ey. baja aparenta ser el indicador más fuerte de mayor
mortalidad, en comparación con otros. En cuatro grandes estudios multicéntricos que
incluyeron 3.000 pacientes que habían sufrido un IM, aquellos con una Fr.Ey.<40% tuvieron 1,6
veces mas posibilidades de arritmias ventriculares que los que estuvieron por arriba de ese
porcentaje.
[250]
Para Santini y col.
la Fr.Ey disminuida es el indicador mas poderoso de mortalidad total y
de MS. En los ensayos sobre Cardio-Desfibrilador Implantable (CDI) se ha demostrado que los
pacientes con muy baja Fr.Ey. (<26%) son los que más se benefician con el CDI. La VFC y la
sensibilidad de los barorreflejos estratifican pacientes con bajo y alto riesgo, pero la
identificación del grupo de alto riesgo solo es posible determinando la Fr.Ey. En los pacientes
con miocardiopatía dilatada no isquémica la Fr.Ey. baja se muestra como mejor marcador de
riesgo de MS y eventos arrítmicos, como se señala en la amplia revisión de Windhagen[247]
Mahnert
.
Otros marcadores como la variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC), disminución de
sensibilidad de los barorreceptores (<SBR), mayor dispersión del QT, alternancia de la onda T
o pospotenciales detectados por el electrocardiograma de señal promediada, no son de fácil
empleo y los resultados que se obtienen tampoco superan a los de la determinación de la
[247]
Fr.Ey
[251]
. El RCT prospectivo ATRAMI
(Autonomic Tone and Reflexes After Myocardial
Infarction), con 1.071 pacientes, demostró que los indicadores de actividad vagal reducida,
como la <SBR y la VFC permiten predecir con bastante seguridad mayor mortalidad después
de IM. En especial cuando la Fr.Ey. está descendida, la <SBR identifica a un importante
número de pacientes en alto riesgo de mortalidad por IC y por arritmia que pueden beneficiarse
con la colocación del CDI. En pacientes que han padecido un IM diversos estudios muestran
que las extrasístoles frecuentes (más de 10 por hora) y las arritmias complejas, se asocian con
[230]
mayor riesgo de MS. Singh y col.
encontraron en 674 pacientes del estudio CHF-STAT que
la TVNS no predice independientemente MS. Por lo contrario Doval y col., en el estudio
[252]
GESICA-GEMA
, encontraron TVNS con frecuencia (18-48 %) en pacientes con
miocardiopatía dilatada no isquémica. Una TVNS asociada a una Fr.Ey. < 30% es un marcador
independiente de MS.
Se ha estudiado si la "turbulencia de la FC", provocada por extrasístoles ventriculares, es
indicadora de riesgo aumentado de MS.
La turbulencia de la FC consiste en una breve
aceleración de la FC luego de una extrasístole ventricular, que se cuantifica por la "turbulencia
de inicio" (TI), seguida por desaceleración gradual de la FC, cuantificada por la "pendiente de
571
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
turbulencia" (PT)
[253]
. La TI es anormal cuando la duración del R-R después de una extrasístole
ventricular es mayor que la del R-R anterior a la extrasístole, y la PT es anormal cuando la
pendiente es menor de 2,5 mseg por intervalo R-R. Se ha visto que TI y TS son predictores
independientes de alta mortalidad, sumados a una Fr.Ey ≤ 30%, pero no hay estudios en los
que la indicación de colocación de CDI se base en la presencia de turbulencia de la FC. Otra
determinación empleada actualmente como predictor de MS, es la alternancia del microvoltaje
de la onda T del ECG (siglas en inglés MTWA). Esta oscilación latido a latido de la onda T no
puede ser observada en el ECG de consultorio, y su detección requiere una tecnología
especial. La MTWA ha sido.propuesta como indicador de la necesidad de colocación de CDI.
El estudio electrofisiológico positivo, sumado a la Fr.Ey disminuida y presencia de TVNS
permitió seleccionar a los pacientes de alto riesgo en los RCT MUSTT (Multicenter Unsustained
Tachycardia Trial)
[235]
[240]
y MADIT II
(Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-II).
En el MUSTT, de aquellos pacientes con ECG de señal promediada anormal y Fr.Ey ≤ 30%, el
36% presentó un evento arrítmico comparado con el 13% de los que no tuvieron esas
anormalidades. Pero se sabe que aún en los grupos de pacientes considerados de bajo riesgo
por los métodos mencionados, la frecuencia de MS es elevada.
Cardiodesfibrilador Implantable (CDI), cuando se lo indica colocar.
Para aquellos reanimados que tuvieron un paro cardíaco por TV o FV el tratamiento de
elección actual es el cardiodesfibrilador implantable (CDI). En ciertos casos de TV puede
intentarse la ablación quirúrgica o por cateterismo.
La recomendación Clase IIA de las Guías ACC/AHA, para el tratamiento de pacientes con IC
en Estadio B, señala: La colocación de un CDI (Cardiodesfibrilador Implantable) es razonable
en un paciente con miocardiopatía isquémica que ha sufrido un IM hace por lo menos 40 días,
que tiene una F.Ey de 30% o menor, está en clase funcional I de la NYHA con tratamiento
médico crónico óptimo, y tiene una razonable expectativa de sobrevida con un buen estado
funcional para más de un año. (Evidencia B).
En el MUSTT (Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigation)
[239]
se investigó el
valor del estudio electrofisiológico como forma de guiar la conducta terapéutica, en procura de
disminuir la aparición de MS en pacientes coronarios. Se estudiaron 704 pacientes con
enfermedad coronaria, con Fr.Ey. ≤ 40%, con TVNS asintomática (que se presentó más allá de
4 días después de IM) a los que se les indujo TV en el estudio electrofisiológico. En los que
fueron inducidos se instituyó al azar tratamiento antiarrítmico guíado por estudio
electrofisiológico, o no tratamiento.. Si en la prueba electrofisiológica (tomando una droga)
mostraba no inductibilidad o taquiarritmia inducible de menos de 15 complejos, la droga
empleada podía ser usada para el tratamiento a largo plazo. Al principio cuando fallaban tres
drogas los pacientes eran asignados a CDI, pero después de enrolar 358 pacientes, se
procedió a implantar el cardiodesfibrilador cuando fallaba una sola droga. 351 pacientes fueron
asignados a tratamiento guiado por estudio electrofisiológico, y el 46% recibió un CDI, el 26%
antiarrítmicos clase I, 10% recibieron amiodarona y 9% sotalol. Después del seguimiento las
572
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
tasas a 5 años de paro cardiaco o muerte por arritmia entre el grupo sin tratamiento y el con
tratamiento guiado por el estudio electrofisiológico fueron 32% y 25%, respectivamente
(p=0,04). La mortalidad total a 5 años en los mismos dos grupos fue de 48% y 42%
respectivamente (p=0,06, no significativa). Entre los pacientes asignados a tratamiento guiado
electrofisiológicamente, la tasa de mortalidad a 5 años de los que recibieron CDI fue del 9%,
contra 37% de aquellos que no lo recibieron (p<0,001), sugiriendo fuertemente que las
diferencias que implican beneficios se deben al implante del CDI.
La conclusión con respecto a la necesidad o no del estudio electrofisiológico es que si bien
identifica un grupo de leve mayor riesgo, el CDI podía haber prevenido muchas de las MS en
los pacientes registrados, que no deberían haber sido considerados de bajo riesgo por el hecho
de no poder inducir en ellos las arritmias.
Estudios sobre colocación de CDI como prevención secundaria de MS
Los pacientes sobrevivientes de un paro cardiaco o que han padecido TV sostenida con
deterioro hemodinámico, en procesos que no son debidos a una causa secundaria, tal como
IAM, tienen un riesgo >del 40% de tener la repetición de la TV o FV en los próximos dos años.
En estos casos la prevención secundaria con un CDI reduce la mortalidad en un 31% en 2
años
[255]
.
Los resultados de los estudios AVID, CIDS y CASH – que son los mayores acerca de CDI
en prevención secundaria – y que ya fueron explicados en el Cap. 16 de éste Libro, cabe
considerarlos en esta discusión.. El estudio
AVID (Antiarrhythmic Versus Implantable
Defibrillators Trial) fue interrumpido prematuramente cuando se constató una reducción relativa
de mortalidad por toda causa del 29% en el grupo CDI. El CIDS (Canadian Implantable
Defibrillator Study) consignó una no significativa reducción del 20% en el riesgo de mortalidad
por toda causa y una reducción no significativa del 33% del riesgo de MS (p=0,09). El CASH
(Cardiac Arrest Study Hamburg) se asoció con una no significativa reducción del 23% de
mortalidad total, comparado con antiarrímicos (amiodarona o metoprolol). En un meta-análisis
que incluyó a los tres estudios mencionados (con lo cual a los fines estadísticos aumento el
tamaño de la población estudiada) se constató una reducción de la mortalidad por toda causa
del 28% (influyó una reducción del 50% de la muerte arrítmica)
[256]
. Se puso de relieve en esos
estudios que el efecto beneficioso sobre la sobrevida no se observa en aquellos pacientes con
Fr.Ey >35%
[255]
.
Estudios con CDI como prevención primaria de MS
Las Guías establecen, para pacientes en Estadio C de IC, una Recomendación Clase I:
Colocación de CDI (prevención primaria) para reducir mortalidad total por reducción de muerte
súbita (MS) en pacientes con enfermedad isquémica que están por lo menos 40 días más allá
de un IM, tienen una F.Ey ≤ 30%, con clase funcional NYHA II-III (durante tratamiento médico
crónico óptimo), y tienen un razonable expectativa de sobrevida con un buen estado funcional
573
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
de por lo menos un año. (Evidencia A), y también se recomienda
mienda colocación de CDI como
prevención primaria para reducir la incidencia de mortalidad total, por reducción de muerte
súbita (MS), en pacientes con miocardiopatía no-isquémica
no isquémica que tienen una F.Ey ≤ 30%, con
clase funcional NYHA II-III
III (estando en tratamiento médico crónico óptimo), y con una
razonable expectativa de sobrevida en buen estado funcional, calculado de por lo menos un
año. (Evidencia B).
El uso de CDI para prevenir MS aporta un limitado beneficio en pacientes añosos con
enfermedades intercurrentes
ntercurrentes y en pacientes con múltiples internaciones por IC. Sin embargo
los pacientes menores de 65 años asi como los más añosos sin enfermedad renal, demencia o
cáncer son los que probablemente obtendrán más
m s beneficios con la prevención.
prevención También se ha
dicho que el beneficio del CDI en pacientes con disfunción sistólica será 1,5 veces mayor que
el observable en toda
a la población con IC.
IC El CDI termina la TV y la FV en la mayoría de los
pacientes y reduce la mortalidad en pacientes seleccionados con riesgo de MS.
