PÁGINA 10 AL FINAL AÑADIR ESTE CUADRO Y ESTOS

PÁGINA 10 AL FINAL AÑADIR ESTE CUADRO Y ESTOS GRÁFICOS
VALORACIÓN DEL FEV1 (ó VEMS)
MENOR DE 70%: obstrucción.
ENTRE 70-80%: obstrucción-restricción.
MAYOR DE 80%: SEGÚN VALOR DE FVC
FVC > 80%: normal.
FVC < 80%: restricción probable (medir volumen residual).
FINAL PÁGINA 20. AÑADIR
B. Alteraciones de la auscultación por
presencia de ruidos patológicos (I)
CLASIFICACIÓN DE LOS
RUIDOS SEGÚN SU ORIGEN
FISIOPATOLOGÍA
CORRELACIÓN CLÍNICA
MÁS FRECUENTE
Vía aérea
superior
Estridor
Compresión y
estenosis de la vía
aérea superior
Enfermedades de las cuerdas
vocales, estenosis traqueales
postintubación, bocio
endotorácico
Roncus
Existencia de
secreción abundante
en bronquios de
gran calibre
Broncopatía aguda y crónica,
neumonía, enfisema, asma,
bronquiectasias, fibrosis
quística, neoplasia
Sibilancias
Estenosis del árbol
bronquial de mediano/
pequeño calibre
Asma, enfisema, neumonía,
obstrucción luminal por tumores,
cuerpos extraños…)
Vía aérea
inferior
B. Alteraciones de la auscultación por
presencia de ruidos patológicos (II)
CLASIFICACIÓN DE LOS
RUIDOS SEGÚN SU ORIGEN
FISIOPATOLOGÍA
CORRELACIÓN CLÍNICA
MÁS FRECUENTE
Crepitantes
secos (tipo
“velcro”)
Depósito de colágeno
Intersticial
Enfermedades instersticiales,
EPOC
Crepitantes
húmedos
Existencia de líquido
alveolar
Neumonía, hemorragia
pulmonar, edema cardiogénico,
distrés repiratorio agudo
Sonido del aire que
circula por bronquios
rodeados de parénquima
pulmonar consolidado
Neumonía bacteriana, atelectasia
Parénquima Soplo tubárico
pulmonar
Soplo
cavernoso
Ruido grave y resonante,
Caverna TBC
por parénquima condensado
con una cavidad cercana a la
pared torácica
PÁGINA 22 AL FINAL AÑADIR
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN PULMONAR
 Evaluación de la ventilación pulmonar
1. Espirometría simple y forzada
2. Test de broncodiltación/ broncoprovocación
3. Pletismografía/ Dilución con He
4. Resistencias/ Compliance
 Evaluación de la barrera alveolocapilar
1. Test de difusión del CO
 Evaluación del intercambio gaseoso
1. Gasometría arterial
 Evaluación de la respuesta al ejercicio
1. Test de marcha de 6 minutos
2. Test de esfuerzo cardiopulmonar
INDICACIONES DE LAS PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS
1. Evaluación de la capacidad respiratoria ante la presencia de signos o síntomas del
aparato respiratorio
2. Valorar el impacto respiratorio de las enfermedades de otros órganos
3. Cribaje de las alteraciones funcionales precoces de pacientes en riesgo
4. Evaluar el riesgo pre y postoperatorio
5. Evaluación de la incapacidad/ discapacidad por causa respiratoria
6. Valoración de la respuesta a tratamientos
7. Seguimiento de pacientes con patología respiratoria
PÁGINA 24 AL FINAL AÑADIR
•
•
VALORES NORMALES DE GASOMETRÍA ARTERIAL
PaO2 80- 100 mm Hg
PaCO2 35-45 mm Hg
pH 7,35- 7,45
SatO2 96- 98%
HCO3 24 mmol
Una saturación del 92% equivale a una PaO2 de 60 mmHg (límite de la insuficiencia
respiratoria).
PÁGINA 29 AL FINAL
1.
CLASIFICACIÓN:
 Añadir el siguiente algoritmo para la interpretación de la gasometría arterial
Enfermedad neuromuscular
Sobredosis heroína
Hipoventilación- Obesidad
Fármacos (BZDs, opiáceos)
EPOC
Neumonías
Asma
SDRA
TEP
Edema agudo de pulmon
Neumopatía intersticial
Comunicación AV
Malformacion vascular
PÁGINA 30 (INICIO)
1) SUSTITUIR EL PRIMER PÁRRAFO DE DEFINICIONES POR
DEFINICIÓN
Cuadro de somnolencia excesiva, trastornos cognitivoconductuales, respiratorios,
cardíacos, metabólicos o inflamatorios secundarios a episodios repetidos de obstrucción de
la vía respiratoria superior durante el sueño.
