Artículo de lentes de contacto, historia, tipos, y complicaciones de uso

2009; 11 (2): 79-101
Lentes de Contacto: Historia, Tipos y Complicaciones de su Uso
Manuel A Gorrochotegui R*, Maria C Rojas V*, Horacio Serrano **, Myriam C Gorrochotegui R
*Servicio de Oftalmología, Hospital Vargas, Postgrado de Oftalmología, Escuela de Medicina JM Vargas, Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela, **Medico Oftalmólogo, Facultad de Medicina. Universidad Central de Venezuela. Centro Profesional Las Mercedes. Caracas,
Venezuela
Resumen
Los lentes de contacto (LC) han evolucionado a través del tiempo, desde los dibujos de Da Vinci, hasta los modernos lentes de contacto híbridos de
la actualidad. Estos lentes han tenido amplia difusión mundial. Los LC pueden ser rígidos, de los cuales hay LC rígidos permeables a gas (LCRPG)
y LC blandos, fabricados con hidrogel (LCH). Los LC de hidrogel-silicón (LCHS) son, en la actualidad, los de mayor preferencia por su biocompatibilidad. Los LC pueden ser usados continuamente por 1, 7 o 30 días, según las especificaciones del fabricante. Las indicaciones son múltiples; pero los
defectos de refracción tales como: anisometropía, miopía, hipermetropía y astigmatismo. También son usados por razones estéticas; sin embargo se
debe evaluar el paciente de forma integral para determinar si es un candidato adecuado. Los lentes de contacto pueden tener complicaciones tanto
infecciosas como no infecciosas, siendo la más peligrosa la queratitis microbiana o infecciosa. Para evitar o reducir la incidencia de complicaciones,
diversos organismos han redactado normativas para el uso y manejo de lentes de contacto, siendo la higiene adecuada la más importante.
PALABRAS CLAVE: Lentes de contacto, Silicón, Hidrogel, Queratitis.
Abstract
CONTACT LENSES: HISTORY, TYPES AND COMPLICATIONS OF USE
Contact lenses (CL) have evolved over time, from DaVinci drawings, until the modern hybrid contact lenses currently used all over the world. CL are
divided in two categories: rigid LC, represented by the rigid gas permeable CL (GRPCL) and soft CL, made of hydrogel (HCL). The silicone hydrogel
CL- (SHCL) have currently the highest preference for its biocompatibility. CL can be continuously used by 1, 7 or 30 days, according to manufacturer’s
specifications. There are many indications for CL; however, refractive defects such as: anisometropia, myopia, hyperopia, astigmatism, and aesthetic
reasons are the most common ones. In all cases, the patient should be integrally evaluated, just to determine whether the patient is a suitable candidate. Contact lenses can have medical complications, both infectious and non-infectious and the most harmful one is microbial keratitis. To avoid
or reduce the incidence of CL use complications, several institutions have drafted guidelines for proper use and handling of CL. Adequate hygiene is
the most important one.
KEY WORDS: Contact lens, Silicones, Hydrogel, Keratitis.
Introducción
L
os lentes de contacto (LC) son dispositivos plásticos, cóncavos por un lado, que se colocan
delante de la córnea, flotando sobre la delgada
lagrimal, para corregir vicios de refracción principalmente. Estos LC, se han difundido ampliamente en la
población, se calcula que en 1998, el número de portadores de LC en el mundo estaba alrededor de 75
millones de usuarios. En Estados Unidos de América
se estima que 50% de la población utiliza algún tipo
de corrección de refracción; 35% de los norteamericanos y aproximadamente 75 millones de personas
en el mundo usan LC, y con esta amplia difusión han
aparecido complicaciones relacionadas con su uso, a
pesar de los grandes esfuerzos y la cantidad de avances logrados en materiales y polímeros.1
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Historia de los lentes de contacto
Leonardo Da Vinci (1452-1519) diseñó por primera vez un dispositivo semejante a un LC, en dibujos
encontrados se puede apreciar un sistema óptico
formado por una semiesfera de vidrio llena de agua
con un rostro sumergido en ella. Posteriormente, en
1673, René Descartes simplificó el complejo diseño
de DaVinci con un cono de vidrio. En 1801, Thomas
Young (1773-1829) modificó la refracción del ojo
con un sistema dióptrico aplicado a la córnea que
consistía en un tubo lleno de agua con un pequeño
lente en su extremo, rodeado de cera en el terminal
ocular, experimentando con su propia acomodación
y astigmatismo.
En 1823, sir John Freddrick Williams H. aportó las
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primeras interpretaciones teóricas y justificó la posible aplicación de los LC para la corrección del astigmatismo; cuatro años después, sir George Vides Airy
(1801-1892) informó sobre la capacidad de los lentes
de contacto para corregir el astigmatismo. En 1887,
Edwin Theodor Saemish de la Universidad de Bonn,
simultáneamente con Fick, Kalt y Müller, hicieron uso
práctico de los lentes de contacto, con fines de protección solamente.3
En 1888, Adolfo Eugen Fick (1853-1937) acuñó el
término de LC y describió por primera vez las complicaciones derivadas de su uso, entre las cuales
mencionó el enturbiamiento corneal (hipoxia), irritación conjuntival e intolerancia. En ese mismo año,
Kalt (1861-1941) en París, desarrolló unas pequeñas
lentes sin banda escleral, usadas para corrección del
queratocono, que fueron modificados en 1896 por
Theodore Lohnstein quien creó una lente de agua llamada “hidrascopio”.3
En 1889, August Müller optó por LC diseñados con
poder dióptrico para la corrección de emetropías;
la modificación de los radios de la zona óptica de la
LC con el objetivo de obtener el poder dióptrico requerido en cada caso, sugiere también que las LC no
restrinjan el campo de la mirada y aporten a la retina
una imagen de mayor tamaño que las gafas. Al igual
que Fick, las principales conclusiones de Müller son
las ventajas ópticas de las lentes de contacto en la corrección de la miopía y que las lentes más delgadas,
con bordes redondeados son más cómodas; además,
comprendió la importancia de disminuir la presión
límbica para mantener el intercambio lagrimal protegiendo, el metabolismo corneal.3 Durante la década
comprendida entre 1920 y 1930 las lentes desarrolladas por Müller eran las únicas que se utilizaban,
estaban hechos de vidrio y cubrían el ojo completamente.1
Luego se diseñaron unas lentes con banda escleral
ancha y una transición gradual desde la cara interna
de la córnea hasta la sección escleral, de tal forma
que la presión en el limbo y en los vasos adyacentes
se reducía. Lindner y Erggelet las utilizaron en 1930 y
Sitcheveska en 1931. Ese mismo año, Gualdi sugirió
que los radios de la parte escleral fueran variables y
se tallara la superficie posterior de la lente, mientras
que la corrección del defecto de refracción era en la
parte anterior. En 1941, William Feimbloom aportó
el diseño de la curvatura escleral. En la década de los
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treinta se utilizaron nuevos polímeros transparentes,
en particular, el polimetilmetacrilato (PMMA) presentaba ventajas sorprendentes en cuanto a transmisibilidad de la luz, pero dificultad para el intercambio de
O2 necesario para el funcionamiento corneal óptimo,
además requería soluciones especiales para su adhesión.3
Un modelo que presentaba una porción escleral
plástica de PMMA y una parte corneal de cristal fue
introducido a finales de 1936. En los postrimerías de
los treinta Obrig, Mullen y Gyorrfy consiguieron lentes completamente fabricadas en material plástico,
(Perspex®).3 Obtuvieron resultados deficientes hasta
1949 cuando Kevin Touhy de EE.UU., produjo una
lente precorneal de 11 mm; se le considera el descubridor de las lentes cornéales.6 En 1950, Butterfield
presentó la solicitud de patente para un lente corneal
que denominó Microlens®, cuya superficie posterior,
paraboloide, reproducía más fielmente la córnea. Los
microlentes fueron perfeccionados simultáneamente
en 1952 por Soehnges (Alemania), Frank Donckinson
(Reino Unido) y Jhon C. Neil (Estados Unidos) de forma independiente. Eran monocurvos como el modelo
de Touhy y se adaptaban entre 3.00 y 4.00 dioptrías;
más planos que el mediano corneal y menos curvo. En 1954, Lim sintetizó el hidroxietil metacrilato
(HEMA) y lo nombró Hydron®. A mediados de la década de los cincuenta de diseñaron lentes corneales
fenestradas y hacia 1956, la compañía Plastic Contact
Lens presentó la Sphercon®, un lente de 9,5 mm de
diámetro.