El RCT DINAMIT (Defibrillators in Acute Myocardial Infarction Trial)
[257]
incorporó pacientes
con disminución de la VFC y Fr.Ey ≤ 35% para determinar si la implantación profiláctica de un
CDI reduce la mortalidad total en sobrevivientes de IM reciente, y no encontró diferencias entre
los dos grupos de tratamiento (si hubo significativa
significa
disminución de muerte arrítmica en el grupo
CDI), con lo cual concluyó que la presencia de VFC baja no está claramente ligada a MS.
MS En
un intento de prevención de MS en el estudio CABG-Patch (Coronary Artery Bypass-GraftBypass
Patch)
[258]
se colocó un CDI en 900 pacientes operados ( bypass coronario),
coronario que tenían una
Fr.Ey ≤ 35% y un ECG de se
señal promediada anormal.. Se seleccionaron para el estudio a 900
pacientes con cardiopatía isquémica,
isquémica de los cuales 446 recibieron el CDI,, y no así los restantes.
restantes
Para ser elegidos debían tener una Fr.Ey. ≤ 35%, ser menores de 80 años, y no presentar
anormalidades en el ECG de señal promediada. El seguimiento promedio fue de 32±16 meses.
Los pacientes no podían recibir drogas para arritmias ventriculares asintomáticas. Luego
Lueg de 32
meses hubo 101 muertes en el grupo CDI y 95 en el grupo control. Las muertes de causa
cardiaca fueron 71 en el grupo CDI y 72 en el grupo control, o sea sin diferencias. La sobrevida
no fue mejorada por el uso profiláctico del CDI luego del bypass coronario.
En el ensayo MADIT II (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial II)
evaluó el uso en prevención primaria
[240,254]
, se
de CDI,, comparándo con tratamiento médico
convencional, con respecto a reducción
reducc
de mortalidad en 196 pacientes que habían padecido
un IM,, y que presentaban baja Fr.Ey. y episodios asintomáticos de TVNS. La diferencia con el
[233]
MADIT I
fue la selección de pacientes por medio
medio de estudio electrofisiológico, pero el MADIT
I perdió valor por la falta de un registro adecuado e información cabal acerca de la evolución de
los así investigados pero que no entraron en el estudio. Se realizó un seguimiento promedio de
27 meses. Hubo 15 muertes en el grupo desfibrilador y 39 muertes en el grupo de tratamiento
médico (p=0,009), comprobándose la mejoría de la sobrevida con el CDI en uso profiláctico. El
MADIT II reclutó a aproximadamente 1.200 (planeados 1.232) pacientes
pacientes con IM, que tenían
una Fr.Ey. ≤ 30% (promedio 23%) y más de 9 extrasístoles ventriculares por hora en el
monitoreo Holter,, y los distribuyó al azar en un grupo control de tratamiento médico, o un grupo
574
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
con el desfibrilador implantable, sin uso de agentes antiarrítmicos. Se excluyeron los pacientes
con altos riesgos de arritmias, por conceptuarse que todos ellos debían recibir el CDI. El 70%
de los pacientes de ambos grupos estaban recibiendo bloqueantes beta-adrenérgicos. La
mayoría de los pacientes que recibieron un CDI habían sido estudiados electrofisiológicamente,
induciéndose arritrmias ventriculares en el 36%, y en esos casos se vió que se asociaban con
mejores chances del CDI para tratar TV, pero menos para tratar FV, o sea que el estudio
electrofisiológico no era predictivo de MS. Hallazgos similares habían encontrado los estudios
CASH y AVID
[256]
. Después de 20 meses de seguimiento hubo una reducción absoluta de la
mortalidad de 5,6% en el grupo que recibió al azar el CDI (P=0,016), que implica una reducción
del riesgo de muerte del 31%. Al concretarse esta última cifra, el estudio fue interrumpido. Los
investigadores del MADIT II han puesto de manifiesto que los beneficios del CDI se acompañan
en algunos casos de un perjudicial incremento de episodios de IC. Los datos de ese estudio
indicarían que el tratamiento con CDI transforma el riesgo de MS en aumentado riesgo de
IC
[225]
. Según el MADIT el desarrollo de IC es un marcador de aumento de riesgo de mortalidad
por toda causa (~4 veces). Este estudio tiene conclusiones similares a las obtenidas en el
[254,259]
estudio DINAMIT. El MADIT II
concluye con que hay evidencias de que el CDI no es para
todos los pacientes con IC de origen isquémico: los que no tienen alteraciones de la presión
arterial sistólica obtendrán beneficios escasos o nulos con el CDI, dado que tienen menos
riesgos de MS. En el mismo estudio se encontró mayor riesgo de MS en casos de insuficiencia
renal. No hay claros beneficios con el CDI en casos con disfunción renal avanzada; en esos
casos los BB reducen el riesgo de mortalidad por arritmias. Otra inferencia del estudio MADIT
II es que en pacientes que han padecido un IAM y evolucionan con una Fr.Ey ≤ 30%, el QRS
prolongado en el ECG no es predictor de MS, TV o FV en pacientes que han recibido un CDI
[260,261]
pero si en aquellos pacientes tratados medicamente, sin CDI
.
Ciertos factores son importantes como indicadores de mayor riesgo de MS: a) la medicación
con digoxina; b) TVNS detectada ≥ 10 días después de revascularización; c) edad ≥ 65 años; d)
trastornos de conducción intraventriculares o bloqueo completo de rama izquierda (BLRI); e) TV
inducible; y f) TVNS durante la internación. Todos ellos predicen una mortalidad a 2 años >
40% y riesgo de paro cardiaco/MS del 36%
[261]
. La reducción anual de mortalidad atribuida al
CDI en el MADIT II es del 3,0% para su población total, pero considerando los factores de
riesgo mencionados, cuando hay 1-3 factores de riesgo la reducción anual es del 5,4%, y del
11,3% para aquellos con ≥ 3 factores de riesgo. Los pacientes con Fr.Ey < 30% tienen
probabilidad de mortalidad anual del 6,2% y de paro cardiaco/MS del 3,5%
[259]
col.
[261]
. Goldenberg y
señalan que los beneficios del CDI son mayores en aquellos pacientes con uno o dos
factores clínicos de alto riesgo, pero pueden llegar a ser nulos, tanto cuando el riesgo sea muy
alto como muy bajo; a esos efectos consideran 5 factores de riesgo como importantes: 1) edad
>70 años, 2) clase funcional por arriba de la II de la NYHA; 3) urea en sangre >260 mg/l; 4)
F.A.; 5) duración del QRS >0,12 mseg. La conclusión fue que el CDI no es beneficioso cuando
575
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
el paciente no tiene factores de riesgo y es de pobre beneficio en aquellos con 3 o más factores
de riesgo.
[262]
Debe tenerse en cuenta la eventual falla de la derivación del CDI
(se conceptúa como
derivación el cable electrodo, los conductores, la aislación, el mecanismo de fijación y el
conector). El problema es que de existir una falla del generador, éste puede ser reemplazado
con cierta facilidad, mientras que fallas de la derivación son de muy difícil reemplazo (cicatriz y
fibrosis en el lugar de estimulación y en la vasculatura). Maisel lo comenta en una Editorial
donde comunica lo observado en 990 pacientes consecutivos que recibieron un CDI desde el
año 1992 hasta el año 2005: el 15 % de las derivaciones fallaron durante el seguimiento, y la
tasa de sobrevida después del implante fue de 85% y 60% a 5 y 8 años, respectivamente. La
tasa anual de falla de las derivaciones alcanza al 20% de las que tienen 10 años de colocadas.
La causa más común fue la falla de aislamiento, siguiendo la fractura del cable, pérdida de la
captura ventricular, impedancia anormal de la derivación y falla de sensado.
Hay un gran porcentaje de casos de disfunción diastólica con Fr.Ey. normal - pero con
remodelamiento concéntrico o aumento de masa ventricular - con fibrosis miocárdica, en los
que la alteración anátomo-patológica es también sustrato de arritmias. Es por ello que no debe
pensarse en la Fr.Ey. como único método para evaluar pronóstico con respecto a arritmias y
MS.
Tratamiento medicamentoso de las arritmias ventriculares
[263]
Los estudios CAST I
[264]
(Cardiac Arrhythmia Supression Trial) y CAST II
llegaron a
resultados que indican que los antiarrítmicos de clase I: flecainida, encainida y moricizina, en
casos de IC, son proarrítmicos y causantes de aumento de la mortalidad. En cardiopatía
isquémica la encainida y la flecainida tienen mayor número de casos fatales que la moricizina.
Por estas evidencias deben considerarse proscriptos los antiarrítmicos clase I en la IC.
Otras drogas antiarrítmicas no han logrado reducir el riesgo de MS. La amiodarona ha
tenido gran predicamento en nuestro país para el tratamiento de las arritmias ventriculares. El
[265]
estudio GESICA
efectivo,
que
llegó a la conclusión que la amiodarona es un tratamiento confiable y
reduce
mortalidad
e
internaciones
por
IC
-
en
casos
severos
-
independientemente de la presencia de arritmias ventriculares complejas; señaló además el
significativo potencial de la amiodarona para la conversión espontánea de F.A en RS y que los
pacientes que obtienen esa conversión presentan una tasa de mortalidad mas baja que
aquellos que no la consiguen. La droga previene la aparición de F.A y reduce
significativamente la respuesta ventricular en aquellos con F.A persistente. Tanto es asi que los
autores plantean el interrogante si la amiodarona, juntamente con el tratamiento convencional,
no debe ser considerada droga de primera linea en aquellos pacientes que tienen IC y F.A. ,
Ese resultado no ha sido confirmado, sino mas bien rechazado, en el estudio CHF-STAT
El estudio EMIAT (European Myocardial Infarction Amiodarone Trial)
[267]
[266]
.
analizó pacientes
con IAM previo que presentaban Fr.Ey. < 40%, a los cuales se les administró amiodarona o
576
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
placebo en asignación al azar y no se consiguió mejoría alguna de la sobrevida con la droga. El
estudio SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial)
[49,268]
observó las diferencias
en resultados sobre mortalidad de la administración de amiodarona versus CDI en pacientes
con IC leve a moderada y llegó a la conclusión que la amiodarona no tiene efectos favorables
sobre mortalidad. La amiodarona continúa siendo indicada en administración endovenosa para
el tratamiento de F.A. y TV, y por vía oral para la extrasistolia ventricular y la TVNS. Bello y
[269]
Massie
opinan que pese a que la amiodarona es relativamente segura para el control de
arritmias en pacientes con IC, su papel es incierto, dado que en tres de cuatro grandes estudios
se concluye con que no mejora la sobrevida.
