Dres - Centro Privado de Cirugía y Coloproctología

SÍNDROMES DE POLIPOSIS HEREDITARIOS
Dres. Alfredo Graziano, Alejandro Gutiérrez y Karina Collia
Hospital de Gastroenterología
“Dr. Bonorino Udaondo”
Buenos Aires – Argentina
Es un grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por poliposis
intestinal múltiple. La mayoría de ellos predispone al cáncer colorrectal; y se
dividen en dos grupos de acuerdo al tipo de pólipos. Un primero se caracteriza
por la presencia de adenomas (Poliposis Adenomatosa Familiar) asociado a
riesgo de cáncer colorrectal del 100% de no ser operados. El otro grupo se
asocia a hamartomas. Actualmente se describe un tercer grupo en el cual
coexisten ambos tipos de pólipos denominado Síndrome Polipósico Hereditario
Mixto.
Hereditarios
Hamartomatosos
Adenomatosos

S. de Peutz Jeghers

Poliposis Adenomatosa Familiar

Poliposis Juvenil

S. de Gardner y S. de Turcot

Enf. de Cowden

S. de Ruvacalba Myrhe Smith
(variantes fenotípicas de la PAF)
POLIPOSIS ADENOMATOSA FAMILIAR
Generalidades
La Poliposis Adenomatosa Familiar (P.A.F.) es una enfermedad hereditaria,
autosómica dominante producida por una alteración en el brazo largo del
cromosoma 5 que codifica para el gen APC (cuya función biológica normal es
ser un gen supresor tumoral y su producto defectuoso da lugar en la mayoría
de los casos a una proteína truncada incapaz de cumplir con dicha función) 18.
Se manifiesta primariamente por la presencia de múltiples pólipos
adenomatosos colorrectales (de decenas a miles)(foto 1, 2), que de no realizar
la colectomía llevan al cáncer en el 100% de los casos, lo que hace de esta
enfermedad el exponente más claro de las denominadas “enfermedades de
alto riesgo”. Henry Lynch y cols en 1995 concluyeron que el “Síndrome del
adenoma plano” era una variante genofenotípica denominándola Poliposis
Adenomatosa Familiar Atenuada” (P.A.F.A.). Esta se caracteriza por presentar
muchos menos pólipos colorrectales que la forma clásica, con distribución
proximal al igual que los cánceres que en ellos se desarrollan, aparición tardía
(pólipos a los 40 – 50 años, cáncer colorrectal entre los 50 – 60 años), con
herencia autosómica dominante por mutación en el gen APC.(3, 23, 35, 40,)
Las manifestaciones extracolónicas que fueran descriptos por distintos
investigadores como síndromes individuales, conocidos por el nombre de quien
los describiera (Smes. De Gardner, Turcot – Saint Despress), son debidos al
crecimiento desordenado de otros tejidos de la economía, a causa de que la
mutación es heredada u ocurre durante la concepción, estando presente en el
núcleo de todas las células del organismo.
Historia
El primer caso de P.A.F. fue descripto en en 1859 y su asociación familiar fue
descripta en 1882. Lockhart Mummery fundó el primer Registro en 1027 en el
hospital St. Marks.
A partir de 1985 se constituye en el Hospital Municipal de Gastroenterología el
Registro de Poliposis.
Epidemilogía
Es una enfermedad rara, ocurriendo en aproximadamente 1 de cada 8000
nacidos vivos, con igual afectación en ambos sexos y en todas las razas. Es
responsable de menos del 1% de los cánceres colorrectales.
Los adenomas colorrectales aparecen en la pubertad, siendo la media de edad
alrededor de 16 años (54). La presencia de cáncer colorrectal es alrededor de
los 30 – 40 años.
En los miembros de familias afectadas que no presentan evidencias de la
enfermedad hasta los 45 años es improbable que a partir de entonces ésta
aparezca, sin embargo, es conveniente el seguimiento hasta los 60 años por la
posibilidad de los casos “atenuados” (aparición de pólipos y cáncer es 20 años
después que en la forma clásica)11.
Signos y síntomas
Los pacientes con P.A.F. se presentan de dos maneras con o sin síntomas. El
espectro de severidad se manifestará por la edad de presentación y el número
de adenomas colorrectales.18
Inicialmente asintomática, la signosintomatología predominante está constituida
por la triada proctorragia – diarrea – mucorrea.
La aparición de síntomas y signos está íntimamente relacionada a la existencia
de cáncer, tanto es así que 2/3 o más de los pacientes que acuden a la
consulta con síntomas podrían ser ya portadores de un cáncer colorrectal.
La proctorragia es escasa, se manifiesta con las evacuaciones intestinales,
pudiendo deberse al traumatismo que ocasionan las heces sobre la mucosa de
los pólipos, en forma de estrías o mezclada con la materia fecal, siendo
sumamente rara la hemorragia grave.
El aumento de la superficie secretora del colon, dado por la presencia de los
innumerables pólipos de estirpe adenomatosa y vellosa, genera la mucorrea.
El aumento del peristaltismo, determinado por el estímulo de las formaciones
polipoideas en la luz del colon provoca un aumento del tránsito y disminución
de la absorción de agua que, sumado a la secreción mucosa con alto contenido
de potasio, desencadena la diarrea.
