Using Intervention Mapping to Adapt Evidence Informed Programs

Maria E. Fernandez, Ph.D.
Profesora Asociada de Health Promotion and Behavioral Sciences
Directora Asociada, Centro para La Investigación de la Promoción y Prevención de Salud
Universidad de Texas Centro de Ciencias de la Salud-Houston
-Kahlil Gibran
El impacto de un programa de educación para la
salud o control de cancer será determinado por:



La efectividad de las intervenciones
La calidad de la implementación del
programa
La población expuesta al programa


Retos para mover los resultados de la investigación
a la practica
Teorías y marcos conceptuales
◦ Difusión de innovaciones
◦ Consolidated Framework for Implementation Research
(CFIR)
◦ Interactive Systems Framework (ISF)

La planificación sistemática para el desarrollo de
estrategias/intervenciones para aumentar el uso de
programas/prácticas/políticas efectivas
Who is responsible?
Researchers/ program developers, implementers,
health service providers, funders, politicians?
A barrier to translation of intervention research
findings for public health benefit is that developers
(often researchers) practitioners, and policy makers
believe that the responsibility for dissemination lies
elsewhere.

Researchers: I don’t have the training or
interest in approaches to enhance
dissemination of research products; grant
funding does not support such activities.

Practitioners: The responsibility for
summarizing and making research products
useful lay elsewhere. But if they were easy to
find and use we would do it.
National Cancer Institute, Center for the Advancement of Health and Robert
Wood Johnson Foundation. Designing for dissemination: Conference summary
report. 2002.. http://dccps.cancer.gov/d4d/d4d_conf_sum_report.pdf
Because what you
told me is
Yes, howcorrect
absolutely
You
must
did
you be a
but
completely
researcher
know?
useless
Where am
I?
The problem
Yes. How
You must
be
a 30 yards
didYou’re
you
above the
policy know?
maker
ground in a
balloon




Researcher focused studies and designs
No consideration of external validity
Limited knowledge among practitioners of
existing evidence based cancer control
interventions (EBIs)
Limited understanding of how to adapt and
implement EBIs to fit local contexts

Teorías
◦ Describen una forma de entender eventos o comportamiento
◦ Proveen descripciones de conceptos interrelacionados que explican
o predicen eventos o comportamiento identificando las relaciones
entre las variables
◦ No son específicas; son genéricas, abstractas, y se pueden aplicar
en general

Marcos Conceptuales
◦ Estructuras conceptuales que proveen una manera sistemática de
desarrollar, manejar y evaluar intervenciones.

Aunque son diferentes, conceptualmente, ambas teorías y
marcos conceptuales se pueden utilizar para mejorar
investigación de D&I
Perspectiva de el usario
o comunidad
Perspectiva de una dirección
desde el origen al usario






Diffusion of Innovation Theory
(Rogers,1995)
Technology Transfer Model (Backer,
1995)
Reach, Efficacy or Effectiveness,
Adoption, Implementation and
Maintenance RE-AIM Model (Glasgow
et al., 2003; Glasgow et al., 2004;
Glasgow et al., 2006)
Model of Prevention Science (IOM,
1994)
Public Health Model (Mercy et al., 1993)
Knowledge Management (Graham,
2006, adapted by Kerner, CPAC)


Patient-centered Medical Home
(Miller, 2010; Stange, 2010; Stewart,
2010)
Community capacity (Goodman et al.
1998; Miller et al, 2005)
Perspectiva Combinada


Interactive Systems Framework for
Dissemination & Implementation
(Wandersman, 2008)
Consolidated Framework for
Implementation Research
(Damschroder 2009)
What is Innovation?
An object, idea, or practice perceived as new by
the adopter
What is Diffusion of Innovations Theory?