En definitiva ciertos pacientes con IC que presentan arritmias ventriculares complejas y
potencialmente peligrosas y que por diversas circunstancias no pueden recibir un CDI pueden
ser tratados con amiodarona, que disminuirá las arritmias aunque es incierto el resultado sobre
la mortalidad. Debe recordarse que es un medicamento no exento de efectos colaterales. Mas
atrás, en la discusión sobre F.A., se ha visto el uso de dronedarona
Además de la amiodarona han sido propuestos el d-sotalol, la dofetilida y la dronedarona. El
estudio SWORD
[270,271]
(Survival with Oral d-sotalol) investigó la hipótesis de que la
administración oral de d-sotalol reduciría la mortalidad en pacientes que habían padecido un
infarto de miocardio y presentaban una Fr.Ey. <40% . Se incluyeron separadamente 915 casos
considerados recientes (6 a 42 días) y 2.206 tardíos (>42 días), en relación al momento del
IAM;. el ensayo se interrumpió cuando se llegó al punto estadístico indicativo de peligro. La
mortalidad fue mayor en el grupo tardío con Fr.Ey entre 31 y 40 %. No se encontraron torsade
des pointes u otros indicadores de mecanismos proarrítmicos. El aumento de mortalidad con dsotalol fue secundario a aumento de la muerte presumiblemente arrítmica.
El estudio DIAMOND
[123,199]
(Danish Investigation of Arrhythmia and Mortality on Dofetilide
trial) reclutó 1.516 pacientes con IC por miocardiopatía isquémica y no isquémica, a los cuales
añadió dofetilide al tratamiento convencional. El seguimiento fue de un año. La droga no tuvo
efectos sobre la mortalidad por toda causa, y se observó una probable asociación
con
proarritmias.
Debe tenerse muy en cuenta en la práctica diaria el papel beneficioso que desempeñan los
bloqueantes beta-adrenérgicos (BB) sobre las arritmias ventriculares. Los BB prescriptos luego
de IAM mejoran la sobrevida, debiendo ser usados en todos los casos salvo contraindicaciones
expresas; tienen muchas propiedades que contribuyen a sus efectos antiarrítmicos, incluyendo
el antiadrenérgico y la prevención de FV. Los estudios de prevención secundaria en infartados
[272]
sugieren un potente efecto antiarrítmico de los BB
[273]
. Gottlieb y col.
revisaron los registros
clínicos de 201.752 pacientes con IAM realizados por el Cooperative Cardiovascular Project y
compararon la mortalidad entre medicados y no medicados con BB durante los dos años
posteriores al IAM (solamente el 34% de los pacientes recibieron BB); y encontraron que la
mortalidad fue menor en los medicados. Cuando el IAM no tuvo complicaciones la mortalidad
se redujo en un 40% con BB, tanto en IAM transmural como en IAM sin-Q. (Ver Tabla 19-V).
577
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
[1]
Las Guías ACC/AHA
siguiente
consideran, en pacientes en Estadio B, que debe aplicarse la
Recomendación Clase I: "Deben usarse BB e IECAs en todos los pacientes con
historia reciente o remota de infarto de miocardio (IM) sin importar Fracción de Eyección (F.Ey)
o presencia de IC (Evidencia A)".
Ya han sido mencionados los estudios DINAMIT y SCD-HeFT. DINAMIT (Defibrillator IN
Acute Myocardial Infarction Trial)
[257]
consistió en una comparación entre tratamiento habitual y
colocación de CDI en 674 pacientes con IAM reciente (6-40 días) y Fr.Ey. <35%, y disminución
de variabilidad de frecuencia cardiaca. Fueron excluidos los pacientes de clase funcional IV, o
que habían tenido un bypass coronario reciente o una angioplastia de tres vasos, o TVS
durante mas allá de 48 hs después del IAM. El punto final primario fue mortalidad por toda
causa, y el secundario incluyó muerte por arritmia. Los pacientes estaban recibiendo el 80%
bloqueantes beta adrenérgicos y antiplaquetarios, y el 90% recibía IECA.
El seguimiento
promedio fue de 2,5 años. No se vieron diferencias en el punto final primario, y se observó una
disminución del 58% en el riesgo de muerte arrítmica en los tratados con CDI, pero en los
mismos pacientes hubo un aumento del 75% en muerte no arrítmica. Estos resultados
indicarían que la estrategia de colocación profiláctica de CDI posIAM no es beneficiosa.
El SCD-HeFT (Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial)
[268]
enroló 2.521 pacientes, el
70% de clase II (NYHA) y el 30% de clase III, con Fr.Ey <35% (promedio 25%) de etiología
isquémica y no isquémica. Se diseñaron tres grupos para comparar tratamiento con CDI versus
amiodarona y placebo, recibiendo todos tratamiento estándar de IC, que incluyó IECA o BRA
(85%), bloqueante beta (69%) y antagonista de aldosterona (19% al principio y 31% en el
seguimiento tardío). Seguimiento de 45,5 meses, con punto final mortalidad por toda causa. La
conclusión fue que en IC de clase funcional II-III con Fr.Ey. =<35%, el tratamiento con CDI (sólo
choque) logró una reducción relativa del riesgo de mortalidad total por IC del 23%, cualquiera
sea la etiología, mientras que la amiodarona no tuvo efecto sobre mortalidad.
Pacientes con IC que requieren marcapasos. Tratamiento de la bradicardia.
En el estudio DAVID (The Dual Chamber and VVI Implantable Defibrillator Trial)
colocó un marcapasos bicameral y cardiodesfibrilador
[274]
se
en 506 pacientes que tenían una
indicación estándar de colocación de CDI, una Fr.Ey. ≤ 40% y sin indicación de marcapasos
…La estimulación ventricular con marcapasoss en
pacientes que no la necesitan empeora la IC al
ocasionar pérdida de la sincronía cardiaca.
antibradicardia. Luego del implante los
pacientes fueron asignados al azar a
estimulación
ventricular
VVI
a
una
frecuencia de 40/m (256 pac.) o a estimulación bicameral con respuesta de frecuencia a 70/m
(DDDR-70, 250 pac.). Todos los pacientes estaban recibiendo tratamiento farmacológico
completo por su IC. El punto final fue una combinación de muerte y primera internación por IC.
El seguimiento medio fue de 8,4 meses. El resultado fue que la sobrevida al año libre del punto
final, fue del 83,9% para los tratados con VVI-40, mientras que en los tratados con DDDR-70
fue del 73,3% (hazard relativo 1,61; Intervalo de confianza 1,06-2,44). La conclusión fue que en
pacientes con indicación de CDI y sin indicación de marcapasos, y una Fr.Ey. ≤ 40%, la
578
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
estimulación bicameral no ofrece ventajas sobre la estimulación ventricular de resguardo, y
puede ser perjudicial al incrementar el punto final combinado. A una conclusión similar arribó el
MADIT II.
Kinderman y col., en el estudio HOBIPACE (Homburg Biventricular Pacing Evaluation)
[275]
señalan que la estimulación biventricular es superior a la de VD con respecto a función, calidad
de vida, y capacidad para ejercicio. En el estudio MOST (Mode Selection Trial)
[276]
se
estudiaron pacientes con IC con función sistólica preservada, y se constató que la estimulación
desde ventrículo derecho (VD) aumenta el riesgo de internación por IC. En el caso de
disfunción ventricular el efecto perjudicial de la estimulación desde VD fue aún peor, con un
aumento de riesgo del 60% para los puntos finales (combinación) de internación y muerte.
[277]
El grupo de van Geldorp y col.
señala ventajas del marcapaseo biventricular, luego de
haberse usado marcapaseo crónico desde ventrículo derecho en pacientes con miocardiopatía
leve. Estudiaron 36 casos que no tenían indicación para resincronización, y lograron mejorar la
función ventricular y revertir parcialmente el remodelamiento de VI, en casos con leve
disfunción.
Resincronización
Las comunicaciones
[278-281]
acerca de pacientes con IC que mostraban beneficios mediante el
marcapaseo de ventrículo derecho, son el punto de partida que lleva al procedimiento de
resincronización (ReS), en boga actualmente.
[282]
En 1994, Cazeau y col.
comunicaron haber obtenido gran beneficio por medio de la
estimulación biventricular con marcapasos en un paciente con IC refractaria de clase IV por
miocardiopatía dilatada, que presentaba en el ECG bloqueo de rama izquierda (BLRI).
Estimularon simultáneamente ambos ventrículos con marcapasos, tratando de obtener una
secuencia más fisiológica de despolarización, logrando mejor sincronismo aurículo-ventricular
(AV) y asimismo interventricular (IV). La mejoría fue marcada, y el paciente pasó a clase II .
Además constataron
que la estimulación secuencial AV derecha no aumentaba el VM ni
reducía la presion de wedge (PW), por lo cual llegaron a la conclusión que los beneficios del
[283-286]
marcapasos dependen del sitio de estimulación y del tipo de trastorno de conducción
El retardo de conducción existente en el Bloqueo de rama izquierda (BLRI)
.
altera el
funcionalismo ventricular, generando zonas de contracción precoces y tardías, reduciendo el
volumen minuto (VM), y aumentando el Volumen de Fin de Sístole (VFS) y el estrés de pared.
El BLRI se presenta en el 30 al 50 % de los pacientes con IC avanzada, y se asocia con un 6070% mayor riesgo de mortalidad por toda causa y MS, según el Registro Italiano de IC, que
incluyó a 5.500 pacientes
[287]
y es una expresión del remodelamiento estructural del corazón,
en un principio adaptativo, pero luego perjudicial. El remodelamiento se asocia con retardos de
la conducción eléctrica miocárdica que llevan a una pérdida de la sincronía de la contracción de
los ventrículos. Se presentan además alteraciones en el manejo de las proteínas que
intervienen en el ciclo contráctil ligado al calcio, generándose modificaciones adversas en la
579
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
conducción y en la repolarización, que afectan la funcionalidad ventricular y favorecen la
presentación de arritmias amenazantes. La despolarización ventricular anormal da lugar a
que zonas ventriculares se contraigan sea precoz o tardíamente, pretendiendo así compensar
la precarga e incrementar la contractilidad, aunque produciendo disminución de la función
cardiaca. El retardo AV óptimo es importante para que la válvula mitral sea competente, dado
que si hay mucho retraso las valvas mitrales estan semiabiertas cuando empieza la sístole
[288]
ventricular, creando la condición para la presencia de insuficiencia mitral presistólica
. Los
trastornos de la contractilidad se acompañan localmente de cambios tisulares moleculares, o
sea que la sincronía alterada contribuye a la fisiopatología del proceso. La estimulación
biventricular o desde VI - por medio de marcapasos - mejora la hemodinámica al aumentar el
VM y reducir las presiones de llenado, comenzando la mejoría inmediatamente después de
[289]
iniciada la estimulación; se acompaña además de disminución de la actividad simpática
.
En la IC se altera la activación eléctrica cardiaca a consecuencia de cambios en el
2+
transporte de Ca
y alteraciones de la conducción y repolarización que se asocian a mayor
posibilidad de arrtimias ventriculares. Los pacientes con IC que presentan contracción
segmentaria asincrónica tienen en general mal pronóstico. En la IC se observa prolongación del
potencial de acción (PA) - especialmente en células de la pared lateral - vinculado a regulación
+[290]
celular hacia abajo de las corrientes rectificadoras de salida de K
. La reducción de la
densidad de canales IK1 en la IC contribuye a la prolongación del PA y aumento de la
susceptibilidad a despolarización espontánea de la membrana. Esta regulación hacia abajo del
+
canal de K puede promover TV y FV. El PA alargado de la IC puede ser acortado por medio
de resincronización (ReS). La resincronización (ReS) consiste en una forma de estimulación
con marcapasos desde más de un sitio ventricular, que cambia el grado de discordancia de la
conducción intraventricular en pacientes que la padecen ; se consigue así una secuencia de
despolarización más fisiológica, como así también beneficios hemodinámicos y antiarrítmicos.