El dolor abdominal de tipo cólico es debido al hiperperistaltismo. El aumento del
mismo y sus características orienta el diagnóstico hacia un cuadro suboclusivo
de etiología neoplásica.
El pujo y el tenesmo son ocasionados por una poliposis en manto, un adenoma
dominante o por un carcinoma de recto.
La impregnación neoplásica y la obstrucción intestinal, como primeras
manifestaciones de la enfermedad son de rara aparición y evidencia un
diagnóstico tardío.
El espectro de severidad se manifestará por la edad de presentación y el
número de adenomas colorrectales.
El diagnóstico de P.A.F. se puede realizar de tres maneras:
a- Por presentar el pacientes síntomas: en general no tienen antecedentes
familiares (presentan una mutación espontánea).
b- por pesquisa endoscópica: pacientes con historia familiar conocida los
cuales son sometidos a pesquisa endoscópica.
c- por pesquisa genética:
foto 3: visión endoscópica de pólipos colónicos
foto 4: imagen de colonoscopía magnificada donde se visualiza la
transformación adenomatosa
Manifestaciones extracolónicas
La poliposis es una alteración del crecimiento de todas las células del
organismo y sus manifestaciones pueden encontrarse en diversos órganos 31.
ORGANO
Duodeno
Tejidos blandos
Vía biliar
Hueso
BENIGNA
Adenoma
Desmoides
Lipomas
Quistes sebáceos
Mesenteritis retráctil
Adenoma papilar
Osteomas
Dientes supernumerarios
Engrosamiento de la
cortical de huesos largos
Cerebro
Duodeno
Ojos
Hígado
Páncreas
Piel
Intestino delgado
Tiroides
Estómago
Adenoma
Hipertrofia epitelio
pigmentario de la retina
Adenoma
Adenoma
Quistes epidermoides
Adenoma
Adenoma
Pólipos fúndicos
glandulares/adenomas
MALIGNO
Carcinoma
Carcinoma
Sarcoma osteogénico
Meduloblastoma
Glioblastoma
Carcinoma
Hepatoblastoma
Carcinoma
Carcinoma
Carcinoma
Carcinoma
Pólipos gástricos, duodenales e intestinales:
Los pólipos glandulares fúndicos (usualmente de 2 – 5 mm) son sésiles y se
desarrollan en la mucosa gástrica productora de ácido y presentan un bajo
potencial maligno. Son las lesiones gástricas más comunes de la P.A.F. con
una prevalencia del 27 al 73%.(foto 8)
Los japoneses encontraron que la mayoría de los pacientes con poliposis
tienen pólipos de tipo adenomatoso: cerca del 100% de los localizados en
duodeno y más del 60% de los gástricos. La alta prevalencia de adenomas
gástricos encontrados en Japón no fue corroborada en occidente.
Los adenomas duodenales8, 18 tienden a localizarse rodeando la ampolla de
Vater, y casi en el 50% de los casos una ampolla visiblemente normal puede
ser adenomatosa (foto 9).
El 95% de los pacientes con P.A.F. presentan pólipos adenomatosos
duodenales, desarrollando cáncer en el 4,5 a 8,5% (siendo el riesgo de cáncer
duodenal en este grupo 250 a 330 veces mayor que en la población general).
La severidad del compromiso duodenal se clasifica de acuerdo al número de
pólipos, el tamaño, la histología y el grado de displasia (estadificación de
Spigelman) (tabla 1), la cual da los lineamientos de seguimiento y de conducta
terapéutica .
Su tratamiento es muy dificultoso, incluyendo el tratamiento endoscópico con
láser, electrocauterio o excisión con electrobisturí. La duodenopancreatectomía
radical es curativa para los cánceres tempranos. El tratamiento con Sulindac no
ha probado ser aun totalmente efectivo en el tratamiento de los pólipos
duodenales, como tampoco la terapia antiácida ni el uso de calcio y calciferol.
(8, 48, 52, )
Se ha descripto recientemente una mutación familiar en el codon 1520 que se
caracteriza por una afectación importante colónica y una severa adenomatosis
duodenal. Otra localización de afectación severa gastroduodenal es el exón
4(36).
Tabla 1: Estadificación de Spigelman
Características
Puntos
Número de pólipos:
1-4
1
5-20
2
Más de 20
3
Tamaño de los pólipos en mm:
1-4
1
5-10
2
Más de 10
3
Histología:
Tubular
1
Tubulovelloso
2
Velloso
3
Displasia:
Media
1
Moderada
2
Severa
3
Sistema de estadificación de Spigelman para neoplasia duodenal.
Estadio
Puntos
Intervalo de control
endoscópico
0
0
4 años
I
1-4
3 años
II
5-6
2 años
III
7-8
1 años
IV
9-12
Cirugía / 6 meses
Se pueden encontrar adenomas pequeños en ileostomías y también en la
inspección de sistemática de los reservorios ileales, aunque los casos de
adenocarcinomas reportados en la ileostomia fueron muchos años después de
la proctectomía. La incidencia de neoplasia en los reservorios ileales pélvicos
no es conocida, pero se debe realizar seguimiento endoscópico de los
mismos. (2, 8)
Se describen otro tipo de manifestaciones polipoideas en el íleon terminal que
corresponden histológicamente a hiperplasia linfoide. No requieren ser
extirpadas pues son benignas y no deben confundirse con verdaderos
adenomas ileales. (18)
Hiperplasia del epitelio pigmentario de la retina (H.E.P.R.)
