manejo del paciente con epoc o sospecha de epoc que ingresa por
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MANEJO DEL PACIENTE CON EPOC O SOSPECHA DE EPOC QUE INGRESA POR AGUDIZACIÓN E INSUFICIENCIA RESPIRATORIA. La EPOC se define como un proceso caracterizado por un descenso de los flujos espiratorios que no cambian de forma significativa en varios meses de seguimiento y que cursa con un carácter progresivo. Puede asociarse a cierto grado de hiperreactividad bronquial. Habitualmente se acompaña de tos y expectoración diaria y, en fases avanzadas, de disnea y alteración del intercambio gaseoso. Este concepto incluye, pues, el enfisema, la bronquitis crónica obstructiva y las enfermedades de la pequeña vía aérea pero excluye el asma bronquial, la obstrucción localizada de las vías aéreas superiores, las causas específicas de obstrucción (bronquiectasias, fibrosis quística…) y la bronquitis crónica simple. El diagnóstico se confirma por la medición objetiva de la limitación del flujo aéreo por medio de una ESPIROMETRIA El ingreso hospitalario debe ser considerado en todos los pacientes que reúnan los criterios que se señalan en la tabla I. Tabla I. Indicaciones de ingreso en la agudización de la EPOC. Enfermedad pulmonar obstructiva grave Criterios de agudización grave Fracaso de un tratamiento ambulatorio correcto Incremento importante de la disnea (p ej. Imposibilidad para deambular, comer o dormir si antes esto no estaba presente) Existencia de comorbilidad pulmonar (p ej. Una neumonía) o no pulmonar de alto riesgo o agravante de la función respiratoria. Dudas diagnósticas Edad avanzada Soporte domiciliario insuficiente Una vez que el paciente es ingresado en una unidad de hospitalización deberemos seguir una serie de pasos: A)HISTORIA CLINICA DETALLADA. A.1. ANTECEDENTES PERSONALES -TABAQUISMO (nº paquetes / año). - ¿Cumple criterios de bronquitis crónica?(criterios clínicos: “tos y expectoración la casi todos los días durante, al menos, 3 meses al año y durante más de dos años consecutivos”). - Hª de disnea de esfuerzo. Situación basal. - Antecedentes de Infecciones respiratorias en la infancia, Tuberculosis, enfermedades pleurales y/o neumonías. - Antecedentes de esputos hemoptoicos. - Si es EPOC conocido: interrogar sobre su situación basal de disnea, nº de agudizaciones que hayan precisado tratamiento antibiótico, nº de asistencias a un servicio de urgencias y nº de ingresos hospitalarios. Tratamiento que realiza ¿Hace bien el tratamiento inhalado?. Si tiene 02 domiciliario: ¿cumple bien el tratamiento? (debe utilizarse un mínimo de 15-18 horas diarias, al flujo fijado por su médico, cubriendo siempre las horas de sueño) - ALCOHOL, TRABAJO (exposición laboral) y Comorbilidades asociadas.. - Tratamiento que realiza A.2. HISTORIA ACTUAL. -Motivo de consulta insistiendo en la causa desencadenante de la agudización: 1. Infección respiratoria 7. Carcinoma pulmonar 2. Insuficiencia cardiaca congestiva, taquiarritmias 8. Intervenciones quirúrgicas 3. Tromboembolismo pulmonar 4. Incumplimiento del régimen terapéutico 5. Interferencia anatómica con la función de la pared torácica: Neumotórax, derrame pleural, fracturas costales.. 6. Yatrogenia: a) Drogas: barbitúricos, morfina..b) Oxigeno: a alto flujo. - La disnea, es el síntoma más habitual en la exacerbación y se acompaña, a menudo, de incremento de la tos y de la producción de esputo, cambio en la coloración y/o la tenacidad del esputo. Ocasionalmente puede haber fiebre. Otras molestias inespecíficas: malestar, insomnio, sueño, fatiga, depresión y confusión mental. B) EXPL0RACION CLINICA. Inspección. Estado general. ¿tendencia al sueño? Coloración (¿cianosis uñas, labios, lóbulos de orejas?). Número de respiraciones/minuto. ¿Uso de musculatura accesoria? ¿flapping? ¿ingurgitación yugular?