ruptura prematura de membranas - Hospital Civil de Guadalajara

Hospital Civil de Guadalajara “Dr. Juan I. Menchaca”
División de Ginecología y
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Guía Clínica de Manejo
RUPTURA PREMATURA DE
MEMBRANAS
1. Diagnóstico de Egreso
1.1. Definición de la Enfermedad
1.1.1. Es la salida de líquido amniótico a través de una solución de
continuidad de las membranas ovulares corioamnióticas en embarazos
mayores de 20 semanas y/o por lo menos 2 horas antes del inicio del
trabajo de parto. Cuando esto ocurre en embarazos menores de 37
semanas de gestación, se le denomina ruptura prematura y pretérmino
de membranas, y de las 38-42 semanas, 12 horas antes del trabajo de
parto se le denomina RPM precoz.
1.1.2. La RPM puede ser completa o incompleta.
1.2. Etiología
1.2.1. No se conocen con exactitud las causas de la ruptura prematura de
membranas.
1.2.2. Se consideran factores predisponentes:
1.2.2.1. Ovulares: alteraciones anatomo-fisiológicas del amnios y del
corion: grosor, elasticidad, resistencia al desprendimiento,
adherencias, infecciones (corioamnionitis), traumatismos, e
implantación atípica de la placenta, que condicionan debilidad de
las membranas.
1.2.2.2. Aumento de la presión intrauterina: hipertonía, polihidramios,
malformaciones fetales, embarazo gemelar
1.2.2.3. Insuficiencia ístmico cervical.
1.2.2.4. Amenaza de parto pretérmino.
1.2.2.5. Infección de vías urinarias y cervicovaginales.
1.2.2.6. Hemorragia durante el embarazo (DPPNI, Placenta Previa,
Inserción marginal del cordón).
1.2.2.7. Multiparidad y edad avanzada.
1.2.2.8. Malformaciones uterinas.
1.2.2.9. Malformaciones óseas de la pelvis o desproporción
cefalopélvica que impiden la correcta adaptación de la presentación
fetal.
1.2.2.10. Presentaciones distócicas: (situación transversa, presentación
de frente, cara o pelvis), que predisponen a una inadecuada
adaptación del feto al estrecho superior de la pelvis.
1.2.2.11. Traumatismos: amnioscopía, amniocentesis, cerclaje.
1.2.2.12. Tabaquismo
2. Valoración Inicial
2.1. El diagnóstico de RPM en el 80% de los casos es clínico, mediante
interrogatorio directo sobre la salida de líquido transvaginal, haciendo
énfasis en el día y hora. Si no se corrobora la RPM con la historia clínica
Elaboró
Dr. Daniel Vaca Franske
Revisó
Dr. Sergio Fajardo Dueñas
Revisó
Autorizó
Dr. Benjamín Gálvez Gálvez
Dr. Miguel Roberto Kumazawa Ichikawa
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(interrogatorio y exploración física) entonces se procede al uso
paraclínicos como se especifica a continuación.
3. Algoritmo
de
Ruptura Prematura de Membranas
Médico de
Tococirugía
Inicio
Médico de Hospitalización Alto Riesgo
Descarta
Corioamnionitis
6.1.2
Valora
Bienestar Fetal
6.1.3
27-31 SdG
Presunción
Clínica
6.1.1
Reposo absoluto, valora
inductores de madurez
6.2.1
no descarta
Termina
embarazo por
mejor vía
Uso de tocolíticos
6.2.1
Fin
Llevar al embarazo
> 32 SdG
6.2.1
Edad Gestacional
6.2
>34 SdG
32-33 SdG
Inductores de madurez,
antibióticos profilacticos
6.2.4
Inducir parto,
antibióticos profilacticos
6.2.4
Termina
embarazo por
mejor vía
Fin
4. Diagnóstico
4.1. Clínico:
4.1.1. Inspección: evidencia franca de salida de líquido amniótico a través de
la vagina. Corroborar por espéculoscopia y/o maniobra de Tarnier
(salida de líquido transcervical).
4.1.2. No se recomienda efectuar tacto vaginal (revisión con espejo). A
menos que se trate de un trabajo de parto acelerado, avanzado o un
parto inminente.
La aplicación del espejo vaginal, por otra parte puede confirmar el diagnóstico, además de
permitir la visualización del cervix, descarta además prolapsos de cordón, se confirma la
dilatación y borramiento y permite la toma de muestras para cultivos y cristalografías.
* Aunque puede producirse una ruptura de membranas sin que el médico perciba
claramente la pérdida, especialmente cuando esta es escasa o intermitente.
4.2. Paraclínico:
4.2.1. Cristalografía: búsqueda del fenómeno de arborización en hojas de
helecho, se basa en la propiedad que tiene el líquido amniótico por su
composición de cloruro de sodio y proteínas, de formar arborizaciones
cuando se deposita en un portaobjetos y se deja secar.