En 1964, Daniel Elliot diseñó las lentes esféricas, a
partir de ese momento los LC se dividen en dos tipos
generales: lentes de contacto rígidos (LCR) y lentes
contacto blandos (LCB).3,5 A principios de los setenta,
Rynco Scientific Corp. en EE.UU., desarrolló el acetilbutirato de celulosa (ABC), primer material utilizado
para fabricar lentes de contacto rígidas permeables a
los gases (LCRPG), que permitían una difusión de O2
moderado, y beneficiaba la fisiología corneal.3
En la década de los ochenta, fueron diseñados LCRPG
que se forman al copolimerizar el metlimetacrilato y
el acrilato de silicona o los materiales flourados. En
1981 la US Food and Droug Administration (FDA)
aprobó LCB, tanto desechables como de uso prolongado; los dos primeros materiales utilizados para
estos lentes destinadas al uso permanente fueron el
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Permalens® 71% y el Sauflon® 85%; debido a problemas de tolerancia, lesiones oculares, depósitos y
fragilidad, declinó su uso en el Reino Unido y Europa.3
En 1983 se comercializó el primer lente de contacto
de hidrogel (LCH) tórica para uso prolongado (UP),
eran blandos, flexibles y se amoldaban a la superficie
corneal además de ser hidrófilos.3
A finales de la década de los ochenta el siguiente
paso en la investigación sobre LCRGP fue el diseño
basado en materiales flourados como las flourosiliconas. A finales de los noventa, mejoras en los materiales y diseño han resultado en LC aplicables a la
mayoría de los vicios de refracción y con mejoras en
su seguridad de uso.3
Materiales y tipos de lentes de contacto
Los LC de silicona (LCS) son materiales flexibles y elásticos, que consisten en cadenas poliméricas formadas
por enlaces alternantes de oxígeno y silicio, los cuales
unen radicales hidrófobos. Los lentes de contacto se
toleran mejor cuanto más recubiertos de lágrimas se
encuentren.
Según su aplicación pueden ser clasificados en: lentes cosméticos, ya que, cubren un ojo patológico, obteniendo un efecto cosmético; aunque algunas veces
son usados en condiciones no patológicas sustituyendo los anteojos; el lente vendaje, es un lente usado
sobre la córnea para protegerla de influencias externas, permitiendo el seguimiento y la curación de desórdenes corneales; los LC esclerales, no solo cubren
la córnea sino que se extienden sobre la esclera; los LC
tóricas son lentes con radio de curvatura diferente para
cada meridiano principal.
Las LC pueden clasificarse tambien según el tiempo
de uso: uso diario (UD); UP, desechables y terapéuticas, aunque el material sea el mismo.8
La mayoría de los LC se agrupan en dos categorías
principales: lentes de contacto blando (LCB) representados por LCH y lentes de contacto rígidos (LCR), sobre
todo LCRGP. Esos lentes de contacto están disponibles
en una amplia variedad de parámetros tanto esféricas
como correcciones esferocilíndricas. También hay lentes de varios materiales y diseños híbridos.1,8
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LENTES DE CONTACTO: HISTORIA, TIPOS Y COMPLICACIONES DE SU USO
Lentes blandos o de hidrogel
Los lentes blandos introducidos en 1971, revolucionaron la práctica oftalmológica y el abordaje del
paciente. El aumento de la hidratación y flexibilidad,
permiten una mejor tolerancia. No requieren periodo
de adaptación prolongado ni calendario de uso para
lograr la implementación con éxito. Las características físicas de los LCB fueron marcadamente diferentes de los lentes de contacto rígidos. El material usado para la fabricación de LCB es generalmente similar
a la HEMA, que es hidrofílica. El grado de hidratación
de los lentes de contacto suaves actualmente varía de
25-80%.7,8
Las características de absorción de los LC aumentan su peso, lo que los hace mucho más grandes que
los LCR. Aumentando el tamaño del lente, aumenta la
succión total en el ojo y la resistencia a ser desplazado por la gravedad. El diámetro mayor produce mas
estabilidad y mejor visión. El movimiento es mínimo
en el caso de lentes grandes que pueden ser más delgados.7,8
Su principal ventaja es la mínima contaminación,
exento de cuidado diario, menos contacto con productos químicos que conduce a menos alergia y toxicidad.
La desventaja primaria consiste en que los LCB
disminuyen la agudeza visual en pacientes con astigmatismo superior a 1.00 (D). Problemas adicionales
pueden incluir: fluctuación en la agudeza visual, daño
fácil con la manipulacióm, particularmente con materiales de alto contenido acuoso, corta expectativa de
vida con relación a los LCR5 algunos pacientes pueden
desarrollar problemas el uso extendido de lentes: 1)
pacientes con ojo seco; 2) pacientes con enfermedad palpebral; 3) pacientes con infección ocular recurrente 4) pacientes con lagoftalmos y proptosis; 5)
pacientes que viven en climas secos.7,8
Los LCH, basados en el HEMA, resultan más cómodos que los LCR, son blandos y flexibles, por tanto se
acomodan a la superficie de la córnea favoreciendo la
mejor adaptación del paciente. El astigmatismo regular se corrige de modo parcial al incorporar un cilindro al LCB; el astigmatismo irregular se corrige mal.
La permeabilidad al oxígeno y los valores de contenido de agua varían entre distintos tipos de lentes
de hidrogel. Todos los LCH al colocarlos en los ojos
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LENTES DE CONTACTO: HISTORIA, TIPOS Y COMPLICACIONES DE SU USO
cambian sutilmente sus dimensiones para alcanzar
un nuevo equilibrio de hidratación.1
Son más difíciles de cuidar y más costosos que los
LCR. Las complicaciones son mucho más frecuentes
e incluyen queratitis ulcerosa (QU), en particular si
se emplean durante la noche, reacciones corneales
inmunitarias a depósitos sobre los lentes, conjuntivitis papilar gigante, reacción a las soluciones para
cuidado de los lentes (en especial las que contienen
el conservador timerosal), edema corneal y vascularización corneal.6
Los hidrogeles son materiales ópticamente homogéneos, que están compuestos de una fase sólida (el
polímero) dispersa en una fase acuosa. Los radicales
hidrófilos contribuyen a la absorción del agua en el
polímero, y los puentes de enlace limitan su absorción, la combinación de ambos determina la hidratación del hidrogel.1,6
En los hidrogeles convencionales la transmisión de
los gases ocurre principalmente a través de la fase
acuosa y aumenta en razón directa con la hidratación
del material. Por el contrario, en los nuevos hidrogeles de alta permeabilidad al oxígeno, debido a los
radicales siloxano o fluorados en su fase sólida, la
transmisión de los gases depende más de esta fase
que de la hidratación del hidrogel.7
Los LC esferocilíndricos se encuentran indicados
para la corrección de miopía e hipermetropía cuando el astigmatismo se encuentra limitado a menos de
1.00 D y las lágrimas son suficientes. El arsenal óptico
disponible se encuentra comúnmente entre +6.00 D
y -20.00 D; lentes especiales con poder superior también están disponibles (ej: casos de afaquia). Algunos
LCH dependiendo de su poder y perfil de espesor,
pueden ser difíciles de insertar y remover.1
Las LCH tóricos están indicados en pacientes que
son buenos candidatos para lentes de hidrogel y que
desean usar LC para corrección cosmética de errores
refractivos que incluyen astigmatismo significante.1
La FDA1,5 ha clasificado todos los materiales de hidrogel en 4 grupos que se creen se comportan con la
misma composición química (Tabla 1).
Los LCH pueden ser útiles para UP tanto con baja
hidratación (38-45%) de agua de diseño delgado, con
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frecuencia llamados lentes ultradelgados o lentes
membrana, o de alta hidratación (70-85% de agua).