La estimulación biventricular (o unicameral desde ventrículo izquierdo) es beneficiosa en
pacientes con IC asociada a un trastorno mayor de conducción intraventricular, tal como BLRI.
+
La ReS produce un remodelamiento del canal de K en las paredes anterior y lateral del
2+
ventrículo, y mejora significativamente el manejo del Ca , la contractilidad y los síntomas. Los
pacientes que más se benefician por la ReS son aquellos que por presentar bloqueo de rama
izquierda (BLRI), tienen una contracción tardía en sístole de la pared libre lateral de VI y
movimiento paradójico del septum interventricular. Al anticipar la estimulación de la pared
lateral para hacerla sincrónica con la contracción auricular se crea una suerte de bypass
eléctrico de la rama izquierda, que ayuda a restituir los patrones normales de despolarización y
repolarización.
El análisis del ECG no permite discernir sobre la existencia o magnitud del retardo eléctrico
y su repercusión sobre la contractilidad segmentaria y global. En la IC existe hipertrofia
ventricular (HV) y cambios fibróticos miocárdicos por lo cual la activación se convierte en un
frente de onda difuso que discurre a través de la pared ventricular, generando condiciones
diferentes de cargas que a su vez producen nuevas regiones de fibrosis, dando como resultado
580
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
presencia de disincronía contráctil mecánica (DIME)
[291,292]
. Asi puede verse que los pacientes
con QRS ancho en el ECG, pero sin DIME, serán no respondedores a la ReS, mientras que los
con QRS de duración normal pero con DIME, pueden ser eventualmente respondedores. Los
pacientes con disincronía eléctrica (DISE) muestran correlación directa entre duración del QRS
y la Fr.Ey, y en esos casos la ReS logra mejoría hemodinámica, disminución de la insuficiencia
mitral, reversión de la remodelación, alivio de síntomas, mejoría de calidad de vida y de clase
funcional, mayor tolerancia al ejercicio, menor mortalidad
y menor frecuencia de
reinternaciones. La DIME puede ser intraventricular o interventricular (es intraventricular
cuando la activación está retardada de una región con respecto a otra): ocurren retardos en el
tiempo sumándose a retardos de la contracción isovolúmica para alcanzar el pico de velocidad
sistólica sugiriendo mayor alteración mecánica luego de activación eléctrica. En la isquemia la
contractilidad regional y las anormalidades de la motilidad de pared producen disincronía
mecánica sin alteraciones de la conducción eléctrica. El retardo mecánico interventricular () es
la diferencia entre los intervalos preeyéctiles (IP) derechos e izquierdos, medidos desde la
iniciación del QRS al comienzo de la velocidad de flujo transmitral (Doppler) respectivo. Un
REMEIV ≥ 40 mseg (2 desviaciones estándar por arriba de la media de controles normales)
representa disincronía intraventricular. La IP izquierda (intervalo entre inicio del QRS e inicio de
la curva de flujo aórtico), cuando muestra un retardo ≥ 140 mseg indica disincronía
intraventricular. El retardo de pared posterior y máximo desplazamiento del septum ≥ 130 mseg
indica disincronía intraventricular. La disincronía provoca cambios en la expresión de genes
fundamentalmente en la pared anterior ventricular
[292]
. Los genes que muestran marcada
heterogeneidad en su expresión regional vinculada a la disincronía intervienen en actividades
metabólicas, remodelamiento de la matriz extracelular y en respuestas miocárdicas ante estrés.
La resincronización revierte esos cambios en experimentos en perros.
Blanc
[283]
observó que la presión arterial sistólica aumenta al estimular combinadamente la
pared libre del VI, con el ápex de VD y en el año 1.999 Kass
[288]
- en 18 pacientes con
miocardiopatía dilatada con IC de clase III-IV - comparó los efectos hemodinámicos agudos de
la estimulación con marcapasos desde VD con los de la estimulación biventricular: encontró
que la dP/dtmax y la presión de pulso aumentaron significativamente con la estimulación de la
pared libre del VI, (efectos que no se producen cuando se estimula aisladamente el ápex de
VD, o el septum interventricular).
La ReS mejora la secuencia de activación eléctrica
provocando una contracción más
[292-295]
coordinada y eficiente
. También reduce el grado de insuficiencia mitral. En la IC la
disfunción electromecánica está relacionada primariamente con el retraso en la activación
ventricular izquierda y derecha, y también depende de la debilidad de la fuerza contráctil de las
fibras miocárdicas. Mejorar la secuencia de la activación eléctrica implica a su vez mejorar la
mecánica consecutiva a una mejor coordinación de la contracción ventricular izquierda.
Diversos ensayos con asignación aleatoria del procedimiento y observacionales han
demostrado la efectividad de la ReS ventricular. La alta incidencia de MS entre esos pacientes
581
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
ha instado a los investigadores a evaluar los beneficios de un sistema que combine la ReS con
la cardiodesfibrilación.
La disincronía ventricular puede persistir pese a implementarse ReS. Un forma de reconocer
esa resistencia, que obstaculiza la respuesta a la ReS, es usando Doppler tisular. Una mejor
sincronía de activación ventricular izquierda, como puede evaluarse con el Doppler tisular, es
responsable de la mejoría funcional en el 50% de los casos en los que se ha practicado
estimulación biventricular con marcapasos, mientras que la disminución de la duración del QRS
[294,295]
en el ECG no es útil para predecir mejoría funcional, según Ansalone y col.
.
Existe un 20-30% de pacientes que no responden a la ReS, por lo cual se investigan
eventuales marcadores que puedan predecir respuestas favorables
[289]
.
La ReS por medio de estimulación eléctrica desde el VI aumenta significativamente el VS
[296]
(38,2±23,1%) y la Fr.Ey.(37,5±24,3%), efecto que persiste a los 12 meses de seguimiento
.
Con esta modalidad no se observa disminución del tamaño de fin de diástole del VI,
contrastando con lo que sucede con la estimulación biventricular. No se encontró relación de
los efectos de este tipo de estimulación con la duración del QRS.
La restitución de la sincronía mejora la función ventricular y la tolerancia al ejercicio en el
largo plazo en dos tercios de los pacientes, mientras que el resto no tienen prácticamente
respuestas favorables. Los efectos beneficiosos se observan fundamentalmente en casos de
cardiopatía no isquémica y consisten en aumento de la capacidad para ejercicio (mejoría de la
caminata de 6 minutos), reducción de la clase funcional (NYHA), y aumento de la Fr.Ey.,
[297]
asociado a disminución del volumen de fin de sístole y del grado de insuficiencia mitral
.
Además, la ReS produce reversión del remodelamiento en pacientes de clase funcional
avanzada (III ó IV)
[298]
.
Estudios realizados sobre Resincronización (ReS):
En el estudio PATH-CHF (Pacing Therapies for Congestive Heart Failure)
[299]
se realizó
estimulación biventricular en 41 pacientes, de clase II-IV de la NYHA, que presentaban un
QRS >130 mseg y frecuencia cardiaca (FC) ≥ 55 lpm. En una población de 41 pacientes
aplicaron ReS biventricular en 24 pacientes y en los 17 restantes ReS univentricular, durante
4 semanas. En el primer grupo murieron 2 pacientes, y 1 paciente presentó TV, y luego de las 4
semanas siguió sin ReS durante 4 semanas. Los 17 pacientes del 2do. grupo siguieron el
mismo esquema. De estos últimos se cruzaron a ReS biventricular 15 pacientes, mientras que
del 1er. grupo 20 pacientes fueron a ReS univentricular. El estudio demostró mejorías en el
punto final combinado: de clase funcional, calidad de vida, distancia alcanzada en la prueba de
la caminata de 6 minutos, VO2 pico, umbral anaeróbico y número de internaciones. La
conclusión fue que las diferencias entre tratamiento de estimulación biventricular o
univentricular son pequeñas en tratamientos a corto plazo. En el PATH-CHF II , en el que
reclutaron 86 pacientes, los resultados fueron similares a los del PATH-CHF original. Los
beneficios fueron más evidentes en aquellos pacientes con una duración del QRS>150
[300]
mseg
.
582
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
El MUSTIC (Multisite Stimulation in Cardiomyopathy)
[301]
investigó la seguridad y eficacia de
la estrategia de ReS en 58 pacientes con IC por miocardiopatía dilatada isquémica o no
isquémica clase III (NYHA), y asincronía ventricular. Fue el primer estudio que usó la vía
venosa para la colocación del electrodo de ventrículo izquierdo. A todos los pacientes se les
implantó el marcapasos, y fueron luego asignados al azar a 2 grupos: uno de estimulación
activa o y otro sin estimulación. Después de 12 semanas los grupos fueron cruzados y
permanecieron en esa forma 12 semanas más. La estimulación biventricular mejoró
significativamente la distancia de la caminata de 6 minutos, y la calidad de vida y la clase
funcional. Fue marcadamente menor el número de reinternaciones. El segundo MUSTIC es el
MUSTIC AF
[302]
, que incluyó 43 pacientes con F.A. a los cuales se les implantó al azar un
marcapasos biventricular VVIR ó un VVIR en VD,. Los resultados fueron similares a los
observados con el MUSTIC, aunque algo menores.
El estudio MIRACLE (Multicenter InSync Randomized Clinical Evaluation)
[303]
ha sido un
estudio doble ciego, controlado en paralelo, planeado para evaluar la eficacia y beneficios de la
ReS. Comenzó en el año 1998 e incluyó a 453 pacientes con IC clase III-IV con una Fr.Ey.≤
35% y una duración del QRS ≥ 130 mseg, que fueron ubicados al azar en un grupo de ReS
cardiaca (228 pac.) o en un grupo control (225 pac.) durante 6 meses, manteniéndose en
ambos grupos el tratamiento de base convencional de la IC. A los 6 meses los pacientes del
grupo control pudieron cruzarse a estimulación activa. Todos los pacientes fueron seguidos
posteriormente hasta Agosto del 2001. Los que fueron resincronizados lograron una
significativa mejoría de la calidad de vida (P=0,001), de la distancia alcanzada en la caminata
de 6 minutos (P=0,005), de la clase funcional de la NYHA (P<0,001), del tiempo de ejercicio en
la banda sin-fin (P=0,001), del VO2 pico (P<0,01), y de la Fr.Ey. (P<0,001). Los resultados
mostraron una mejoría general del estado de IC. Además los resincronizados tuvieron menos
internaciones y necesidad de tratamiento con drogas endovenosas. La clase funcional mejoró
en una clase , y esa mejoría se mantuvo durante 12 meses.
