Enfermedad pulmonar intersticial, cáncer de pulmón

[C] El dolor neuropático
Alec B. O'Connor, MD
Rober H. Dworkin, PhD
El dolor neuropático se ha definido como «dolor espontáneo e hipersensibilidad al dolor
asociado a daño o lesión del sistema nervioso» (1). Debe diferenciarse del dolor
nociceptivo y del dolor inflamatorio, los cuales son mecanismos adaptativos normales
que protegen al organismo frente a la lesión y durante la cicatrización de la misma,
respectivamente. El dolor neuropático además se diferencia del dolor funcional, que es
«hipersensibilidad al dolor resultante del procesamiento central anormal de entradas
sensoriales normales» (1). En el dolor neuropático, el daño inducido por enfermedad
que afecta al sistema nervioso periférico o central conduce a dolor y a sensaciones
anormales que no sirven para proteger al organismo frente a un daño.
La identificación correcta del dolor como de origen neuropático es importante debido a
que el control del mismo es diferente del de otros tipos de dolor. Específicamente, los
anticonvulsivos, antidepresivos tricíclicos y la lidocaína tópica han demostrado ser
beneficiosas en el dolor neuropático pero no en otros tipos de dolor, mientras que las
medicaciones antiinflamatorias no esteroideas aparentemente no resultan efectivas en el
dolor neuropático, mientras que sí lo son en otros tipos de dolor (2, 3). Además, el
diagnóstico del dolor como neuropático puede ayudar a revelar una enfermedad
causativa previamente ignorada.
Debido a que el dolor neuropático es relativamente frecuente y con frecuencia crónico,
se la encuentra con frecuencia en la práctica, tanto en medicina de atención primaria
como especializada. Los profesionales de la atención primaria desempeñan un papel
crucial en el diagnóstico y control crónico de los pacientes con dolor neuropático.
Además, el rápido diagnóstico y tratamiento de la causa subyacente del dolor
neuropático pueden ayudar a mejorar el control del dolor y la morbilidad y mortalidad
globales de los pacientes. Por ejemplo, el control agresivo de la diabetes mellitus y del
herpes zóster puede prevenir el desarrollo de dos de las causas más frecuentes de dolor
neuropático: la neuropatía diabética dolorosa (NDD) y la neuralgia postherpética
(NPH)(4-8).
En este capítulo, se ofrece una vista general del dolor neuropático y de sus síntomas
característicos, seguido de un comentario del enfoque al tratamiento basado en la
evidencia del tratamiento.
[1] Epidemiología
Se desconoce cuál es la incidencia exacta de los síndromes de dolor neuropático. Hace
algunos años, Bennett estimó la incidencia de muchos tipos de síndromes de dolor
neuropático, entre ellos el dolor neuropático de la parte baja de la espalda; llegó a la
conclusión de que aproximadamente 3,8 millones de personas padecían dolor
neuropático en los Estados Unidos (9). Sin embargo, este número podría ser una
estimación a la baja. Por ejemplo, NDD y NPH por sí solos podrían afectar a tres
millones y a un millón de pacientes respectivamente en los Estados Unidos (10, 11).
La prevalencia del dolor neuropático se espera que se incrementa por varios motivos.
Un motivo es que la población en global está envejeciendo, lo que tendrá impactos
sobre la prevalencia de los síndromes de dolor neuropático debido a que algunos de
ellos, incluyendo NPH, NDD y el dolor central post-infarto, son más frecuentes en
personas de edad avanzada. Otro motivo es que los pacientes sobreviven durante más
tiempo a la infección por VIH, cáncer, diabetes y a otras enfermedades que pueden
provocar dolor neuropático. Finalmente, el dolor neuropático puede resultar de la
utilización crecientemente habitual de determinadas intervenciones médicas y
quirúrgicas para tratar el cáncer y otras enfermedades (por ejemplo la radiación, la
quimioterapia y la mastectomía).
[1] Patogénesis
Dependiendo del sitio de la lesión o de la disfunción en el sistema nervioso, el dolor
neuropático puede considerarse principalmente de origen periférico o de origen central.
Al igual que con otros tipos de dolor, se hace una distinción entre dolor neuropático
agudo y crónico, considerándose este último aquel dolor que ha persistido más allá del
periodo normal de curación o durante más de tres meses (12). Por desgracia, la mayoría
de pacientes con dolor neuropático padecen dolor crónico.
El dolor neuropático puede estar causado por un amplio abanico de diferentes tipos de
procesos patológicos. Entre estos se incluyen las infecciones, los traumatismos, las
anormalidades metabólicas, la quimioterapia, la cirugía, la radiación, las neurotoxinas,
la compresión de nervios, la inflamación y la infiltración tumoral. La tabla 5-1 muestra
la diversidad de síndromes de dolor neuropático. Los síndromes de dolor neuropático
periférico y central se proporcionan separadamente, aunque es muy probable que tanto
los mecanismos periféricos como los centrales contribuyan a la persistencia del dolor en
muchos de estos síndromes.
A pesar del gran número de síndromes de dolor neuropático, la mayor parte de la
investigación que se ha llevado a cabo sobre los mecanismos y el tratamiento del dolor
neuropático ha estudiado la NDD o la NPH. Lo que se sabe gracias al examen de estos
dos síndromes de dolor neuropático periférico generalmente se ha supuesto que también
resulta aplicable a la comprensión de los mecanismos y tratamiento de otros síndromes
de dolor neuropático. Sin embargo, se ignora hasta qué punto los que diferentes
síndromes de dolor neuropático comparten un conjunto común de mecanismos
fisiopatológicos y presentan respuestas similares a los diversos tratamientos
farmacológicos y no farmacológicos (13).
Hay un acuerdo general en que procesos tanto centrales como periféricos contribuyen a
muchos síndromes de dolor neuropático crónico, y que mecanismos específicos podrían
explicar los síntomas e indicios cualitativamente diferentes que experimentan los
pacientes.
Por ejemplo, Rowbotham y Fields (14-16) han propuesto que en el NPH hay implicados
diferentes mecanismos y que mecanismos diferenciados resultan en síntomas e indicios
específicos en diferentes pacientes; su propuesta ilustra cómo un enfoque del dolor
neuropático basado en mecanismos en última instancia puede llevar a un tratamiento
más focalizado. Un grupo de pacientes experimentaba alodinia pronunciada (dolor
producido por un estímulo que habitualmente no provoca dolor, por ejemplo el viento o
el roce de la ropa con la piel, pero presentan déficits sensoriales mínimos). En estos
pacientes, el dolor agudo intenso del herpes zóster aparentemente ha producido un
estado de sensibilización central que después se mantiene mediante una actividad
anormal en los nociceptores aferentes primarios (véase el capítulo 1 para comentario