Para hacer los lentes más prácticos los esfuerzos
están dirigidos a encontrar la vía para obtener gran
transmisión de oxígeno; existen dos maneras para
este efecto: 1) disminuyendo el contenido de agua
del lente; 2) disminuyendo el grosor del lente.6
Tabla 1
MATERIALES DE HIDROGEL
POR CONTENIDO DE AGUA
Grupo 1
Grupo 2
Grupo 3
Nonionic
Nonionic
Ionic
Bajo contenido
de agua
Crofilcon
Dimefilcon A
Genfilcon A
Hefilcon A & B
Hioxifilcon B
Iotrafilcon A
Isofilcon
Mafilcon
Polymacon
Tefilcon
Tetrafilcom A
Alto contenido
de agua
Alphafilcon A
Altrafilcon
Ofilcon A
Omafilcon A
Scafilcon A
Surfilcon A
Vasurfilcon A
Xylofilcon A
Bajo contenido
de agua
Balafilcon A
Bufilcon A
Deltafilcon A
Droxifilcon A
Etafilcon A
Ocufilcon A
Phemfilcon A
Grupo 4
Alto contenido
de agua
Ionic
Bufilcon A
Etafilcon A
Focofilcon A
Methafilcon A, B
Ocufilcon B
Ocufilcon C
Ocufilcon D
Ocufilcon E
Perfilcon A
Phemfilcon A
Tetrafilcon B
Vifilcon A
Fuente: FDA. Four lens groups. In: Thompson TT. Tyler’s Quarterly Soft Contact Lens Parameter Guide. Little Rock, AR: Tyler’s Quarterly Inc., 1999; 16:11,8
Lentes de contacto rígidos (LCR)
Los LCR proveen mejores resultados visuales que los
lentes de LCH en ojos que tienen astigmatismo regular o irregular en la superficie corneal. La insuficiencia
de lágrimas usualmente no afecta la propiedad óptica
del LC.1,7
Lentes duros estándar
Por muchos años estos LC, descendientes directos
de los lentes Touhy, fueron fabricados de PMMA, en
Perspex, un material esencialmente hidrofóbico, en
contraste con los LCB, que pueden variar con una hidratación de 25-80%. Son impermeables al oxígeno,
por tanto, no ocurre transmisión de este a través del
LC sino que el 100% del aporte de O2 ocurre por el
intercambio con las lágrimas bajo el LC. Con LC típicos, 30-60% de la capa lagrimal es intercambiada con
cada parpadeo.7,12,14
Estos lentes, para uso diurno, son fáciles de cuidar, poco costosos con relación a otros y corrigen de
modo eficiente la visión, en particular, cuando hay
astigmatismo importante.7,16
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Los LC realizados con PMMA requieren cierta adecuación por parte del paciente, porque presentan
algún tipo de incomodidad relacionada con la adaptación corneal a la reducción de oxigenación, lo cual
puede resultar intolerable para el usuario.1,6 El edema
corneal a causa de hipoxia de la córnea y la turbidez
del lente (visión deficiente con corrección de los LC,
después de un periodo de uso, constituyen quejas
habituales).6
Los lentes esclerales de PMMA pueden ser usados
en el manejo del queratocono y otros casos terapéuticos, cicatriz ocular penfigoide o en el síndrome de
Steven-Jonhson.1
Los LC de PMMA han sido sustituidos en su mayor
parte por lentes LCRPG. Hasta la fecha, estos lentes han sido hechos de: 1) acetato-butirato celulosa
(ABC); 2) acrilato de silicona (AS); 3) styrene; 4) resina de silicona (RS); 5) fluoropolímero 6) mezcla de
fluoropolímero con acrilato de silicona. Estos lentes
son con frecuencia referidos como LC semi-blandos
o LCR flexibles. Ellos tienen la ventaja de ser permeables a gas, capaz de corregir astigmatismo corneal,
mantienen su estructura y por tanto, su curvatura, y
de aliviar algunos síntomas de hipoxia corneal.8
Lentes rígidos permeables a gas (LCRPG)
Estos son LCR hechos con ABC, AS o silicón, combinado con polimetilmetacrilato. Tienen la ventaja
de su alta permeabilidad al O2 y al CO2 a través del
material, lo cual mejora el metabolismo corneal y da
mayor comodidad, mientras retienen las propiedades
ópticas de los LCR. En general, se utilizan durante el
día, pero pueden emplearse en base extendida (24 h)
en circunstancias excepcionales. En el queratocono,
los LCRPG se convirtieron en los de primera elección.6,8
Estos lentes han tenido gran impacto en el comercio,
transmiten el O2, y tienen las siguientes ventajas6,8 sobre los LC de PMMA:
• Posibilidad de disponer de materiales con capacidad transmisible de O2 muy alta, que conduce a una
reducción del edema corneal.
• Mayor intercambio lagrimal con el parpadeo.
• Menor acúmulo de detritus que los LCH.
• Menor riesgo de infección.
• Mejor visión y mayor comodidad, mejor adaptabilidad.
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• Mayor tiempo de uso.
• Eliminación del borde de deslumbramiento visto
con lentes pequeños, porque estos lentes pueden tener mayor tamaño.
• Mayor zona óptica que con PMMA.
• Fácil mantenimiento.
Emplear diámetros mayores de lentes permite a los
LCRPG proveer gran estabilidad, que es una gran ayuda ajustando córneas con astigmatismo elevado.5,6,8
Las desventajas de los LCRPG es que son más frágiles que los LC de PMMA y susceptibles a rasgaduras
y depósitos proteicos. El trauma en la córnea, inducido por LC, usualmente no se siente mientras los
lentes se encuentran colocados, pero se convierte en
sintomático varias horas después de removerlos, con
frecuencia al levantarse después de dormir.3,4,7
Los LCRPG se subdividen en 2 grupos principales:7
• Lentes fabricados de copolímeros de metacrilato de
alquilsiloxano.
• Lentes fabricados de copolímeros de metacrilato de
alquisiloxano con metacrilato de fluoroalquilo.
Lentes de silicón e híbridos
Los LC pueden combinarse tanto en diseño como en
materiales; tanto lentes flexibles como rígidos, sistemas de succión en los que el paciente usa LCRGP por
encima de hidrogel o LC de hidrogel-silicón (LCHS).1
Al margen de sus propiedades mecánicas y biocompatibilidad, son los primeros LC que cumplen con los
criterios de transmisibilidad al O2, fueron aprobados
por la FDA para su uso durante 30 días consecutivos,
lo que implica su empleo mientras se duerme.1,8 Desde el punto de vista cuantitativo, los materiales de hidrogel-silicona no reducen el riesgo de padecimiento
de QM durante el uso continuo de LC en comparación con los LCH convencionales. Es importante destacar la diferencia en cuanto a la severidad clínica del
cuadro en función del tipo de LC utilizado.8
En estudios de LCHS en régimen de uso continuo
se demostró que pueden reducir la progresión de la
miopía en niños, esto atribuido a un efecto de aplanamiento corneal, estimado en 0,20 D y 0,15 D para
los meridianos principales más planos y más curvos
respectivamente. La ortoqueratología nocturna ha
demostrado un efecto significativo en la reducción
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LENTES DE CONTACTO: HISTORIA, TIPOS Y COMPLICACIONES DE SU USO
de la progresión de la miopía mediante el enlentecimiento del crecimiento axial. Kerns, en la Universidad de Houston (EE.UU.), realizó un estudio clínico
sobre los efectos controlados de la ortoqueratología.
En ambos grupos de usuarios de LC se observó reducción de la miopía, principalmente en el grupo de
ortoqueratología, mientras que el grupo de usuarios
de anteojos aumentó.9
Lentes blandos desechables
Estos lentes están diseñados para desecharse diariamente, después de 1, 2 semanas o después de los
3 meses. No deben utilizarse durante la noche. En
teoría, los LC desechables (LCD) son más seguros
porque las bacterias y detritos se eliminan con los
lentes, lo que disminuye la probabilidad de queratitis infecciosa (QI).6 Sin embargo, existe el riesgo de
complicaciones menores como abrasión corneal,
conjuntivitis papilar gigante y reacciones epiteliales
tóxicas, y de la complicación más severa que es la
queratitis ulcerosa (QU).10
Un estudio realizado en 1991 por Cohen y col,
sostiene que pese a las expectativas surgidas al momento de la aparición de los LCD respecto a la disminución de complicaciones, estos no han solucionado
el problema de las QU asociadas a UP. En general,
todos los lentes no desechables deben descartarse
después de un año.