El MIRACLE fue complementado por el MIRACLE ICD
[304]
, en el cual los pacientes elegibles
recibieron además un CDI. Los requisitos fueron similares a los del MIRACLE, pero era
necesaria la existencia de indicación de CDI. 369 pacientes recibieron CDI y 182 fueron
destinados al azar a constituir el grupo control (CDI activo, ReS inactiva), y 187 el grupo ReS
(CDI activo, ReS activa). A los 6 meses el grupo ReS tuvo una mayor mejoría en calidad de
vida (P=0,02) y clase funcional (P=0,007); un mayor VO2 pico (P=0,04); y mayor duración del
tiempo de ejercicio en banda sin-fin (P=0,0006), el cual disminuyó en el grupo control. El
resultado general fue casi idéntico al del MIRACLE demostrando que los pacientes con IC e
indicación de CDI se benefician con la ReS tanto como aquellos que no requieren el CDI.
El estudio CONTAK CD también estudió el efecto de la ReS en pacientes que requerían un
[305-307]
CDI
. Hubo un estudio que lo precedió, el VENTAK-CHF, que requirió toracotomía para la
colocación del CDI. 501 pacientes con IC recibieron el sistema de ReS, y 490 fueron asignados
al azar en el estudio. Los pacientes fueron de clase funcional II (NYHA) en el 33%, de clase III
en el 58% y de clase IV en el 9%. La Fr.Ey de los pacientes fue en promedio el 21%: Los
583
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
pacientes presentaron BLRI en el 57%, BLRD en el 13% y trastorno de conducción
intraventricular en el 30% con una duración promedio del QRS de 158 mseg,. El punto final
primario fue la combinación de mortalidad, internaciones por IC y episodios de TV o FV, y el
estudio mostró una tendencia no significativa a favor del grupo ReS activa, pero el VO2, la
caminata de 6 minutos y la calidad de vida fueron significativamente mejorados. En los
pacientes de clase funcional más severa, en el grupo ReS activa; la mejoría fue comparable a
la del estudio MIRACLE. El CONTAK-CD fue aprobado por la FDA en Mayo del 2002. La ReS
consiguió importantes tendencias de beneficios, incluyendo un 23% de reducción de la
mortalidad, un 13% de reducción de internaciones por IC, una disminución del 26% del
empeoramiento de IC y una disminución del 9% en las descargas del CDI.
En el año 2000 comenzó el ensayo multicéntrico COMPANION (Comparison of Medical
Therapy, Pacing, and Defibrillation in Chronic Heart Failure)
[308]
, con el objetivo de comparar los
efectos sobre mortalidad y mayor morbilidad del tratamiento farmacológico óptimo (TFO) con el
tratamiento de ReS cardiaca (ReS), o con el de ReS cardiaca más CDI (ReS+CDI) en
pacientes con IC avanzada. La hipótesis fue que la ReS o ReS+CDI pueden reducir mortalidad
y morbilidad mayor en sujetos con IC en clase funcional III-IV (NYHA), con un ancho de QRS ≥
120 ms, por miocardiopatía isquémica o no isquémica. Los pacientes fueron distribuidos al azar
en tres grupos 1) TFO); 2) ReS+TFO; y 3) ReS+CDI +TFO . El TFO consistió en diuréticos,
IECA o BRA, BB y espironolactona con uso opcional de digoxina, Las medicaciones
concomitantes fueron IECA o BRA en el 92%, BB en el 68% y espironolactona en el 55%.
Punto final primario: Mortalidad por toda causa e internaciones por toda causa:
El diseño del COMPANION indicaba reclutar 2.200 pacientes, pero el estudio fue
interrumpido por el Comité de Monitoreo y Seguridad cuando sólo había alcanzado a incluir a
1.520 pacientes (el 85% de clase III), dada la eficacia superior en el punto final primario de los
brazos ReS y ReS+CDI. El punto final se alcanzó en el 67,7% de pacientes en el grupo TFO, y
fue reducido un 18,6% en el grupo ReS+TFO (p=0,015) y 19,2% en el ReS+CDI+TFO
(p=0,005). Teniendo en cuenta sólo a la mortalidad ésta se redujo en un 19% en el grupo TFO,
pero en un 23,9% en el grupo ReS (p=0,12) y en un 44,4% en el grupo ReS+CDI (p=0,002). La
tasa del punto final combinado de tiempo hasta muerte o internación por IC se redujo en un
34,5% en el grupo ReS (p<0,002) y 38,3% en el grupo ReS+CDI (p<0,001). Ambos grupos
(sólo ReS y ReS+CDI) mostraron mejoría de la Clase Funcional, calidad de vida, distancia en la
caminata de 6 minutos e incremento de la presión arterial sistólica. La tasa de éxito fue del
90%, y la presencia de efectos adversos severos fue del 8,8%.
El COMPANION es el primer ensayo experimental con asignación al azar que muestra que
[308]
la aplicación de la ReS cardiaca disminuye significativamente la mortalidad
.
Tabla 19-V. Predicción de
respuesta favorable
584
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
En ese estudio el 41% de los reclutados presentaba
*Ancho del QRS
[309]
*Asincronía interventricular
diabetes mellitus (DM)
. De acuerdo a ello los
*Asincronía intraventricular
participantes fueron distribuidos al azar a tres grupos que
*Exitosa colocación de electrodo
recibieron tratamientos diferentes: a) TFO en 308
*Preexcitación adecuada
pacientes de los cuales 138 padecían DM (45%); b) ReS
*Retardo A-V fisiológico
con cardiodesfibrilador (CDI) agregado en 595 pacientes
(244 con DM, 41%); y c) ReS sin CDI, en 617 pacientes
(240 con DM, 39%).
En los diabéticos la ReS (con/sin CDI) redujo significativamente la
morbilidad y mortalidad, con una reducción del 23% en el riesgo de mortalidad por toda causa,
de 43% de internaciones y un 48% de reducción de la combinación de mortalidad por toda
causa e IC. Comparado con TFO la ReS en diabéticos mostró reducción de un 33% del riesgo
de mortalidad por toda causa. La ReS disminuyó en un 50% la mortalidad por falla de bomba
en diabéticos; y el agregado de CDI logró una significativa reducción de MS.
La influencia de la ReS sobre morbimortalidad a largo plazo en pacientes con IC también ha
sido estudiada en el CARE-HF (Cardiac Resynchronization in Heart Failure study)
[310,311]
. El
estudio enroló a 813 pacientes que fueron seguidos un promedio de 29,4 meses (evaluaciones
cada 3 meses el primer año, y luego cada 6 meses). Se compararon los efectos sobre el riesgo
de complicaciones y muerte del tratamiento farmacológico estándar con el de la combinación
de ese tratamiento estándar con la ReS en pacientes con IC sintomática de clase funcional IIIIV (NYHA), con disfunción sistólica y asincronía ventricular, siendo el punto final primario la
combinación de muerte por cualquier causa o una internación no planeada por un evento
mayor cardiovascular (el trasplante cardiaco de emergencia fue considerado como muerte).
Punto final secundario fue muerte por toda causa. Al final del estudio el punto final fue
alcanzado por 159 pacientes en el grupo ReS y en 224 del grupo únicamente tratamiento
farmacológico (HR 0,63; IC 95% 0,51-0,77; P<0,001), siendo la conclusión que la ReS es una
tratamiento efectivo para pacientes con disfunción ventricular sistólica que están en clase
funcional moderada a severa y en RS.
Hay varios factores que pueden influenciar la respuesta de los pacientes a la ReS y que
pueden usarse para identificar candidatos; el marcador de asincronía ventricular más usado es
la presencia de un complejo QRS ensanchado en el ECG. Los criterios varían considerando
una duración entre >120 y >150 mseg. Tabla 19-V .
Distintos estudios muestran que cuando mas ancho es el QRS mayor es la mejoría con la
estimulación biventricular o ventricular izquierdo. Pero hay que saber que hay respondedores a
la ReS que tienen en el ECG un QRS de duración < 120 mseg, asi como hay no respondedores
que tienen anchos complejos QRS. Cuando la ReS es exitosa se observa sustancial mejoría de
la función sistólica y como es de esperar el QRS se angosta, aunque esto no siempre sucede:
[312]
por lo contrario a veces se produce mayor ensanchamiento, pese a la respuesta favorable
.
El tratamiento por medio de ReS mejora la función ventricular izquierda sin incrementar su
[313]
metabolismo oxidativo, o sea que mejora su eficiencia
. Cuantitativamente se calcula en que
585
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
la eficiencia aumenta en un 13%, y que este aumento no es debido a una disminución de la
severidad de la insuficiencia mitral sino a una más eficiente contracción del VI.
[314]
En una medulosa Editorial, Saxon
señala los siguientes aspectos: La ReS implica tres
problemas que deben ser contemplados: Primero está la evaluación del paciente para discernir
si es necesaria en él la ReS. Es tentadora la posibilidad de colocar un sincronizador juntamente
con un CDI, aún en pacientes no considerados como sujetos a esa indicación en grandes
estudios bien controlados. En segundo lugar viene el procedimiento del implante, que es a
veces sumamente dificultoso. La remodelación cardiaca puede alterar la anatomía del seno
coronario, y las cicatrices pueden obstaculizar la colocación de la derivación en la vena mayor.
En el estudio MIRACLE hubo un 8% de fracaso de colocación, perforación de seno coronario
en el 2% y dos muertes. El tercer aspecto a contemplar es el seguimiento crónico de los
pacientes con sincronizador.
La estimulación biventricular provoca a las 12 semanas reducción significativa del tamaño
auricular izquierdo, del volumen de fin de sístole, y de los diámetros de VI. La ReS favorece un
[315]
proceso de reversión de la remodelación
. Aparentemente la ReS cambia crónicamente la
respuesta contráctil del ventrículo. No hay cambios en el índice de esfericidad, siendo
probablemente necesario mayor tiempo para el cambio de esa variable.
La ReS logra disminuir el VFS y el VFD, y aumentar la Fr.Ey.. Un hallazgo constante en los
ensayos MUSTIC, PATH-CHF, CONTAK-CD, MIRACLE Y CARE-HF, donde se asignó a los
pacientes
ReS por sorteo (vs. control), para luego seguirlos más de 6 meses, fue una
reducción absoluta del 15% del diámetro de fin de diástole, y mas de un 6% de aumento de la
Fr.Ey. Los efectos fueron significativamente mayores en pacientes con cardiopatías no
isquémicas que en las isquémicas. Además el proceso de reversión de remodelación con la
ReS es continuo, como se ve en el CARE-HF, en el cual la reducción (media) del volumen de
fin de sístole aumentó de 18,2% después de 3 meses a 26% después de 18 meses de
tratamiento. En forma similar aumentó la Fr.Ey.
Se plantean problemas cuando debe resolverse a cual paciente aplicar el procedimiento.
Uno de ellos es si el criterio del ancho del QRS es limitativo (>120 ms) como indicador de
asincronía. Otro problema es la intercurrencia de F.A. con IC moderada a severa, dado que
generalmente loa pacientes son mas añosos y requieren en muchos casos ablación del nodo
AV. También no se ha resuelto sobre la indicación de la ReS en casos de IC de clase funcional
I-II, siendo probable que el procedimiento produzca una evolución favorable, aunque esto
deberá ser comprobado en ensayos clínicos
[316]
. En el estudio MILOS, en los pacientes con IC
y F.A permanente la ablación A-V y ReS pareció ser más efectiva que la ReS solamente, en
especial por reducir la muerte por IC
[317]
.
