VENTILACION CON VOLUMEN GARANTIZADO

VENTILACION CON VOLUMEN GARANTIZADO
Martin Keszler, MD*, Kabir M. Abubakar, MD
Division of Neonatal-Perinatal Medecine,
Georgetown University Hospital, Washington DC 20007, USA
Clinics of Perinatology
34 (2007) 107-116
Traducción libre:
Dr. Carlos Brousse E - Unidad de Neonatología - Hospital Base
Osorno
El advenimiento de modalidades de ventilación convencional
controladas por volumen, que por primera vez permiten un control
efectivo del volumen corriente entregado, incluso a recién nacidos de
extremo bajo peso de nacimiento, es uno de los más importantes
desarrollos en soporte respiratorio neonatal. Ajustes en la ventilación
controlada por volumen han hecho posible su uso en prematuros muy
pequeños, que hasta entonces no podían ventilarse efectivamente de
esta manera. En los últimos años se han desarrollado una serie de
modificaciones en la ventilación limitada por presión, para combinar
las ventajas de este modo ventilatorio con los beneficios de controlar
el volumen corriente entregado. Estas modalidades están diseñadas
para entregar un volumen corriente establecido, mediante ajustes
directos de un microprocesador sobre presión o tiempo inspiratorio.
Cada una de estas modalidades disponibles tienen ventajas y
desventajas. En este capítulo nos enfocaremos especialmente en la
ventilación con Volumen Garantizado. Se desarrollarán las bases para
una ventilación controlada por volumen, se entregará una descripción
detallada del funcionamiento del ventilador, se resumirán estudios
clínicos disponibles y se discutirán las aplicaciones clínicas del Volumen
Garantizado.
Bases para ventilación controlada por volumen
La ventilación ciclada por tiempo, limitada por presión y de flujo
continuo pasó a ser el modo ventilatorio neonatal standard en los años
70 y 80. Los primeros intentos para usar ventilación tradicional
controlada por volumen, demostraron ser impracticables en recién
nacidos prematuros pequeños, como resultado de una pérdida de
volumen corriente para comprimir el gas en el circuito y por las
pérdidas de aire alrededor del tubo endotraqueal sin cuff. Por más de
30 años, la ventilación limitada por presión ha permanecido como el
método standard de ventilación mecánica neonatal, debido a su
relativa simplicidad, posibilidad de ventilación efectiva a pesar de los
escapes de aire alrededor de los tubos endotraqueales sin cuff,
adecuada distribución del gas intrapulmonar producto de un pattern de
flujo de gas desacelerado y el beneficio inherente al control directo de
la presión inspiratoria máxima. Además, el niño tiene siempre una
fuente de gas fresco para respiraciones espontáneas entre las
respiraciones del ventilador. La mayor desventaja de la ventilación
limitada por presión es la variabilidad del volumen corriente,
resultante de los cambios en la compliance y en la resistencia
pulmonar. Estos cambios pueden ocurrir muy rápidamente,
especialmente en el período postnatal inmediato como resultado de la
eliminación del líquido pulmonar, optimización del volumen pulmonar y
la administración de surfactante exógeno. Las consecuencias de tales
rápidos aumentos en la compliance incluyen hiperventilación
inadvertida y daño pulmonar por volúmenes corrientes altos
(volutrauma).
Hasta
una
media
docena
de
respiraciones
excesivamente profundas han demostrado importantes efectos
adversos en la función pulmonar de corderos prematuros [1],
sugiriendo que no es posible responder lo suficientemente rápido, con
ajustes manuales de la presión inspiratoria, para prevenir el daño
pulmonar. La hipocapnia continúa siendo un problema común a pesar
de las crecientes advertencias acerca del riesgo que involucra. Un
reciente estudio demostró hiperventilación inadvertida con presiones
parciales de dióxido de carbono (PaCO2) menores de 25 mm Hg en
30% de los recién nacidos ventilados durante el primer día de vida [2].