Blair y Temple, en 1980, publican el hallazgo de manchas retinianas debidas a
una hipertrofia congénita del epitelio pigmentario, señalando que su presencia
en forma bilateral, demostrada por retinofluoresceinografía, sugería la
presencia del gen patológico. Se presenta en el 60 - 65% de los pacientes con
diagnóstico de P.A.F. Su ausencia no elimina la posibilidad de padecer la
enfermedad.
Deben existir
- En número mayor de 4 y ser bilaterales
- Pudiendo tener diferentes formas:
1 - pequeñas manchas redondas hiperpigmentadas,
2- grandes manchas redondeadas hiperpigmentadas,
3- grandes manchas redondeadas despigmentadas,
4- manchas pigmentadas ovales rodeadas de un halo,
5- manchas en cola de pescado.
Tumores desmoides
(8, 14, 15, 18, 31, 34, 42,50)
Tumor histológicamente benigno (pero que por su comportamiento y
localización puede tener consecuencias malignas como oclusión intestinal,
compresión de los ureteral y o vascular que pueden llevar a la muerte), con
una incidencia en P.A.F. de 3.5 – 29% (mientras que en la población general
es de 2 – 5 en 1.000.000).
Nichols reporto su asociación con poliposis en 1923 y en 1951 Gardner
describió su asociación con poliposis intestinal, fibromas, quistes epidermoides
y quistes sebáceos.
En general los tumores desmoides pueden ser extraabdominales, de la pared
abdominal e intraabdominales. La mayoría de los asociados a P.A.F. ocurren
en el mesenterio del intestino delgado o en el retroperitoneo (80-95%) y en las
heridas quirúrgicas.
Frecuentemente son múltiples en combinación con desmoides de la pared
abdominal y en el 80% de los casos secundarios a una cirugía.
Histológicamante están compuestos por fibroblastos maduros de apariencia
uniforme separados unos de otros por abundante colágeno. Los núcleos
celulares son pequeños y atípicos, las mitosis son raras, permitiendo la
diferenciación de los malignos. De cualquier modo la distinción entre un
fibrosarcoma bien diferenciado y un desmoide puede ser dificultosa. En cuanto
a si son o no encapsulados existen reportes contradictorios.
Usualmente se presentan como masas de crecimiento lento que solo causan
síntomas si involucran o obstruyen estructuras adyacentes. Aproximadamente
el 25% son diagnosticados antes de una cirugía abdominal, el 75% restante
puede ser relacionado con el trauma quirúrgico abdominal.
En pacientes con P.A.F. en centros especializados se puede hacer diagnostico
clínico de los desmoides. La ecografía puede identificar desmoides
superficiales o grandes masas mesentéricas, pero la variabilidad del grado de
densidad de la masa puede dificultar el seguimiento. La tomografía computada
es el método de elección para la investigación de desmoides intraabdominales,
la resonancia magnética nuclear es útil para la localización de tumores
extraabdominales.
El tratamiento de elección para los desmoides intraabdominales es la resección
completa, presentando recidivas del 20 al 80%. La misma se indica cuando son
síntomáticos. El tratamiento medico con sublindac o tamoxifeno ha sido
probado en series pequeñas. Cuando presentan crecimiento rápido o causan
síntomas importantes se indica quimioterapia antisarcoma.
Metodología diagnóstica (8, 43, 37, 45,)
Ante un paciente con poliposis colónica se comienza con una entrevista donde
se confecciona el árbol familiar o familigrama (diagrama de flujo que nos
proporciona un resumen del estado actual de la familia afectada):
1. Familigrama
Hombre
Hombre con poliposis
Mujer
Mujer con poliposis
Óbitos
Ejemplo de familigrama de NN
5
6
Hermanos
7 caso
9
10
8
índice
11
12
(6) padre muerto por poliposis
(7) NN caso índice mujer con poliposis
(8) hermana sana
(9)(10)(12) hijos sanos
(11) hijo con poliposis
Datos importantes a consignar de los familiares:
a.
Nombre y apellido
b.
Fecha de nacimiento
c.
Cáncer colorrectal
d.
Pólipos colorrectales
e.
Otros cánceres
f. Edad de aparición del cáncer
g.
Edad a la que óbito
2. Estudio del caso índice
a. Videocolonoscopía (VCC) con biopsia de los pólipos (para certificar si son
adenomatosos)
b. Videoendoscopía digestiva alta (VEDA)(con endoscopio de visión lateral)
c. Examen físico completo: buscar lipomas, quistes epidermoides, etc.
d. Buscar Hipertrofia del Epitelio Pigmentario de la Retina – HEPR (remitir al
oftalmólogo)
e. Radiografía de cráneo y huesos largos (buscar microosteomas)
f. Test genético (remitir al hospital Udaondo)
g. Evaluación del recto mediante rectosigmoideoscopía rígida por un
proctólogo para determinar el tipo de cirugía a realizar
Durante el examen proctológico puede observarse el prolapso de pólipos a
través del ano. El tacto rectal demostrará una superficie rectal irregular con
sobre elevaciones de distintos tamaños, de consistencia blanda, excepto en los
casos de transformación carcinomatosa; pudiendo también tener un tacto rectal
normal cuando no existe afectación rectal o la misma es escasa.