Lentes blandos terapéuticos
El empleo de LCB terapéuticos (LCBT) se convirtió en
parte indispensable del tratamiento de las enfermedades oculares externas por parte del oftalmólogo. Los
lentes forman una barrera blanda entre el exterior y la
córnea, esto proporciona protección contra triquiasis
y exposición; y patologías como distrofia de Fuchs,
epiteliopatía tóxica, queratopatía filamentosa, perforación corneal, erosión corneal recurrente, defectos
epiteliales químicas o traumáticas y muchas más.
Los lentes con alto contenido de agua actúan como
una férula para la reparación epitelial, como en el tratamiento de erosiones recurrentes. Los pacientes con
dolor por enfermedad epitelial, como en la queratopatía bulosa, se benefician en gran medida con los
lentes de contacto blandos terapéuticos.
Los lentes con bajo contenido de agua se utilizan
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para sellar perforaciones corneales pequeñas o escapes de heridas. Es posible que en todos los casos
de empleo de LCBT haya infección. Puede indicarse
cobertura antimicrobiana cuando hay defectos epiteliales.6
Lentes de contacto de uso extendido (UP)
El uso durante la noche ha sido una práctica frecuente
por muchos años. Pero, la prevalencia y severidad de
las complicaciones, especialmente QI aumenta con
UP durante uno o más ciclos de sueños.10
Los lineamientos de la FDA han aprobado y limitan
la extensión del uso de LCH a no más de 6 noches
consecutivas, pero algunos, y altos DK PK, han logrado la aprobación hasta por un mes de uso continuo. Estudios más recientes sugieren, sin embargo,
que incluso LCHS con elevada permeabilidad al O2
tienen mucho mejor rendimiento comparado a otros
LC tradicionales de hidrogel cuando son usados por
UP, mantienen el riesgo de subsecuente de IQ, microquistes epiteliales, estrías, tinción corneal, inyección
límbica y bulbar asociados con lentes diseñados previamente usado para este tipo de uso.1,5,13
En EE.UU. recientemente se investigó sobre la asociación de complicaciones inflamatorias y mecánicas
por el uso durante 30 días continuos de un tipo LCH.
Se encontró que solo 27 pacientes de una cohorte de
317 presentaron algún efecto adverso relacionado y
se evidenció que 15 (2,4%) presentaron síntomas en
el primer año; 7 (1,3%) en el segundo año y 5 pacientes en el tercer año (0, 8%), evidenciándose en este
estudio una baja tasa de efectos adversos, planteando
que tal vez, los efectos adversos son menores a lo
pensado.21-25
Con relación al tratamiento activo para reducir la
progresión de miopía, ciertos estudios apuntan hacia
el uso de LCRPG de geometría convencional, y los
LCRPG de geometría inversa tienen un efecto significativo en la progresión de miopía en los niños.9,26-30
En estudios sobre la eficacia del uso de LCRPG en el
control de la miopía, algunos autores como Waline,
2004, encontró diferencias significativas, mientras
que Katz y col, en 2003, no hallaron diferencias significativas entre el uso de LCRGP y gafas monofocales.9,31-38
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Tipos de lentes y correcciones utilizadas
Los LC corneales tienen un gran número de características que pueden ser modificables, lo que permite
personalizar cada lente, entre las que tenemos: bisel,
prisma, fenestraciones, etc. Los tipos principales se
nombran a continuación:
• Esféricos: es la forma de lentes más frecuente, tienen curvas esféricas en ambas superficies, anterior y
posterior. Se utilizan para corregir miopía.
• Tóricos frontales: es similar al esférico, excepto que
la superficie anterior tiene un cilindro en su superficie. Usado para corregir astigmatismo residual (lenticular).
• Tóricos posterior: el cilindro se encuentra en la superficie posterior. Usado para astigmatismo corneal
elevado o cuando la inestabilidad de forma es un problema.
• Bitóricos: estos lentes tienen una curva cilíndrica
mínima en la superficie posterior más un cilindro en
la superficie anterior. Es usado en miopía o hipermetropía combinadas con astigmatismo residual.
• Bifocal: este lente es usado para corregir presbicia.
• Cosmético: es un lente laminado que tiene una impronta opaca en el iris. Es usado para cubrir córneas
desfiguradas y crear más aceptación en algunos casos de aniridia y coloboma del iris.
• Aesféricos: estos lentes tienen una curva en la base
variada. Usados para emparejar la superficie anterior
de una córnea no esférica.1
Los LCRPG corrigen los errores de refracción al
cambiar la curvatura de la superficie anterior del ojo,
superan el astigmatismo corneal, modifican la superficie anterior del ojo en una forma verdaderamente
esférica. Se indican de modo específico tanto para la
corrección de astigmatismo irregular como en el queratocono.6
Los LCB, en particular los más flexibles, se adaptan
a la forma de la córnea del paciente. Por tanto, su poder de refracción reside solo en la diferencia entre su
curvatura frontal y posterior. Además corrigen poco
astigmatismo corneal a menos que se incorpore una
corrección cilíndrica para hacer lentes tóricos; sin
embargo, se emplean para el tratamiento de trastornos de la superficie corneal, pero para el control de
síntomas más que por razones de refracción.40-49
Todos los LC se utilizan para la corrección de refracción de la afaquia, en particular, para superar la
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LENTES DE CONTACTO: HISTORIA, TIPOS Y COMPLICACIONES DE SU USO
aniseiconia o afaquia monocular, y corregir la miopía
alta, en donde se produce una imagen visual mucho
mejor que con los anteojos. Sin embargo, la mayor
parte de los LC se emplean por corrección estética de
errores bajos de refracción. Esto tiene implicaciones
importantes por los riesgos que pueden aceptarse de
modo razonable con el empleo de lentes de contacto.50-59
Antes de determinar qué tipo de LC son los más
adecuados, primero es necesario precisar si el paciente es o no un candidato para usarlos, siendo en esta
etapa muy importante el asesoramiento del médico
oftalmólogo, el cual determinará su salud general, estado emocional y la motivación para usar LC, ya que,
estas variables son importantes y determinantes en la
tasa de éxito de su uso. No existen reglas absolutas
sobre el uso de LC, pero una evaluación de riesgos
potenciales es necesaria.8
Los LC tienen una serie de ventajas8 tanto ópticas
como estéticas que se señalan a continuación:
Ventajas ópticas
• Proporciona un campo visual total, debido a que la
montura no interfiere con la visión.
• La persona percibe los objetos con una proporción
similar al tamaño real.
• No existen distorsiones laterales, ya que, el LC se
desplaza junto con el ojo, y la persona mira por el
centro del lente.
• Los lentes de contacto no se empañan con los cambios de temperatura.8
Ventajas estéticas
• El uso de gafas o anteojos puede representar un
problema en algunas personas, más aún si su graduación es elevada, por lo cual los LC representan una
opción más llamativa y cómoda.
• Los LC cosméticos se utilizan para cambiar el color
de los ojos, ocultar ciertas alteraciones oculares que
afectan el aspecto estético del iris o de la pupila.1,8,15
Ventajas para el deporte
• Permite practicar deportes de contacto sin correr
riesgos, y mejora la capacidad visual.8
Indicaciones para prescribir lentes de contacto
Cosméticas
• Errores de refracción tales como anisometropía,
87
LENTES DE CONTACTO: HISTORIA, TIPOS Y COMPLICACIONES DE SU USO
miopía, hipermetropía y astigmatismo regular.1,8,15
• Uso prostético.1,8
Terapéutico
• Manejo de la miopía, reducción (ortoqueratología)
y mantenimiento.1,8,15
• Afaquia.1
• Queratocono y astigmatismo irregular.1,8
• Irregularidad corneal secundaria a trauma, enfermedad, cirugía, etc.1
• Vendaje.1,8
• Oclusión.1
• Presbicia, aunque no es una indicación propiamente dicha; sin embargo, los pacientes refieren una gran
mejoría en su visión cuando son utilizados los LC.