El estudio REVERSE (Resynchronization reverses rmodeling in systolic left ventricular
dysfunction)
[318]
completó un amplio estudio controlado, doble ciego, en 610 pacientes de clase
funcional I ó II, Fr.Ey. ≤40%, duración del QRS ≥120 mseg, y diámetro de fin de diástole (DFD)
de VI ≥55 mm, a los que se les trató (asignación al azar) con o sin ReS, seguidos durante 24
586
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
meses. El punto final primario
fue el porcentaje de pacientes clínicamente empeorados,
detectados por puntos finales combinados, y el punto final secundario fue el cambio
ecocardiográfico del índice del VFS , y se observó a los 12 meses que no hubieron diferencias
en el punto final primario, pero si un grado significativo de reversión del remodelamiento
(disminución del VFS y VFD e incremento de la Fr.Ey). También
hubo una significativa
reducción de las internaciones por descompensación. No se observó mejoría significativa de la
calidad de vida o de la tolerancia al ejercicio.
Todos estos estudios señalan efectos beneficiosos de la ReS, aportando evidencias que
hacen casi indiscutibles las bondades del sistema. Pero es de destacar que si bien en el
MIRACLE mejoró el 67% de los pacientes, en el 33% restante el 17% no mostró cambios y el
16% empeoró, sin que se hayan identificado indicadores de mejoramiento o empeoramiento.
Hubo complicaciones o muerte en el 8%. La conclusión general es que hay un 20-30% de
pacientes que no responden a la ReS. Si hay sintomatología persistente pese a la correción de
la asincronía debe pensarse en la existencia de insuficiencia mitral significativa. De alli la gran
importancia que reviste encontrar marcadores que permitan predecir la respuesta al
procedimiento.
El tiempo de relajación isovolúmica (TRIV) es un importante determinante del VM y refleja
además el grado de asincronía ventricular. La interrelación entre la activación ventricular, el
tiempo total de la relajación isovolúmica y el VM durante estrés farmacológico pueden tener
una significación especial durante la restitución de la sincronía cardiaca.; la ReS causa una
sustancial disminución del TRIV juntamente con aumento de la tolerancia al ejercicio. En
conclusión es solamente durante el estrés que se produce aumento del VM por medio de la
restitución de la sincronía.
[294.295]
Ansalone y col.
han sugerido que el Doppler tisular puede detectar asincronismo
miocárdico que se mostrará no superable con la estimulación. Otra técnica sería la resonancia
magnética de difícil y costosa realización. Estos investigadores piensan que la discordancia
entre el sitio de estimulación y el sitio de demora da la base para el asincronismo. Hay factores
anatómicos que provocan esa discordancia, como ser la disposición de las venas coronarias, el
umbral de estimulación o aún la falta de una evaluación de rutina de cual es el sitio de mayor
retardo antes de proceder al implante biventricular.
[317]
Según Bleeker y col.
la ReS en pacientes con QRS angosto y asincronía ventricular es
tan efectiva para el tratamiento de la IC como en los que tienen QRS ancho. El 20 al 50% de
los pacientes con IC con QRS <120 mseg pueden mostrar asincronía ventricular en el Doppler
Tisular, y pueden beneficiarse con el procedimiento. Pero hay opiniones absolutamente
opuestas.
La optimización de los retardos atrioventriculares (A-V) e interventriculares (V-V) mejoran
[318,319]
apreciablemente la función cardiaca
. Una nueva evaluación de la configuración óptima
del marcapaseo durante ejercicio produce un aumento adicional del volumen sistólico, que está
relacionado con la disminución de la disincronía interventricular, como se observa mediante
587
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
ecocardiografía y/o electrograma intraventricular. Esto significa que la evaluación del retardo VV durante ejercicio aporta importante información.
La ReS secuencial optimizada produce una significativa mejoría hemodinámica comparada
con la resincronización convencional. Esto se ve en especial en los pacientes con enfermedad
isquémica cardiaca, observándose que el procedimiento aumenta la respuesta del 39% al 73%,
[320]
agudamente
.
[321]
En un estudio randomizado controlado con placebo de Borrigter y col.
, consistente en un
análisis retrospectivo del estudio MIRACLE, se observó que la ReS aumenta la Filtración
Glomerular efectiva (FGLe) y reduce el nivel de urea plasmática, en pacientes con IC y una
moderadamente reducida FGL, o sea que mejora la función renal.
El estudio MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac
Resynchronization Therapy)
[322-324]
investigó en 1.820 pacientes si la combinación de
resincronizador con CDI , comparado con solamente CDI, reduce el riesgo de muerte o de
eventos de IC en pacientes con síntomas leves, QRS ancho, y disminución de la Fr.Ey
(basalmente el 83% de los pacientes estaba en clase funcional II y el 53% presentaba una
Fr.Ey <25%. Los pacientes recibían tratamiento farmacológico consistente en IECA en el 77%,
BB en el 93%, y diuréticos en el 74%. Los tratados con ReS + CDI tuvieron una reducción del
34% del riesgo de alcanzar el punto final primario comparado con los con solamente CDI,
durante un seguimiento de 2,4 años. No se registaron diferencias en mortalidad entre los dos
grupos, pero si en el riesgo de IC que se redujo en un 41% en el grupo ReS-CDI. En el estudio
InSync ICD (Implantable Cardoverter-Defibrillation Study)
[325]
se estudiaron 398 pacientes
tratados con ReS y CDI en los que hubo reducción de los eventos cardiacos durante los
primeros doce meses desde el implante, estableciéndose correlación con el grado de
remodelamineto. Los pacientes mostraron en el mediano plazo de seguimiento reversión de
remodelamiento, y reducción de las arritmias (tempranamente después del implante),
mejoramiento a largo plazo mas pronunciado y una mejor sobrevida; además se analizó si la
ReS es efectiva en pacientes viejos muy viejos, comprobándose similar eficacia en ≥ 80 años
[326,327]
que en menores de esa edad
. En pacientes recibiendo tratamiento médico óptimo (TMO)
el estudio RAFT (Resynchronization/Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial)
[328]
demostró la superioridad de la ReS agregada a un CDI, sobre únicamente el CDI, en lograr
reducción de mortalidad.
Se ha advertido que un 7% de los pacientes con IC (en especial los de etiología no
isquémica) que reciben ReS+CDI como prevención secundaria desarrollan eventualmente
tormenta eléctrica, definida como la presencia en 24 horas de ≥ 3 episodios de TV no
[329]
sostenida
.
[330]
La actualización del año 2.010 de las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología
,
indica que la opción más eficaz en pacientes con IC y baja Fr.Ey. debería ser ReS. Los
criterios de inclusión en esos estudios fueron: Clase funcional III ó IV pese a tratamiento
588
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
médico óptimo, Fr.Ey. de VI ≤35%, RS, dilatación ventricular izquierda y duración del QRS en el
ECG ≥120/≥130 mseg.
En definitiva la ReS es un procedimiento efectivo, con muy buenos resultados,
aunque debe recordarse que existe un número importante de pacientes que no
responden favorablemente a ese tipo de tratamiento.
Moduladores de la contractilidad cardiaca (MCC)
La modulación con corrientes eléctricas de la contractilidad cardiaca (siglas en inglés CCM
de Cardiac Contractility Modulation) consiste en señales (impulsos eléctricos de alto voltaje)
aplicadas al miocardio, 30-40 mseg después de la detección de la activación miocárdica local,
durante el período de refractariedad absoluta, y que representan 100 a 150 veces la magnitud
de un impulso de marcapasos; la señal no inicia contracción sino que recluta elementos
contráctiles o modifica la secuencia de activación, y es asi que no genera un potencial de
acción. El estudio FIX-CHF-4 (realizado en Europa)
[331]
ha demostrado que en aquellos que no
recibieron MCC aunque si TMO, se onservó aumento de la expresión de Péptidos Natriuréticos,
de la p38-MAPK y de la Rasp21, y disminución de la expresión de la alfa-miosina de cadena
pesada, SERCA2a, fosfolambamn y receptores ryanodínicos, ocurriendo lo inverso cuando
recibieron MCC durante 3 meses. El FIX-HF-5, realizado en 428 pacientes (215 en el grupo
MCC y 213 en el grupo TMO), se encontró que el procedimiento no mejoró el umbral
ventilatorio anaeróbico, pero si hubo mejorías en el consumo de O2, y en el cuestionario
Minnesota Living with Heart Failure, y concluyó señalando que se necesitan ulteriores estudios
[332]
para esclarecer el papel del MCC en el tratamiento de IC refractaria
.
Otros tratamientos propuestos para la IC
Terapia molecular y génica
Los avances en biología molecular han permitido investigar la posibilidad de tratamiento de
la IC con drogas que actúen en el aspecto más íntimo de las perturbaciones fisiopatológicas.
Los investigadores tratan de desentrañar el papel de componentes estructurales, elementos de
señalamiento, enzimas y citoquinas, etc. De alli ha surgido la propuesta actual de actuar sobre
la remodelación ventricular y la apoptosis por medio de la terapia génica.
Por ejemplo en la remodelación participan muy activamente las métalo-proteinasas (MMPs),
que son en parte reguladas por el inhibidor tisular de la métalo-proteinasa (TIMP-1), Las MMPs
de la membrana celular activan al factor de crecimiento epidermal ligado a la heparina (HBEGF, el cual produce hipertrofia miocítica. La inhibición del ADAM-12 (“a” disintegrin and
metalloproteinase-12) inhibe el procesamiento del HB-EGF y la remodelación. Muchos ADAMs
[333-335]
participarían en el proceso de remodelación
. Estos podrían ser el blanco de nuevos
tratamientos.
589
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
En el caso de la apoptosis intervienen estímulos tales como el FasL quien se liga a
proteínas de la membrana celular promoviendo la activación de caspasas. Otro camino puesto
en marcha es la liberación mitocondrial del citocromo C. De allí que se encuentren en
investigación inhibidores de las caspasas, asi como de la liberación de citocromo C. Además,
ciertas citoquinas de la familia de la IL-6, como el LIF (Leukaemia Inhibitor Factor) y el CT-1
(Cardiotrophin-1) protegen contra la apoptosis, usando como parte del complejo activador a la
gp130. La falta de gp130 lleva en ratones a miocardiopatía dilatada. Otra proteína con
importante función antiapoptótica es el ErbB2.
Se procuran establecer proteínas o sustancias que promuevan el procesamiento de estas
moléculas antiapoptóticas. A la inversa deben investigarse sustancias que inhiban a las
moléculas pro-apoptóticas, sobre todo aquellas estimuladas por el estrés miocítico. Pero aún
cabe dilucidar cual es la importancia real de la apoptosis miocítica en la fisiopatología de la
IC
[336]
.