La posibilidad de controlar directamente la presión inspiratoria ha sido
considerada por mucho tiempo como un importante beneficio de la
ventilación limitada por presión. A pesar de la fuerte evidencia de que
el exceso de volumen, más que la presión, es el principal determinante
de la injuria pulmonar inducida por el respirador (VILI: ventilatorinduced lung injury) persiste una gran y generalizada preocupación por
la presión como principal factor de VILI y de escape aéreo. Dreyfuss y
Saumon [3] demostraron ya en 1988 que se producía severa injuria
pulmonar aguda en pequeños animales ventilados con grandes
volúmenes corrientes, independiente si dicho volumen era generado
por presión inspiratoria positiva o negativa. Por otra parte, animales a
quienes se les limitó el movimiento de la caja torácica y del diafragma
mediante un vendaje externo, para minimizar grandes vaivenes en el
volumen corriente, experimentaron mucho menos daño pulmonar
agudo al exponerse a las mismas altas presiones inspiratorias. Este
conocido paper y otros experimentos similares, claramente
demuestran que el volumen corriente excesivo y no la presión por sí
sola, es el principal responsable de la injuria pulmonar [4,5]. Sin
embargo, la completa valoración del volutrauma y del daño de la
hiperventilación inadvertida [6,7] sólo recientemente han surgido con
interés renovado en el control directo del volumen corriente.
Descripción funcional de la Ventilación con Volumen
Garantizado
La opción Volumen Garantizado (VG) disponible en los Draeger
Babylog 8000-plus (Draeger Medical, Luebeck, Germany) puede
combinarse con cualquiera de los modos ventilatorios standard
(Asistido/Controlado)[A/C],
Ventilación
Intermitente
Mandatoria
Sincronizada [SIMV], y Ventilación con Presión de Soporte [PSV]). El
modo VG es una forma de ventilación limitada por presión, controlada
por volumen y ciclada por tiempo o flujo. El operador elije un volumen
corriente preestablecido y establece una presión límite por sobre la
presión inspiratoria (presión de trabajo) ajustada. El microprocesador
compara el volumen corriente exhalado en la respiración previa con el
volumen deseado y ajusta la presión de trabajo en más o en menos
para tratar de conseguir el volumen corriente preestablecido (Fig.1).
El volumen corriente exhalado es usado para la autorregulación de la
presión inspiratoria porque se aproxima más al volumen corriente real,
en presencia de un escape de aire significativo alrededor del tubo
endotraqueal, un problema común en recién nacidos con tubos
endotraqueales sin cuff [8]. El algoritmo limita el incremento de
presión de una respiración a la siguiente a un máximo de 3 cm H2O,
para evitar una sobrecorrección, que llevaría a un volumen corriente
excesivo y a oscilaciones en el sistema (en términos de ingeniería,
esto se conoce como “amortiguador”[dampening]). Esta limitación y el
hecho de que se use el volumen corriente exhalado de la respiración
anterior, significa que con cambios muy rápidos en la compliance o en
el esfuerzo inspiratorio del paciente se requieran varias respiraciones
para alcanzar el volumen corriente fijado, después de un cambio
brusco en la condición respiratoria. Las respiraciones gatilladas por el
niño (respiraciones asistidas) y las respiraciones no gatilladas por el
respirador,
son
controladas
separadamente
para
minimizar
fluctuaciones en el volumen corriente. Para minimizar el riesgo de un
volumen corriente demasiado grande, el microprocesador abre la
válvula espiratoria, suspendiendo toda entrega de gas adicional si el
volumen corriente inspirado excede el 130% de la respiración previa.
El algoritmo está diseñado para hacer incrementos de ajuste lentos,
para volúmenes corrientes bajos y ajustes más rápidos para
volúmenes corrientes excesivos, potencialmente peligrosos. El término
“garantizado” es algo engañoso, porque el volumen corriente fluctúa
alrededor del valor preestablecido, en niños con respiración
espontánea con un patrón respiratorio variable. En todo caso, se ha
documentado que el volumen corriente es menos variable con, que sin
Volumen Garantizado [9]. La autorregulación de la presión inspiratoria
hace al Volumen Garantizado una modalidad de auto-weaning. Debido
a que el weaning ocurre en tiempo real, y no intermitente en
respuesta a los gases sanguíneos o a la observación del volumen
corriente entregado, el modo Volumen Garantizado puede conseguir
un weaning más rápido de la ventilación mecánica. Aún tolerando
mejor los escapes aéreos del tubo endotraqueal, que algunos
dispositivos controlados por volumen, debido al uso de mediciones del
volumen corriente exhalado, el Volumen Garantizado se hace
impracticable en presencia de un escape aéreo que exceda el 40%, ya
que en esa situación la medición del volumen corriente subestima cada
vez más el actual volumen corriente entregado. Un escape aéreo de tal
magnitud que no puede ser corregido cambiando de posición al niño o
reposicionando el tubo endotraqueal, indica que el tubo endotraqueal
es demasiado pequeño. El problema se corrige reintubando al niño con
un tubo endotraqueal más grande.
