2011R092 - Defensoría del Asegurado

RESOLUCION N° 092/11
Vistos:
Que, Doña …
ha interpuesto ante esta Defensoría un reclamo contra ….,
correspondiente a la PÓLIZA SEGURO ONCOLÓGICO Nº … con motivo de un
siniestro relacionado al asegurado Don ….
Que, esta Defensoría determina que dicho reclamo se encuentra dentro de su ámbito de
competencia material y que ha sido presentado dentro del plazo establecido para tal
efecto por el Reglamento de la Defensoría del Asegurado, ya que la carta de rechazo de
… fue recibida por la reclamante el 13 de abril de 2011, y el reclamo se presentó el 10
de mayo del mismo año.
Que, notificada … con la denuncia de la asegurada, ésta no cumplió con entregar toda la
documentación solicitada dentro del plazo establecido en el Reglamento, por cuanto no
entregó copia de la póliza.
Que, ambas partes fueron invitadas a exponer sus posiciones para el 06 de junio de
2011, no concurriendo ante la Defensoría para la audiencia de vista.
Que, en síntesis, la reclamante manifiesta que: (1) se ha rechazado la cobertura del
Seguro Oncológico de su esposo por invocarse una exclusión de preexistencia, basada
en que según la historia clínica, en el año 2008 se inició un tratamiento de pólipos
gástricos operados hace 2 años, polipectomía gástrica en Japón año 1992, antecedentes
personales resección de pólipo gástrico 17 mm en Japón; (2) esa información es
inexacta puesto que en el año 1992 cuando su esposo radicaba en Japón nunca se le
advirtió de un diagnóstico de cáncer con resultados positivos, si bien es cierto que le
extirparon pólipos gástricos por medio de una técnica y/o procedimiento como es la
endoscopía, en todo momento se le indico que se trataba de pólipos de materia benigna,
lo cual no hace referencia a un cáncer, ya que los pólipos no son considerados en su
totalidad como cánceres gástricos tempranos; (3) la polipectomía se define como la
extracción de lesiones polipoides por vía endoscópica, es un procedimiento diagnóstico,
no necesariamente una cirugía por cáncer; (4) no existe evidencia de haber realizado
una declaración inexacta en la solicitud de inscripción ya que no hubo ninguna omisión.
Que también en resumen, … expresa que: (1) el rechazo de cobertura se debe a que
invoca la exclusión de preexistencia contenida en el inciso b) de la Solicitud de
Inscripción: Personas que a la fecha de contratación de este seguro, hayan tenido algún
diagnóstico de Cáncer con resultado positivo y/o cirugía por cáncer; (2) considerando
que la fecha del ingreso al seguro fue el 01-04-2002, existe evidencia de haber realizado
una declaración inexacta en la Solicitud de Inscripción, al omitir la cirugía realizada en
el año 1992, patología que en su evolución está directamente relacionada con el
Adenocarcinoma de estomago, declaración es relevante para la apreciación del riesgo
por parte de la Compañía, liberándose de toda obligación a indemnizar los beneficios
del seguro, de acuerdo a la declaración firmada por el titular; (3) de acuerdo a lo
verificado en la Historia Clínica se observa que el paciente tuvo una cirugía
Polipectomía Gástrica en Japón en el año 1992, esta cirugía, que es la resección de un
pólipo en cualquier parte del tracto gastrointestinal, y la resección extensa de una parte
de la mucosa, generalmente se usa para resecar cánceres gástricos tempranos. Esta
técnica se ha desarrollado y perfeccionado principalmente en Japón; asimismo, la
biopsia que se demostró el cáncer, se realizó precisamente en pólipos gástricos que
fueron extirpados; (4) la declaración inexacta implica la nulidad de la cobertura, según
los numerales 2 y3 del artículo 376º del Código de Comercio.
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Que, de acuerdo a su Reglamento, la DEFASEG resuelve los reclamos en
base a la documentación obrante en el expediente y conforme a derecho.
SEGUNDO: Que, el artículo 1361 del Código Civil sanciona que los contratos son
obligatorios en cuanto lo expresado en ellos, presumiéndose que lo declarado
corresponde a la común intención de las partes de generar una relación jurídica que se
regirá por dichas declaraciones y, en su defecto, por la aplicación supletoria de la ley,
siendo que la parte que niegue dicha coincidencia debe probarlo.
TERCERO: Que, el artículo 380 del Código de Comercio establece que el contrato de
seguro se rige por los pactos lícitos contenidos en la póliza, siendo que la misma debe
contener las condiciones de cobertura de riesgos, conforme al artículo 326 de la Ley
Nro. 26702 – Ley General del Sistema Financiero y del Sistema de Seguros y Orgánica
de la Superintendencia de Banca y Seguros.