Hay un gran desarrollo de la tecnología transgénica, asi como de técnicas de transferencia
de genes in vivo por medio de adenovirus,. Otra técnica es la administración de DNA desnudo
[337,338]
o de liposomas conteniendo DNA
. Se ha buscado intervenir con transferencia de genes
2+
que intervienen en el mecanismo contráctil, tal como la bomba de Ca
del retículo
Sarcoplásmico, (SERCA2a), y su inhibidor, el fosfolamban, o con la recepción y trasmisión de
señales, como los receptores beta, la adeniciclasa y la proteína G, o con el estado redox
+
+
celular, como el intercambiador Na /H . La transferencia de la SERCA2a ha sido propuesta
como candidato para el tratamiento génico de la IC
[333]
. Efectivamente SERCA2a se encuentra
2+
disminuido en la IC, con lo cual hay menor almacenamiento y disponibilidad de Ca , y por
ende menor contractilidad (Ver Capítulo 8, Contractilidad), defectos que se acentúan por el
aumento de fosfolamban en relación a SERCA2a. La sobreexpresión de SERCA2a corrige
.
entonces la relación anormal fosfolamban/SERCA La transferencia con adenovirus del gen
2+
SERCA2a lleva a un aumento de la actividad de la bomba de Ca , a una fase de relajación
2+
más rápida, a un aumento de la cantidad liberada de Ca , y a una disminución del contenido
2+
diastólico citosólico de Ca . La sobrevida se aumenta significativamente en el animal que
recibió la transferencia comparado con aquellos que no la tuvieron (63% vs 9%)
[339]
. Aportando
SERCA2a a miocitos cardiacos aislados de corazones humanos con IC restituye la
contractilidad.
[340,341]
Akhter y col.
han intentado solucionar las deficiencias de señalamiento beta-
adrenérgico características de la IC;
al inducir
IC con estimulación eléctrica en conejos
encontraron en miocitos aislados defectos tales como regulación hacia abajo de los βAR
(receptor beta adrenérgico), desacoplamiento de los βAR (en la interacción de la proteína G
con la adenilciclasa), y regulación hacia arriba de la βARK1 (kinasa que inactiva al βAR) . La
transferencia de gen de βAR o de gen inhibidor de βARK1, por medio de adenovirus, a los
miocitos hipofuncionantes produjo restablecimiento del señalamiento βAR. Akhter obtuvo en
ratones la expresión del péptido βARKct , el cual inhibe a la
βARK1, previniendo
la
590
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
desensibilización del βAR. La entrega de adeno- βARKct es posible en el corazón infartado
insuficiente a través de cateterismo coronario, lográndose una marcada reversión de la
disfunción ventricular, o sea que la inhibición del βARK1 es una nueva estrategia de tratamiento
[342]
para mejor el desempeño cardiaco en el posinfarto
[343]
Por su parte Hammond
[344]
y Gao
.
ha usado adenovirus recombinante para transferir
genes que aumenten la isoforma de adenilciclasa (ACLA).
La proteína S100A1 es sensora del tipo EF (sustancias ligantes al calcio) y reguladora
inotrópica positiva de la función miocárdica, o sea que desempeña un papel clave en la
contracción cardiaca. Está altamente y preferencialmente expresada en el corazón sano,
mientras que está regulada hacia abajo en la IC. En el ratón la falta de S100A1 produce
incapacidad del corazón para adaptarse al estrés hemodinámico crónico o agudo. El
[345]
tratamiento génico aportando S100A1 puede ser de utilidad en la IC humana
Estos avances han incentivado
.
la incorporación de la metodología "ómica" en la
consideración de la fisiopatología y la terapéutica de la IC. Esta metodología incluye a la
genómica, la proteómica y la metabonómica. La genómica es el estudio de la organización
molecular del ADN; la proteómica estudia el proteoma que es el conjunto de todas las proteínas
presentes en determinada célula; la metabonómica se ocupa del estado metabólico de fluídos y
preparados tisulares. Tradicionalmente se estudia un número reducido de genes o uno o dos
factores de riesgo, tratando de obtener información sobre la IC, mientras que con la genómica
se identifica un gran número de genes y la eventual alteración a través del tiempo de sus vías
de señalización. El estudio de los microordenamientos cualitativos y cuantitativos de expresión
génica permiten evaluar muy pequeños cambios de la misma, con lo cual se logra mejor
conocimiento de la fisiopatología y aporta los fundamentos de la llamada fármacogenética o
[346]
fármacogenómica
. Es sabido que la respuesta a medicamentos de cada uno de los
pacientes con IC es altamente variable. Por ejemplo los IECA no evitan la producción de Ang II
en un 15% y de aldosterona en un 38%, y los BB no mejoran la Fr.Ey en un rango de 5 a 43%
de pacientes con IC. Las distintas respuestas a medicamentos se deben a variaciones
genéticas de los distintos pacientes
[347]
.
Implante de células madre (stem cells):
En la cardiopatía isquémica se pierden importantes cantidades de miocitos a consecuencia
del déficit perfusional. Hasta hace algunos años se suponía que la compensación por esa
pérdida de tejido contráctil estaba dada por la hipertrofia del miocardio sano adyacente, y se
consideraba que los miocitos eran células definitivamente diferenciadas, privadas de la
posibilidad de división o sea proliferación. Actualmente se sabe que los miocitos pueden
dividirse y proliferar cuando existe estrés hemodinámico importante, aunque no lo suficiente
como para sustituir el miocardio cuando este se ha necrosado a consecuencia de una isquemia
aguda. Existe entonces la posibilidad de migración hacia el miocardio de células madre
591
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
[348,349]
totipotentes (CMTP) que provocarán angiogénesis y generación de nuevo miocardio
. Las
CMTP son clonogénicas (producen duplicados exactos, se autorenuevan (capaces de dividirse
indefinidamente) y tienen capacidad para diferenciarse en múltiples linajes. Pueden generar
cualquier tipo de células, tanto las de trofoblasto o de las 3 capas del germen (endodermo,
mesodermo, ectodermo). Las CMTP tienen la capacidad de crecer y formar todos los tipos
celulares, pudiendo llegar a formar un organismo completo; pueden dividirse y diferenciarse en
otras células, y es por medio de ellas que se produce la renovación periódica de un tejido o su
regeneración cuando hay daño tisular. Estas células pueden ser identificadas
en
prácticamente todos los corazones humanos. El IAM o la IC promueven mayor cantidad de
CMTP y pueden ser inducidas a diferenciarse en nuevos miocitos (con características
electrofisiológicas de inmadurez). La presencia de mayor cantidad de CMTP extracardiacas en
corazones enfermos sugieren que estas se albergan y proliferan en el caso de injuria o de falla
cardiaca. El hecho de que el IAM pueda llevar a disfunción miocárdica progresiva y falla de
[350]
bomba indica que el reclutamiento, diferenciación y sobrevida de CMTP es insuficiente
.
Las células madre que pueden dar lugar a células de las tres capas mencionadas aunque
no derivadas del trofoblasto son llamadas células madre pluripotentes (CMPP), y generan
células germinales embrionarias (CMPP-E), y células de carcinoma embrionarias (CMPP-CE).
Se denominan células madre multipotentes (CMMP) las que solamente pueden formar células
de su mismo linaje
Las CMPP-E han sido restringidas a estudios experimentales por problemas inmunológicos
y de rechazo. Las CMPP
adultas humanas (hematopoyéticas, mesenquimatosas) se
encuentran en la médula ósea, y están dotadas de cierta plasticidad que les permite generar
linajes de células distintas a las de su órgano de origen. Las CMPP mesodérmicas (CMPPMeso) se encuentran en la fracción de células mononucleares de la médula ósea y se
diferencian en células endoteliales (CMPP-endo) que pueden diferenciarse en miocitos
cardiacos. Las células primitivas de la médula ósea movilizadas por el factor de células madre
o el factor estimulante de colonias de granulocitos son capaces de ir a albergarse en la región
de infarto de miocardio, replicándose, diferenciándose y promoviendo reparación miocárdica.
Tanto las stem hematopoyéticas como las mesenquimatosas pueden diferenciarse en células
miocárdicas.
Las células madre mas investigadas y usadas para reparación cardiaca son los mioblastos
[348-352]
esqueléticos (células satélite) y las células derivadas de la médula ósea
. Las células
satélite son precursoras no diferenciadas que normalmente permanecen en quietismo, y
cuando son estimuladas se transforman en músculo esquelético maduro. Se hacen inyecciones
intramiocárdicas de estas células, que son muy resistentes a la hipoxia. Podrían aumentar la
contractilidad: el primer RCT que lo sugirió ha sido el MAGIC (Myoblast Autologous Grafting in
Ischemic Cardiomyopathy)
[353]
, que randomizó a 97 pacientes a recibir alta dosis, o baja dosis,
o ausencia de mioblastos. El resultado que obtuvieron indica que las inyecciones de mioblastos
combinadas con cirugía coronaria en pacientes con función miocárdica disminuida no lograron
mejorar la función (ecocardiografía), pero se observó un aumento del número de eventos
592
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
arrítmicos precoces postoperatorios. En el estudio MARVEL-1 (To Assess Safety and Efficacy
of Myoblast Implantation Into Myocardium Post Myocardial Infarction-I)
[354]
se alcanzó a
randomizar a 23 pacientes (razones económicas impidieron llegar a los 330 programados), y se
encontró que en casos de miocardiopatía crónica posinfarto, la administración de mioblastos
por medio de catéter es posible y puede llevar a importantes beneficios clínicos. Puede
provocarse taquicardia ventricular que aparenta ser transitoria y tratable. El escaso número de
pacientes quita validez a esos resultados. Grandes expectativas han despertado los estudios
experimentales actuales en ratas sobre trasplante celular cardiaco mediante la colocación
epicárdica de láminas de mioblastos
[355]
.
La mayor parte de los estudios acerca de trasplante celular han centrado su atención en el
uso de las células provenientes de la médula ósea, aunque estas no llegan a diferenciarse en
miocitos cardiacos: se contraen y relajan solamente cuando reciben estímulos externos, y no
muestran acoplamiento funcional electromecánico. Se ha descrito en humanos la presencia de
una célula progenitora llamada cardioblasto que es capaz de obtener un fenotipo de miocito
cardiaco maduro, que expresa marcadores miocíticos y genera potenciales de acción. El
epicardio puede aportar a su vez células madre. Los estudios iniciales de tratamiento de la IC
isquémica con CMTP han despertado muchas expectativas, y los primeros resultados son
prometedores. Faltan mucho detalles por aclarar, que van desde el tipo de células a usar a las
eventuales consecuencias perjudiciales a largo plazo. Se han comunicado algunos éxitos
iniciales con respecto a verdadera regeneración miocárdica usando células hematopoyéticas
pero no han podido ser repetidos. La mayoría de los investigadores aceptan que las células
madre hematopoyéticas aportadas al corazón producen mejorías de la función cardica, pero
los resultados en trials sobre su uso en IM y en IC señalan que los beneficios obtenidos han
sido pequeños. No se sabe aún si las CM, o células stem cardiacas, o células stem del cordón
umbilical o las mesenquimatosas, pueden diferenciarse en miocitos cardiacos. Los modestos
efectos observados podrían deberse a actividad paracrina sobre el medioambiente local, más
que por regeneración celular. La conclusión es que el procedimiento está aún en vías de
experimentación, pero que ha despertado fundadas esperanzas.