• Tratamiento de la esotropía acomodativa o exceso
de convergencia.
Razones de precaución con LC
Existen patologías tanto oculares como sistémicas
que deben ser evaluadas y consideradas antes de colocar los LC, ya que, pueden aumentar las posibilidades de complicaciones, entre ellas tenemos:
Ocular (local)
• Enfermedad de segmento anterior, especialmente
infección (blefaritis severa o dacriocistitis).
• Ojo seco posiblemente asociado a síndrome de
Sjögren secundario a artritis reumatoide, lupus o enfermedad tiroidea.
• Acne rosácea.
• Dermatitis atópica.
• Vesículas infiltrante activas.
• Sensibilidad corneal disminuida (neurotrófica).
Sistémicas
• Presencia de un solo ojo visualmente competente.
• Diabetes.
• Inmunosupresión (SIDA, tratamiento de cáncer, artritis reumatoide, diabetes).
• Incapacidad para cuidar los lentes de contacto o
presentarse a control médico frecuente.
Complicaciones de los lentes de contacto
La manera más efectiva de evitar las complicaciones
del uso de LC es a través, de la aplicación de medidas
de prevención, como los lineamientos de la FDA.1,11
Muchas de las complicaciones por el uso de LC,
pueden ser tratadas efectivamente al descontinuar
su uso temporalmente. Revertir la inflamación de los
párpados, reacciones conjuntivales y epiteliopatías de
88
Gorrochotegui M y col.
la córnea con frecuencia mejoran sin un tratamiento
adicional.
Las complicaciones asociadas a los lentes de contacto
se pueden dividir en:
• Complicaciones no infecciosas.
• Complicaciones infecciosas.
Complicaciones no infecciosas
1) Hipoxia
La hipoxia es una complicación común. Se debe a
cambios inducidos en todas las capas de la cornea
por el uso de LC que tienen poca transmisión de O2.
Esos cambios incluyen: microquistes y edema microquístico (MCE); ensombrecimiento central circular
(CCC); formaciones edematosas pseudodendríticas
corneales (ECF); disminución de la mitosis epitelial;
cambio en el espesor corneal, acidosis y estriaciones
vesículas endoteliales.3
2) Tinción de las 3’ y las 9’
Causa más común de complicaciones en usuarios
de LCR. Incluso, moderadas tinciones 3/9 merecen
atención, con la finalidad de disminuir el potencial de
esta complicación de avanzar a infección, pseudopterigium, queratitis vascular límbica (QVL). La principal
causa de tinción 3/9 es la baja colocación de LCR,
resultando en un inadecuado cierre palpebral y provocando desecación corneal.60-71
3) Infiltrados corneales estériles
Infiltrados corneales tanto redondos o dendríticos
pueden ser signos de sensibilidad, verdadera infección corneal o incluso una complicación no relacionada. Los clínicos siempre deben estar alertas a la posibilidad de infección herpética o Acanthamoeba sp. ,
enmascarada como una complicación benigna.
Los infiltrados corneales (ICE) no infectados aparecen como opacidades blanquecinas de tejido subepitelial, con frecuencia con un epitelio superpuesto
intacto o limitado a queratitis punctata superficial.
Los ICE pueden ser de naturaleza focal, usualmente
menos de 1,5 mm de diámetro, o múltiples o periféricos, con frecuencia aparecen como pequeños puntos
subepiteliales. Raras veces una opacidad subepitelial
puede tomar un patrón dendrítico.
Esas opacidades son el resultado de una respuesta
inflamatoria a un antígeno específico con una infiltración corneal resultante de leucocitos. Por ser la córnea avascular, las células inflamatorias tienen que ser
derivadas de la microvasculatura límbica o en el film
lacrimal. Las soluciones preservantes de LC han sido
INFORMED Vol. 11, Nº 2, 2009
Gorrochotegui M y col.
asociadas como posibles agentes antigénicos. Los clínicos deben estar atentos a infiltrados subepiteliales
que pueden no estar relacionados con LC vistos en
reacciones de hipersensitividad a chlamydia o estafilococo.
El manejo agudo de los infiltrados subepiteliales
relacionados con LC consiste en descontinuar su uso
cuando los síntomas alivian, el paciente debe retornar al uso de lentes de contacto previo cambio de
solución salina no preservada.1
Los ICE pueden ser asintomáticos, por lo que es
posible que los pacientes no consulten a su médico.
Josephson informó que, a lo largo de un periodo de
2 años, el 4% de los portadores de LC que acudían
a su consultorio tenían infiltrados estériles. El cuadro clínico varía mucho, desde un pequeño infiltrado focal, único, periférico y asintomático, hasta una
reacción inflamatoria sintomática más grave, y que
comprenda infiltrados focales diseminados e infiltrados difusos.18
Entre los factores se riesgo para ICE en usuarios
de lentes de contacto blandos, están: falta de desinfección o ausencia de esta (desinfección por tabletas,
uso de aerosoles salinos, fumador, uso de lentes desechables, clase socioeconómica alta, estuches contaminados.17
a) Ojo rojo agudo por lentes de contacto
Conocido como síndrome de lente apretado, es una
reacción inflamatoria que se caracteriza por hiperemia conjuntival y límbica acentuada, infiltración corneal y dolor. Se produce solo durante el UP y generalmente se inicia por las mañanas temprano.18
En un estudio sobre LC UP se observó este síndrome en 34% de los pacientes a lo largo de 12 meses.
Los LCD UP han registrado una incidencia de 12%,
otros factores de riesgo son: LC con alto contenido
de agua, lentes muy cerradas, y episodio reciente de
infección de las vías respiratorias altas.
b) Úlcera periférica por lente de contacto
Una úlcera periférica por LC es una reacción inflamatoria aguda que se caracteriza por lesiones pequeñas
y circulares que afectan todo el espesor del epitelio
de la periferia corneal asociadas con infiltración estromal. La distinción respecto de las úlceras infecciosas se basa en criterios clínicos.18
Se asocia fundamentalmente con las LC UP y su
INFORMED Vol. 11, Nº 2, 2009
LENTES DE CONTACTO: HISTORIA, TIPOS Y COMPLICACIONES DE SU USO
incidencia se relaciona con los lentes de uso prolongado y su incidencia varía entre 2% - 13%.
4) Reacciones toxicas y de hipersensibilidad
a) Reacciones de hipersensibilidad
Los LC son biomateriales que interaccionan con el ojo
durante su uso. Las proteínas de la lágrima, las bacterias, los cosméticos y los antígenos ambientales o
exógenos pueden absorberse hacia la superficie o la
matriz del LC. Este material puede acumularse, desnaturalizarse e interaccionar con la superficie ocular.
Reacción a soluciones
Mediada por inmunidad tipo IV. Los signos en el segmento anterior son no específicos. Se pueden presentar con tinción de la córnea, con o sin IC, inyección conjuntival y edema.
Las soluciones para el cuidado de los LC contienen
agentes antimicrobianos, conservantes, surfactantes
y quelantes que pueden ligarse a los LC o penetrar en
ellos y liberarse durante el uso. Los antígenos oculares pueden provocar reacciones de hipersensibilidad
a componentes de los LC, soluciones de mantenimiento, proteínas del huésped, proteínas bacterianas
o material exógeno.73,74
b) Reacciones tóxicas
La queratopatía tóxica (QT), se ha atribuido a muchos
componentes de las soluciones de mantenimiento de
los LC o de preparaciones de uso tópico,¡ como el
digluconato de clorhexidina ¡, el alquil trietanol de
cloruro amoniaco ¡, el cloruro de benzalconio y ácido sórbico.20 Otras causas son: neutralización insuficiente del peróxido de hidrógeno, restos de enzimas
proteolíticas o la transferencia de surfactante al ojo.
Un tamaño de lente no adecuado (diámetro mayor,
lente suelto o posición excéntrica) está implicado en
esta etiología.3
El paciente con QT debe descontinuar el uso de
lente de contacto. La aplicación frecuente de gotas
lubricantes puede ayudar a promover la curación.