detallado). Estos pacientes responden al tratamiento con anestésicos locales, que pueden
atenuar la actividad anormal en los nociceptores. Un grupo separado de pacientes tiende
a presentarse con dolor espontáneo, poca o ninguna alodinia, y déficits sensoriales
marcados en las áreas de mayor dolor. Los nociceptores aferentes primarios no parecen
contribuir al dolor en estos pacientes, lo que sugiere que el dolor espontáneo está
provocado por un mecanismo diferente, quizá la hiperactividad central resultante de la
desaferentización. Sería de esperar que estos pacientes presentasen una respuesta
mínima al tratamiento con anestésicos locales.
La presencia de ambos, alodinia y déficits sensoriales, en otros pacientes puede
explicarse mediante un tercer mecanismo: la desaferentización acompañada por la
reorganización central que implica el brote de grandes fibras mielinizadas hacia el
interior de la sustancia gelatinosa, donde entran en contacto con neuronas que
previamente estaban innervadas únicamente por nociceptores (17). Aunque la evidencia
en la que se basa el papel de la sensibilización central y otros mecanismos en la
fisiopatología del dolor neuropático es más clara en el NPH, es muy probable que están
implicados múltiples mecanismos similares en otros síndromes de dolor neuropático
periférico (13).
[1] Diagnóstico
El diagnóstico del dolor neuropático se basa principalmente en una descripción
característica de dolor, aunque no hay síntomas o indicios patognomónicos. El examen
con frecuencia revela déficits neurológicos, y las imágenes pueden confirmar la
presencia de una lesión del sistema nervioso que sea causativa. La evaluación clínica de
un paciente con dolor que posiblemente sea neuropático debe centrarse en determinar si
el dolor es neuropático y en la búsqueda de un proceso de enfermedad subyacente
explicativo, el tratamiento del cual pueda tener efectos significativos en el paciente.
[2] Historial
Al igual que en todos los tipos de dolor, un historial exhaustivo que evalúe la
intensidad, localización, factores exacerbantes y de remisión, síntomas asociados,
radiación y duración del dolor tendrá importantes implicaciones para el diagnóstico y el
tratamiento. Sin embargo, la calidad del dolor neuropático es lo que habitualmente lo
distingue de otros tipos de dolor.
Aunque se han considerado diversos síntomas e indicios característicos del dolor
neuropático, hay pocos estudios que haya comparado sistemáticamente la calidad del
dolor en pacientes con síndromes de dolor neuropático y no neuropático (18). En un
contexto de investigación, algunos estudios han demostrado que una historia detallada y
exacta (utilizando el cuestionario de dolor de McGill) puede diferenciar el dolor
neuropático del que no lo es (19-25). Un estudio en particular demostró que los
pacientes con dolor neuropático escogían seis adjetivos sensoriales con una frecuencia
significativamente mayor que los pacientes con dolor que no era neuropático (23). Estos
seis adjetivos eran: «eléctrico», «ardiente», «hormigueante», «frío», «picante» y
«picazón». De estos adjetivos, los utilizados más frecuentemente por los pacientes de
dolor neuropático eran «eléctrico», «ardiente» y «hormigueante» (el 53 %, el 54 % y el
48 %, respectivamente). Estos resultados apoyan el valor de estos adjetivos en la
identificación de pacientes con dolor neuropático, aunque el estudio también demostró
que algunos otros adjetivos considerados típicamente como característicos del dolor
neuropático (entre ellos «cortante» y «fulgurante») no diferenciaban entre los pacientes
con dolor neuropático y con dolor no neuropático.
Los pacientes con dolor neuropático pueden describir dolor tanto evocado por un
estímulo como espontáneo (independiente de estímulo), una distinción que podría
ayudar a indicar el mecanismo fisiopatológico del dolor, aunque el dolor neuropático de
una enfermedad individual puede presentarse como cualquiera de los dos o como
ambos. El dolor espontáneo se produce en ausencia de ninguna estimulación, y puede
ser intermitente o continuo. Un paciente individual puede describir diferentes tipos de
dolor espontáneo con diferentes cualidades (por ejemplo «fulgurante», «ardiente» o
«pulsante»). El dolor espontáneo continuo se encuentra presente en todo momento o
casi en todo momento, aunque los pacientes habitualmente informan de que varía de
intensidad (por ejemplo el DNN con frecuencia empeora por la noche). El dolor
espontáneo intermitente es episódico, se produce sin estimulación, y habitualmente es
de duración relativamente corta. Este tipo de dolor neuropático con frecuencia es
paroxístico y es descrito por los pacientes como de cualidad «eléctrica», «punzante» o
«fulgurante» (por ejemplo el clásico tic doloroso).
En contraste con el dolor espontáneo, algunos dolores neuropáticos son provocados por
un estímulo (también denominados dolores dependientes de estímulo). La tabla 5-2
muestra los diferentes tipos de síntomas provocados por estímulo, incluyendo la
alodinia y la hiperalgesia, que es dolor incrementado en respuesta a un estímulo
normalmente doloroso (por ejemplo un pinchazo). Hasta el 90% de los pacientes con
NDD presentan alodinia (26). Hay un consenso entre investigadores de que los
diferentes tipos de síntomas provocados por estímulo presentes en pacientes
individuales de dolor neuropático proporcionan información importante sobre los
mecanismos fisiopatológicos que causan el dolor. La comprensión de los mecanismos
que causan el dolor en un paciente individual sería previsible que guiaran el tratamiento
del paciente a las opciones más seguras y efectivas, sin embargo la aplicación clínica de
estas distinciones todavía no se ha delineado por completo.
Los pacientes con dolor neuropático también pueden experimentar síntomas sensoriales
o motores positivos y/o negativos. Por ejemplo, algunos pacientes con dolor neuropático
se quejan de sensaciones de picazón, falta de sensibilidad, hormigueo o «agujetas».
Otros pacientes pueden notar debilidad o espasticidad en la extremidad afectada.
Además, puede presentarse la desregulación autonómica (por ejemplo causante de crisis
de rubor o sudoración) en la distribución del dolor. La presencia de síntomas
sensoriales, motores o autonómicos anormales en la distribución del dolor debería
sugerir la posibilidad de una causa neuropática.
[2] Examen físico
Un paciente que se presente con dolor que aparentemente es neuropático debe someterse
a un examen neurológico detallado del área afectada y a un examen general centrado en
las posibles causas de una lesión neurológica.
La inspección de la piel del área afectada puede revelar erupción, cicatrización, rubor o
sudoración. La atrofia, la fasciculación y los temblores también pueden estar presentes.
Los arcos caídos, la artropatía y las úlceras de presión también pueden observarse en los