Debe enfatizarse que las interacciones entre todos los ventiladores y
niños respirando espontáneamente son complejas y difíciles de
estudiar. Aunque se puede conseguir un volumen corriente muy
estable en pacientes paralizados con un tubo endotraqueal
perfectamente ajustado, aún frente a rápidos cambios en la
compliance o en la resistencia de la vía aérea, ésta no es la situación
habitual en las unidades de cuidados intensivos neonatales. Con
ventilación sincronizada, el volumen corriente que entra a los
pulmones del niño, es el resultado de la combinación del esfuerzo
inspiratorio negativo del niño y la presión positiva generada por el
respirador. Debido a que la contribución del niño prematuro a la
presión transpulmonar es altamente variable e inconsistente, el
volumen corriente de un niño ventilado, con respiración espontánea,
es extremadamente variable. Especialmente, durante la fase de
recuperación de la enfermedad pulmonar, incluso los prematuros
pequeños, particularmente cuando están agitados, son capaces de
generar espontáneamente grandes volúmenes corrientes, que pueden
exceder brevemente 20 mL/kg. Algunos prematuros extremos,
dependientes del respirador, desarrollan frecuentes episodios de
exhalación forzada, o una suerte de maniobra de Valsalva [10]. La
razón de esta conducta no es clara, pero produce un cese casi
completo del flujo de gas durante el episodio y es generalmente
acompañada de una caída de la saturación de oxígeno y bradicardia.
Debido a que la exhalación forzada produce una importante pérdida de
volumen pulmonar y compliance, la recuperación se tarda varios
minutos. Una pérdida similar de capacidad residual funcional se
produce con la aspiración del tubo endotraqueal. Nuestro grupo
demostró recientemente una más rápida recuperación de estos
episodios de exhalación forzada y de la aspiración del tubo
endotraqueal con Volumen Garantizado, en comparación con la
ventilación standard limitada por presión [11,12]. A pesar de que
Volumen Garantizado claramente reduce el impacto de estas
perturbaciones, éste no puede eliminar las importantes fluctuaciones
del volumen corriente entregado. McCallion y cols. [13] identificaron
una fuente adicional de fluctuación en el volumen corriente entregado
por Volumen Garantizado. Ellos observaron que en 3% de las
respiraciones, la espiración fue brevemente interrumpida por lo que se
presume ser un “freno” diafragmático realizado por el niño,
provocando que el microprocesador confunda esta exhalación con una
respiración completa y use sólo una parte del volumen corriente actual
para regular la presión para la próxima respiración (si bien el
incremento limitado a 3 cm H2O evitará que se exceda en forma
significativa). En todo caso es importante comprender la complejidad
de las interacciones entre el paciente y el ventilador y reconocer que
aún con la ventilación controlada por volumen debe esperarse una
importante variabilidad individual de los volúmenes corrientes en niños
despiertos respirando espontáneamente.
Estudios clínicos de ventilación con Volumen Garantizado
Hasta la fecha todos los estudios de ventilación controlados por
volumen se han enfocado en su factibilidad y resultados a corto plazo,
y no en mayores beneficios en el largo plazo. En un estudio cruzado de
4 horas, Cheema y Ahluwalia [14] compararon A/C con y sin VG en un
grupo de niños con síndrome de distress respiratorio agudo (SDR), y
separadamente evaluaron SIMV con y sin VG durante la fase de
weaning en 40 recién nacidos prematuros. Durante ambos períodos
con Volumen Garantizado, los niños consiguieron intercambios de
gases equivalentes usando presiones peak ligeramente inferiores en la
vía aérea y con menos volúmenes corrientes excesivamente grandes.
Los autores concluyeron que la modalidad VG era factible y podía
ofrecer los beneficios de menores presiones en la vía aérea. No se
pudo sacar mayores conclusiones de este estudio de corto plazo,
aparte de que el ventilador funcionó de acuerdo a lo planificado y no
hubo efectos adversos evidentes en el corto plazo.