Cuando los síntomas desaparecen el paciente debe
reajustarse el tipo de LC y tamaño, corrigiendo cualquier detalle. Debe ser cambiado a solución salino
no preservada e instruido en la limpieza frecuente del
lente de contacto.3
Las LCB de UD respecto a las LC de UP tienen
un mayor riesgo relativo de hipersensibilidad que los
91
LENTES DE CONTACTO: HISTORIA, TIPOS Y COMPLICACIONES DE SU USO
lentes rígidos. Las estimaciones del riesgo atribuible
en la población mostraron que 67% de las reacciones
de hipersensibilidad correspondían al UD y solo 10%
se atribuye al UP de LCB.
En un estudio sobre efectos adversos a medicamentos oftálmicos tópicos se observó una incidencia de
7,4% de reacciones confirmadas y 37% de reacciones
altamente probables a los conservantes de las soluciones para el mantenimiento de lentes de contacto.
Respecto de los LC de UP, 3% de los usuarios sufrieron una reacción inherente a las soluciones de limpieza y mantenimiento.
c) Conjuntivitis papilar gigante (CPG) por lentes de
contacto
Se ha comprobado que tanto la hipersensibilidad inmediata como la retardada a los depósitos de los LC
intervienen en la conjuntivitis papilar relacionada con
LC.18 Se asocia a depósitos en los LC, UP, recambio
poco frecuente, diámetro grande, y limpieza insuficiente.
La conjuntivitis papilar es una de las complicaciones
más frecuentes de los LCD de UP 8% de los usuarios
o 2% de los ojos de usuarios de LCD durante su primer año. El paciente diagnosticado con CPG debe descontinuar el uso de LC hasta que sea asintomático y los
signos (moco, inflamación de la conjuntiva tarsal
papilar) disminuyan. Entonces, el paciente puede reanudar el uso, cautelosamente, con una limpieza de
LC mejorada (mayor frecuencia, mayor uso de limpiadores enzimáticos) y reemplazo más frecuente de
los LC.
5) Reacciones metabólicas
Las reacciones metabólicas se caracterizan por edema corneal, necrosis epitelial aguda, microquistes,
neovascularización y estrías corneales. Durante el uso
de LC en la noche, puede complicarse por la hipoxia,
acumulación de lactato en el estroma, alteración del
flujo de CO2, traumatismo mecánico, hipertonicidad
de la lágrima, sus metabolitos, y alteración de su intercambio bajo el lente. El UP es el factor de riesgo
más importante relacionado a complicaciones metabólicas entre los LCB y LCR.18,33 En contraposición,
los LCD reducen de forma significativa la incidencia
de edema corneal o microquistes tanto en la modalidad de UD, como UP.
92
Gorrochotegui M y col.
a) Estrías corneales (EC)
Las EC se observan cuando el edema corneal es superior al 6% aproximadamente. Los lentes positivos
de hidrogel de bajo contenido en agua constituyen
un factor de riesgo importante en la aparición de estrías.
b) Neovascularización corneal (NVC)
Se ha descrito la proliferación de neovasos en todos
los tipos de LC; sin embargo, se asocia más con las
LCB UP. Se ha señalado el relleno de los capilares límbicos o hiperemia límbica como los precursores de la
NVC, y se ha demostrado que existe una asociación
significativa entre el grado de hiperemia límbica y una
menor transmisibilidad de O2 por parte de LCB.18,26
La NVC puede ser superficial o profunda, sectorial o
extendida a 360º en la córnea. Con frecuencia es el
resultado de hipoxia crónica, excesiva formación de
depósitos en los lentes o de excesivo ajuste de lentes.
La vascularización estromal es la complicación más
seria de los usuarios de LC y conduce a la complicación de la visión por dos mecanismos: crecimiento
vascular hacia el axis visual, y puede resultar en una
exudación lipídica y cicatrices. Una causa rara de disminución de la visión y hemorragia intracorneal por
ruptura espontánea por fragilidad capilar. La hemorragia es generalmente pequeña, y la sangre usualmente aclara sin déficit residual de visión. La NVC
y cicatrices pueden ser minimizadas con un seguimiento cuidadoso, usando lentes de alta transmisión
de oxígeno.3
c) Microquistes corneales (MC)
Los MC son pequeñas inclusiones epiteliales que se
consideraban una reacción retardada a altos niveles
de hipoxia corneal. Se pueden observar microquistes
en cualquier paciente, siendo la incidencia en 28%
de los no portadores, y 34% de los usuarios de LC
de UD.22 Poggio demostró que la prevalencia de microquistes y edema corneal eran menos con los LCD
que con los de uso tradicional, tanto de UD como
UP.39, 42
Los microquistes epiteliales aparecen como diminutos puntos de densidad variable en el epitelio corneal.
Ocurren frecuentemente por el uso de LCB y más comúnmente con LC de UP. Están asociados con depresión del metabolismo del epitelio corneal a través de
periodos de semanas a meses. Los microquistes del
INFORMED Vol. 11, Nº 2, 2009
Gorrochotegui M y col.
epitelio corneal provocados por LC son indistinguibles de la distrofia microcística de Cogan’s, y puede
ser debido a prolongados niveles de respiración celular anaeróbica y acumulación de ácido láctico. La
presencia de microquistes sugiere que la oxigenación
es requerida.17
6) Complicaciones mecánicas
La interacción entre los LC y la córnea puede causar
erosiones corneales, abrasiones y lesiones arciformes
del epitelio corneal superior. Los LCB de régimen de
UD como UP tienen menos riesgo de reacciones asociadas a traumatismos que los LCR.29
a) Lesiones arciformes del epitelio corneal superior
Están asociadas con la presión mecánica ejercida por
el párpado y el LC sobre la córnea, como una posible
contribución de hipoxia. Las lesiones arciformes son
fundamentalmente una complicación del uso de LCB
y no se han relacionado a los LCR.18
b) Erosiones y abrasiones corneales
Tienen una prevalencia superior en usuarios de LCR
de PMMA.23 Las complicaciones agudas relacionadas con los LC mostraron que 17% podían atribuirse
abrasiones en portadores de LCRPG, mientras que
solo 3% y 7% podían atribuirse a LCB de UD y LCB
UP respectivamente.18
Las abrasiones corneales pueden ser causadas por
lesión mecánica con el propio lente, o traumática al
insertarlo o removerlo. Ocasionalmente, un cuerpo
extraño dentro de la sustancia del lente puede producir una abrasión de la superficie epitelial; un cuerpo extraño puede ser difícil de ver con la lámpara de
hendidura.17
Abrasión corneal
La abrasión corneal epitelial es una complicación potencial en todos los usuarios de lentes de contacto.
En primer lugar, los clínicos deben descartar la infección, y el paciente debe descontinuar, temporalmente
el uso de lentes de contacto. La supervisión profesional cercana es necesaria hasta que el defecto epitelial
haya cerrado.
7) Molestias asociadas al uso de lentes de contacto
Son síntomas variados, subjetivos, que van desde una
ligera incomodidad hasta intensos dolores que pueden conducir a que el paciente no tolere los lentes.
Las molestias son el motivo más frecuente por el que
se interrumpe su uso, representan el 30%.18,26
INFORMED Vol. 11, Nº 2, 2009
LENTES DE CONTACTO: HISTORIA, TIPOS Y COMPLICACIONES DE SU USO
Las personas portadoras de LC refieren más síntomas de molestia oculares que las personas que utilizan anteojos.18
Pacientes que sufren de rinoconjuntivitis alérgica,
sexo masculino, joven o anciano refieren con más
frecuencia molestias e intolerancia a los LC. Factores ambientales como baja humedad relativa, tiempo
corto de rotura de la película lagrimal, aumento de
los depósitos en el lente y escasa movilidad de éste
se asocian con quejas de molestia por ojo seco.26
Complicaciones infecciosas
1. Infecciones corneales
• Queratitits microbiana infecciosa
Es definida como un infiltrado corneal supurativo y un
defecto epitelial asociado con la presencia de bacterias en el raspado corneal y curado con antibióticos.