A través de la anoscopía podrán visualizarse los pólipos implantados vecinos a
la línea de las criptas. La rectosigmoideoscopía es un elemento primordial en
el diagnóstico, ya que en la casi totalidad de los pacientes, el recto se
encuentra afectado.
La radiografía de colon con doble contraste (fotos 15) documentará la
extensión de la enfermedad o la pasible presencia de neoplasias. Como
complemento del estudio anterior la videocolonoscopía permitirá la visión
directa y la toma de biopsias de aquellas lesiones que sean radiológicamente
sospechosas de neoplasias y que hayan pasado inadvertidas durante el
estudio baritado.
En la búsqueda de manifestaciones extracolónicas la VEDA detectará pólipos
gástricos y/o duodenales (con intervalos de 6 meses a 5 años, dependiendo de
los hallazgos) (75). El tránsito de intestino delgado concluirá con el estudio del
tracto digestivo en la pesquisa de pólipos yeyuno ileales.
Los osteomas serán pesquisados con radiografías simples de cráneo y
huesos largos debido a su ubicación habitual en estas estructuras. La
Hipertrofia del epitelio pigmentario de la retina (HEPR) a través de fondo de ojo
y retinofluoresceinografía se utiliza como marcador para la detección del gen
patológico (debido a que la alteración genética productora de la misma se
encuentra a partir del exón 9, su presencia nos ayuda para encontrar el codon
defectuoso). La Tomografía computada de abdomen solo está indicada en
familias que presenten la mutación del gen APC entre los codones 1445 y
1578, causantes de la aparición de los tumores desmoides .
3. Estudios a realizar en familiares en riesgo 7
a.
Si se conoce el defecto genético de la familia, realizar el test a los
familiares de primer grado (hermanos e hijos).
SI ES POSITIVO
a1 – menores de 12 años – : alfa fetoproteína, examen de abdomen y
ecografía anual desde el año hasta los 5 años ( buscando hepatoblastoma
cuyo riesgo de 200 a 800 veces mayor que en población general y el 90% se
presenta en menores de 5 años)
a2 – mayores de 11 años: estudios del caso índice
SI ES NEGATIVO
Individuo sano no heredó la mutación (pesquisa de la población general
sumándole colonoscopía a los 18, 25 y 35 años)
a. Si no se conoce el defecto genético de la familia o si el test no está
disponible:
Sigmoideoscopía:
-
desde lo 12 años anual hasta los 24 años;
bienal hasta los 34
trienal hasta los 44 luego cada 3 a 5 años.
Resumen de indicación del análisis genético
Muestra de sangre del caso índice
(Paciente con diagnóstico de P.A.F)
Mutación encontrada
Mutación no encontrada
Muestra de sangre a los
familiares en riesgo
Positivo:
mutación
heredada
Busqueda endoscópica
cirugía
Negativo:
mutación
no
heredada
Individuo sano
Riesgo de población habitual
Análisis genético no disponible
RSC desde los 12 años
4. Un Registro de Poliposis
En una patología autosómica dominante, potencialmente fatal e inicialmente
asintomática es esencial llevar un Registro de los pacientes. Su objetivo
fundamental es disminuir la incidencia de cáncer colorrectal y de tumores
extracolónicos; a través de la citación sistemática de los individuos afectados y
de sus familiares de primer grado, organizando y coordinando los estudios de
pesquisa. El mismo al igual que los estudios endoscópicos del colon, recto y
tracto gastrointestinal alto son una recomendación de tipo B. Debe contar con
un director, un coordinador, un consejo genético y un grupo de especialistas
que abarquen todas las especialidades relacionadas con la enfermedad. Los
Registros de P.A.F. se agrupan en el Leeds Castle Polyposis Group, formado
en 1985. X
Funciones de un Registro:
- Mantener una base de datos actualizada
- Organizar las pruebas diagnósticas
- Coordinar la pesquisa de familiares en riesgo
- Dar soporte familiar
- Asesorar a los miembros de las familias afectadas
- Mantener actualizado al equipo de profesionales
Diagnóstico diferencial
Seudopólipos de las enfermedades inflamatorias
La rectosigmoideoscopía mostrará la ausencia de patrón vascular, rocío
sangrante o sangrado fácil al roce instrumental, úlceras, membranas de
mucopus y, en los casos de remisión: granularidad fina o gruesa. Las biopsias
confirmarán la estructura inflamatoria de los pólipos. (18)
El doble contraste de colon evidenciará en la P.A.F.: imágenes de defecto en
un colon con calibre, bordes y haustras conservadas en contraposición con las
enfermedades inflamatorias en que el mismo se halla disminuido de calibre con
pérdida de la haustraciones y con un fino espiculado de los bordes y estenosis.
(18)
Síndrome de Zanca
Está constituido por pólipos adenomatosos, colónicos y exóstosis cartilaginosa.