Estos episodios se miden con el IAH.
o Un IAH ≥ 5 asociado con síntomas relacionados con la enfermedad y no explicados
por otras causas confirma el diagnóstico.
APNEA:
Ausencia o disminución de la señal de flujo aéreo >90% de al menos 10 segundos de
duración.
Se clasifican en obstructivas, centrales y mixtas
HIPOPNEA:
Disminución evidente de la señal del flujo aéreo (> 30% y < 90%) que se acompaña de una
caída en la Sat O2 ≥ 3% y/o un microdespertar.
PÁGINA 32 ANTES DE TRATAMIENTO AÑADIR PROTOCOLO DIAGNÓSTICO
PÁGINA 41. SUSTITUIR EL PRIMER PÁRRAFO POR
DEFINICIÓN

Enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen
diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores
genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo
aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o
espontáneamente.
PÁGINA 45 FINAL. AÑADIR ESTE ESQUEMA
PÁGINA 47
INCLUIR AL FINAL LA TABLA SIGUIENTE :
Añadir la tabla siguiente sobre el grado de control del
asma.
PÁGINA 49 AL FINAL. AÑADIR PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL ASMA
PÁGINA 53 CAMBIAR EL NUEVO ESQUEMA…. POR EL SIGUIENTE (MÁS NUEVO AÚN)
PÁGINA 54 AL FINAL DE LA PÁGINA AÑADIR
El sulfato de magnesio intravenoso puede ser útil como tratamiento complementario a las beta
agonistas en una crisis severa de asma
PÁGINA 57 CAMBIAR LA DEFINICIÓN (SEGUNDO PÁRRAFO DEL TEMA)
 “La EPOC es una enfermedad prevenible, tratable, caracterizada por la presencia de
obstrucción crónica y poco reversible al flujo aéreo asociada a una reacción inflamatoria
anómala principalmente frente al humo del tabaco, y con repercusión sistémica”
PÁGINA 61 AÑADIR EL APARTADO DIAGNÓSTICO (SERÍA EL 4.6, PASANDO PRONÓSTICO A 4.7):

Como diagnóstico Incluir el siguiente cuadro
AÑADIR DEBAJO DEL CUADRO:
- La TAC de alta resolución es más sensible que la radiografía para diagnosticar enfisema, pero no
bronquitis crónica.
PÁGINA 61. PRONÓSTICO
 Añadir dentro del pronóstico el índice BODE, compuesto de:
o BMI (Índice de masa corporal)
o Obstrucción (FEV1 del paciente)
o Disnea (escala del Medical Research Council)
o Ejercicio (distancia recorrida en el test de marcha de 6 minutos)
Página 64. AL FINAL, SUSTITUIR EL ESQUEMA TERAPÉUTICO POR ESTE OTRO
NOTA:
-
En cuanto a los broncodilatadores de acción corta, se suele preferir un beta adrenérgico y un
anticolinérgico.
En cuanto a los de acción larga, se suele preferir el anticolinérgico, pero también es válido el
beta o la combinación de ambos.
La rehabilitación respiratoria está indicada en todos los pacientes en Estadio II y superiores.
INSERTAR GRÁFICO: SECUENCIA DE TRATAMIENTO BRONCODILATADOR EN EPOC
Y TAMBIÉN Añadir el siguiente esquema sobre el uso de la oxigenoterapia como tratamiento
ambulatorio.
PÁGINA 64 AÑADIR COMO PUNTO 4
4. INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA 4 (PDE4)
 Actúan bloqueando la producción de AMPc, disminuyendo la inflamación bronquial
asociada a la EPOC.
 Su único representante es el Roflumilast, que se toma por vía oral y que ha demostrado
disminuir las exacerbaciones agudas de la EPOC en un 20% en aquellos pacientes con más
de 2 exacerbaciones anuales y síntomas de bronquitis crónica.
PÁGINA 64.
EN EL PUNTO 5. VACUNAS
 En la vacunación antigripal, decir que está indicada en todo paciente con EPOC, porque
disminuye la mortalidad y los ingresos hospitalarios por exacerbaciones de la EPOC.
 Añadir que la vacunación antineumocócica está indicada en todo paciente con EPOC mayor
de 65 años y en aquellos menores de 65 años con FEV1< 40%.