pies del diabético con neuropatía.
El examen sensorial debería evaluar los diferentes tipos de sensación. El examen de la
sensibilidad al tacto ligero con un algodón o el dedo del examinar podría revelar
insensibilidad o alodinia. La sensación térmica, utilizando por ejemplo hielo o agua
caliente en una bolsa o taza puede revelar pérdidas de sensación, alodinia o hiperalgesia.
La hiperalgesia al pinchazo o la presión firme puede estar presente. Finalmente, la
pérdida del sentido de posición o de la vibración (detectada con un diapasón de
afinación) pueden estar presentes en, por ejemplo, la neuropatía diabética.
El examen motor debe procurar la detección de debilidades sutiles en la distribución del
dolor y otros. Las anormalidades en las pruebas de reflejos pueden utilizarse para
identificar la presencia de déficits motores sutiles. Además, la presencia de hipertonía o
hipotonía, distonía y ataxia puede ayudar en el diagnóstico.
Cuando se sospecha de dolor neuropático sin una enfermedad subyacente explicativa, el
examen general debe buscar resultados que sugieran una enfermedad subyacente, como
cáncer o SIDA.
[2] Exámenes diagnósticos
Por desgracia no hay una prueba única que diagnostique el dolor neuropático (o el dolor
en general) en todos los pacientes. Las pruebas en los casos de dolor neuropático
sospechado deben centrarse en la confirmación de la sospecha de lesión del sistema
nervioso y en el diagnóstico de la enfermedad subyacente que provoca el dolor.
La formación de imágenes por resonancia magnética puede utilizarse para detectar
anormalidades del sistema nervioso central y de la columna que pueden conducir a
dolor neuropático. Por ejemplo, los pacientes con dolor radicular pueden presentar una
compresión demostrable de la raíz de un nervio mediante la utilización de RMI.
Alternativamente, las lesiones en el tálamo o en el córtex sensorial debidas, por
ejemplo, a un accidente cerebrovascular o a esclerosis múltiple pueden producir dolor
neuropático central.
Las pruebas de velocidad de conducción nerviosa y la electromiografía pueden detectar
anormalidades de los nervios periféricos mielinizados de gran tamaño, pero no de los
nervios más pequeños; esto puede resultar útil en el diagnóstico de determinados tipos
de neuropatía (por ejemplo de los síndromes de atrapamiento de nervio).
Ocasionalmente la biopsia de la piel o de los nervios de un área afectada puede resultar
necesaria para documentar la presencia de una lesión del sistema nervioso y para
diagnosticar la causa subyacente de la lesión.
Las pruebas diagnósticas adicionales generalmente tienen como objetivo detectar la
enfermedad responsable del dolor. Por ejemplo, las pruebas diseñadas para detectar
posible cáncer en una localización específica o para diagnosticar diabetes o infección
por VIH (véasela tabla 5-1 para una lista de posibles procesos patológicos subyacentes).
[2] Diagnóstico diferencial
La diferenciación del dolor neuropático del dolor no neuropático puede constituir un
reto ya que no existen síntomas o indicios patognomónicos y con frecuencia no existe
una prueba diagnóstica que confirme el diagnóstico. En general el diagnóstico se realiza
a partir de la presencia de dolor característico y de los síntomas y resultados
neurológicos, preferiblemente apoyados por pruebas que confirmen la presencia de una
enfermedad que podría estar provocando el dolor neuropático (véasela tabla 5-1) y/o
pruebas diagnósticas que confirmen la presencia de una lesión del sistema nervioso en
una localización que explique los síntomas del paciente.
Puede confundirse cualquier tipo de dolor por dolor neuropático si la historia, el examen
y la evaluación diagnóstica no se llevan a cabo de manera exhaustiva. Como se ha
indicado anteriormente, la utilización de los adjetivos «fulgurante» o «cortante» para
describir el dolor no son discriminatorios. La utilización de unos de los adjetivos
positivamente asociados con la presencia de dolor neuropático (por ejemplo «eléctrico»
o «ardiente») puede ser sugestivo pero, como ya se ha indicado, ciertamente no es
patognomónico.
En algunos casos el dolor neuropático puede coexistir con el dolor nociceptivo. Por
ejemplo, en un paciente con dolor radicular y de la parte baja de la espalda, el dolor
puede responder parcialmente a causas mecánicas y miofaciales y parcialmente a la
compresión de la raíz de un nervio.
La enfermedad psicológica también puede desempeñar un papel significativo en algunos
pacientes que se presentan con dolor crónico. Los pacientes con trastorno de
somatización o aquellos que pretenden estar enfermos (posiblemente por drogadicción o
porque buscan un diagnóstico de discapacidad) pueden describir dolor que puede no ser
distinguible del dolor neuropático.
[1] Tratamiento
El abanico de opciones que se han utilizado con éxito en el tratamiento del dolor
neuropático es bastante amplio, desde la terapia física hasta los procedimientos
invasivos (por ejemplo la estimulación de la médula espinal). Los médicos de atención
primaria desempeñan un papel crucial en el control de tanto la causa del dolor
neuropático como del dolor mismo. En general, los profesionales de la atención
primaria prescribirán los tratamientos farmacológicos de primera línea, pero deben
remitirse a un especialista del dolor si el paciente es refractario a los tratamientos de
primera línea o puede ser un buen candidato para una estrategia de control invasiva (por
ejemplo la estimulación medular o la medicación intratecal).
[2] Tratamiento de la enfermedad causativa
El tratamiento efectivo de las enfermedades con el potencial de causar dolor neuropático
podría reducir la probabilidad de que un paciente lo desarrolle. Por ejemplo, la
incidencia de la neuropatía diabética se ha ligado estrechamente al control de la glucosa
(4, 5). El tratamiento agresivo de la infección aguda por herpes zóster con famciclovir,
valaciclovir o aciclovir probablemente reduce la probabilidad de desarrollar NDD (6-8).
Se ha asociado la carga vírica a la severidad de la neuropatía por VIH (27), sugiriendo
que la terapia antiviral exitosa podría prevenir o tratar el dolor en algunos pacientes con
neuropatía por VIH, aunque esto todavía no se ha demostrado.
En muchos casos, el dolor neuropático establecido (tanto agudo como crónico) se
reducirá mediante el tratamiento efectivo de la enfermedad causativa subyacente. Los
síndromes de atrapamiento de nervio (por ejemplo el síndrome del túnel carpiano, la
radiculopatía) pueden mejorar radicalmente con la descompresión del nervio. El dolor
agudo de la infección por herpes zóster se ha demostrado que mejor con la
administración temprana de terapia antiviral (28). Además, la NDD probablemente
mejora con el control glucémico intensivo (5, 29, 30).
