V. eranskina/ Anexo V NANaren fotokopia aurkeztu behar da/Se

V. eranskina/ Anexo V
NANaren fotokopia aurkeztu behar da/Se precisa fotocopia del DNI
Adinekoentzako lehiaketan parte hartzeko eskabidea/Solicitud para participar en los Concursos de Personas Mayores
Eskatzailearen izena / Nombre de la
persona solicitante
Deiturak / Apellidos
N.A.N. / D.N.I.
Telefonoa / Teléfono
Jaioteguna / Fecha nacimiento
Helbidea / Domicilio
e-mail
Udalerria / Población
P.K. / C.P.
Jar ezazu «X» bat parte hartu nahi duzun lehiaketari dagokion laukian/Señalar con una «X»
el concurso en el que desea participar
Literatura lehiaketa
Pinturai lehiaketa
Argazki lehiaketa
Concurso literario
Concurso de pintura
Concurso fotográfico
Lanaren izena / Título de la obra
Honako honen bidez aitortzen dut lan hau inon azaldu gabea dela eta ez dudala, ondorioz,
beste inongo lehiaketa, sariketa edo deialdira aurkeztu./ Declaro que la presente obra es
inédita, no habiendo sido, por tanto, presentada en ningún otro concurso, certamen o
convocatoria.
(Lugar)
,
(año)
2014ko
(mes)
aren
(día)
(e)an
Sinadura / Firmado
BAKARRIK PINTURA LEHIAKETARAKO/ÚNICAMENTE PARA EL CONCURSO DE PINTURA
MOZTU EZAZU PUNTU-ILARATIK ETA EZARRI OBRARI / CORTAR POR LA LÍNEA DE PUNTOS Y PEGAR A LA OBRA
………………………………………………………………………………………………………………
Eskatzailearen izena eta deiturak / Nombre y Apellidos de la persona solicitante:
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Zein kategoriatan parte hartu nahi duen (olioa edo akuarela) /Categoría a la que se presenta (óleo o acuarela)
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Lanaren izena / Título de la obra: ...................................................................................................
(Lugar)
,
(año)
2014ko
Sinadura / Firmado
(mes)
aren
(día)
(e)an