CUARTO: Que, el artículo 196 del Código Procesal Civil establece como principio
básico en materia procesal que, salvo disposición legal diferente, la carga de la prueba
corresponde a quien afirma hechos que configuran su pretensión, o a quien los
contradice alegando nuevos hechos.
QUINTO: Que, conforme a los términos del rechazo, así como al reclamo y su
absolución, como a lo tratado en la audiencia de vista, la presente controversia versa en
establecer si durante los actos preparatorios a la contratación del Seguro Oncológico Nº
… se brindó información inexacta o se omitió información relevante sobre los
antecedentes de salud del asegurado, ya que si bien se ha invocado una exclusión de
patología pre-existente, también la aseguradora ha hecho hincapié que el siniestro se
rechazó en primer lugar por existencia de evidencia de haberse realizado una
declaración inexacta en la Solicitud de Inscripción.
SEXTO: Que se ha constatado en la Solicitud de Inscripción N° … firmada por la
asegurada titular el 01 de abril de 2002, no existen preguntas específicas y puntuales
sobre los antecedentes de salud de los asegurados, sobre enfermedades o tratamientos o
atenciones médicas que pudieron recibir o someterse.
En cambio, sí existe una declaración general, cuyo tenor es el siguiente: “Declaro que
yo y mis dependientes por asegurar gozamos de buena salud, que nunca hemos sido
diagnosticados positivamente de Cáncer, que no padecemos de esta enfermedad y que
las respuestas proporcionadas en la solicitud son verídicas y completas y que es de mi
conocimiento que cualquier omisión, simulación o falsedad, anula de hecho el Contrato
de Seguros y en consecuencia toda obligación de “La Compañía”. Dejo constancia de
haber leído y dar conforme a las exclusiones”.
En tal sentido, el Colegiado aprecia que la solución de la presente controversia consiste
en determinar si en el presente caso está probado o no que el asegurado … gozaba o no
de buena salud al momento de la contratación del seguro, o fue diagnosticado
positivamente de Cáncer con anterioridad.
En la medida que la aseguradora no ha invocado el primer extremo esto es que el
asegurado no gozaba de buena salud, esta Defensoría debe ocuparse en determinar si el
antecedente, diagnóstico o tratamiento de “Polipectomía Gástrica” y “resección de
pólipo gástrico 17 mm, resección de lipoma retroauricular” realizada en Japón en el año
1992, configura una evidencia de “diagnóstico positivo de Cáncer”.
Debe resaltarse que la reclamante no ha negado dicho tratamiento ni antecedente de
salud, sino que considera que el mismo no configura necesariamente una cirugía por
cáncer, sino un procedimiento diagnóstico, y que los pólipos no son considerados en su
totalidad como cánceres gástricos tempranos.
OCTAVO: Que, de acuerdo a la literatura médica a la que pudo acceder esta
Defensoría, resulta importante tener en cuenta las siguientes definiciones médicas:
“REVISTA DE GASTROENTEROLOGÍA
ASOCIACION
COLOMBIANA
DE
ENDOSCOPIA
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
DIGESTIVA.
Polipectomía esofagogástrica
Argüello Adriana, MD., Gil Fabio Leonel
El estudio de los pólipos del tracto digestivo superior centra su mayor interés en
los pólipos gástricos debido a su potencial maligno, lo que no sucede con los
pólipos esofágicos que son poco frecuentes y principalmente benignos.
Históricamente, en la era pre-endoscópica, los pacientes con pólipos del tracto
digestivo superior se manejaban mediante resección quirúrgica; los pacientes
con bajo riesgo no se operaban a menos que se notara un cambio en el tamaño
del pólipo o se sospechara degeneración maligna en los estudios radiológicos.
En 1968, se publicó el primer informe de una polipectomía gástrica endoscópica
exitosa (1) y, a partir de este momento, la aproximación terapéutica a estas
lesiones cambió radicalmente.
Ultimamente se ha observado un aumento en el hallazgo incidental de estas
lesiones en pacientes que son sometidos a procedimientos endoscópicos por
otras indicaciones.
DEFINICION
POLIPO
Se define "pólipo" como la protrusión circunscrita, de tejido
sésil o pediculada, por encima de la superficie de la mucosa.
Su naturaleza se define mediante el estudio histológico (3-4).
POLIPECTOMIA
La polipectomía se define como la extracción de lesiones
polipoides por vía endoscópica, utilizando diferentes
instrumentos (pinza, asa, etc.), según sea el caso. Es un
procedimiento diagnóstico y terapéutico relativamente
seguro.
ESOFAGO
Las lesiones polipoides del esófago se componen de tejido
mesenquimatoso y tejido epitelial escamoso. El tejido
mesenquimatoso puede ser fibroso, vascular, adiposo o una
combinación de los anteriores (5).
Estas lesiones son raras y representan el 13% de los tumores benignos del
esófago (6).