A pesar del amplio abanico de etiologías del dolor neuropático, el tratamiento del dolor
generalmente se aborda de una manera similar. Ciertamente cuando el control del dolor
neuropático causado por una enfermedad específica difiere del enfoque general, el
control debe dirigirse al dolor neuropático de la etiología específica; entre los ejemplos
se incluyen la neuralgia del trigémino, el tratamiento habitual de la cual incluye
carbamacepina, fenitoína y baclofén (31), y el síndrome del dolor regional complejo,
que se ha demostrado que responde significativamente a la terapia física de la
extremidad afectada con aplicación de terapias adicionales según necesidad (32). Sin
embargo, en la actualidad la evidencia es escasa de que sean necesarias estrategias de
control diferentes para el dolor neuropático basadas en la etiología específica.
[2] Farmacoterapia sistémica y tópica para el dolor neuropático
Recientemente se han publicado directrices de tratamiento basadas en la evidencia para
el control farmacológico del dolor neuropático crónico y proporcionarán la base para el
comentario siguiente del tratamiento (33), aunque se han añadido varias actualizaciones
ya que éste es un campo en rápido desarrollo. Son necesarias dos advertencias
importantes antes de comentar estas directrices de tratamiento. La primera es que la
mayor parte de los ensayos aleatorizados controlados del dolor neuropático crónico han
examinado únicamente dos síndromes de dolor, NPH y NDD. Además, la United States
Food and Drug Administration ha autorizado medicamentos para el tratamiento de
únicamente tres síndromes específicos de dolor neuropático: NPH (gabapentina, parche
de lidocaína al 5 %), NDD (duloxetina) y neuralgia del trigémino (carbamacepina). Se
desconoce cuál es la aplicabilidad de los resultados de los ensayos clínicos en un
síndrome neuropático crónico a otros síndromes neuropáticos crónicos, aunque la
mayoría de las terapias de primera línea identificadas en las directrices se han probado
en varios tipos de dolor neuropático con resultados generalmente similares.
[2] Tratamientos farmacológicos de primera línea
Aunque se han utilizado muchos medicamentos diferentes en el tratamiento del dolor
neuropático (Tabla 5-3), hasta recientemente sólo se han evaluado los antidepresivos
tricíclicos (TCA) en ensayos múltiples aleatorizados, de doble ciego y controlados con
placebo. Sin embargo, en la actualidad existen varios tratamientos farmacológicos que
han demostrado proporcionar beneficios de tratamiento estadísticamente significativos y
clínicamente relevantes en comparación con el placebo en ensayos múltiples
aleatorizados y controlados en pacientes con dolor neuropático (33). Estos
medicamentos se consideraron de primera línea debido al peso de evidencia consistente
que apoya su efectividad.
Existen circunstancias clínicas para cada uno en el tratamiento inicial de los pacientes
con dolor neuropático, aunque los TCAs, el tramadol y los analgésicos opiáceos
generalmente requieren mayor precaución que la gabapentina y el parche de lidocaína al
5%. En general, las decisiones respecto a la medicación a prescribir inicialmente en un
paciente individual debe equilibrar problemas referentes a los efectos secundarios, las
comorbilidades (por ejemplo un paciente con depresión concomitante puede
beneficiarse de más de un antidepresivo que del tramadol), el riesgo potencial de abuso
de opiáceos o de sobredosis farmacológica, y cuestiones referentes al coste de la
medicación o al copago. Si una prueba adecuada con uno de estos medicamentos no
consigue proporcionar un alivio adecuado del dolor, debe añadirse un segundo
medicamento o puede cambiarse el primer medicamento por otro diferente,
dependiendo de la tolerancia al primer medicamento y de si éste produjo algún
beneficio.
[3] GABAPENTINA Y PEGABALINA
GABAPENTINA
Existe un número creciente de ensayos clínicos publicados de doble ciego aleatorizados
y controlados con placebo de la gabapentina en pacientes con dolor neuropático,
incluyendo estudios de la NPH, de la NDD, de síndromes mixtos de dolor neuropático,
del dolor en miembro fantasma, del síndrome de Guillain-Barré y del dolor agudo y
crónico secundario a lesión medular (34-42). La gabapentina a dosis diarias de hasta
3.600 mg redujo significativamente el dolor en comparación con el placebo, y también
se demostraron mejoras en el humor, sueño y calidad de vida en algunos de los ensayos.
Los efectos secundarios de la gabapentina incluyen mareos, somnolencia y, con menor
frecuencia, edema periférico leve y síntomas gastrointestinales, todos los cuales
requieren seguimiento y potencialmente ajustes de las dosis, aunque habitualmente no
requieren la interrupción de la medicación. En los pacientes de edad avanzada, la
gabapentina puede provocar o exacerbar las alteraciones cognitivas y de la marcha. Sin
embargo, la gabapentina generalmente está bien tolerada, es segura y carece de
interacciones con otros fármacos, distinguiéndola de la mayor parte de los otros
medicamentos orales utilizados en el tratamiento del dolor neuropático crónico. La
dosificación generalmente se inicia con 300 mg a la hora de dormir, después 300 mg bid
al segundo día, después 300 mg tid al tercer día, incrementándose gradualmente a
continuación en un programa de dosificación tid en aproximadamente 300 mg/d hasta
alcanzar la eficacia o la dosis máxima de 3.600 mg/d; las dosis efectivas habituales se
encuentran por encima de 1.800 mg/d, aunque resulta necesaria la reducción de las dosis
en pacientes con insuficiencia renal (véasela tabla 5-3).
PREGABALINA
La pregabalina es un ligando α2-δ estrechamente relacionado con la gabapentina, que
presenta actividad analgésica, anticonvulsiva y ansiolítica. Recientemente se ha
descubierto que resulta efectiva en el tratamiento de la NPH y de la NDD entres ensayos
de 8 semanas de duración, y aunque los efectos secundarios aparentemente se
incrementaron de una manera dosis-dependiente, la pregabalina generalmente está bien
tolerada (43-45). Se prevé la autorización de la FDA para el tratamiento de la NDD y de
la NPH con pregabalina para principios del 2005, y entonces este medicamento se
convertirá en el primer agente autorizado para el tratamiento de más de un síndrome de
dolor neuropático. La dosificación ha variado en los tres ensayos publicados de 150 a
600 mg/d, y aunque la dosis de 150 mg/d era aproximadamente equivalente a la dosis de
300 mg/d en un ensayo (44), los datos no publicados son consistentes con una relación
dosis-respuesta de una mayor reducción del dolor a dosis más altas. Una dosis inicial de
50 mg tid o de 75 mg bid es consistente con los resultados de los ensayos, y puede
titularse a 300 mg diarios varios días después. Los beneficios pueden observarse antes