The process of communicating
innovation through certain channels
over time through members of a social
system.
Diffusion of Innovation Theory

How new ideas, products, and
behaviors become norms

All levels: individual, interpersonal,
community, and organizational

Success determined by: nature of
innovation, communication
channels, adoption time, social
system
Source: Everett M. Rogers, Diffusion of Innovations, 4th ed. (New York: The Free Press, 1995).
Program (Innovation) Characteristics










Relative advantage
Compatibility
Complexity
Observability of the results
Impact on social relations
Reversibility
Communicability
Required time and commitment
Risk and uncertainty
Ability to be modified
Oldenburg, et al., 1997; Rogers, 1995
Diffusion of Innovation
Agents of the Diffusion Process

Change Agents

Opinion Leaders
Diffusion of Innovation
Communication channels



Mass media (enhanced by listening
groups, call-in opportunities, and faceto-face approaches)
Peers
Respected leaders
Diffusion of Innovation
Organizational Characteristics
Other influences on developing active diffusion
must take into account the organization’s
1)
2)
3)
4)
Goals
Authority structure
Roles, rules & regulations
Informal norms and relationships
Characteristics of individual adopters

Innovators
venturesome; shortest time between awareness and
adoption

Early adopters
opinion leaders

Early majority
deliberators

Late majority
skeptical

Laggards
traditional; need more potent outreach and incentives
Use of an innovation requires

Consideration

Adoption

Implementation

Sustainability
Diffusion Curves
Classical diffusion model

Focus on adopter innovativeness
 Individuals as locus of decision
 Communication channels
 Adoption as primary outcome
Diffusion of innovation
theory
Dissemination of
interventions
Dearing JW.. J Public Health Management Practice, 2008, 14(2), 99–108
Changes that can improve dissemination
of public health innovations (Dearing, 2008)
1) A societal sector perspective
2) The nature of diffusion systems
3) Organizational implementation & adaptation
Dearing JW. J Public Health Management Practice, 2008, 14(2), 99–108
Diffusion Theory in Social Sectors and
Social Networks
Benefits
Organizational adoption rather
than individual adoption
Homophilous community
Ease of communication
Lessons for Dissemination Science
Intervention Planners

Timing: Windows of Opportunity

Clustering of decisions to adopt
innovations

Media opportunities
Fuente:
Damschroder L, Aron D, Keith R, Kirsh S, Alexander J,
Lowery J. Fostering implementation of health services
research findings into practice: A consolidated framework for
advancing implementation science. Implementation Science
2009; 4:50.




“Una tipología global de para promover el desarrollo de
la teoría de la implementación”
Se basa en la síntesis de Greenhalgh et al. de 500
fuentes, además de artículos
Combina el modelo conceptual de Greenhalgh con otros
18 modelos
“Meta-teórica” – síntesis de teorías/marcos existentes,
sin representación de interrelaciones, niveles ecológicos
ni hipótesis
Fuente:
Damschroder L, Aron D, Keith R, Kirsh S, Alexander J, Lowery J. Fostering implementation of
health services research findings into practice: A consolidated framework for advancing
implementation science. Implementation Science 2009; 4:50

Compuesto de 5
partes importantes:
◦ Características de la
intervención
◦ Ambiente externo
◦ Ambiente interno
◦ Características de los
individuos
involucrados
◦ Proceso de la
implementación
Damschroder L, Aron D, Keith R, Kirsh S, Alexander J, Lowery J.: Fostering implementation of health services research findings
into practice: a consolidated framework for advancing implementation science. Implement Sci 2009, 4(1):50.
31
Constructos








Fuente de la intervención
Calidad y fuerza de
evidencia
Ventaja relativa
Adaptabilidad
Trialability (posibilidad de
ser probada)
Complejidad
Calidad del diseño
Costo
Puntos interesantes


Intervenciones sin
adaptación típicamente
no se ajustan bien
Intervenciones tienen
componentes esenciales
y periferia adaptable
Construcciones





Características
estructurales
Redes de comunicación
Cultura
Clima de implementación
Preparación para la
implementación
Puntos interesantes

Incluye contextos
estructurales, políticos y
culturales por los cuales
procederá el proceso de
implementación
Construcciones




Necesidades y recursos
del paciente
Cosmopolitanismo
Presión de grupo
Política externa e
incentivos
Puntos interesantes