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La muestra se toma del fondo de saco vaginal posterior y debe observarse
al microscopio.
El resultado puede ser además de positivo y negativo:
Falso negativo: por contaminación de sangre, lubricantes, antisépticos e
infección vaginal.Falso positivo: toma del canal endocervical.
4.2.2. Prueba de la flama o Laneta: se toma la muestra del fondo de saco
vaginal posterior, se coloca en un portaobjetos; por el lado contrario de
donde se colocó, se calienta con una flama. La observación es
macroscópica y el resultado puede ser:
Positivo: Coloración blanca.
Negativo: Coloración cafesosa o pardusca.
4.2.3. Ultrasonoecografia: es positivo ante la presencia de oligohidramnios.
El líquido amniótico normal no descarta por sí solo la Ruptura Prematura
de Membranas.
4.2.4. Otros exámenes para el diagnóstico son:
4.2.4.1. Pruebas de nitracina.
4.2.4.2. Método de azul de Nilo.
4.2.4.3. Amniocentesis con in inyección de colorante.
5. Estudios de Diagnóstico Pertinentes
5.1. Los antes mencionados.
6. Procedimientos
6.1. En Tococirugía
6.1.1. Se evaluará a la paciente y se confirmará el diagnostico (clínico y
paraclínico) o se descartará.
6.1.1.1. El diagnóstico de certeza o la sospecha bien fundada, implica la
hospitalización de la paciente para un mejor control y diagnosticar
con mayor rapidez si existen complicaciones.
6.1.1.2. Solicitar BH con diferencial, PCR, QS, Ego y USG.
6.1.2. Descartar la posibilidad de corioamnionitis por clínica y paraclínicos
6.1.2.1. Clínica: fiebre, taquicardia materna y fetal, características del
líquido amniótico (turbio y fétido), actividad e hipersensibilidad
uterina.
6.1.2.2. Paraclínicos: leucocitosis, neutrofilia, bandemia, PCR  (nl 0.000.80 mg / dl) y VSG  (nl 0-15 mm / h).
6.1.3. Valorar bienestar fetal (evaluar prueba de acuerdo a edad gestacional
con medición de LA).
6.1.3.1. Valorar amniocentesis, para análisis de líquido amniótico.
(Gram, cultivo, determinación de glucosa «<20 mg/dl es sugestivo
de infección», leucocitos y VSG)
6.1.3.2. Explicar a la paciente los riesgos de su patología.
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6.1.3.3. Realizar el menor número de tactos.
6.2. Manejo:
6.2.1. Manejo conservador:
6.2.1.1. Requisitos:
6.2.1.1.1. Edad gestacional de 27 a 34 semanas.
6.2.1.1.2. Ausencia de corioamnionitis y sufrimiento fetal.
6.2.1.1.3. Ausencia de malformaciones mayores.
6.2.1.2. Reposo Absoluto.
6.2.1.3. No tacto vaginal; la exploración cervical se realizará con espejo.
6.2.1.4. Valorar clínicamente la salida de líquido amniótico.
6.2.1.5. Antibióticos
Ampicilina
1 g V.O. c/6 hrs por 10 días
Eritromicina
500 mg V.O. c/8 h por 10 días (en caso de alergia)
Amoxacilina-ac
500mg VO c/8 h por 10 días
clavulánico
* Céfalosporina de segunda generación puede ser otra alternativa.
6.2.1.6. Valorar el uso de inductores de madurez pulmonar fetal.
Betametasona
12 mg IM cada 24 horas (2 dosis)
Dexametasona
8 mg IM cada 8 horas (3 dosis)
6.2.1.7. Vigilancia clínica para detección de corioamnionitis: temperatura,
frecuencia cardiaca materna y fetal cada 4 a 8 horas, vigilar la
aparición de contracciones uterinas, características del líquido
amniótico e irritabilidad uterina.
6.2.1.8. Vigilancia laboratorial: al ingreso, Gram, determinación de
glucosa y cultivo de líquido amniótico.
6.2.1.9. biometría hemática, proteína C reactiva, VSG cada 24 a 48 h la
frecuencias de la vigilancia fetal con ecosonograma y prueba sin
estrés (PSS) dependerá de la valoración de la cantidad de líquido
amniótico en un intervalo de 24 a 72 h.
6.2.1.10. Uso de tocolítico en caso de contractilidad uterina mínimo hasta
alcanzar el periodo de latencia de los IMPF.
6.2.1.11. Si se detecta corioamnionitis se suspende el manejo
conservador se interrumpe el embarazo por la vía más
conveniente.
6.2.2. Edad gestacional menor a 27 semanas:
6.2.2.1. Si no es factible un manejo conservador, terminar el embarazo
por vía vaginal.