de 2 semanas de alcanzar una dosis diana de 300-600 mg diarios.
[3] PARCHE DE LIDOCAÍNA AL 5 %
Existen tres ensayos clínicos publicados de doble ciego, aleatorizados y controlados con
vehículo del parche de lidocaína al 5 % que han demostrado un incremento
estadísticamente significativo del alivio del dolor con el parche de lidocaína al 5 % en
comparación con parches de control con vehículo; dos de estos estudios se llevaron a
cabo en pacientes con NPH (46, 47) y uno se llevó a cabo en un grupo de pacientes con
diversos síndromes de dolor neuropático periférico, incluyendo NPH (48). El parche de
lidocaína al 5 % es una preparación tópica, y en pacientes con función hepática normal,
los niveles en sangre son mínimos y no se produce la acumulación en el programa de
dosificación de 12 horas sí-12 horas no. El parche de lidocaína al 5 % presenta una
seguridad y tolerabilidad excelentes, y los únicos efectos secundarios implican
reacciones leves en la piel (por ejemplo eritema y erupciones). La absorción sistémica
desde el parche de lidocaína al 5 % puede producirse en pacientes que reciben fármacos
antiarrítmicos orales de clase I (por ejemplo mexiletina) (véasela tabla 5-3).
[3] ANALGÉSICOS OPIÁCEOS
Desde 1998 se han publicado varios estudios aleatorizados de doble ciego de
analgésicos opiáceos orales en pacientes con NPH, NDD, dolor en miembro fantasma y
con una diversidad de síndromes de dolor neuropático periférico y central (49-55). Los
resultados de estos estudios considerados conjuntamente proporcionan la base para
considerar los analgésicos opiáceos como un tratamiento de primera línea para el dolor
neuropático. Los efectos secundarios más frecuentes de los analgésicos opiáceos son el
estreñimiento, la sedación y las náuseas. Los pacientes de edad avanzada pueden
desarrollar alteraciones cognitivas y de la marcha, incrementado el riesgo de caídas.
Debido a que puede producirse la muerte accidental o el suicidio con la sobredosis, los
analgésicos opiáceos deben prescribirse con precaución en los pacientes con un historial
de abuso de sustancias o intentos de suicidio. Los pacientes tratados con analgésicos
opiáceos pueden desarrollar tolerancia a los analgésicos (es decir, una reducción del
beneficio analgésico con el tiempo) aunque habitualmente puede alcanzarse una
dosificación estable. Todos los pacientes tratados crónicamente con opiáceos
desarrollarán dependencia física (es decir, se desarrollan síntomas de abstinencia con la
interrupción brusca o una reducción rápida de la dosis) y se les debe recomendar que no
interrumpan bruscamente la medicación.
TRAMADOL
Existen tres ensayos clínicos publicados de doble ciego, aleatorizados y controlados con
placebo del tramadol en el dolor neuropático, uno en cada uno de NDD, NPH y
polineuropatía dolorosa de diferentes etiologías, incluyendo el NDD (56-58). En estos
ensayos, el tramadol administrado a una dosis máxima de 400 mg diarios alivió
significativamente el dolor en comparación con el placebo, y también se informó de
efectos beneficiosos del tratamiento sobre la alodinia y la calidad de vida. Entre los
efectos secundarios más frecuentes se incluían mareos, náuseas, estreñimiento,
somnolencia e hipotensión ortostática, que se producen más frecuentemente con el
escalamiento rápido de la dosis. En pacientes de edad avanzada, el tramadol puede
ocasionar alteraciones cognitivas y de la marca, resultando potencialmente en caídas. El
tramadol eleva el riesgo de convulsiones en pacientes con historial de convulsiones o
que también se administran antidepresivos, opiáceos u otros fármacos que pueden
reducir el umbral convulsivo. El síndrome de la serotonina puede producirse si se utiliza
el tramadol simultáneamente con otros medicamentos serotonérgicos, y resulta
necesario el ajuste de las dosis en los pacientes con enfermedad renal o hepática. Se han
producido casos de abuso del tramadol pero se cree que es menos común que el abuso
de los opiáceos (véasela tabla 5-3).
[3] ANTIDEPRESIVOS
ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS (TCAs)
Los TCAs fueron los primeros medicamentos que se demostró que eran efectivos en el
dolor neuropático en ensayos controlados con placebo. Aunque los ensayos clínicos de
pacientes con neuropatía sensorial por VIH (59, 60), con neuropatía provocada por cisplatino (61) y dolor por lesión medular (62) encontraron pocos beneficios en la
amitriptilina en comparación con el placebo, Mitchell Max proporciona un resumen
exacto de la eficacia global de los TCAs en el dolor neuropático en el título de una
revisión de su eficacia: «Thirteen consecutive well-designed randomized trials show
that antidepressants reduce pain in diabetic neuropathy and postherpetic neuralgia» (63)
[Trece ensayos consecutivos aleatorizados bien diseñados demuestran que los
antidepresivos reducen el dolor en la neuropatía diabética y en la neuralgia
postherpética]. Los TCAs deben utilizarse con precaución en pacientes con historia de
enfermedad cardiovascular y se recomienda un ECG exploratorio para estudiar las
anormalidades de conducción cardíaca antes de iniciar el tratamiento, especialmente en
pacientes de más de 40 años. En un estudio reciente, casi el 20 % de los pacientes
tratados con una TCA tras un infarto de miocardio desarrollaron episodios cardíacos
adversos (64). Al igual que con los analgésicos opiáceos, los TCAs deben utilizarse con
cuidado en pacientes con riesgo de suicidio o muerte accidental por sobredosis. Los
TCAs pueden bloquear los efectos de determinados fármacos hipertensivos (por
ejemplo la clonidina) e interactúan con fármacos metabolizados por P450 2D6. Debido
a que todos los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (SSRI2) inhiben
a P450 2D6, los niveles tóxicos de TCA pueden resultar de la coadministración de
TCAs y SSRIs. En personas de edad avanzada, los TCAs pueden provocar alteraciones
cognitivas y de la marcha que pueden resultar en caídas. Entre los efectos secundarios
adicionales de las TCAs se incluyen sedación, efectos anticolinérgicos (incluyendo la
exacerbación de la retención urinaria), hipotensión postural, ganancia de peso y
potencialmente exacerbación de glaucoma.
La mayoría de los ensayos clínicos de los TCAs en el dolor neuropático han examinado
la amitriptilina, aunque ésta no se recomienda en pacientes de edad avanzada debido a
que produce más reacciones adversas que la nortriptilina y la desipramina. En un ensayo
reciente de doble ciego aleatorizado que comparaba directamente la nortriptilina y la
amitriptilina en pacientes con NPH, la nortriptilina proporcionó beneficios analgésicos
equivalentes pero era mejor tolerada que la amitriptilina (65). Con independencia de qué
TCA se utilice, los pacientes deben entender que los TCAs presentan un efecto