(18)
Síndrome de Devon (Hereditario)
Caracterizado por la presencia de pólipos inflamatorios, fibroides múltiples y
recidivantes en íleon y estómago. No presenta manifestaciones
extraintestinales, ni está aumentado el riesgo de cáncer. (19)
Neumatosis Coli
Al examen baritado del colon pueden simular pólipos, pero la radiografía simple
de abdomen o la colonoscopía revelarán que los defectos de relleno
corresponden a bullas gaseosas. (18)
Poliposis Metaplásica
Los pólipos hiperplásicos o metaplásicos colorrectales pueden ser,
ocasionalmente múltiples. Endoscópicamente estos no pueden ser distinguidos
de pequeños adenomas, pero el examen histológico establecerá el correcto
diagnóstico. No son malignos, pueden coexistir con adenomas y carcinomas
colorrectales. (18)
Poliposis linfoidea de colon y recto
Se caracteriza por presentar múltiples pólipos pequeños, sésiles y de
apariencia adenomatosa y que corresponden histológicamente a hipertrofias
linfoideas. (18)
Poliposis Colónica Juvenil
Síndrome de Cowden
Síndrome de Ruvalcaba – Myhre – Smith o Bannayan – Riley – Ruvalcaba
Síndrome de Peutz Jeghers
Síndrome Polipósico Hereditario Mixto
Síndrome de Cronkhite – Canada 21
Es un síndrome no familiar y ocurre sólo en adultos. La edad de aparición es
alrededor de los 60 años, con un rango de 31 a 86 años. La apariencia
histológica recuerda a los pólipos juveniles (hamartomas). Los pacientes se
presentan con dolor abdominal, severa diarrea perdedora de proteínas, pérdida
de peso y anorexia. Las anormalidades ectodérmicas de la piel, cabello y uñas
generalmente siguen a la aparición de síntomas gastrointestinales. Fueron
reportados algunos casos de adenocarcinomas gástricos y de colon, pero el
riesgo relativo de neoplasia maligna aún no ha sido determinado.
Ganglioneuromas gastrointestinales 30
Se divide en tres grupos: 1- ganglioneuroma polipoideo, 2ganglioneuromatosis difusa y 3- ganglioneuromatosis polipósica. Está última
tiene hallazgos endoscópicos similares a la P.A.F.
Se asocia a lipomas (la mayoría cutáneos, pero se ha descripto lipomatosis de
mesenterio), a manchas cutáneas o a ambos.
Aunque se la considera benigna, Snover, Weider, Church y Kanter,
describieron casos de asociación con adenomas y transformación
adenocarcinomatosa.
Tratamiento
El tratamiento quirúrgico esta dirigido a evitar el desarrollo de cáncer
colorrectal. Por lo tanto una vez diagnosticada la enfermedad, cuando
aparecen los pólipos la cirugía debe ser indicada, pudiendo diferirla en niños
hasta los 15 años.
Existen cuatro alternativas para encarar el tratamiento quirúrgico (18, 29).
1- Coloproctectomía + ileostomía definitiva a lo Brooke.
2- Coloproctectomía + ileostomía continente de Kock.
3- Colectomía total con ileorrectoanastomosis.
4- Coloproctectomíacon bolsa ileal y anastomosis ileoanal.
Coloproctectomía + ileostomía a lo Brooke (8, 18) :
Las indicaciones para indicar este tipo de cirugía incluyen el cáncer de recto
T3, muy bajoincapacidad de realizar un pouch ileal con anastomosis ileoanal
(tumor desmoide de mesenterio o resección previa de intestino delgado, u otras
comorbilidades severas como alteraciones esfintéricos, enfermedad anal, o
incontinencia).
Tiene también indicación en los pacientes que prefieren este tipo de cirugía o
en aquellos en que el seguimiento endoscópico de por vida no es factible.
Sus mayores desventajas radican en la ileostomía definitiva y en las
potenciales complicaciones génitourinarias.
Coloproctectomía con ileostomía continente de Kock:
Su indicación podría estar dada en pacientes incapaces de sostener el gasto
de bolsas de ileostomía o en aquellos que se sientan incapacitados con una
pobre calidad de vida a causa de su ileostomía. Los pacientes con tumores
desmoides, enfermedad de Crohn, resección previa de intestino delgado, los
obesos o aquellos que no pueden comprender los cuidados con el pouch de
Kock, incluyendo las medidas de ayuda no son candidatos para este
procedimiento.
La cirugía consiste en un reservorio ileal con una válvula pezón construida
entre el asa eferente del pouch y el estoma. Esta válvula convierte a la bolsa en
continente, no permitiendo la salida de material entérico a menos que un
catéter sea insertado adentro el mismo.
A las desventajas de la cirugía anterior se suman el deslizamiento de la válvula
pezón que lleva a la incontinencia, como así también dehiscencias y fístulas de
la bolsa.
Colectomía total con ileorrectoanastomosis (IRA) (6,7, 9, 12, 18, 29, 39, 50):
La indicación de esta cirugía al igual que la del pouch ileal con anastomosis
ileoanal está siendo influenciada por el desarrollo en el campo genético, ya que
la localización en un determinado codon nos permitirá inferir si existirá o no una
gran afectación rectal (el sitio de mutación es un determinante importante del
fenotipo y se asocia al riesgo de preservación de recto). Se ha visto que el
riesgo de proctectomía luego de IRA es 8.4 veces mayor en los codones 1309
y 1328 que en los codones fuera del exón 15.