¿edemas en MMII? Auscultación. C) VALORACION DE LA GRAVEDAD. Esta valoración (tabla II, III y IV) se basa en la gravedad de los síntomas, la hª médica previa a la exacerbación, los síntomas, la gasometría arterial y la presencia de complicaciones, como la insuficiencia respiratoria y cardiaca derecha. Tabla II. Criterios de gravedad en la agudización de la EPOC . Cianosis intensa . Obnubilación u otros síntomas neurológicos . Frecuencia respiratoria >25 respiraciones/min . Frecuencia cardiaca > 110 latidos/min . respiración paradójica . Uso de la musculatura accesoria de la respiración . Fracaso muscular respiratorio Tabla III. Factores de riesgo en una agudización y de recaídas en la EPOC moderada o grave. . Edad superior a los 70 años . Existencia de comorbilidad cardiovascular . Disnea importante . Más de tres agudizaciones en el último año . Historia de fracasos terapéuticos anteriores . Condiciones sociales del entorno familiar y domiciliario Tabla IV. Indicaciones de ingreso en la UCI de pacientes con exacerbaciones de EPOC. * Disnea grave que responde inadecuadamente al tratamiento inicial en el servicio de urgencias. * Confusión, letargia, coma * Hipoxemia persistente o que empeora (P02<50 mmHg), y/o hipercapnia grave o que empeora (PC02>70 mmHg), y/o acidosis grave o que empeora (pH<7’30), a pesar de oxígeno suplementario y ventilación mecánica no invasiva. D) PRUEBAS COMPLEMENTARIAS. - Gasometría arterial..Radiografía de tórax. ECG. Analítica general: Hemograma y bioquímica - Espirometría. Para su realización, deberemos esperar a la fase de mejoría clínica previa al alta y deberá confirmarse la obstrucción en posteriores revisiones en fase de estabilidad clínica (no debe realizarse la espirometría en plena agudización). E)RUEBAS COMPLEMENTARIAS EN SITUACIONES ESPECIALES. .- Enfisema en pacientes jóvenes o no fumadores………………… Alfa1 antitripsina .- Necesidad de descartar bullas o bronquiectasias……………....... TAC tórax .- Disnea desproporcionada al grado de alteración funcional……… Test de esfuerzo .- Hipercapnia no explicada por el grado de alteración funcional..….Estudio de sueño .- Hipertensión pulmonar o policitemia desproporcionada al grado de alteración funcional…….................................................................Estudio de sueño. G) TRATAMIENTO. 1.- Oxigenoterapia controlada El objetivo es alcanzar un valor adecuado de oxigenación (P02>60 mmHg o Sat02>90%). 2.- Tratamiento broncodilatador: .- Los agonistas beta 2 de acción corta (ej. Salbutamol, terbutalina..) son , por lo general, los preferidos para el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC. .- Los anicolinérgicos (bromuro de ipratropio) tienen un efecto broncodilatador comparable o incluso superior al de los agonistas beta 2 de acción corta y su margen de seguridad es mayor. Cuando se utilizan conjuntamente su acción broncodilatadora es aditiva. La forma de administración de ambos podrá hacerse de distinta manera: En la fase inicial, cuando el paciente aún está inestable preferimos administrar la medicación en aerosoles, en solución para nebulización. + Salbutamol (Ventolínamp con 5 mg en 1 ml) En solución para nebulización, 1 mL en 3 mL de suero salino/4-6 ó 8 horas. + Bromuro de ipratropio (Atrovent® monodosis 500mg, 0’5 mg en 2ml) En solución para nebulización 2mL en 2-3 mL de suero salino/4-6 ó 8 horas + Generalmente lo administramos de forma combinada: Beta2 adrenérgico + Anticolinérgico Ventolín 1 ml (5mg) + monodosis 500 de ipratropio en 1ml de salino/4-6-8h En días siguientes, cuando ya el paciente está más estable, podemos administrar la medicación de forma inhalada en cartuchos presurizados siempre con cámara espaciadora ó mediante sistemas de polvo seco según los sistemas de que dispongamos en la planta pudiendo utilizar ya beta dos de larga duración: Beta 2 de corta duración: + Salbutamol (Ventolín): 100 mcg/inhal, 2 inhalaciones cada 4-6 horas. Sólo existe en cartucho presurizado por lo que siempre se administrará con cámara espaciadora. Disponible en planta. + Terbutalina (Terbasmín): 250 mcr/inhal, 2 inhalaciones cada 4-6 horas con cámara espaciadora. Existe una presentación en forma de polvo seco “Terbasmín