Página 64. PUNTO 8
 Añadir en el tratamiento quirúrgico (Cirugía de reducción de volumen pulmonar):
o Indicaciones:
 Pacientes con EPOC grave (pero con FEV1 y DLCO > 20%).
 Mala tolerancia al ejercicio.
 Enfisema pulmonar heterogéneo de predominio en lóbulos superiores.
 Retirar lo de “controvertido” y añadir que disminuye la mortalidad a 4
años, mejora la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida.
PÁGINA 75 AL FINAL DE DIAGNÓSTICO INCLUIR (ADAPTADO) EL SIGUIENTE ESQUEMA DE PROTOCOLO
DIAGNÓSTICO
PÁGINA 74
SUSTITUIR LOS 3 PRIMEROS PUNTOS DEL DIAGNÓSTICO POR:
1. EXPLORACIÓN:
a. En la zona afectada se auscultarán roncus, sibilancias, crepitantes…
b. Las ACROPAQUIAS pueden estar presentes y nos sirve como diagnóstico diferencial
con la Bronquitis Crónica.
2. LABORATORIO:
a. Análisis completo de sangre y determinación cuantitativa de inmunoglobulinas.
b. Cultivo de esputo.
3. PRUEBAS FUNCIONALES RESPIRATORIAS.
a. Suele haber un patrón OBSTRUCTIVO, aunque en fases finales, con gran destrucción
parenquimatosa, también puede haber componente RESTRICTIVO.
b. La prueba broncodilatadora podría servir si se plantea la utilidad del tratamiento
broncodilatador.
EL PUNTO 4 SIGUE IGUAL, PERO QUITAMOS EL PARRAFILLO QUE EMPIEZA POR BRONCOGRAFÍA
PÁGINA 75
SUSTITUIR TODO EL APARTADO TRATAMIENTO POR
1. DEJAR DE FUMAR es imprescindible.
2. TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO
a. En exacerbaciones
i. Tratamiento ambulatorio:
1. QUINOLONAS 7 a 10 días.
ii. Tratamiento hopitalario.
1. Dos antibióticos anti Pseudomonas IV 7 a 10 días
b. Como profilaxis
i. En pacientes con 3 ó más exacerbaciones/ año.
1. Aerosoles de Colistina, Tobra o Gentamicina.
3. CORTICOIDES INHALADOS.
a. Como tratamiento antiinflamatorio.
b. Es más dudosa la eficacia de los broncodilatadores.
4. FISIOTERAPIA.
a. Recomendada en todos los pacientes con bronquiectasias.
b. Las indicaciones de la rehabilitación pulmonar son menos claras.
5. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
a. Para bronquiectasias localizadas muy sintomáticas y que no responden a tratamiento
médico.
6. EMBOLIZACIÓN DE LA ARTERIA BRONQUIAL
a. Para pacientes con hemoptisis masiva.
7. TRASPLANTE PULMONAR.
a. Su indicación debe plantearse caso a caso.
PÁGINA 83
- Al final de la página, como punto 3 debajo del epígrafe TENER EN CUENTA, añadimos:
3. La neumonía que típicamente puede no verse en la radiografía de tórax (falso negativo) es la
neumonía por P.carinii (o P.jiroveci). Para ésta es más sensible la TC helicoidal.
PÁGINA 87
DEBAJO DE TRATAMIENTO EMPÍRICO SUSTITUIR TODA LA PÁGINA 87 POR LO SIGUIENTE

Antes de tratar una infección pulmonar hay que tener en cuenta los criterios de gravedad
de la neumonía adquirida en la comunidad: escalas pronósticas PSI (Pneumonia Severity
index o escala de Fine y la escala CURB 65), que sirven para decidir la gravedad inicial de la
neumonía y la posibilidad de muerte por la misma, en base a las cuales se decide ingreso
hospitalario.
Criterios de gravedad de la NAC: CURB65.
C: alteraciones de la conciencia.
U: urea > 30.
R: frecuencia respiratoria > 35.
B: hipotensión (blood pressure).
65: edad.