(…)En otro contexto están las lesiones que hacen parte del diagnóstico
diferencial de los pólipos esofágicos, como son los tumores esofágicos malignos
de aspecto polipoide y los tumores del estroma o submucosos del esófago, cuyo
manejo se debe individualizar según el informe histopatológico.
ESTOMAGO
Los pólipos gástricos epiteliales benignos son poco comunes y se encuentran en
0,8 y 0,12% de la población adulta en material de autopsia (11-12). Sin
embargo, estudios endoscópicos e histológicos combinados informan
incidencias que oscilan entre 3% y 8% (13-16).
La mayoría de los pólipos son asintomáticos, pero, dentro de los síntomas
observables están la anemia, el dolor y la obstrucción pilórica (17-19).
Ante la presencia de pólipos gástricos sintomáticos (hemorragia, obstrucción,
dolor, etc.), se recomienda la resección, preferiblemente por vía endoscópica.
Los pólipos gástricos epiteliales se dividen en (20):
1) POLIPOS EPITELIALES NEOPLASICOS:
* adenoma velloso; * adenoma tubular; * adenoma tubulovelloso
2) POLIPOS EPITELIALES NO NEOPLASICOS:
* pólipo hiperplásico; * pólipos glandulares fúndicos
Los pólipos epiteliales neoplásicos adenomatosos generalmente son lesiones
únicas, localizadas preferencialmente en el antro (21-24). Pueden ser sésiles,
semisésiles o pediculados.
Representan del 10 al 20% de los pólipos gástricos (25).
La incidencia de carcinoma focal en estos pólipos oscila de 3,4% a 75% y la
incidencia de carcinoma sincrónico alcanza el 25% (26).
Los adenomas tubulovellosos son los que mayor riesgo de degeneración
maligna tienen, con 29%, en contraposición a los tubulares con un riesgo de 5%
(26).
El riesgo de transformación maligna en estos pólipos, al igual que en los
hiperplásicos, aumenta con el tamaño del pólipo (22, 27). De 24% a 60% de los
pólipos adenomatosos mayores de 2 cm tienen displasia severa, a diferencia de
4% a 23% de los pólipos menores de 2 cm (28-29).
Se recomienda la extracción completa de los pólipos adenomatosos, sin
importar su tamaño o apariencia, preferiblemente por vía endoscópica o por vía
quirúrgica
cuando
la
anterior
ruta
no
sea
posible.
RECOMENDACION GRADO B.
Ante la presencia de componente adenomatoso en el pólipo resecado, se
recomienda endoscopia de control en un año, para evaluar su recurrencia o la
presencia
de
cáncer
metacrónico.
RECOMENDACION GRADO C.
Los pólipos epiteliales no neoplásicos, es decir los pólipos hiperplásicos y los
glandulares fúndicos, constituyen la mayoría de los pólipos gástricos y
representan el 70% al 90% (30-33).
Antes se pensaba que los pólipos hiperplásicos eran completamente benignos,
pero estudios recientes han demostrado carcinoma focal en 1,2% a 3,6% (3436). Diskhuizen et al. sugieren un origen clonal para la degeneración maligna
de estos pólipos (37).
El riesgo de carcinoma gástrico sincrónico o metacrónico es de 1,2% a 28%
(27, 38-39).
El manejo de los pólipos hiperplásicos con componente adenomatoso es igual al
manejo de los pólipos adenomatosos (ver recomendación para pólipos
adenomatosos).
La controversia existe con los pólipos hiperplásicos asintomáticos y menores de
2 cm cuya biopsia no evidencie degeneración maligna o componente
adenomatoso. Como ya mencionamos anteriormente, tanto los pólipos
adenomatosos como los hiperplásicos tienen mayor incidencia de degeneración
maligna si son mayores de 2 cm y, por esta razón deben extraerse totalmente.
Okhusa y colaboradores, en un estudio aleatorio no controlado, describen la
desaparición del 80% de los pólipos hiperplásicos (sin foco adematoso o
carcinomatoso) en pacientes a quienes se les erradicó exitosamente
Helicobacter pylori, lo cual sugiere el manejo médico antes de la remoción
endoscópica (40).
De Salvo recomienda la polipectomía para los pólipos hiperplásicos pequeños
(<2 cm) y el seguimiento con biopsias periódicas para los pólipos muy grandes
cuyo acceso endoscópico sea difícil (41). De forma similar, Niv sólo recomienda
la polipectomía para los pólipos con componente adenomatoso y propone
únicamente el seguimiento para los hiperplásicos puros (43).
En contraposición, otros autores recomiendan que todos los pólipos gástricos
hiperplásicos se remuevan por polipectomía endoscópica cuando sea posible,
debido al riesgo de degeneración maligna, aún siendo pequeño el riesgo, y por
la posibilidad de que la porción biopsiada del pólipo no contenga la
degeneración maligna o el componente adenomatoso (33, 38, 44).