analgésico que se ha demostrado que es independiente de su efecto antidepresivo, y que
mediante la prescripción de un TCA, el médico no sugiere que la depresión sea la
causante del dolor. En general, las dosis iniciales deben ser relativamente bajas, y deben
incrementarse lentamente hasta que se controle el dolor. Pueden resultar necesarias
dosis antidepresivas para una efectividad completa (véasela tabla 5-3).
VENLAFAXINA
La venlafaxina es un inhibidor de la recaptación de la serotonina y de la norepinefrina
que inhibe la recaptación noradrenérgica a dosis más altas. Se ha descubierto que resulta
más efectivo que el placebo en ensayos de pacientes con dolor postmastectomía y NDD
(66, 67). Un ensayo adicional encontró que era superior al placebo y aproximadamente
comparable a la imipramina en el tratamiento de la polineuropatía dolorosa (68). Un
estudio reciente también ha descubierto que resulta efectivo en la prevención del
síndrome del dolor postmastectomía cuando se administra perioperatoriamente (69).
Los efectos secundarios pueden ser menos que con los TCAs, pero debe realizarse un
seguimiento de ECG en los pacientes de riesgo relativamente elevado debido a que el 5
% de los pacientes en el ensayo NDD demostraron cambios significativos del ECG (67).
Se han estudiado preparaciones de venlafaxina tanto estándares como de liberación
prolongada. La dosis inicial de la venlafaxina es de 75 mg/d, y puede incrementarse en
75 mg/d cada semana según resulte necesario hasta una dosis máxima de 375 mg/d con
la venlafaxina estándar, o hasta 225 mg/d utilizando la preparación de liberación
prolongada. Debe advertirse el efecto completo el tratamiento en 2 a 4 semanas.
DULOXETINA
La duloxetina es un nuevo inhibidor dual de la recaptación de la serotonina y de la
norepinefrina. Se ha demostrado que constituye un antidepresivo efectivo y que mejora
significativamente los síntomas dolorosos asociados a la depresión (70). Hasta el
momento tan sólo se ha evaluado en la NDD, pero dos ensayos han demostrado
beneficios significativos con efecto secundarios mínimos en comparación con el
placebo (71, 72). Dos ensayos adicionales han demostrado que son seguros a lo largo de
6 y 12 meses (73, 74). El último ensayo comparó la duloxetina con el «cuidado
rutinario» y encontró que tras un año los pacientes administrados duloxetina informaban
de un mejor control del dolor, mejor calidad de vida y menos episodios adversos; la
mayor parte de los pacientes en el grupo de «cuidado rutinario» se trataron con
gabapentina, venlafaxina o amitriptilina. A partir del apoyo proporcionado por estos
ensayos, la FDA ha autorizado recientemente la duloxetina para el tratamiento del dolor
neuropático periférico diabético.
Las ventajas de la duloxetina son que aparentemente presenta un perfil favorable de los
efectos secundarios, demuestra eficacia tras una semana de iniciar el tratamiento y, para
determinados pacientes de dolor neuropático, constituye un antidepresivo efectivo. Por
desgracia, hasta el momento únicamente se ha estudiado en la NDD. La dosis de 60
mg/d aparentemente es casi tan efectiva como la dosis de 60 mg bid y aparentemente
provoca menos efectos secundarios.
[2] Tratamiento secuencial y de combinación con medicamentos de primera línea
La comprensión actual de la fisiopatología del dolor neuropático es consistente con la
existencia de múltiples mecanismos del dolor, cada uno de los cuales puede responder
de manera diferente a los medicamentos con diferentes mecanismos de acción. Los
pacientes que no responden a uno de los medicamentos de primera línea habitualmente
deben tratarse con uno o más de los otros medicamentos. A pesar de la falta de datos
controlados, la utilización de combinaciones de dos o más de estos medicamentos de
primera línea puede recomendarse cuando los pacientes presentan una respuesta parcial
a uno de ellos por separado, y también al inicio del tratamiento, sea para incrementar la
probabilidad de una respuesta beneficiosa o cuando uno de los medicamentos que se
utiliza requiere incrementar la dosis para alcanzar una dosis efectiva. Entre las
desventajas de la terapia de combinación se incluyen un riesgo incrementado de efectos
secundarios a medida que se incrementa el número de medicamentos. Cabe indicar que
la combinación del tramadol con los SSRIs, que incluye los inhibidores duales de
recaptación llamados venlafaxina y probablemente duloxetina, deben evitarse debido al
riesgo de síndrome de la serotonina.
[2] Medicamentos de segunda línea
Cuando los pacientes no presentan una respuesta satisfactoria al tratamiento con uno o
más de los medicamentos de primera línea solos o en combinación, existen varios
medicamentos que pueden recomendarse como de segunda línea a partir de los
resultados positivos obtenidos en un solo ensayo aleatorizado controlado o de los
resultados inconsistentes en múltiples ensayos aleatorizados y controlados ( con una
excepción). La carbamacepina y la lamotrigina pueden recomendarse para pacientes que
no han respondido a un ensayo adecuado de la gabapentina o de la pregabalina cuando
se busca el tratamiento con un anticonvulsivo (75-78). La lamotrigina es el único
tratamiento farmacológico de segunda línea para el que hay evidencia de su eficacia
basado en los resultados de múltiples ensayos aleatorizados y controlados en varios
síndromes de dolor neuropático (79-83), pero no puede considerarse de primera línea
debido al lento y cuidadoso incremento de dosis que se requiere y al riesgo de
erupciones severas y síndrome de Stevens-Johnson asociado a su utilización.
Los antidepresivos bupropión, citaloprám y paroxetina han demostrado ser
prometedores en diferentes síndromes de dolor neuropático y podrían considerarse para
pacientes con depresión que no toleran los antidepresivos de primera línea (84, 85).
Los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (NSAIDs) se ha descubierto que
reducen la severidad del dolor en la ciática y la NDD (86, 87), aunque hay un consenso
clínico en que los NSAIDs y el acetaminofén raramente proporcionan un alivio del
dolor clínicamente relevante en pacientes con dolor neuropático.
La lidocaína intravenosa se ha demostrado que resulta efectiva en el tratamiento de la
NDD (88), pero su administración resulta impracticable y se asocia con efectos
sistémicos adversos potencialmente severos. Los ensayos con su análogo oral, la
mexilitina, ha mostrado resultados inconsistentes (89).
La capsaicina, otro medicamento tópico, ha producido resultados inconsistentes en
ensayos clínicos y con frecuencia exacerba el dolor en su primera aplicación (90).
Existe algo de evidencia que apoya la utilización de corticoesteroides sistémicos en el
control del síndrome de dolor regional complejo (SDRC) (91), aunque no se ha definido