Bertario y cols. demostraron un incremento del riesgo de cáncer de recto
relacionado con la mutación entre los codones 1250 y 1464 (localización de la
poliposis florida). No es necesario tener el análisis genético para determinar el
tipo de cirugía en el caso de que el colon y el recto se encuentre tapizado de
adenomas.
Indicaciones: pacientes con menos de 20 pólipos en recto o menos de 1000
pólipos en el resto del colon. También está indicada en pacientes jóvenes,
pacientes con un cáncer de colon incurable y en pacientes con poliposis
atenuada.
Consiste en la exéresis del colon conservando 12 a 15 cm de recto, que será
anastomosado con el íleon terminal.
Debe ser complementada con la
esterilización de los pólipos rectales por electrofulguración o resección, en
forma pre, intra o post operatoria.
Esta intervención es técnicamente más sencilla, se realiza en una sola etapa
quirúrgica, con muy buenos resultados funcionales, asegura la continencia sin
secuelas urogenitales y con mínimas complicaciones si se las compara con el
pouch ileal.
Las desventajas que presenta el método consisten en que, al no erradicar el
recto obliga a su control endoscópico de por vida con el consiguiente riesgo de
cáncer del mismo.
Si un paciente con IRA desarrolla un número elevado de polipos rectales,
quedan como alternativas quirúrgicas la realización de una proctectomía con
bolsa ileal o con ileostomía definitiva, dependiendo de la edad y de las
preferencias personales.
Como contraindicaciones deben considerase aquellos pacientes con
alteraciones esfintéricas, cáncer de recto o en los que no se puede asegurar la
vigilancia anual del muñón rectal por el alto riesgo de desarrollo neoplásico.
Coloproctecomía con pouch ileal y anastomosis ileoanal
50):
(7, 8, 9, 13, 18, 32, 46, 49,
Este procedimiento esta indicado en pacientes con enfermedad severa, con
mutaciones en el exón 15, múltiple o gran afectación rectal, cáncer de recto
curable y neoplasia de recto luego de una anastomosis ileorrectal.
Dentro de sus contraindicaciones se encuentran: cáncer de colon incurable,
defecto de los esfínteres anales, tumor desmoide intraabdominal o cáncer de
recto muy bajo que requiera resección esfintérica.
La resección rectal debe realizarse pegado a la pared rectal mientras que no
exista un cáncer de recto (donde se realizara una excisión total del
mesorrecto). La incidencia de daño de lesión de los nervios pélvicos es del 0 al
27% (13) (9).
Originalmente la anastomosis pouch anal se realizaba manualmente por vía
transanal, seguida de mucosectomía. Luego con las suturas mecánicas el
procedimiento fue más rápido y simple con disminución del trauma de los
esfínteres (se dejan 2 cm por arriba de la línea dentada de epitelio de transición
el cual puede sufrir malignización, por lo que algunos indican mucosectomía.
Otros autores realizan la anastomosis a nivel de la línea de las criptas con
riesgo de remover una zona de esfínter interno.
En resumen la cirugía dependerá de cada paciente en particular; siendo la
colectomía total con ileorrectoanastomosis la cirugía de elección en aquellos
pacientes con el recto poco afectado y con seguridad de seguimiento; y el
pouch ileal en aquellos en que el recto se encuentre tapizado de pólipos o el
paciente sea incontrolable.
Solo en ocasiones especiales estaría indicada la coloproctectomía total con
ileostomía definitiva: cáncer de recto muy baja, T3; incontinencia severa;
incapacidad de realizar un pouch ileal con anastomosis ileoanal.
Seguimiento postoperatorio (10, 18, 38, 46, 55)
Las causas de muerte más importantes luego de la cirugía son el cáncer del
tracto gastrointestinal alto, los tumores desmoides y el cáncer de recto en los
pacientes sometidos a Ileorrectoanastomosis.
Debido a ello se debe realizar la pesquisa de manifestaciones extracolónicas, y
de los pólipos en recto remenente y en la bolsa ileal. Dependiendo de cada
caso en particular la rectoscopía se realizará cada 6 meses o 1 año.
El riesgo de cáncer luego de la proctocolectomía con pouch ileal no ha sido
bien descripta en la literatura, pero es bien conocido el desarrollo de pólipos
adenomatosos en la bolsa por lo cual se debe mantener un contro también de
la misma.
En rectos afectados también se puede realizar tratamiento médico con
celecoxib (AINEs), hasta la fecha el único inhibidor de la COX 2 aprobado por
la FDA con dicho fin. Se ha demostrado que disminuyen el número y el tamaño,
pero aún se necesitan más trabajos para conocer su efecto a largo plazo 53.
POLIPOSIS JUVENIL
Enfermedad autosómica dominante caracterizada por la presencia de múltiples
pólipos hamartomatosos (túbulos epiteliales quísticos o dilatados y con exceso
de lamina propia) 7, 20, 21 en el tracto gastrointestinal. Su definición más aceptada
requiere al menos uno de los siguientes hallazgos:
1. Más de 5 pólipos juveniles colorrectales.
2. Pólipos juveniles a lo largo del tracto gastrointestinal.
3. Cualquier número de pólipos juveniles en pacientes con historia familiar de
poliposis juvenil.