Incluye contextos
económicos, políticos y
sociales donde una
organización reside
Interface entre ambiente
interno & externo es
dinámico
Cambios en el ambiente
externo pueden influenciar la
implementación, que a
menudo es mediado a través
del ambiente interno
Construcciones





Conocimiento y
creencias acerca la
intervención
Autoeficacia
Etapa individual de
cambio
Identificación individual
con la organización
Otros atributos
personales
Puntos interesantes



Individuos tienen poder –
ellos toman decisiones y
ejercen poder
Poca investigación de la
interacción entre individuos
y organizaciones
Teoría de Comportamiento
Planificado se usa a
menudo para predecir el
comportamiento clínico de
profesionales de la salud
Construcciones




Planificación
Participación
Ejecución
Reflección y evaluación
Puntos interesantes


Implementación requiere
un proceso de cambio
activo
Proceso puede ser subprocesos
interrelacionados:
planificado o espontáneo,
lineal o no lineal



Etapa Formativa: evaluación de capacidades y
recursos para identificar barreras y facilitadores
de implementación
Etapa de Implementación: para documentar los
procesos claves de implementación
Etapa de impacto y resultado: para explorar que
factores influyeron implementación y como la
implementación influyó el efecto del programa
Nivel Global: para organizar y sintetizar
resultados de varios estudios utilizando lenguaje
y definiciones comunes

Investigadores deben:
◦ Evaluar la importancia de cada concepto y adaptar y
operacionalizar definiciones para cada estudio
◦ Determinar niveles en los cuales cada concepto debe ser
evaluado y definido (e.g., individuos, equipos, unidades,
clinicas)
◦ Decidir como medir y evaluar cada uno
◦ Considerar el mejor momento para medir el proceso
dinámico de implementación
Fuente Wiki: www.wiki.cfirwiki.net
◦ Desarollada por Wandersman et al. (2008)
 La División de Prevención de Violencia del CDC
notó la brecha y aplicó el conocimiento disponible
en la prevención del maltrato de niños
 Marcos de Sistemas Interactivos (ISF en
inglés) fue desarrollado para llenar esta brecha
 Sintetizaron información de modelos de
diseminación e implementacion para llenar esta
brecha con estrategias existentes

Funciones primarias
 Destilar información sobre inovaciones, estrategias, politicas,
cambios en practica generados a través de investigación
 Preparar la información para ser implementada por los
usuarios o consumidores finales (e.g. profesionales)

Actividades primarias
 Sintetizar investigaciones existentes y traducirlas para el uso
de profesionales
 Métodos de síntesis: 1. síntesis de evidencia 2. revisión sistemática
3. revisión integrativa 4. meta-análisis 5. revisión de literature 6.
estado de la revisión científica
 Meta de la síntesis: identificar características claves y elementos
centrales de programas, procesos principios, o pólizas
 Nota: Mientras desarolladores de innovaciones juegan un rol mayor
en su traducción, es bien importante trabajar colaborativamente con
la audiencia objetivo para desarollar un producto más útil para los
usarios finales.

Funciones primarias
 Desarrollo de capacitación específica para innovación:
asistencia en utilización de una innovación específica
 Ejemplo 1: proveer información sobre una innovación antes de que
la organización decida si desea adoptarla
 Ejemplo 2: proveer adistramiento en como llevar a cabo la
innovación antes de ser implementada
 Ejemplo 3: proveer asistencia técnica (adistramiento, asistencia
técnica, instrucción) mientras la innovación está en uso
 Desarrollo de capacitación general: con la intención de realzar
o mejorar infraestructuras, habilidades, y motivación en una
organización
 No enfocada en una innovación específica y no asiste directamente
con la adopción de innovaciones específicas
 Actividades para ayudar a estabilizar la infraestructura de una
organización (e.g., escribiendo by-laws, propuestas, creando
fuertes colaboraciones, desarollando destrezas de liderazgo)