La Sociedad de Gastroenterología de Estados Unidos, en las guías sobre la
vigilancia de lesiones premalignas (42) del tracto gastrointestinal, recomienda
que los pólipos hiperplásicos menores de 2 cm sin componente adenomatoso no
tengan seguimiento ni intervención posterior (Evidencia lV, Recomendación
Grado C).
Aunque no hay consenso con respecto al manejo de los pólipos hiperplásicos
asintomáticos menores de 2 cm, se hace la siguiente recomendación, basados en
los estudios expuestos anteriormente:
Se recomienda la extracción de los pólipos hiperplásicos de cualquier tamaño,
preferiblemente por vía endoscópica, cuando sea posible, o por vía quirúrgica
en
su
defecto.
RECOMENDACION GRADO B.
Los pólipos glandulares fúndicos aparecen frecuentemente en la mucosa
gástrica sana y no tienen riesgo de transformación maligna excepto un único
caso descrito en el marco de una poliposis adenomatosa coli (45).
No se recomienda la resección de los pólipos glandulares fúndicos.
RECOMENDACION GRADO B. (EL SUBRAYADO ES NUESTRO)
NOVENO: Que, el Colegiado entiende que la Polipectomía Gástrica no es una
evidencia de “diagnóstico positivo de Cáncer”. Si bien puede configurar un indicio
razonable de la existencia de una eventual patología neoplásica, sin embargo no es un
diagnóstico cierto concluyente de Cáncer, dentro del estándar establecido en la
Declaración prerredactada por la propia aseguradora.
Dicha intervención evidencia la extracción de “lesiones polipoides por vía
endoscópica”, siendo un procedimiento que permite el estudio de los pólipos gástricos
que tienen un reconocido potencial maligno, lo que no sucede con los otros tipos de
pólipos como los esofágicos que son menos frecuentes y principalmente benignos. De
ahí que tengamos la convicción de la existencia de ciertos indicios pero no pruebas
concluyentes o positivas.
En efecto, la existencia de un Pólipo Gástrico por si sola no es evidencia de Cáncer, ya
que como se ha citado, la literatura médica distingue dos tipos de Pólipos, los
Neoplásicos y los No Neoplásicos, existiendo en este último caso el riesgo de
transformación de la lesión en maligna. Cabe resaltar que existe una probabilidad del
10% al 20% que el Pólipo Gástrico sea de naturaleza No Neoplásica.
En el presente caso no hay evidencias derivadas del resultado de la biopsia o del estudio
histológico sobre la naturaleza del Pólipo Gástrico, por lo que no se puede concluir en
base a indicios que esa patología hallada en el año 1992 fuera Cáncer.
De otro lado, esta Defensoría advierte que la carga de la prueba de la preexistencia, así
como de la declaración inexacta es de la aseguradora. Por ende, en los casos de Seguros
vinculados a la Salud, corresponde a ésta adoptar todos los mecanismos legales para
reducir su exposición a riesgo derivado de la falta o difícil acceso a la información del
riesgo a contratar.
Por esa razón, debe notarse que las aseguradoras cuentan con la facultad legítima de
efectuar los exámenes médicos o tomar las Declaraciones de Salud más estrictas y
detalladas del caso, de manera que puedan reducir el referido riesgo de incertidumbre.
En el presente caso ello no ha ocurrido, ya que como se indicó, no existen preguntas
particulares sobre intervenciones, tratamientos o diagnósticos que estuvieran indirecta o
directamente vinculados a antecedentes de Cáncer, sino la preredacción de una
Declaración puntual en los términos de “diagnóstico positivo de Cáncer”, que no se
presenta en el presente caso.
Finalmente, en cuanto al Lipoma, la literatura médica lo define como un crecimiento
benigno de células de tejido adiposo.
DÉCIMO: Que, por todas estas consideraciones, esta Defensoría tiene la convicción
racional que la aseguradora no ha acreditado la existencia de un Cáncer preexistente a la
contratación del Seguro Oncológico, por lo que no hay fundamento que sustente una
exclusión, ni demuestre un supuesto de nulidad basado en reticencia o declaración
falsa.
UNDÉCIMO: Conforme a lo expresado precedentemente, esta Defensoría del
Asegurado concluye su apreciación razonada y conjunta al amparo de lo establecido por
su Reglamento, encontrando fundamentos para la interposición del presente reclamo,
por lo que
RESUELVE:
Declarar FUNDADO el reclamo presentado por … contra … por lo que corresponde
ordenar a la aseguradora que cumpla con otorgar la cobertura correspondiente al
siniestro relacionado al asegurado … siniestro reclamado, prevista en la PÓLIZA
SEGURO ONCOLÓGICO Nº….
Lima, 8 de agosto de 2011