Se estima que afecta a 1 en 100.000 habitantes 22, 23.
Se clasifica en:
a- Poliposis juvenil coli: cuando los pólipos se encuentran solo en colon
b- Poliposis juvenil generalizada: los pólipos se encuentran también en
estomago e intestino delgado.
Existe una forma que solo afecta al estómago.12
Generalmente no presenta manifestaciones extraintestinales, aunque puede
asociarse a malformaciones arteriovenosas, porfiria, psoriasis, retraso mental,
enfermedades cardíacas congénitas, labio o paladar hendido, epilepsia,
telangiectasia hemorrágica congénita, hipertofia pulmonar, osteoartropatía,
malrotación intestinal y dedos en palillo de tambor.
Se han detectado dos genes mutados, el SMAD/DPC 4 y el PTEN, ambos con
función de genes supresores tumorales. El SMAD 4 se localiza en el brazo
largo del cromosoma 18 y es responsable del 20% de los casos de Poliposis
Juvenil (PJ). El PTEN se localiza en el cromosoma 10 y es responsable del 5%
de las PJ. Recientemente se ha detectado un nuevo gen mutado el BMPR1A
responsable del 25% de las PJ, en el brazo largo del cromosoma 10.XX
Clínicamente alrededor del 50% de los pacientes presentan distintos grados de
hemorragia gastrointestinal, pueden tener anemia, obstrucción intestinal,
diarrea, prolapso de los polipos por ano (los cuales generalmente van seguidos
de autoamputación) 4, 14, 16
Miembro de familia afectada de Poliposis Juvenil
Realizar test genético para identificar la mutación en el cromosoma 10q/18q
Mutación no encontrada
Si es NEGATIVO: continuar con
la pesquisa convencional de
todos los miembros en riesgo
(panendoscopía
A partir de los 15 años y repetir
cada
3 años
Si es POSITIVO: realizar el análisis genético al resto de los miembros de la
familia
- MUTACIÓN ENCONTRADA
- Mutación heredada: Si es POSITIVO: aplicar las medidas de pesquisa
convencionales:
 Panendoscopía comenzando a los 15 años
 Polipectomía o Colectomía cuando los pólipos aparecen en cantidad
que no se puedan resecar:
- Mutación no heredada: Si es NEGATIVO: repetir el análisis genético. Si
continua negativo: deberá realizarse la pesquisa de rutina para la
población general adicionando a colonoscopías los 15, 25 y 45 años.
La colectomía está indicada cuando existe displasia, hay pólipos no resecables
por endoscopía o existe hemorragia severa y/o recurrente.
SINDROME DE PEUTZ JEGHERS (SPJ)
Se caracteriza por su herencia autosómica dominante, con penetración del 40
al 50%, pólipos hamartomatosos en el tracto gastrointestinal (centro de
músculo liso proveniente de la muscular de la mucosa en el pólipo) y
pigmentación melanótica de piel y mucosas. Presenta una predisposición
mayor a desarrollar neoplasias malignas tanto intestinales como
extraintestinales 3, 4, 10, 24, 26, 28, 3340, 41.
Su incidencia se estima en 1 por cada 120.000 a 200.000 nacimientos 28. 42.
El defecto genético se ubica en el brazo corto del cromosoma 19 a nivel del
LBK1/STK11, un gen supresor tumoral 1, 21, 42.
Clínicamente presenta:
 Pigmentación cutánea: 3, 4, 10, 23, 28, 33 máculas melánicas marrón oscuras,
azules o marrón azuladas en el borde de los labios, la mucosa bucal y
digestiva. Menos frecuentemente se encuentran en piel periorbital y
perinasal, auricular, peiranal y piel vulvar. No se encuentran desde el
nacimiento sino que aparecen en la infancia alcanzando su máximo en la

pubertad. Con el paso del tiempo tienden a desvanecerse. No se ha
reportado degeneración maligna en ellas.
Poliposis intestinal: los síntomas principales son dolor abdominal secundario
a intususceción recurrente 12, 28 y sangrado gastrointestinal. Puede haber
anemia hipocrómica, melena o sangrado rectal y menos frecuentemente
hematemesis 3, 5, 19, 32. La localización más frecuente de los pólipos es el
intestino delgado (yeyuno más que ileon y este más que duodeno),
seguidos de colon y estómago.
Distribución de los pólipos gastrointestinales
delgado
colon
recto
Mayo Clinic (32)
96%
27%
24%
duodeno
Bartholomew (4)
10.6%
34.6%
29.3%
yeyuno 72%
íleon 57.3%
De Fraq (10)
64-96%
60%
estómago
24%
Total de pac.
182
22.6%
75
24-49%
El SPJ se asocia a cáncer 5, 6, 23, 42 de mama (la mayoría del tipo ductal
infiltrante, bilaterales y en la premenopausia) 4, 42, tumores genitales: tumores
del cordón sexual con túbulos abnulares – SCTAT (microscópicos, bilaterales,
multifocales con depósitos cálcicos y generalmente de curso benigno),
adenoma maligno (adenocarcinoma bien diferenciado de endometrio) 23, 27, 42,
tumor mucinoso de ovario, tumores de las células de Sertoli (bilaterales y
multifocales)18, 42.