Función primaria: llevar a cabo las actividades
necesarias para implementación
Actividades
 Aplicación o uso de capacidades generals o específicas de
innovación para ayudar en la implementación
 Capacidad general:
 actividades relacionadas al mantenimiento de una organización
functional (e.g., manteniendo suficiente personal, desarollando
liderazgo organizacional)
 Conección con otras organizaciones
 Capacidades específicas de innovación:
 Activitdades como: 1. colección de información sobre posibles
innovaciones a ser consideradas para implementación 2. escoger
cuales innovaciones se van a utilizar 3. tomar pasos para
implementar una innovación y continuar su uso a través del
tiempo




Detalla estructuras y funciones que trabajan bidireccionalmente como un puente entre la ciencia y
la práctica
Realza la importancia de la capacidad dentro de los
sistems envueltos en la diseminación e
implementación de innovaciones en nuevos entornos
Incluye activitidades y funciones llevadas a cabo por
personas en múltiple tipos de roles
Realza la necesidad para la comunicación entre los
diferent accionistas en el sistema (fundadores,
profesionales, adiestradores, investigadores)
 Ilustra el potencial para colaboración y comunicación entre
los accionistas.

ISF provee heurístico para entender sistemas claves,
funciones, y relaciones relevantes en procesos de
diseminación e implementación
 Identifica accionistas clave
 Determina como estos accionistas clave pueden interactuar



Provee una forma útil para organizar teorias
existentes de diseminación e implementación de
diferentes diciplinas
Sugiere áreas importantes para nuevas
investigaciones en diseminación e implementación
Sugiere actividades que puedan mejorar la
diseminación e implementación



Marcos y teorias de D&I pueden guiar varios tipos
de investigación (desarrollo de medidas, estudios
de predicción, impacto de implementación de
intervención)
La definición de variables es importante,
incluyendo los del contexto
La medición de conceptos que influyen
implementación es clave; todavía falta mucho
trabajo.
1.
Diseñando programas de manera que mejoren su
potencial de ser adoptados, implementados y sostenidos
2.
Diseñando intervenciones de diseminación para influenciar
adopción, implementación y continuación
3.
Utilizando procesos IM para adaptar IBEs
existentes
Program
Implementation
Theory - & EvidenceBased Program, Policy,
Practice (EBP)
Context and setting
Program components
for target population
and environmental
agents
Theory Based Change
Methods and Practical
Applications
Delivery
Outcomes
Determinants
of Program
Use
Implementation
Intervention
Delivers Methods
designed to create
change in
determinants of
Implementation
behaviors and
implementation
environment
Multi-level
Implementation
Context
Setting
characteristics,
policy climate,
culture,
readiness,
resources
Determinants of
Adoption:
knowledge;
perception of
EBA
Determinants of
Implementation:
skills; outcome
expectations;
collective-efficacy
Determinants of
Maintenance:
Attitudes,
perceived norms
Program Use
Tasks
(Performance
Objectives)
Program Use
Outcomes
Adoption POs: e.g.
Clinic leaders review &
discuss EBA
Implementation
POs: e.g. Nurses
Adoption
Implementation
deliver education to
patients
Maintenance POs:
Coordinator adjusts
workflow to
accommodate patient
education prior to
provider visit
Maintenance
Impact on
Health and Quality of Life
Outcomes

¿Quién decidirá usar el programa? ¿Quién
implementará el programa? ¿Quién se asegurará
que el programa continúe a través del tiempo?

¿Qué necesitan hacer?

¿Por qué lo harían? (determinantes)

¿Cómo (qué métodos y estrategias) influenciamos
estas condiciones y comportamiento de adopción,
implementación y mantenimiento?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Identificar posibles personas responsables de
adoptar (aceptar) la intervencion y los
implementadores
Señalar los objetivos de accion para adopción,
implementación y sostenibilidad.
Especificar determinantes de adopción,
implementación y sostenibilidad del programa.
Crear matrices de objetivos de cambio para
adopción, implementación y sostenibilidad del
programa.
Seleccionar métodos y aplicaciones prácticas.
Diseñar intervenciones para el uso del programa.
¿Cuáles son los subcomponentes del
comportamiento de implementación?
- ¿Qué deben hacer los implementadores del programa
para entregar los componentes esenciales del
programa con completitud, fidelidad y adaptación
aceptable?
Implementación