Herrera y cols. [15] compararon los efectos de SIMV + VG con SIMV
solo en ventilación e intercambio de gases en un grupo de recién
nacidos de muy bajo peso de nacimiento, en la fase de recuperación
de una falla respiratoria aguda. A corto plazo, el uso de SIMV + VG
resultó en una reducción automática del soporte ventilatorio y en un
aumento del esfuerzo respiratorio espontáneo, manteniendo el
intercambio de gases relativamente estable en comparación con SIMV
solo. Se documentaron los cambios del trabajo respiratorio del
paciente cuando el volumen corriente preestablecido se redujo de 4,5
mL/Kg normal, a 3 mL/Kg. La proporción de respiraciones
excesivamente profundas mayores de 7 mL/Kg fue significativamente
menor con SIMV + VG, comparado con SIMV solo (6% versus 16%). El
estudio confirma factibilidad y beneficios de corto plazo del Volumen
Garantizado, pero nuevamente sólo se estudiaron resultados
fisiológicos de corto plazo.
En un pequeño estudio clínico prospectivo incluyendo a 34 niños
prematuros (promedio peso nacimiento 1122 g), Nafday y cols, [16]
compararon SIMV con PSV + VG durante las primeras 24 horas de
vida. Ellos no demostraron diferencias en los resultados principales,
tiempo de extubación u otros importantes resultados clínicos, pero
este estudio “piloto” adolecía de un adecuado poder estadístico.
Además, el grupo original de trabajo se mantuvo solo durante las
primeras 24 horas, descartando probablemente cualquier posible
diferencia. Los autores encontraron que la presión media de la vía
aérea disminuyó más rápidamente en el grupo SIMV, pero esto fue
simplemente el resultado del descenso de la frecuencia del respirador
(llevando a una menor relación I:E) con SIMV. No hubo diferencia en
la velocidad de disminución de la presión peak. Significativamente el
grupo VG requirió menos determinaciones de gases en sangre.
Olsen y cols. [17] compararon períodos de 4 horas de PSV + VG con
SIMV sola en un estudio cruzado de 14 niños con una edad gestacional
promedio de 34 semanas. La diferencia arterioalveolar de oxígeno, la
presión parcial de dióxido de carbono arterial, y la compliance
dinámica específica fueron similares durante ambos períodos. La
ventilación minuto y la presión media de la vía aérea fueron más altos
y el volumen de final de espiración fue menor durante PSV + VG
comparado con SIMV. Los autores concluyeron que el uso de PSV +
VG no puede ser rutinariamente recomendado. Los hallazgos de este
estudio deben ser analizados con precaución tomando en cuenta el
diseño del estudio, la obtención de los datos y su interpretación [18].
Las variables ventilatorias fueron registradas manualmente, en forma
periódica, de los datos proporcionados por el ventilador y luego
promediadas, en vez de ser importadas electrónicamente en forma
continua. Durante Volumen Garantizado, la presión de trabajo y el
volumen corriente varían de una respiración a la siguiente en niños
respirando espontáneamente; el registro manual de esto produce
significativos errores. El menor volumen corriente reportado durante
SIMV resultó de la inclusión de ambas respiraciones espontáneas y
mecánicas. Al mismo tiempo, la ventilación minuto calculada fue
subestimada para SIMV porque sólo se usó para el cálculo, la
frecuencia seteada en IMV. Debido a los bajos niveles de PEEP usados
en este estudio, cierta pérdida de volumen pulmonar, fue más bien el
resultado de tiempos inspiratorios más cortos en PSV y a la menor
presión inspiratoria peak (PIP) usada en VG. Este efecto pudo haber
sido mitigado usando un nivel más apropiado de presión positva de
final de espiración (PEEP), para mantener el volumen pulmonar.
Nuestro grupo demostró en un estudio cruzado de corto plazo que VG
combinado con A/C, SIMV, o PSV conducía a una significativa menor
variabilidad del volumen corriente con VG, comparado con A/C o SIMV
solos y con una similar presión inspiratoria peak [9]. En un siguiente
pequeño estudio clínico, evaluamos la hipótesis de que VG combinado
con A/C podía mantener un volumen corriente y una PaCO2 dentro de
un estrecho rango establecido más consistentemente que A/C solo,
durante las primeras 72 horas de vida en niños prematuros con SDR
no complicados [19]. El primer estudio prospectivo randomizado de VG
demostró que los volúmenes corrientes excesivamente grandes y la
hipocapnia podían ser reducidos significativamente, aunque no
eliminados, con el uso de VG (Fig.2). Estos hallazgos apoyan la
capacidad de VG para reducir muchos de los importantes efectos
adversos de la ventilación mecánica, pero nuevamente sólo considera
resultados de corto plazo.