Se asocia a tumores del tracto gastrointesinal: principalmente colon seguido de
duodeno y estómago. Otra localización es el páncreas.
Reporte de frecuencia de cáncer en PJS
Estudio
Diseño
Frecuencia de cáncer Tipo de cáncer
Carcinomas GI 4
Giardello et al 18
ER
48%
Carcinomas no GI 10
RR 18% (p< 0,0001)
Mieloma múltiple 1
Spigelman et al 14
Westerman et al
39
ER
22%
ER
28%
Boarman et al 4
ER
53%
Foley et al 14
ER
17%
Goligher 19
ER
22%
Burdick 5
ER
3%
Dozois
2-3%
Reid
2-3%
Carcinomas GI 5
No GI 2
De Fraq 8
2-13%
Baily
24%
ER: estudio retrospectivo; GI: gastrointestinal; RR: riesgo relativo (con relación
a la población normal)
Protocolo de seguimiento de pacientes con Síndrome Peutz Jeghers:
Lineamientos de estudios de prevención en PJS (28)
Lugar
procedimiento
Edad de
intervalo
comienzo
estómago,
endoscopía alta
10
2
intestino delgado
tránsito de
10
2**
intestino delgado*
mama
examen mamario
mamografíaxxx
25
25
1
2-3
testículo
examen testicular
10
1
ovario, útero
examen pélvico
ecografía pélvica
20
20
1
1
ecografía
endoscópica o
ecografía
abdominal
30
1-2
páncreas
*considerar laparotomía y endoscopía intraoperatoria para remover pólipos
mayores a 1,5 cm.
** puede considerarse aumentar el intervalo basado en la historia clínica para
minimizar la exposición a la radiación
xxx mamografía a la edad de 25, 30, 35, 38 luego cada 2 años hasta los 50 y
después anual
SINDROME DE COWDEN
Rara enfermedad autosómica dominante causada por una mutación en el gen
PTEN localizado en el brazo largo del cromosoma 10, caracterizado por
múltiples lesiones hamartomatosas especialmente en piel, mucosas, mama,
tiroides y tracto gastrointestinal con una alta incidencia de cáncer de mama y
tiroides.
Lesiones mucocutáneas: especialmente en piel (pápulas faciales, queratosis
acra, fibromas escleróticos múltiples), membranas mucosas (papilomatosis de
la mucosa oral).
Manifestaciones extraintestinales:
La tiroides es la localización extracutánea más frecuente: siendo el bocio y los
adenomas las lesiones más comunes. El adenocarcinoma folicular de tiroides
ha sido reportado en el 3 al 12% de los pacientes.
El carcinoma de mama es el tumor maligno más frecuente, siendo usualmente
bilateral y de tipo ductal (25 al 50%)
Pólipos gastrointestinales: aparecen en el 40 al 70% de los pacientes. Se
diferencia del Síndrome de Peutz Jeghers por tener pólipos sésiles, más
pequeños y con menos proliferación exofítica y menos arborización de la
muscularis mucosae.
Puede incluir manifestaciones a nivel del S.N.C. como macrocefalia,
gangliocitoma de cerebelo y algunas veces retardo mental.22
BANNAYAN – RILEY – RUVALCABA
(Síndrome De Ruvalcaba – Myhre – Smith)
Síndrome congénito que se caracteriza por macrocefalia, disfunción cognitiva y
motora, lipomas viscerales y subcutáneos, hemangiomas, manchas
pigmentarias peneanas y pólipos de tipo juvenil en el colon.22
No ha sido documentado aún un incremento del riesgo para neoplasias.
Tanto el Sme. de Cowden como este presentan una alteración en el brazo
largo del cromosoma 10 (10q21-23) lo que haría pensar que son dos
expresiones de la misma enfermedad.
SINDROME POLIPOSICO HEREDITARIO MIXTO
Es un raro síndrome que se caracteriza por el desarrollo de escasos pólipos en
el colon que recuerdan a los juveniles, pero que muestran características
histológicas diferentes; hallándose entre estos también pólipos adenomatosos
e hiperplásicos. No presentan manifestaciones extracolónicas22.
El gen no ha sido identificado aún, pero Thomas y cols. sugieren que la
alteración estaría en el cromosoma 6q. Se han excluido el gen APC, MSH2,
MLH1, el TP 53 y el DDC.
Resumen de los síndromes polipósicos hereditarios
Síndrome
Alt.
genética
Tipo de
pólipos
Riesgo de
cáncer
Ca extraintestinal
P.A.F.
5q21-22
Adenomas
100%
Hepatoblastoma,
tiroides, páncreas,
duodeno.
Peutz Jeghers
19p13.3
Hamartomas
18%
Tiroides,
mama,
ovario,
testículo,
endometrio,
páncreas.
9 – 50%
Poliposis Juvenil
10q22-24
Hamartomas
Estómago, páncreas
y duodeno.
Cowden
Bannayan-RileyRuvalcaba
10q21-23
Hamartomas
No
Carcinoma ductal de
documentado mama,
adenocarcinoma
folicular de tiroides.
Polipósico
hereditario mixto
¿6q?
Hamartomas
Adenomas
Hiperplásicos
No
documentado
No documentado
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