exactamente su papel (32).
[2] Otras terapias
[3] TERAPIAS NO INVASIVAS
La terapia física se considera una terapia de primera línea para el SDRC (32), al
demostrarse su eficacia en ensayos controlados (92). La terapia física también puede
desempeñar un papel en el control de otros tipos de dolor neuropático, particularmente
aquellos que comprometen la función de una extremidad o la marcha.
La estimulación eléctrica transcutánea de un nervio (ELTN) se ha demostrado que
resulta efectiva en el tratamiento de la NDD en pacientes no seleccionados, así como en
pacientes refractarios (93-95). También ha demostrado ser prometedora en el dolor
radicular y post-toracotomía (96). No es invasiva, es relativamente económica y
habitualmente está bien tolerada.
Las intervenciones psicoeducativas como parte de un enfoque multidisciplinar tienen un
papel establecido en el control del dolor musculoesquelético crónico no maligno (97).
Es probable que las intervenciones psicológicas resulten beneficiosas en el dolor
neuropático crónico, aunque no se han estudiado en este contexto.
[3] TERAPIAS INVASIVAS
En general, los pacientes que no responden a la terapia farmacológica de primera línea y
que se ha identificado que posiblemente resultarán beneficiados de una terapia invasiva,
tal como una estimulación medular o medicación intratecal, deben remitirse a una
especialista en el control del dolor.
La estimulación medular se ha estudiado en el SDRC y en la NDD y se ha encontrado
que resulta efectiva en la reducción del dolor y en la mejora de la calidad de vida en
pacientes difíciles seleccionados (98-101). También se ha estudiado en pacientes con
otros tipos de dolor neuropático, con resultados generalmente buenos (102, 103).
Los opiáceos intratecales o el baclofén pueden utilizarse en pacientes con dolor
debilitante o espasticidad que no pueden controlarse con medicamentos sistémicos sea
debido a su falta de efectividad o por efectos secundarios intolerables (los opiáceos
orales con frecuencia provocan efectos secundarios antes de que puedan alcanzarse
dosis adecuadas). Los opiáceos intratecales requieren dosis más pequeñas debido a que
se administran en la diana principal, el cuerno dorsal. Los corticoesteroides intratecales
en combinación con la lidocaína se han utilizado con éxito en pacientes refractarios con
NPH (104), aunque tanto la lidocaína intratecal como los esteroides se asocian con una
diversidad de reacciones adversas potencialmente graves, incluyendo la hipotensión
severa, neurotoxicidad y aracnoiditis adhesiva. Recientemente se ha descubierto que un
nuevo agente bloqueante selectivo de tipo N del canal de calcio sensible al voltaje, la
ciconotida, produce un alivio clínicamente significativo del dolor en pacientes con dolor
neuropático del cáncer o del SIDA que era refractario a dosis elevadas de opiáceos
sistémicos (105).
Pueden
llevarse
a
cabo
bloqueos
anestésicos
regionales
simpáticos
o
somáticos/simpáticos en determinadas circunstancias, como por ejemplo en pacientes
con SDRC que no pueden llevar a cabo terapia física. Sin embargo, la necesidad de
inyecciones frecuentes limita su utilización a la terapia de corto plazo (32).
La simpatectomía quirúrgica o química se ha utilizado en un intento de tratar el dolor
neuropático que se cree que está mediado simpáticamente, aunque hay poca evidencia
que apoye esta práctica (106).
Algunos pacientes con dolor neuropático utilizan habitualmente la acupuntura y otras
terapias alternativas (107), aunque en la actualidad hay poca base científica para
recomendar su utilización.
[1] Desarrollos futuros
Dada la dificultad para controlar algunos pacientes con dolor neuropático, la prevención
del desarrollo del dolor neuropático es un área crítica de la investigación en la
actualidad. Se están explorando diferentes estrategias de prevención, entre ellas ensayos
de inmunización de individuos de edad avanzada con la vacuna de la varicela para
intentar prevenir el herpes zóster (108) y para tratar los pacientes de herpes zóster
preventivamente con tratamientos demostrados para la NPH (por ejemplo los
antidepresivos tricíclicos y los opiáceos analgésicos) para intentar prevenir la NPH
(109, 110). Además, las estrategias más efectivas de provisión de analgesia preventiva
podrían evitar el desarrollo de diversos tipos de dolor neuropático post-quirúrgico,
como los síndromes de dolor en miembro fantasma y post-mastectomía (69, 111, 112).
En el futuro, el control farmacológico del dolor neuropático es probable que se focalice
en defectos fisiopatológicos específicos causantes de dolor y no en la enfermedad
causativa. Puede preverse que un tratamiento basado en mecanismos estaría focalizado
con más precisión y por lo tanto resultaría más seguro y efectivo. Por ejemplo,
determinar que el dolor de un paciente con NPH está causado principalmente por una
sensibilización central debería permitir a un profesional médico elegir un tratamiento
demostradamente efectivo específicamente en la sensibilización central, y no en el dolor
neuropático en general.
Aunque existe un cuerpo considerable de resultados de investigación que apoyan el
potencial del enfoque basado en mecanismos, en la actualidad sigue sin poderse
identificar los mecanismos específicos que explican los síntomas e indicios del dolor
neuropático del paciente. Además, existen pocos ejemplos de ensayos controlados en
los que el tratamiento se haya centrado en mecanismos específicos del dolor en los
pacientes con dolor neuropático. Los investigadores clínicos están investigando hasta
qué punto pueden identificarse los mecanismos del dolor a partir de los patrones de
síntomas, indicios, pruebas sensoriales cuantitativas y la respuesta a los retos
farmacológicos (14, 16, 113, 114) y se adivinan en el horizonte avances importantes en
la identificación de los mecanismos y en la focalización de los tratamientos sobre estos
mecanismos.
[1] Conclusión
El dolor neuropático es un trastorno frecuente, debilitante y con frecuencia crónico. Es
importante identificar correctamente el dolor como neuropático ya que el control del
dolor neuropático es considerablemente diferente del control de otros tipos de dolor.
Además, la identificación del dolor como neuropático puede ayudar a descubrir una
enfermedad causativa subyacente significativa.
La atención a la relevancia de los mecanismos del dolor neuropático en su tratamiento,
la posibilidad de prevenir el dolor neuropático, y el gran interés que muestra la industria
farmacéutica en el desarrollo de nuevos tratamientos para el dolor neuropático son todos
factores que proporcionan una base para el optimismo sobre nuestra capacidad futura
para controlar el dolor neuropático.
[1] Bibliografía
Tabla 5-1
Tipos frecuentes de dolor neuropático
Dolor neuropático periférico