Determinantes: Expectativas, Autoeficacia, Actitudes (Pueden provenir
de teorías individuales o de sistemas integrados como TDF)

Métodos: Persuasión, Aprendizaje activo, Apoyo social, Reducción de
la disonancia, Modelando, Desarrollando destrezas (Guía de teorías
individuales o de sistemas integrados como TDF)

Estrategias (cómo estos métodos son operacionalizados): Talleres,
Discusión, Análisis de problemas, Juegos de papeles, Reuniones de
grupo, Solución de problemas, Práctica guiada, Boletines, Historias
modelo, Recursos, Información
Tabla 8.1 Matriz de Programa de Educación Familiar de Fibrosis Quística (CF
FEP)
Determinantes personales (cont.)
Objetivos de
accion
PO.5. Directores
del centro
apoyan y
refuerzan la
selección de
campeon del
programa
Conocimiento
Destrezas y
Autoeficacia
K.5. Explican el
papel y la
importancia de un
campeon del
programa para la
adopción e
implementación
efectiva del
programa
Expectativas de
resultados
OE.5. Esperan que el
campeon del
programa correcto
mejorará el uso
efectivo del programa
en el centro
Actitudes
A.5. Expresa
comentarios
favorables sobre el
valor y la
importancia del
campeon del
programa
Implementación
PO.6. Miembros
del personal
trabajan con
familias usando
el CF FEP con
completitud y
fidelidad
K.6.a. Describe las
unidades de CF
FEP por etapa de
desarrollo
K.6.b. Describe
como CF FEP debe
ser utilizado
SSE.6.a. Demuestra
trabajo con varios
modelos con
familias que
dependen del papel
del personal
SSE.6.b. Expresa
confianza en
trabajar con familias
en los modelos de
modo que se
establezcan
objetivos y haya
asesoramiento
OE.6.a. Espera ser
exitoso al trabajar con
las familias
OE.6.b. Esperan que
cuando familias y
niños trabajen con el
programa, aprenderán
a tener mejor cuidado
personal
OE.6.c. Esperan que
mejor cuidado
personal como
consecuencia del
programa resultará en
mejor salud y calidad
A.6. Describe el
trabajo adicional que
conlleva el programa
como que “vale la
pena”’
(cont. )
Tabla 8.1 Matriz de Programa de Educación Familiar de Fibrosis
Quística (CF FEP)
Determinantes personales (cont.)
Objetivos de accion
Conocimiento
Destrezas y
Autoeficacia
PO.10. Miembros del
personal repasan el
progreso CF FEP del
paciente en las rondas
Expectativas de
resultados
OE.10. Esperan que la
discusión del progreso de la
educación del paciente
durante las rondas resaltará
la importancia del proceso
de autocontrol
Mantenimiento e Institucionalización
PO.11. Defensores del
programa y supervisores
usan CF FEP en la
orientación de personal
nuevo
K.11. Reconoce la
importancia de
encontrar maneras de
integrar CF FEP a
rutas de carrera
profesional
OE.11. Describe como integrar
CF FEP al entrenamiento
contribuirá a su uso continuo
PO.12. Defensores del
programa trabajan con
supervisores para integrar
CF FEP a planes de
cuidado o de mejoramiento
de calidad contínuo
K.12. Reconoce la
importancia de
encontrar maneras de
integrar CF FEP a
rutinas del centro
OE.12. Describe como integrar
CF FEP a mejoramiento de
calidad contínuo (CCQ)
contribuirá a su uso continuo
PO.13. Defensores del
programa y supervisores
integran CF FEP al
K.13. Explica las
destrezas y
conocimiento básico
OE.13. Entrenamiento de
personal nuevo para el uso de
CF FEP asegurará la
Actitude
s
Tabla 8.2 Programa de Educación Familiar de Fibrosis Quística (CF FEP)
Plan para la intervención de difusión (cont.)
Etapa de difusion
Objetivos de
desempeño de
Implementación con
Familias en Centros CF
PO.5. Personal trabaja
con familias usando
CF FEP con fidelidad y
completitud
PO.6. Defensores del
programa trabajan con
personal para
desarrollar plan de
implementación
PO.7. Personal
documenta uso del
programa
PO.8. Personal repasa
el progreso CF FEP
del paciente en las
rondas
Change Objectives
(see Table 8.1)
Modelos Teóricos
• Conocimiento
• Destrezas y
autoeficacia
• Expectativas de
resultados
• Actitud
• Funcionamiento del
equipo
• Logística
• Modelando
• Entrenamiento de
destrezas
• Refuerzo
• Persuasión
• Desarrollo de
destrezas con guía de
práctica
• Información
Aplicaciones
Prácticas
Talleres regionales
•Discusión
•Análisis de problemas
•Juego de roles
•Conferencia
•Modelo en video e
indormación para usar
en el centro
•Reunión de equipo
para planificar
implementación
•Imprimir guías de
implementación
Boletines
•Historias de modelo a
seguir
•Recursos
•Información
(cont. )
Table 8.3
Diffusion
Target Outcome
Smart Choices Diffusion
Variables to Be
Addressed
Social Cognitive
Theory Methods