Las aplicaciones clínicas actuales de las células autólogas de médula ósea consisten en : a)
inyección (aguda o crónica) a través de catéter o quirúrgica; b) infusión (aguda); c) Movilización
con G-CSF (Granulocyte-Colony Stimulating Factor); d) inyección intramiocárdica de mioblastos
(crónica) por catéter o quirúrgica; e) colocación de láminas de mioblastos
La conclusión es que el trasplante de celúlas en las formas mencionadas, está aún en
estado
experimental,
aunque
se
avisoran
éxitos
terapéuticos
futuros
con
los
perfeccionamientos técnicos.
Procedimientos quirúrgicos en la IC.
En la Tabla 19-VI se enlistan procedimientos quirúrgicos que pueden tener indicación en la
IC, y que en general intentan revertir las alteraciones geométricas vinculadas a la
593
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
remodelación, o actuar sobre factores causales, como se busca con la cirugía de
[356]
revascularización en caso de corazón hibernado
.
La dilatación ventricular sin hipertrofia ventricular apropiada conlleva un aumento del estrés
de pared, como lo muestra la Ley de Laplace. Paralelamente genera una pérdida de alineación
de los músculos papilares facilitando la existencia de insuficiencia mitral funcional, causa a su
vez de sobrecarga de volumen y por ende mayor dilatación.
La reconstrucción ventricular se basa en la técnica de Dor
[357]
, aunque con modificaciones.
[358]
La reconstrucción propuesta por Batista no ha merecido mayor crédito
. El grupo RESTORE
(Reconstructive Endoventricular Surgery, Returning Torsion Original Radius Elliptical Shape to
the LV)
TABLA 19-VI. Procedimientos quirúrgicos en IC
Cirugía en IC
Revascularización en Cor
por cardiopatía Hibernado
isquémica
Tratamiento quirúrgico de la
insuficiencia mitral
Tratamiento quirúrgico de
complicaciones agudas del
infarto de miocardio: ruptura,
seudoaneurisma
Aneurismectomía
Operación tipo Dor
Cirugía de la
Operación de Batista
remodelación
Operación de Dor
ventricular
Aneurismorrafia o
aneurismectomía
Insuficiencia mitral secundaria:
reparación
Cardiomioplastia
Procedimientos Balón de contrapulsación
de apoyo
Oxigenador de membrana
circulatorio
Implemento de asistencia
mecánica ventricular
Implante corazón artificial
Reemplazo
Virtual (Implante corazón
cardiaco
artificial)
Trasplante cardiaco
cirugía de reconstrucción ventricular
[360]
[359]
es un estudio que fue
organizado en el año 1998 para
evaluar la duración y eficacia de la
restauración ventricular quirúrgica
(SAVER
=
Surgical
Anterior
Ventricular Endocardial Restoration)
en
miocardiopatía
dilatada
isquémica, y que demostró que con
la reducción del volumen de fin de
sístole en un 35-40% hay una
correspondiente mejoría del 30-35%
en la Fracción de Eyección. La
operación SAVER forma parte del
estudio STICH.
El
estudio
Treatment
Heart
efectos
of
Failure)
de
la
STICH
(Surgical
Ischemic
Cardiac
investigó
si
los
revascularización
coronaria pueden ser ampliados con
. La conclusión fue que añadiendo reconstrucción
ventricular a la cirugía de bypass se reduce el volumen ventricular izquierdo, en comparación
con realizar únicamente bypass. Sin embargo el cambio anatómico no se asoció con mayor
mejoría de los síntomas o de tolerancia al ejercicio o con reducción de la tasa de muerte o
internación por causas cardiacas.
El bypass coronario con anuloplastia mitral simultánea reduce la insuficiencia mitral
posoperatoria y mejora los síntomas precoces, en comparación con exclusivamente bypass,
pero no mejora el estado funcional o la sobrevida a largo plazo en pacientes con insuficiencia
[361]
mitral funcional severa
. La anuloplastia es insuficiente para mejorar la evolución clínica a
largo plazo. Esto indica que factores miocárdicos más que la insuficiencia mitral son los
principales determinantes de evolución en pacientes con cardiopatía isquémica e insuficiencia
mitral.
594
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
También con el propósito de disminuir el estrés de pared vinculado a la dilatación
ventricular ha sido diseñado el ACORN, que viene a producir restricción pasiva ventricular, y
que se inspiró en las investigaciones sobre cardiomioplastia. En la cardiomioplastia se usa el
músculo dorsal para envolver al ventrículo, y se lo hace contraer rítmicamente por medio de
marcapasos; desafortunadamente va mostrando pérdida de capacidad contráctil, persistiendo
únicamente el efecto de envoltura o sea de restricción. La cardiomioplastia mostró algún efecto
benéfico con reducción del tamaño cardiaco y mejoría funcional, pese a la pérdida progresiva
de contractilidad.
La conclusión fue que evitando la excesiva dilatación se mejora el
funcionalismo cardiaco.
El ACORN es un implemento de tamaño adecuado que envuelve ajustadamente al corazón;
está formado por una malla (tejido tipo Atlas) de PET, que permite sólo una expansión limitada
[362, 363]
del ventrículo
.
Implementos extracorpóreos
[364]
Se realizan anualmente ~ 3.500 trasplantes cardiacos, cifra absolutamente insuficiente para
responder a los requerimientos de más de 30.000 pacientes que los necesitan. De allí ha
surgido la necesidad de munirse de implementos de asistencia ventricular que permitan
prolongar la vida de pacientes en estado crítico de IC, en Listas de Espera en todo el mundo.
Estos implementos son esencialmente bombas centrífugas. Los implementos de asistencia
ventricular izquierda (Left Ventricular Assist Devices = LVADs), usados para reemplazar la
función cardiaca,
requieren una intervención quirúrgica para su colocación. Hay también
implementos mas pequeños que aportan apoyo parcial en casos de enfermedad menos
avanzada. Se están usando también implementos de asistencia ventricular derecha. También
pueden implantarse implementos de soporte total que permitan 2 flujos continuos para el
tratamiento de IC global. El corazón artificial total es aceptado para el tratamiento de la IC
irreversible.
Los implementos o aparatos pueden ser: 1) de soporte total; 2) soporte total menos invasivo; 3)
bombas rotatorias de apoyo parcial; 4) implementos de contrapulsación; 5) de asistencia
ventricular derecha; 6) Corazón artificial. La descripción de estos elementos y su aplicabilidad
[364]
se discuten en una excelente revisión de Bartoli y Dowling
, a la cual nos remitimos, dado
que su descripción va más allá de los alcances de este capítulo.
Tramiento de la disfunción diastólica
El Grupo de Trabajo de la Sociedad Europea de Cardiología
[18]
sugiere : a) corregir
taquiarritmias y restablecer ritmo sinusal, por la necesidad de la contribución de la sístole
auricular; b) Tratar de descender la FC para mejorar el tiempo diastólico de llenado; esto
puede lograrse con bloqueantes beta ; c) usar diuréticos con cautela para no bajar en exceso
la carga diastólica y de esa forma afectar el VM; d) Los IECA tiene acción mejoradora de la
relajación, y deben ser usados; e) La digital estaría contraindicada (aunque sin embargo puede
595
Insuficiencia Cardiaca Crónica. Dr. Fernando de la Serna
aconsejarse como medicación para mejorar la sintomatología).f) los nitratos pueden usarse
cuando coexista isquemia miocárdica, cuidando no reducir exageradamente la precarga. El
estudio CHARM (rama Fr.Ey. preservada) muestra efectividad del candesartán cilexetil en la
disfunción diastólica. (Ver Cap. 13).
Con respecto a la digital, como hemos visto en Capítulo 15, Massie y Abdalla la sugieren en
la disfunción diastólica por su acción reguladora neurohormonal. Se basan en los hallazgos del
estudio DIG, en el subgrupo de pacientes con Fr.Ey. >= 45%, que experimentaron mejorías
sintomáticas con la digoxina, pese a no tener disfunción sistólica y si diastólica.
En un subestudio del MDC
[365]
se ha encontrado efectos beneficiosos del metoprolol sobre el
llenado diastólico, que intervienen en la recuperación sistólica posterior. El tiempo de
desaceleración de la onda E en el Doppler transmitral se mostró significativamente mejorado
con metoprolol.
Tabla 19-VIII. TRATAMIENTO DE LA DISFUNCIÓN DIASTÓLICA
[360]
GUIADO POR DOPPLER
Tratamiento
[366]
Naqvi
propone un
tratamiento guiado por
Objetivo
los hallazgos del estudio
1er. Estadio: Relajación anormal. Clínicamente intolerancia al
ejercicio e hipertensión pulmonar no explicada
Bloqueantes beta
Control de FC durante ejercicio
Antagonistas cálcicos
Control de FC durante ejercicio
(no dihidropiridínicos)
Regresión de HVI, reducción poscarga
IECA
Ritmo sinusal
Cardioversión
2do. Estadio: Relajación anormal y patrón seudonormal
Como 1er. Estadio
Conseguir reducción de pre y poscarga
+ diuréticos/nitratos
3er. Estadio: Patrón restrictivo. Onda pulmonar D alta con rápida
desaceleración
Diuréticos
Reducción precarga
IECA
Reducc. pre y poscarga, mayor sobrevida
Nitratos
Reducción precarga
Bloqueantes beta
Remodelamiento. Mayor sobrevida
Digoxina
Mejoría sintomática
Doppler. Ver Tabla 19-
Tratamiento de enfermedades subyacentes, p.ej.: isquemia e HTA. Uso
cauteloso de diuréticos si las presiones de llenado no están elevadas en cada
Estadio. Se asume que las causas no cardiacas de disnea y pulmonares de
hipertensión pulmonar han sido excluidas
relajación
VIII
Es muy importante
conocer
que
relajación
es
influenciada
carga
la
por
sistólica.
la
Un
aumento de la presión
sistólica precoz (carga
contráctil)
causa
reducción de la tasa de
mientras
isovolúmica,
que
un
descenso de presión da
una tasa más rápida. Esto ha llevado al interesante planteo de disminuir la carga sistólica como
[367]
forma de mejorar la relajación
[368]
, como Ishikaza parece haber demostrado
.
La disfunción diastólica podría ser revertida con ranolazina, a través de un efecto directo
sobre los miofilamentos, indicando que el estrés oxidativo media disfunción diastólica al alterar
[369]
el aparato contráctil
.
Desde el punto de vista de la prevención, se ha sugerido que el uso de los IECA y de los
antagonistas de la aldosterona (espironolactona, eplerenona) pueden contrarrestar los efectos
pro-fibróticos de la angiotensina y de la aldosterona.
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