Anteriormente asociada a traumatismo, trastornos
de la superficie ocular o uso de LCT o para la corrección de afaquia, su incidencia fue en aumento a medida que se difundía y extendía el uso de LC.8,29
En 1991, un estudio de casos y controles confirmo
que el uso de LC era un factor de riesgo predominante en los casos nuevos de QI y que 65% de estos
podían atribuirse al uso LC para corregir pequeños
defectos de refracción.25
En un estudio de incidencia de QI asociada al uso
de LC es 30-60 x 104 ojos/año, y 1/200 a 1/500 usuarios de LC por año.
Estudios realizados en EE.UU., Suecia y países bajos estimaron una incidencia de QI de 4,1 por cada
10.000 usuarios de LC, 3,3 por cada 10.000 usuarios
de LC, y 2,2 por cada 10.000 usuarios de LCB de UD
respectivamente. En los usuarios de LCB de UP fue
de 20, 13,3 y 22,9 respectivamente.
La FDA,1 aportó cifras de 5,2 por cada 10.000 para
LCB de UD y 18,2 por cada 10.000 para usuarios de
LCB UP.
La American Optometric Association (AOA) reporta
cifras aún más elevadas, 47 por cada 10.000 usuarios
de LCB UD, y 300 por cada 10.000 usuarios de LCB
UP.
Con relación a los materiales para el cuidado de
LC (recipiente y productos de mantenimiento), todos
coinciden en que la contaminación microbiana se encuentra presente en un alto porcentaje.17
A finales de la década de los ochenta se desarrollaron y presentaron los LCD como un avance que iba a
93
LENTES DE CONTACTO: HISTORIA, TIPOS Y COMPLICACIONES DE SU USO
reducir las complicaciones del porte de lentes y que
podría disminuir también el riesgo de infecciones en
los usuarios de lentes blandos.
La QM tiene una incidencia anual de 20 por cada
10.000 personas que usan LCB UP, y alrededor de 4
por cada 10.000 personas que usan LCB UD. La QM
es la complicación asociada a LC que más preocupa
tanto pacientes como a médicos, ya que, puede conducir a discapacidad visual.
La úlcera corneal es la complicación más seria asociada al uso de LC. Puede ocurrir en usuarios de LCB
o LCR.
Datos recientes indican que el riesgo relativo de QU
es de 9-15 veces superior con el uso extendido de LC.
A pesar del manejo apropiado pueden ocurrir cicatrices, resultando en una disminución de la visión.
La patogénesis de la úlcera corneal involucra un defecto en la superficie epitelial corneal causada por un
trauma o hipoxia debido a lentes contaminados. Una
variedad de factores aumentan el riesgo de QI:
• Incorrecta (o ausencia) desinfección del lente.
• Falta de lavado de las manos antes de la manipulación del lente.
• Uso excesivo.
• Soluciones contaminadas de cuidado de lentes.
• Nadar mientras se usa lentes de contacto.
• Enfermedad externa (ojo seco, blefaritis, etc).
Los agentes etiológicos más frecuentes: Pseudomonas aeruginosa y Acanthamoeba spp.
La Pseudomonas aeruginosa es el organismo más común encontrado en LC relacionado a úlceras corneales; es un parásito ubicuo, poco común, con aumento en su prevalencia, pero con el potencial de causar
severo daño ocular. El organismo ha sido identificado
en agua del grifo, agua fresca, saliva y agua destilada
usada en preparaciones salinas caseras.
El organismo puede colonizar los LC tanto con medidas de higiene adecuadas o no; sin embargo, es concluyente que un manejo inadecuado de la higiene de LC
predisponga más aún a la infección.
Lentes hidrofílicos, especialmente LC uso extendido,
han sido asociados con una frecuencia superior de queratitis por Pseudomonas. La infección más común de
pseudomonas es en lentes cubiertos con mucina, que
en lentes no cubiertos. Sin embargo, la queratitis tiende
a desarrollarse en córneas de pacientes que han sido
traumatizadas. El trauma puede ocurrir durante la inserción del lente, remoción, hipoxia, reacciones tóxicas a
soluciones preservantes, o por depósitos de residuos.
94
Gorrochotegui M y col.
La úlceras corneales por Pseudomonas pueden ser
sospechadas en cualquier paciente con dolor agudo
severo, a pesar del tamaño de los infiltrados, los hallazgos clínicos incluyen: úlcera cubierta densamente,
descarga mucopurulenta adherente, amplia área circundante de edema estromal, presencia de infiltrados
alrededor de las úlceras, referida como anillo inmune
de Wessely e hipopión en casos avanzados.
El síntoma de infección microbiana de la córnea
incluye dolor ocular frecuentemente de aparición repentina, fotofobia, ojo rojo; tiene un nivel de evidencia A:III.
Signos clínicos observables incluyen defecto corneal
epitelio/estromal con respuesta inflamatoria asociada
(infiltración corneal).60 QM es con frecuencia acompañada por reacción en la cámara anterior (incluyendo hipopión en algunos casos), descarga conjuntival,
inflamación de párpados e inyección conjuntival.
Es importante para el clínico estar precavido de signos y síntomas oculares, ya que, el inicio precoz del
tratamiento es clave para evitar complicaciones. Las
consecuencias del retraso en el tratamiento incluyen
cicatrices severas, perforación corneal y pérdida del
ojo.1
Se han asociado factores de riesgo para QI como:
uso de LC, 22%, enfermedad en superficie ocular
18%, trauma ocular 16%; cirugía ocular previa 11%.44
Otro estudio similar, obtuvo que los factores de riesgo
etiológicos de QI son: traumatismo ocular (35-40%),
uso de LC (33-65%); entre otras causas se mencionan: enfermedades de la superficie ocular (5,8-21%),
patología ocular vírica previa (6,9%), enfermedades
sistémicas (1,4%), existiendo también un porcentaje apreciable de casos de naturaleza idiopática (7,99,4%).48
En otro estudio similar se encontraron factores predisponentes para QI, encontrándose que el uso de LC
representó 50%, trauma 15%, historia de queratopatía se encontró en 21% de los casos. También se determinaron los patógenos más frecuentes identificándose en 68% de los casos, siendo los Gram positivos
83% y 17% Gram negativo; 2% fue polimicrobiano.2
Un estudio realizado en Australia obtuvo cultivos
positivos en 65% de los casos; la Pseudomona sp. fue
el patógeno más aislado en los lentes de contacto con
65%.44 Resultados similares se encontraron en Brasil
y EE.UU.11
Un estudio retrospectivo realizado en India en el
año 2007, con una muestra de 35 pacientes con QU
reveló la presencia de Pseudomonas aeruginosa en el
INFORMED Vol. 11, Nº 2, 2009
Gorrochotegui M y col.
estuche de LC en 100%, y respecto a las soluciones
de mantenimiento, cuidado y limpieza resultaron positivos 17,43%. En un estudio hecho en Grecia, se
realizaron cultivos a muestras de paciente con QU,
obteniéndose que en 60% de los casos la Pseudomona aeruginosa era el patógeno aislado.
En una serie de estudios, el riesgo de desarrollar
QU con el uso de LCB de hidrogel es el siguiente:
1) 10 a 15 veces más probable en pacientes usuarios
de LC de UP respecto a usuarios de LC de UD.
2) 9 veces más común en pacientes de edad avanzada
que utilizan LC de UP para la corrección de afaquia.
3) 12 veces superior en pacientes que dan uso a LC
de UD durante la noche.
4) Proporcionalmente superior en pacientes que usan
LC de UP en días consecutivos.
5) Menor frecuencia de remoción, menor cuidado.
El manejo tradicional de la úlcera corneal e infecciones severas benignas comienza con la obtención de
cultivos tanto de la lesión corneal, así como del envase contenedor de lentes de contacto y líquidos de
limpieza y tratamiento.44-48
El tratamiento de la úlcera corneal central es más
agresivo. Después de un raspado de la lesión, obtención de una tinción de Giemsa y de Gram,48 cultivo de
material, tratamiento tópico agresivo se debe comenzar con terapia dual, con antibióticos aminoglicósidos tópicos (gentamicina, tobramicina, amikacina) o
vancomicina para destruir la bacteria Gram positiva.