Posteriormente, en un estudio cruzado de corto plazo estudiamos 12
recién nacidos de extremo bajo peso de nacimiento (ELBW) con un
peso de nacimiento promedio de 679 ± 138 g para determinar si VG
es más efectivo cuando se combina con A/C o con SIMV [20]. Tal cual
lo esperado, el volumen corriente fue más estable cuando VG se
combinó con A/C, debido a que el intervalo entre respiraciones
asistidas es más largo durante SIMV, lo que lleva a un ajuste más
lento. Un hallazgo inesperado fue que durante SIMV, los niños tuvieron
saturaciones de oxígeno más variables y más bajas y tuvieron
significativamente más taquicardia y más taquipnea. Según diseño, el
volumen corriente fue idéntico, pero se requirió un PIP
significativamente más alto en SIMV para conseguir el mismo volumen
corriente. La taquipnea, taquicardia y las saturaciones de oxígeno más
bajas y más variables sugieren que la razón para una mayor PIP, fue
que los niños estaban cansados durante el período en SIMV y
contribuyendo con menos esfuerzo al final del período de 2 horas,
período en el cual se efectuaron las mediciones. Esta conclusión se
basa en la comprensión de que durante la ventilación sincronizada, el
volumen corriente entregado es el resultado de la combinación del
esfuerzo inspiratorio del niño y la presión positiva del ventilador; si el
recién nacido se cansa y contribuye menos, el ventilador necesita
generar una mayor PIP para entregar el mismo volumen corriente.
En consideración a los posibles efectos adversos del espacio muerto
instrumental adicional (IDS: instrumental dead-space) del sensor de
flujo y para establecer normativas respecto al volumen corriente
deseado en recién nacidos ELBW, revisamos 451 observaciones
pareadas de mediciones de volumen corriente y gases en sangre
arterial, en 47 niños de peso inferior a 800 g al nacero (peso promedio
627 g, rango 400-790 g) durante las primeras 24 horas de vida [21].
El Vc/Kg necesario para mantener normocapnia fue inversamente
proporcional al peso (r = -0.56, P < .01), indicando algún efecto del
IDS instalado. El Vc de los niños de 500 g o menos fue 5.7 ±0.36
mL/Kg comparado con 4.7 ±0.39 mL/Kg de los niños de 700 g o más
(P < .001). El promedio absoluto de Vc seteado y medido fue 3.12
±0.76 mL y 3.13 ±0.66 mL, respectivamente, ligeramente superior al
espacio muerto anatómico, más instrumental de 3.01 mL.
Manteniendo normocapnia, 48% de todos los volúmenes corrientes
estuvieron bajo el espacio muerto estimado. Concluimos que hay un
mayor impacto del IDS en los niños más diminutos, pero que no es
necesario renunciar a la ventilación sincronizada controlada por
volumen, por el espacio muerto agregado del sensor de flujo. Se logra
ventilación alveolar efectiva con volúmenes corriente iguales o
menores al espacio muerto, sugiriendo que una espiga de gas fresco
penetra a través del gas del espacio muerto, similar a lo que ocurre
con la ventilación de alta frecuencia.
Cheema y cols. [22] estudiaron el efecto de VG en la incidencia de
hipocapnia en el primer gas de sangre arterial después del inicio de la
ventilación mecánica. La incidencia de hipocapnia fue 32% con A/C +
VG, comparado con 57% con A/C solo, pero esta diferencia no fue
estadísticamente significativa en este estudio prospectivo demasiado
pequeño. Cheema y cols. encontraron una importante correlación
negativa entre la edad gestacional y la PaCO2, sin embargo ellos no
lograron determinar la causa de esta observación. El hecho de que los
niños más prematuros y más pequeños hayan tenido valores de PaCO2
más altos, indudablemente refleja el impacto del espacio muerto
instrumental documentado en el estudio antes mencionado [21].
Dawson y Davies [23] también estudiaron la relación entre volumen
corriente, ventilación minuto, y PaCO2 en pacientes ventilados con VG.
Ellos reportaron que 96.5% de los gases en sangre durante las
primeras 48 horas estaban dentro de un rango aceptable de 25 a 65
mmHg cuando se utilizó un volumen corriente promedio de 4 mL/Kg.