turbuhaler”: 500 mcr/inh, 1ó 2 inhalaciones cada 4-6 horas. Disponible en planta en las dos formas. Beta dos de larga duración: + Salmeterol (Serevent, Betamican, Beglan, Inaspir): 25 mcg/inh, 2 inh/8-12 horas. En forma de cartucho presurizado se administrarán siempre con cámara espaciadora. Existen otras presentaciones en forma de polvo seco en un dispositivo denominado “Accuhaler”: 50 mcg/inhal, 1 inh cada 8-12 horas. Disponible en planta sólo Serevent en cartucho presurizado. + Formoterol (Broncoral, Foradil, Neblik y Oxis): 12’5 mcg/inh, 1 inhalación cada 12 horas. En forma de cartucho presurizado se administrarán siempre con cámara espaciadora. Existen presentaciones en forma de polvo seco: en cápsulas perforables inhaladas y en turbuhaler. Disponible en planta sólo el Oxis turbuhaler. Anticolinérgicos: + Bromuro de ipratropio (Atrovent): 20 mcg/inh, 2-3 inhalaciones cada 4-6-8 horas. En forma de cartucho presurizado se administrará siempre con cámara espaciadora. Existe una presentación en forma de polvo seco, en cápsulas inhaladas: “Atrovent inhaletas”: 40 mcg/inh, 1 caps cada 8 horas. Disponible en planta sólo el Atrovent aerosol. Anticolinérgicos + Beta dos de corta:: + Bromuro de ipratropio + Salbutamol (Combivent) : 100 mcg de salbutamol y 20 mcr de bromuro de ipratropio/ inh 2 inhalaciones cada 6-8 horas. Administrar siempre con cámara espaciadora. Disponible en planta. .- Metilxantinas: Aminofilina (Eufilina®, ampollas de 10 mL con 196, 3 mg) Dosis de carga: 6 mg/kg de peso/en 30 min. si no se administraba previamente, 2-3 mg/kg en caso contrario. Dosis mantenimiento: 0,2 (I.cardiaca, hepatopatía)M; 0,3 (ancianos, cor pulmonale); 0,4(adultos no fumadores); 0,7 (adultos fumadores) mg/kg peso /hora IV1. Mantener niveles sanguíneos entre 10-15 mg/dl para evitar ES. 3.- Glucocorticoides: Solemos comenzar con Metilprednisolona (Urbasón®, 40 mg vial), 40 iv/8-6 horas. Mantener al menos 48-36 horas reduciendo la dosis de forma progresiva para pasar a vía oral: Deflazacort: (Zamene, Dezacort): 30 mgr vo/ 12 horas reduciendo en pauta descendente de tal manera que el tratamiento oral dure unos 10-14 días. 4.- Antibióticos: La antibioterapia no está justificada en todas las agudizaciones de la EPOC. Su uso se determinará en base a la presencia de alguno de los tres síntomas que indican la existencia de una agudización infecciosa de naturaleza bacteriana: incremento de la disnea, aumento del volumen de la expectoración y purulencia del esputo. Si los tres síntomas están presentes debe administrase un antibiótico. Si sólo se observa 1 ó 2 síntomas la indicación debe valorarse individualmente. En cualquier caso, la agudización de una EPOC grave siempre debe tratarse con antibióticos por el riesgo que comportaría un fracaso terapéutico. Para la elección del antibiótico seguiremos las indicaciones de la tabla V. Tabla V. Pautas de tratamiento antibiótico empírico de las agudizaciones de la EPOC. Grupo I Definición EPOC leve<65 años y sin Comorbilidad IIa EPOC moderada o grave, sin Riesgo de infección por P. Aeruginosa. IIb EPOC moderada o grave con riesgo de infección por P. aeruginosa. Tratamiento oral Amoxicilina-clavulánico* moxifloxacino, levofloxacino Azitromicina**. Moxifloxacino, levofloxacino Amoxicilina-clavulánico* Tto parenteral Ciprofloxacino(tto elegido según antibiograma Betalactámico parenteral con actividad frente a P. Aeruginosa*** Levofloxacino, Cefalosporina de 3ª-4ªG Amoxicilina-clavulánico *Se recomiendan dosis altas de amoxicilina (500-875 mgr por toma). La ceruroxima acetilo es una alternativa a la amoxicilina-clavulánico. **La claritromicina es una alternativa a la azitromicina ***Cefepima, piperacilina-tazobactam o un carbapenémico, asociado o no a un aminoglucósido. 5.- Soporte ventilatorio: Ventilación mecánica no invasiva/ Ventilación mecánica invasiva (convencional): Tabla VI. Criterios de selección y exclusión de la ventilación mecánica no invasiva. Criterios de selección (al menos deben estar presentes dos de ellos) .