El uso de esteroides tópicos usualmente es contraindicado, ya que, su asociación a antibióticos prolonga la presencia de la úlcera corneal, aunque algunos
médicos intervienen con esteroides tempranos para
limitar la extensión de la cicatriz en formación, no
obstante, el uso de este tratamiento tiene el riesgo de
limitar el control de ciertas infecciones microbianas
(Pseudomonas sp., herpes, Acanthamoeba).
a) Queratitis por Acanthamoeba
El número de casos de queratitis por Acanthamoeba ha aumentado de forma alarmante en los últimos
15 años. Existen factores predisponentes como traumatismos corneales asociados a vegetales, cuerpos
extraños, exposición al agua caliente en bañeras. El
elemento de riesgo más importante y el principal es
el uso de LC, relacionándose el 85% de los casos registrados en Center Disease Control (CDC).
Otros factores de riesgo señalados son: empleo
de solución salina de elaboración casera, el poco uso
INFORMED Vol. 11, Nº 2, 2009
LENTES DE CONTACTO: HISTORIA, TIPOS Y COMPLICACIONES DE SU USO
de un sistema de desinfección, el sexo masculino, el
porte de LC híbridas (lentes permeables a los gases
con una banda periférica de hidrogel) y el hecho de
nadar con los lentes.
b) Infecciones virales
Las infecciones corneales pueden sufrir infección con
adenovirus y virus herpes en usuarios de LC. El uso
de LC debe ser descontinuado durante las infecciones virales, a menos que los LC estén siendo usados
como protocolo de tratamiento. Manejo exitoso de
infección por adenovirus usualmente incluye terapia
de sostén (medidas de apoyo), suplemento de lágrimas y descongestionantes tópicos, o terapia de esteroides. Agentes antivirales efectivos se encuentran
disponibles para el tratamiento de enfermedad herpética en el ojo. El clínico que observa una aparente
queratitis herpética asociada al uso de LC debe considerar la posibilidad de Acanthamoeba como fuente
de la infección.
Es prudente considerar descartar los LC desgastados durante una infección viral activa y proveer unos
nuevos toda vez que la infección haya sido resuelta.
c) Infección fúngica
Las infecciones fúngicas de la córnea han sido extremadamente raras entre usuarios de LC cosméticos.
Estas han sido asociadas con el uso de marcas de soluciones de cuidados específicas LC.
La vigilancia médica es necesaria, porque las infecciones fúngicas con frecuencia son confundidas con
infecciones bacterianas (incluyendo micobacterias),
herpéticas, infecciones amibianas, y los tratamientos
son diferentes en cada caso.
Manejo de las complicaciones asociadas al uso de
lentes de contacto
Afortunadamente, lo usuarios de LC rara vez experimentan compromiso de la visión asociado a complicaciones con el uso de LC.
El primer paso para el manejo adecuado de usuarios de LC que experimentan complicaciones es el
diagnostico correcto. El segundo paso es el estadio
clínico de la severidad de la complicación observada
o respuesta al uso de LC (Tabla 2).
97
LENTES DE CONTACTO: HISTORIA, TIPOS Y COMPLICACIONES DE SU USO
Tabla 2
GRADO CLÍNICO DE RESPUESTA AL USO
DE LENTES DE CONTACTO
Grado
Interpretación
Abordaje clínico
aconsejado
0
Normal: sin cambios titulares
observados
Sin acción requerida, evaluación clínica
de rutina
1
Trazos: mínimo si hay cambio
tisular
Mínimo. Observación.
2
Cambio de tejido definido
Inicial medidas clínicas dirigida a las
complicaciones, observar respuesta
clínica.
3
Cambios modestos titulares
observados: posible daño ocular
Disminuir o descontinuar el uso de lentes de contacto, tratar complicaciones:
reiniciar uso de lentes de contacto con
cambios adecuados en uso, cuidado
cuando la complicación es resuelta.
Proveer supervisión profesional.
4
Probable daño ocular
Descontinuar lentes de contacto y tratar
complicaciones apropiadamente: considerar el riesgo beneficio si se desea
reiniciar el uso de lentes de contacto.
Fuente: Efron N. Grading scales for contact lens complications. Ophtal Physiol Opt 1998;18:182-61,59.
Recomendaciones
L
as principales consideraciones para la utilización
de LC se pueden dividir en las que son inherentes al ojo, tales como pacientes que presentan
alguna enfermedad el segmento anterior activa, tales como infecciones activas o aquellas que predispongan condiciones severas como ojo seco, entre
ellas acné, síndrome de Sjögren, dermatitis atópicas
exposición corneal, blefaritis severa, desórdenes de
cicatrización conjuntival, queratitis neurotrófica, dacrocistitis, patrones de vesículas infiltrantes, porque
aumentan el riesgo NVC o de QI.
Por otro lado, en cuanto a las consideraciones sistémicas hay que tener en cuenta que la prescripción de
lentes de contacto debe ser personalizada y abordando cuidadosamente al paciente; por ejemplo aquellos
que cuentan con una condición de inmunosupresión
activa (HIV, cáncer, artritis reumatoide o diabetes)
que producen una lacrimacion insuficiente o un riesgo aumentado de NVC y QI.1
En cuanto al cuidado de los LC propiamente dicho,
se recomienda realizar limpieza diaria, seguir las indicaciones establecidas por el médico oftalmólogo y
el fabricante de LC, siguiendo cada uno de los pasos
establecidos, evitar utilizar líquidos no apropiados
como el agua del grifo o preparados caseros.1
Una vez utilizados los LC deben limpiarse antes de
guardase en el estuche, el cual debe mantenerse limpio y cambiarlo frecuentemente; no exceder las horas
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recomendadas las cuales dependen de las características de los ojos y del tipo de lentes siendo estas adaptadas previamente por el facultativo.1,72
Una vez que el lente es removido del ojo debe
ser limpiado con agentes surfactantes que remueven
los depósitos adheridos, incluyendo las bacterias. Los
limpiadores enzimáticos derivados de papaina y pancreatina remueven los lípidos y las mucinas; también
existen los limpiadores por ultrasonido, por desinfección térmica, con peroxido de hidrógeno desinfección química.1
Para el cuidado de LC existe una amplia variedad
de productos disponibles en el mercado que pueden
ser agrupados en 4 categorías: agentes limpiadores,
soluciones para desinfección química o térmica, soluciones de lavado, soluciones lubricantes o rehidratantes.1
Se hace énfasis en la buena limpieza de los LC debido
a que con el tiempo se crean depósitos de proteínas
minerales, lípidos y material inorgánico que pueden
causar los siguientes problemas: pérdida de la agudeza visual, disminución de la captación de oxigeno,
alteración de la córnea, conjuntivitis papilar gigante,
intolerancia a los LC, infecciones por la adhesión de
microorganismos a los materiales del lente.
La higiene personal y el cumplimiento estricto de
las normas de uso de LC son factores claves en el
proceso de adaptación a ellos, hoy en día se acepta
que el UD de los LC es el que supone menor riesgo
de infección, especialmente en los usuarios de LCRGP; mientras que si se duerme esporádicamente con
ellos, el riesgo se duplica, y en los usuarios de LC de
UP, se quintuplica.1,48
Es esencial que todos los usuarios de LC tengan
conciencia de los riesgos que se relacionan con su
empleo, en particular, los pacientes que eligen las variedades de alto riesgo como los LCB de UP para la
corrección óptica o por estética. De acuerdo con su
conveniencia, todos los usuarios sin excepción deben
estar bajo vigilancia médica, debido a que muchas
de las complicaciones crónicas son sintomáticas en
etapas tempranas y de fácil tratamiento.1
El médico siempre debe discutir con el pacientes
todas las complicaciones que pueden presentarse
por el uso de LC, especialmente la QI, que está asociada al uso para dormir de los lentes; además, debe
someterse al paciente a un seguimiento continuo,
especialmente, a aquellos que los usan por primera
vez; mientras que los usuarios experimentados deberían ser examinados por lo menos una vez al año
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si no existe otra atenuante. Por último, no hay que
dejar de lado las recomendaciones de la FDA, AOA y
la Academia Americana de Oftalmología (AAO) que
sugieren entre otras ya mencionadas lavar las manos
con agua y jabón y luego secarlas antes de manipular
los lentes.
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