Practical
Strategies
Dissemination
• Teachers and
administrators
indicate awareness
of the Smart
Choices program
• Teachers and
administrators view
the Smart Choices
program favorably
• Teachers and
administrators
discuss the Smart
Choices program
• Preconditions:
knowledge and
awareness
• Outcome
expectations
• Attitudes
• Expectancies
• Symbolic modeling • Dissemination
• Direct modeling
videotape
• Dual-channel
• Workshop for
communication
school
personnel
• Diffusion
network
• Newsletter
Adoption
• School districts
adopt the Smart
Choices program
• Outcome
expectations
• Expectancies
• Vicarious
reinforcement
• Symbolic modeling • Newsletter
• Incentives
• Adoption form
• Contracting
(cont’d )
Table 8.3
Diffusion
Smart Choices Diffusion (cont’d)
Target Outcome
Variables to Be
Addressed
Social Cognitive
Theory Methods
Practical
Strategies
Implementation
• Teachers use the
Smart Choices
program with
acceptable
completeness,
fidelity, and
proficiency
• Behavioral
capability
• Self-efficacy
• Direct modeling
• Training
• Symbolic modeling
workshop
• Guided enactment • Training
• Self-directed
videotape
application of
acquired skills
Maintenance
• After one year,
teachers continue to
use the Smart
Choices program
with acceptable
completeness,
fidelity, and
proficiency
• Self-efficacy
• Outcome
expectations
• Expectancies
• Reinforcement
• Feedback and
reinforcement
• Recognition
• Material
rewards
• Special status
for school
district
• Feedback on
performance
Table 8.4 Scope and Sequence of the Cystic Fibrosis
Family Education Program Diffusion Intervention
Months 1-2
Months 2-4
Months 4-6
Months 6+
Pharmaceutical Style
Detailing
Regional Training
Meetings
Newsletter
Newsletter
• Contact person
recruitment of
workshop registrants
• Distribution of color
program guide charts
• Workshop invitation
and confirmation
• Discussion
• Problem analysis
• Role-playing
• Lecture
• Team meeting to plan
implementation
• Print implementation
guides
• Problem solving
• Information on the
program
• Information on how to
do implementation
• Role model stories on
successful adoption
and implementation
(cont’d )
Table 8.4 Scope and Sequence of the Cystic Fibrosis
Family Education Program Diffusion Intervention
Months 1-2
Months 2-4
Scientific presentation
CF conference
Use of Videotape
Orientations in Centers
Regional Coordinator
Contact
Regional Coordinator
Contact
• Orientation to the
materials
• How to get the
program adopted in the
CF center
• How to organize
implementation
• How to work with
families
• Calls to encourage
implementation
• Technical support
• Social support
• Social reinforcement
• Role modeling
• Sharing role model
success stories
• Technical and social
support, social
reinforcement
• Role modeling
Newsletters
• Information on the
program
• Information on how to
do implementation
Months 4-6
Months 6+
El uso de teorías y marcos en la planificación de
intervenciones para aumentar la implementacion
IMPLEMENTACIÓN
Entendiendo lo que tiene que cambiar….
 ¿Quién tiene que hacer qué para
adoptar/implementar/mantener (escoger una) el
programa/práctica/innovación?
 ¿Qué factores (personales) influencian estas acciones (por
qué lo harían)?
Decidiendo como influenciar estos cambios necesarios
 ¿Qué estrategia (métodos) se pueden usar para influenciar
los cambios?
Tobacco TIPS – Translation into Practice Settings
UT MD Anderson Cancer Center
•
David W. Wetter, Ph.D.
• Jennifer Irvin Vidrine, Ph.D.
• Cho Lam, Ph.D.
• Liang Li, Ph.D.
•
•
UT School of Public Health
Maria E. Fernandez, PhD
• Bijal Balasubramanian, Ph.D.
• David Lairson, Ph.D.
University of Chicago
•
Tina Shih, Ph.D.
Problema
• Impacto = Alcance X Eficacia
• Poca investigación sobre el como aumentar el alcance de intervenciones
(e.g., acceso a cuidado)
Oportunidades
• Líneas de ayuda proveen tratamiento basado en evidencia gratis, tienen
gran potenical de alcance: poco utilizado
• Clínicas de cuidado primario proveen infraestructura para la implementación y
diseminación de tratamientos basados en evidencia
• Gran alcance: 70% de fumadores ven a su proveedor de cuido primario al menos
una vez al año
Retos
•
•
•
Tiempo y demanda competitiva en entorno de cuido primario
Referidos a líneas de ayuda son pocos en entornos de cuido primario
Aunque tengan referidos, la gran mayoría de fumadores no cumplen con esto
Sólo UN click
AAC resultó en un alza de13 a 30 veces
en inscripción en tratamientos para parar
de fumar comparado con AAR