TRATAMIENTO EMPÍRICO
o NEUMONÍA QUE NO REQUIERE INGRESO.
o
o
o
a) Levo ó moxifloacino 5-7 días.
b) Amoxi-clavulánico ó cefditoren + macrólido (azitro/ claritromicina) x 7
días
NEUMONIA QUE REQUIERE INGRESO EN PLANTA
a) Levofloxacino i.v. x 7-10 días.
b) Ceftriaxona ó cefotaxima ó amoxi-clavulánico iv + macrólido (azitro ó
claritromicina) x 7- 10 días
NEUMONÍA QUE REQUIERE INGRESO EN UCI
a) Ceftriaxona ó cefotaxima iv.+ macrólido ó levofloxacino i.v. x 7-14 días
SOSPECHA DE INFECCIÓN POR PS. AERUGINOSA.
a) Piperacilina ó imipenem ó cefepime + ciprofloxacino ó levofloxacino i.v. x
14 días.
RESUMEN TRATAMIENTO EMPÍRICO DE LA NEUMONÍA
PÁGINA 88 AL FINAL DEL APARTADO TRATAMIENTO PUEDES PONER LAS DOSIS DE LOS ANTIBIÓTICOS
PÁGINA 88 FINAL AÑADIR. PRONÓSTICO
 Mortalidad de la Neumonía adquirida en la comunidad (NAC)
o 1-5 % de los pacientes ambulatorios.
o 5,7-14% de los pacientes ingresados.
o 30-50% de los ingresados en UCI.
PÁGINA 97
DONDE PONE PROTOCOLO DE TRATAMIENTO VASODILATADOR, ELIMINAR LAS 4 PRIMERAS LÍNEAS Y
SUSTITUIRLAS POR EL SIGUIENTE PROTOCOLO
EN EL ÁRBOL DE LA PÁGINA 98
HAY QUE MODIFICAR LA PARTE DE TRATAMIENTO Y PONER COMO RESUMEN:
- TRATAMIENTO
o DICUMARÍNICOS MÁS
o RESPUESTA A VASODILATADORES
 ANTAGONISTAS DEL CALCIO
o NO RESPUESTA
 CLASE FUNCIONAL II
 BOSENTÁN O SILDENAFILO
 CLASE III
 BOSENTÁN O SILDENAFILO O PROSTAGLANDINAS
 CLASE IV
 PROSTAGLANDINAS (AÑADIR OTRO?)
PÁGINA 99 JUSTO DEBAJO DE DIAGNÓSTICO AÑADIR EL SIGUIENTE PÁRRAFO:
 La primera prueba en el proceso diagnóstico en un paciente con sospecha de embolismo
pulmonar es el cálculo de la probabilidad pretest (antes de realizar medición del Dímero D)
para definir probabilidad clínica alta, media o baja. Para ello se tienen en cuenta los factores de
riesgo así como las escalas de probabilidad (escala de Wells, escala de Ginebra).
PÁGINA 104 BORRAR EL ÁRBOL DE DIAGNÓSTICO Y SUSTITUIRLO POR LO SIGUIENTE
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DEL EMBOLISMO PULMONAR.
Distinguimos dos situaciones:
1. SI se puede utilizar Angio TAC
2. Si no se puede utilizar Angio TAC
PÁGINA 105 DESPUÉS DEL PRIMER PÁRRAFO (Y ANTES DE LA PREGUNTA 183) AÑADIR:
ELECCIÓN DEL TIPO DE HEPARINA EN EL EMBOLISMO PULMONAR
AL FINAL DE LA PÁGINA 105 AÑADIR EL GRÁFICO
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTES
NOTA: EPISODIOS PROVOCADOS SON LOS DEBIDOS A UN FACTOR TRANSITORIO (CIRUGÍA, INMOVILIZACIÓN, TRAUMA…)
EN CASO DE TRATAMIENTO INDEFINIDO SE MANTIENE EL INR ENTRE 2 y 3 LOS SEIS PRIMEROS MESES Y POSTERIORMENTE
CONSIDERAR BAJAR A 1,5-2.
PÁGINA 122
 Añadir en el diagnóstico de Histiocitosis X como último punto
 Es característica la presencia de quistes en el TAC, que junto al patrón en vidrio deslustrado
es sugerente de la misma (y de Linfangioleiomiomatosis).
SUSTITUIR LA IMAGEN DE LA PÁGINA 122 POR ESTA
PÁGINA 117
 La Fibrosis Pulmonar Idiopática actualmente no tiene tratamiento, los corticoides
asociados a acetilcisteína y azatioprina pueden emplearse de prueba durante 6 meses, si
hay mejoría en la DLCO o la FVC (aumento >10%) se mantienen pero si no, se retiran.