Polineuropatía alcohólica

Neuropatías relacionadas con
deficiencias nutricionales

Neuropatía diabética dolorosa
(NDD)

Dolor en extremidad fantasma

Polineuropatía inducida por
quimioterapia

Polirradiculoneuropatía inflamatoria
desmielinizante crónica

Síndrome de dolor regional complejo 
Neuralgia postherpética (NPH)
(anteriormente denominado distrofia
simpática refleja)

Neuropatía asociada al SIDA

Plexopatía postradiación

Neuropatía sensorial idiopática

Neuralgias postquirúrgicas (por
ejemplo dolor postmastectomía, dolor posttoracotomía)

Compresión de nervio o infiltración 
Neuralgias post-traumáticas
tumoral

Síndromes de atrapamiento de nervio 
Neuropatías relacionadas con la
(por ejemplo síndrome del túnel carpiano, exposición a tóxicos
radiculopatía lumbar)

Neuralgia del trigémino (tic
doloroso)
Dolor neuropático central

Mielopatía compresiva por estenosis 
Mielopatía post-isquémica
medular

Mielopatía por VIH

Mielopatía post-radiación

Dolor de la esclerosis múltiple

Dolor post-infarto

Dolor de la enfermedad de Parkinson 
Dolor por lesión medular

Siringomielia
Adaptado de Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham, MC et al., Advances in
neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch.
Neurol. 60:1524-34, 2003; con permiso.
Tabla 5-2 Definiciones de términos de dolor según la International Association for
the Study of Pain (IASP)
Término de dolor
Alodinia
Analgesia
Definición
Dolor debido a un estímulo que normalmente no provoca dolor
Ausencia de dolor en respuesta a estimulación que normalmente
resultaría dolorosa
Hiperalgesia
Respuesta incrementada a un estímulo que normalmente resulta
doloroso
Hipoalgesia
Dolor reducido en respuesta a un estímulo normalmente
doloroso
Hiperestesia
Sensibilidad incrementada a la estimulación, excluyendo los
sentidos especiales
Hipoestesia
Sensibilidad reducida a la estimulación, excluyendo los sentidos
especiales
Hiperpatía
Síndrome doloroso caracterizado por una reacción anormalmente
dolorosa a un estímulo, especialmente a un estímulo repetitivo,
así como un umbral incrementado
Adaptado de Mershkey H, Bogduk N (editores), Classification of Chronic Pain:
Descriptiones of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms, segunda
edición. Seattle: IASP Press, 1994; con permiso.
Tabla 5-3
Resumen de los medicamentos de primera línea para el dolor
neuropático
Medicamento
ligandos α2-δ
Gabapentina
Pregabalina
Dosis inicial
Titulación
100 a 300 mg
Incrementar en
qhs ó 100 a 300 100 a 300 mg
mg tid
tid cada 1 a 7
días según
tolerancia
50 mg tid o 75
mg bid
Dosis máxima
Duración del
ensayo
adecuado
3.600 mg
diarios (1.200
mg tid); reducir
en caso de
eliminación
reducida de
creatinina
600 mg diarios
3 a 8 semanas
para la
titulación más 1
a 2 semanas a la
dosis máxima
tolerada
Incrementar a
300 mg/d tras 3
a 4 días,
después en 150
mg/d cada 3 a 4
días según
tolerancia
Parche de
Máximo de 3
No resulta
máximo de 3
lidocaína al 5 % parches diarios necesaria
parches diarios
para un máximo
para un máximo
de 12 horas
de 12 horas
Analgésicos
10 a 30 mg cada Tras 1 a 2
sin máximo con
opiáceos (la
cuatro horas
semanas,
titulación
dosis
según
convertir la
cuidadosa;
proporcionadas necesidad*
dosis diaria total considerar la
son para la
en analgésico
evaluación por
morfina por vía
opiáceo de
especialista del
oral)
acción
dolor a dosis
prolongada y
superiores a
continuar con la 120-180 mg
medicación de diarios
acción
inmediata según
necesidad
Tramadol
50 mg una o dos Incrementar en 400 mg diarios
veces al día*
50 a 100 mg
(100 mg qid);
diarios en dosis en pacientes de
divididas (quid) más de 75 años,
cada 3 a 7 días 300 mg diarios
según tolerancia en dosis
divididas (75
mg qid)
Antidepresivos analgésicos
Antidepresivos 25 mg qhs*
Incrementar en 75 a 150 mg
tricíclicos,
25 mg diarios
diarios; si el
especialmente
cada 3 a 7 días nivel en sangre
2 a 4 semanas
2 semanas
4 a 6 semanas
4 semanas
6 a 8 semanas y
como mínimo 1
a 2 semanas a la
nortriptilina o
desipramina
según tolerancia del fármaco
dosis máxima
activo o de su
tolerada
metabolito es
inferior a 100
ng/ml, continuar
la titulación con
precaución
Venlafaxina
37,5 mg bid
Incrementar en 375 mg/d de
2 a 4 semanas
75 mg/d cada
venlafaxina
semana según
estándar o 225
necesidad
mg/d de
preparación de
liberación
prolongada
Duloxetina
60 mg diarios
No resulta
60 mg bid
2 semanas
necesaria
*Considérese empezar con la mitad de la dosis indicada en los pacientes geriátricos o en
los pacientes especialmente susceptibles a los efectos secundarios.
Adaptado de Dworkin RH, Backonja M, Rowbotham MC et al., Advances in
neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch.
Neurol. 60:1524-34, 2003; con permiso.