RCT a nivel de clínica para probar la efectividad
de AAC-DIA en aumentar adopción,
implementación y mantenimiento de AAC en
centros de salud de la comunidad (CHCs) en
Texas
Intervención consiste en proveer CHCs con
herramientas, entrenamiento y asistencia técnica
(un conjunto de estrategias de implementación)

RE-AIM

CFIR

Teoría cognitiva social (SCT)

Intervention Mapping
◦ Define y evalúa resultados de las intervenciones D&I
◦ Identificar los objetivos de conducta asociados con A&I, y los
procesos y cambios organizacionales que conllevana esos
objetivos
◦ Identificar los determinantes psicosociales del comportamiento
A&I y los métodos que se pueden usar para provocar un cambio
en el comportamiento
◦ Organiza determinantes y conductas A&I identificados por SCT y
CFIR
◦ Guía desarrollo de métodos de intervención, estrategias,
materiales para abordar las conductas y determinantes de
adopción e implementación
Modelo conceptual para el desarrollo de AAC-DIA
Conceptual
Models
Social Cognitive Theory(SCT)
Determinants
 Self-efficacy, skills, motivation
 Outcome expectation
 Behavioral capabilities




Sources of Influence (Methods)
Mastery
Modeling
Persuasion
Arousal
Consolidated Framework for
Implementation Research (CFIR)
A comprehensive implementation
taxonomy and framework with 5 major
domains:
 Intervention characteristics–
adaptability, source, rialability,
t
evidence
strength, complexity, relativeadvantage
 Outer setting - patient needs &
resources, peer pressure, external
policy/incentive
 Inner setting - implementation climate,
leadership engagement, network&
communication, culture
 Characteristics of individuals- selfefficacy, knowledge, skills, perceptions
of AAC-DIA
 Process of implementation- planning,
engaging, executing, evaluating
Intervention
Development
Process
Intervention
Outcomes
Intervention
Mapping
AAC-DIA
RE-AIM
 Interactive
Tools to aid in
the adoption
decision (e.g.,
testimonials,
slide sets,
presentations)
 AAC Reach
 AAC Adoption
 AAC
Implementation
 AAC Maintenance
IM provides a
road map to
develop AAC-DIA
 Identify
performance
objectives (PO)
and determinants
of adoption,
implementation &
maintenance
 Create matrices
of change
objectives
(determinants x
PO)
 Identify methods
and strategies to
influence
determinants
 Develop AACDIA A&I
materials and
messages
 Training to
implement
AAC (e.g.,
step-by-step
guidance,
instructions)
 Technical
Assistance
(e.g., EHR
template
development)
Adaptación: Hacer cambios o modificaciones para ajustar
la población de prioridad y las condiciones locales
(adiciones, eliminaciones, sustituciones)
A menudo es un balance entre:
 Logro de AJUSTE– hacer que una
intervención basada en evidencia (IBE)
sea compatible con el
comportamiento/problema de salud,
población, comunidad, ambiente y
organización