6.2.3. Edad gestacional de 27 a 31 semanas:
6.2.3.1. Valorar manejo conservador tratando de prolongar el embarazo
lo más posible hasta las 32 semanas.
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6.2.3.2. Interrupción del embarazo por datos de corioamniotis y/o
alteraciones en las pruebas de vigilancia fetal.
6.2.4. Edad gestacional de 32 a 33 semanas:
6.2.4.1. Indicar inductores de madurez pulmonar fetal (betametasona o
dexametasona). Considerar útero inhibición en caso de actividad
uterina durante la maduración pulmonar.
Betametasona
12 mg IM cada 24 horas (2 dosis)
Dexametasona
8 mg IM cada 8 horas (3 dosis)
6.2.4.2. Utilizar antibióticos profilácticamente (ampicilina o
cefalosporinas).
6.2.4.3. Valorar la terminación del embarazo 24-48 horas después de la
última dosis de corticoides.
Cervix favorable: inductoconducción
Cervix no favorable: Cesárea
6.2.5. Edad gestacional 34 o mayor semanas:
6.2.5.1. Cérvix favorable: inducto-conducción de trabajo de parto.
6.2.5.2. Utilizar
antibióticos
profilácticamente
(ampicilina
o
cefalosporinas).
6.2.5.3. Si existe indicación obstétrica de cesárea se efectuará ésta sin
espera de tiempo de latencia.
6.2.6. Ruptura prematura de membranas con corioamnioitis:
6.2.6.1. Debe terminarse el embarazo, sin considerar la edad
gestacional, previo uso de antibióticos, valorándose la vía de
terminación del embarazo.
6.2.7. Ruptura prematura de membranas con sufrimiento fetal:
6.2.7.1. Terminar el embarazo por vía abdominal.
6.2.8. Complicaciones
6.2.8.1. Corioamnionitis.
6.2.8.2. Amenaza de parto pretérmino y prematurez del recién nacido.
6.2.8.3. Prolapso de cordón y/o compresión de cordón umbilical.
6.2.8.4. Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta.
6.2.8.5. Síndrome de deformidad fetal: hipoplasia pulmonar, retardo del
crecimiento intrauterino y deformidad de extremidades.
6.2.9. Amnioinfusión
6.2.9.1. Es de utilidad en el trabajo de parto cuando el feto presenta
datos de compresión de cordón. Se administra por vía transvaginal
solución salina isotónica a temperatura ambiente a través de un
catéter de presión intrauterina o una sonda de alimentación
parenteral o una sonda de nelaton; se administran de 500 a 600
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mililitros en infusión a razón de 10 mililitros por minuto, valorando
posteriormente el continuar administrando 1 a 3 mililitros por minuto
(dependiendo de la pérdida de líquido- solución que exista).
7. Terapia Farmacológica
7.1. La ya mencionada.
8. Tiempo de Estancia
8.1. Hasta resolver el embarazo.
9. Requisitos para el Alta
9.1. Pacientes sin presentar datos de corioamnionitis.
10. Seguimiento en el Hogar
10.1.Baño diario, con limpieza de genitales con agua corriente y jabón neutro.
10.2.Dieta a libre demanda. Reposo muy relativo.
10.3.Se dan instrucciones de alarma y cita en un mes. Dar receta con
hematopoyéticos y método de planificación familiar.
11. Bibliografía
11.1. Bader: OB/GYN Secrets. Third Edition. Elsevier:Mosby USA. 2005.
11.2. Cabero: Aspectos Médico Legales en la Asistencia al Parto. Editorial
Médica Panamericana. Buenos Aires/Madrid. 2005.
11.3. Estrada, González, Fajardo, Vaca: Normas y Procedimientos de
Obstetricia. HCG JIM Revisión 2005
11.4. Gordon: Obstetrics Gynecology & Infertility. 5th Edition. Scrub Hill Press
Inc. 2001.
11.5. INPer: Normas y Procedimientos de Ginecología y Obstetricia. INPer.
México. 2002.
11.6. Rivlin: Manual of Clinical Problems in Gynecology and Obstetrics. 5th
Edition. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 2000.
11.7. Lambrou: The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics.
Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. 1999.
Elaboró
Dr. Daniel Vaca Franske
Revisó
Dr. Sergio Fajardo Dueñas
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Autorizó
Dr. Benjamín Gálvez Gálvez
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12. Autorizaciones
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Dr. Ernesto Barrios Prieto
Dr. Daniel Vaca Franske
Dr. Sergio Fajardo Dueñas
Jefe de la División de
Ginecología y Obstetricia
Adscritos a la División de
Ginecología y Obstetricia
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Autorizó
Dr. Benjamín Gálvez Gálvez
Dr. Miguel Roberto Kumazawa Ichikawa
Subdirector Médico
Director
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Autorizó
Dr. Benjamín Gálvez Gálvez
Dr. Miguel Roberto Kumazawa Ichikawa