- Disnea, de moderada a grave intensidad, con utilización de músculos accesorios y movimiento paradójico abdominal. .- Acidosis moderada-grave (pH 7’30-7’35) e hipercapnia (PaC02 45-60 mmHg) .- Frecuencia respiratoria>25 respiraciones/min. Criterios de exclusión (cualquiera puede estar presente) .- Paro respiratorio .- Inestabilidad cardiovascular (hipotensión, arritmias, infarto agudo de miocardio) .- Somnolencia, alteración del estado de conciencia, paciente no colaborador. .- Alto riesgo de aspiración, secreciones viscosas o copiosas. .- Cirugía facial o gastrointestinal reciente. .- Traumatismo craneofacial, anormalidades nasofaringeas fijas. .- Obesidad extrema. Tabla VII. Indicaciones de la ventilación mecánica invasiva. .- Disnea grave con uso de músculos accesorios y movimiento paradójico abdominal .- Frecuencia respiratoria >35 respiraciones/min .- Hipoxemia que pone en peligro la vida (Pa02<40 mmHg o Pa02/Fi02*< 200 mmHg) .- Acidosis grave (pH< 7’25) e hipercapnia (PaC02 > 60 mmHg) .- Paro respiratorio .- Somnolencia, alteración del estado de conciencia .- Complicaciones cardiovasculares (hipotensión, shock, insuficiencia cardíaca) .- Otras complicaciones (alteraciones metabólicas, sepsis, neumonía, tromboembolia pulmonar, barotrauma, derrame pleural masivo) .- Fracaso de la VMNI, o criterios de exclusión (ver tabla VI) *Fi02: concentración fraccional de oxígeno en aire inspirado. 6.- Otras medidas: terapéuticas a utilizar durante la hospitalización incluyen: 1- la administración de líquidos 2- Nutrición (suplementaria en caso de que el paciente se encuentre extremadamente disneico para poder comer) 3- Heparina de bajo peso molecular profiláctica 4- Adecuado drenaje de esputo (por estimulación de la tos y espiraciones forzadas de bajo volumen). La percusión manual y el drenaje postural de secreciones pueden ser beneficiosos en pacientes con un volumen de esputo superior a 25 ml por día o atelectasia lobular. H) ALTA HOSPITALARIA. En la tabla VIII se resumen los criterios para el alta de los pacientes ingresados por una agudización de su enfermedad. Si durante la exacerbación se produce hipoxemia, deben controlarse los gases en sangre arterial antes del alta hospitalaria para decidir la necesidad de 02 domiciliario. Dicha indicación se valorará, de nuevo en las visitas subsiguientes. . No requerir usualmente un tratamiento con agonistas beta 2 superior a cada 4 horas . El paciente, previamente ambulatorio, es capaz de caminar en su habitación . El paciente es capaz de comer y de dormir sin despertarse frecuentemente por disnea . El paciente ha estado clínicamente estable durante 12-24 horas . Los gases arteriales han estado estables durante 12-24 horas . El paciente comprende perfectamente el uso correcto de los medicamentos . Se han hecho arreglos de seguimiento y de cuidados en el domicilio (ej. visitas de enfermeros, aprovisionamiento de 02 y alimentos) . El paciente, sus familiares y el médico confían en que el paciente puede ser tratado con éxito. Tabla VIII. Criterios para el alta de pacientes con exacerbación de EPOC. Tabla IX. Indicaciones de oxigenoterapia continua domiciliaria. Pa02<55 mmHg Pa02 entre 55 y 60 mmHg si existe, además, alguno de los siguientes datos: . Poliglobulia . Hipertensión pulmonar . Signos clínicos o electrocardiográficos de cor pulmonale crónico . Repercusión sobre las funciones intelectuales . Arritmias o insuficiencia cardiaca Deben considerarse individualizadamente: a) enfermos con una Pa02 mayor de 60 mmHg en reposo, pero que desciende significativamente con el ejercicio (Pa02< 55 mmHg) y b) pacientes con una Pa02 entre 55 y 60 mmHg y con hipoxemia nocturna grave. Antes del alta hospitalaria, deben considerarse la vulnerabilidad del paciente a padecer nuevas exacerbaciones, con particular atención a los planes futuros de vacunación antigripal, el conocimiento de las pautas del tratamiento actual y la técnica inhalatoria, y de cómo reconocer los síntomas de una exacerbación.