Más importante aún, sólo 1 (0.3%) de 288 valores de PaCO2 fue
menor de 25 mm Hg. Desafortunadamente, debido a que VG fue
combinada
con
SIMV
y
los
datos
fueron
recolectados
retrospectivamente de frecuencias y volúmenes corrientes seteados en
IMV, se notó muy poca correlación entre la ventilación minuto
calculada y la PaCO2. No se hizo ningún ajuste para el efecto del
espacio muerto instrumental instalado en niños ELBW, lo que puede
explicar porqué la correlación entre volumen corriente y PaCO2 fue
también pobre.
Recientemente, estudiamos la evolución del requerimiento de volumen
corriente, evaluando un total de 1033 observaciones pareadas de
gases en sangre y volumen corriente en 30 niños ELBW (promedio
peso de nacimiento 736 ±110 g) durante las 3 primeras semanas de
vida [24]. El volumen corriente promedio subió de 5.01 mL/kg durante
las primeras 24 horas a 5.73 mL/kg durante la tercera semana de
vida, mientras que el promedio de PaCO2 subió de 43.4 a 53.9 mm
Hg. Así, a pesar de hipercapnia permisiva, se requirió un aumento
progresivo del volumen corriente, probablemente debido a una
combinación de una dilatación progresiva de las vías aéreas superiores
(espacio muerto anatómico aumentado) y un aumento del espacio
muerto alveolar, como consecuencia de una ventilación heterogénea
de los pulmones que evolucionan a una enfermedad pulmonar crónica.
Lista y cols [25] recientemente entregaron un convincente estudio
acerca de los beneficios potenciales de la ventilación controlada por
volumen. Ellos randomizaron 53 niños prematuros con SDR a PSV solo
o PSV combinado con VG, usando un volumen corriente de 5 mL/kg.
Ellos reportaron niveles menores de cytokinas proinflamatorias en el
aspirado traqueal de los niños del grupo VG. La duración de la
ventilación mecánica fue de 12.3 ±3.0 días en el grupo PSV solo,
comparado con 8.8 ±3.0 días en aquellos del grupo PSV + VG. En el
análisis original de los autores esto no fue estadísticamente
significativo, pero un subsecuente reanálisis practicado por Cochrane
Systematic Reviews demostró que hubo una significativa reducción de
la duración de la ventilación mecánica [26]. Estos datos soportan
fuertemente la hipótesis de que VG puede reducir la injuria pulmonar
provocada por el ventilador, la cual es mediada por la liberación de
cytokinas proinflamatorias en un proceso conocido como biotrauma
[5].
Interesantemente, un subsecuente similar estudio realizado por los
mismos autores, esta vez usando un volumen corriente preestablecido
de 3 mL/kg, mostró un aumento de las cytokinas proinflamatorias
[27], lo más probable como consecuencia de atelectasias resultantes
de una combinación de volumen corriente bajo y al uso de una baja
presión de final de espiración de 3 a 4 cm de H2O [28].
Resumen
Volumen Garantizado es uno de los varios modos ventilatorios
controlados por volumen, que aparece como factible e inocuo aún en
niños ELBW, que hoy representan a la mayoría de los niños ventilados
en nuestras unidades de cuidados intensivos neonatales y que tienen
mayor riesgo de desarrollar enfermedad pulmonar crónica. La
ventilación con Volumen Garantizado ha demostrado que funciona de
acuerdo a lo programado y que acorta la duración de la ventilación
mecánica, entrega un volumen corriente más estable con una menor
incidencia de hipocarbia y menos volúmenes corrientes excesivamente
grandes. Si se combina con otras estrategias que protegen al pulmón,
optimizando el volumen pulmonar y asegurando la distribución
adecuada del volumen corriente entregado, la ventilación controlada
por volumen ofrece una esperanza concreta para lograr un impacto
substancial en la injuria pulmonar inducida por el ventilador. En todo
caso, hasta el momento no se dispone de evidencia definitiva de
beneficios clínicos mayores y de largo plazo con Volumen Garantizado.
Debe ser enfatizado que el desarrollo de enfermedad pulmonar crónica
en el niño extremadamente prematuro es multifactorial. El grado de
prematuridad y las consecuencias de la inflamación intrauterina tienen
efectos muy importantes, minimizando potencialmente el impacto de
la estrategia ventilatoria. Por consiguiente, se necesitarán estudios
multicéntricos involucrando a un gran número de niños para tener
suficiente poder estadístico para detectar modestas, pero clínicamente
importantes, diferencias en la incidencia de la enfermedad pulmonar
crónica. Importantes resultados, tales como un más rápido weaning de
ventilación mecánica, se requieren para validar los beneficios de la
ventilación controlada por volumen.
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