PÁGINA 160
ANTES DE ESTUDIO DE OPERABILIDAD INSERTAR GRÁFICO
DIAGNÓSTICO DE ADENOPATÍAS MEDIASTÍNICAS
Según los últimos estudios, el proceso de estudio de las adenopatías mediastínicas debería ser como
sigue
NOTA: Por Ecoendoscopia nos referimos al proceso de estudio en donde se obtienen dos tipos de
muestras de PAAF:
-
Unas guiadas por ECO durante la broncoscopia.
Y otras guiadas por Ecoendoscopia esofágica.
Estudios recientes sugieren que esta estrategia tiene mayor sensibilidad y rentabilidad general, en
comparación con hacer solamente MEDIASTINOSCOPIA sin ECOENDOSCOPIA previa
PÁGINA 161
SUSTITUIR TODO LO QUE HAY EN LA PÁGINA 161 Y PARTE DE LA 162 (HASTA LA FOTO) POR:
NUEVA CLASIFICACIÓN TNM DEL CÁNCER PULMONAR
 DESCRIPTOR T

DESCRIPTOR N Y M
PÁGINA 163. SUSTITUIR LA TABLA POR LA SIGUIENTE
Estadificación Ca. Broncogénico
T1
T2
T3
T4
N0
Supervivencia 5 años
N1
Estadio
Estadio
Estadio
Estadio
N2
N3
I : 55 - 75 %
II: 30 - 50 %
IIIa :10 - 25 %
IIIb: < 5 %
PÁGINA 163 SUSTITUIR en EL PÁRRAFO CRITERIOS DE OPERABILIDAD POR
Criterios de operabilidad.
El VEMS calculado debe ser de 800 ml o del 40% (no del 30%).
- Operabilidad.
1. VEMS 40% u 800 ml.
2. Límite: Broncodilatadores y rehabilitación 4 semanas.
3. Límite: Gammagrafía V/Q cuantificada (posibilidad de bullas).
4. Límite: Prueba de esfuerzo cardiopulmonar.
VO2 max > 15: operar.
VO2 10-15: valorar.
VO2 < 10: no operar.
PÁGINA 164: SUSTITUIR LA TABLA POR ÉSTA
Estadío
Tto estándar
Estadío IA
Lobectomía + linfadenectomía
Estadío IB
Lobectomía + linfadenectomía
Estadío IIA
Lobectomía + linfadenectomía
Estadío IIB
Lobectomía + linfadenectomía
QT+ RT + Lobectomía en
tumores del sulcus
Estadío IIIA
 Resección extendida +
linfadenectomía
 Terapeútica de inducción
QT/RT-- reevaluación-
Cirugía
Estadío IIIB
QT/RT
Estadío IV
QT/RT
Tto complementario
RT si resección incompleta/ Radiocirugía
QT adyuvante/ RT si enfermedad residual
QT adyuvante/ RT si enfermedad residual
QT adyuvante/ RT si enfermedad residual
QT adyuvante/ RT si enfermedad residual
QUIMIOTERAPIA
- Pautas más usadas para los tumores no oat-cell:
o Cisplatino.
o Cisplatino + Vinorelbina
o Carboplatino (¿)
- USO DEL ERLOTINIB Y EL GEFITINIB
o Se ha aprobado la utilización de Quimioterapia con inhibidores de la tirosín-quinasa
(del receptor del factor de crecimiento epidérmico EGFR) por vía oral en el
tratamiento de 2ª línea del carcinoma no microcítico avanzado, y como primera línea
de QT en pacientes con adenocarcinoma en los que se demuestra mutación del gen
del EGFR.
o En principio se recomienda administrar como monoterapia, y no asociarlo a la
quimioterapia citotóxica previa (grado 1A).
- También han sido aprobados
o BEVACIZUMAB:
 Anticuerpo monoclonal anti factor de crecimiento del endotelio vascular
(VEFG).
 Debe usarse con precaución, pues da lugar a frecuentes accidentes
hemorrágicos.
o CETUXIMAB
 Anti receptor del factor de crecimiento epidérmico (EGFR)
PÁGINA 165. AL FINAL AÑADIR OTRO APARTADO
PRONÓSTICO
 Supervivencia del Carcinoma no microcítico
Estadio
Supervivencia a 5 años
Estadio IA
61%
Estadío IB
53%
Estadío IIA
56%
Estadío IIB
39%
Estadío IIIA
24%
Mediana de supervivencia (meses)
87
68
75
34
24
PÁGINA 172
INSERTAR AL FINAL
MANEJO DEL DERRAME PARANEUMÓNICO SEGÚN pH DEL LÍQUIDO PLEURAL