 Mantener FIDELIDAD– optimización de
la implementación de una IBE como esta
prescrito en el protocolo original
Adaptación es
inevitable…
CONTEXTO
INTERVENCIÓN

Durante el proceso de adaptación,
planificadores a menudo escogen piezas de los
programas que son más atractivos o que
parecen más realizables

Usualmente, no hay mucho input de la
comunidad
◦ Poco o ningún proceso para determinar que debe
cambiar en un programa y que debe permanecer igual
◦ Esto puede dar paso a programas incompletos con
pocas posibilidades de mantener impacto

Elementos esenciales son componentes
requeridos que representan la teoría, lógica
interna y pasos clave en una IBE y que
probablemente producen la efectividad de la IBE

Ejemplos de elementos esenciales:
◦ Contenido
◦ Presentación
◦ Métodos (necesario identificar cuales determinantes
seran atendidos)
*Eke, Neumann, Wilkes, Jones. Preparing effective behavioral interventions to be used by prevention
providers: the role of researchers during HIV Prevention Research Trials. AIDS Education & Prevention,
2006, 18(4 Suppl A):44-58.

Modelos de planificación sistemática, como
“Intervention Mapping”, pueden guiar la
adaptación planificada para asegurar que
◦ Diferencias importantes entre el programa original y el
entorno son dirigidos con objetivos, métodos y
aplicaciones prácticas nuevas
◦ Elementos esenciales del programa son mantenidos


‘Intervention Mapping’ provee una manera sistemática que añade
orientación detallada para decidir y que asaptaciones se deben hacer
Puede ayudar a planificadores a identificar y retener elementos
esenciales a medida que programas son traducidos a otras
comunidades y entornos
Recursos
Materiales y
actividades del
programa
Input del
programa
Métodos
teóricos &
Estrategias
prácticas
Métodos
teóricos &
Estrategias
prácticas
Output del
programa
Determinantes
Determinantes
Objetivos de
desempeño
Objetivos de
desempeño
Resultados de
Comportamiento
Resultados de
Comportamiento
Agente Ambiental
Lógica de Cambios
Resultados
Salud y
Calidad
de Vida
•
Haga cambios basándose en los resultados de su
evaluación de la comunidad
•
Identifique los elementos clave de un PBE y
manténgalos intactos en la adaptación
•
Trabaje con su comunidad para obtener sus
opiniones mientras va haciendo cambios
•
Busque orientación al hacer adaptaciones
•
Desarrolle/adapte un plan de implementación y
evaluación


Un marco sistematico de planificación (i.e.
Intervention Mapping) para guiar el proceso de
implementación de intervención y desarrollo de
estrategias
Conéctese con su propósito más profundo y siga
a su corazón… pero asegúrese que sus
preguntas de investigación, estructura conceptual,
métodos, medidas y análisis de planes sean
buenos
Acuérdense:
“Por cada problema
complejo, hay una
solucion simple….
y es equivocada”
H.L. Mencken
Gracias
Hora del descanso…