Trombosis de las venas pulmonares ... paradójico sistémico. A propósito de un caso.

Trombosis de las venas pulmonares como causa de embolismo
paradójico sistémico. A propósito de un caso.
F Vergara (MIR Cirugía General),
I Sanchez Nevarez (Adjunto Angiología y Cirugía vascular)
R Lara (Adjunto Angiología y Cirugía Vascular)
Servicio de Angiología y Cirugía Vascular
Hospital Universitario y politécnico La Fe
Valencia. España
Introducción:
El desprendimiento de un fragmento de trombo de una TVP acaba la gran
mayoría de las veces como embolismos de las arterias pulmonares, algunas
veces asintomáticos y otras veces generando un cuadro clínico de riesgo vital.
Las embolias arteriales por otro lado se deben al desprendimiento de un
fragmento de trombo que estará localizado la mayoría de las veces en la
aurícula izquierda, pudiendo además originarse en cualquier otro territorio del
circuito arterial izquierdo: ventrículo izquierdo, cayado aórtico, aorta torácica,
abdominal, iliacas, etc. Denominamos embolismo paradójico cuando el origen
de una isquemia arterial por causa embólica tiene su origen en una trombosis
venosa profunda, de manera que para que esto ocurra debe existir un cortocircuito entre el lado derecho e izquierdo del corazón. La causa más frecuente
es la comunicación interauricular, muy por detrás están la comunicación
interventricular, ductus arterioso y fístulas arteriovenosas y la trombosis de las
venas pulmonares.
Las venas pulmonares se generan de lecho capilar alveolar confluyendo entre
sí hasta formas los 4 troncos principales de drenaje, la vena pulmonar (VP)
superior derecha, VP inferior derecha, VP superior izquierda y VP inferior
izquierda, llevando sangre oxigenada a través de la aurícula izquierda, al
ventrículo izquierdo y así a todo el organismo.
Presentamos el caso clínico de múltiples embolismos arteriales con origen en
una TVP de las venas pulmonares.
Caso clínico:
Se trata de un paciente varón de 50 años quien acude a urgencias por cuadro
clínico de 2 horas de evolución de inicio abrupto caracterizado por dolor,
palidez y disminución de la temperatura de miembros inferiores.
Como
antecedentes destaca ex fumador hacía 5 años de 1 paquete día y
tiroidectomía total hace 2 años por Ca papilar de tiroides en seguimiento por
endocrinología. Al examen físico al ingreso presenta dolor en reposo en ambas
extremidades inferiores con palidez, frialdad, hipoestesias, impotencia motora y
ausencia de pulsos poplíteos y distales.
Doppler arterial: no captación de flujo arterial (isquemia grado IIb de
Rutherford)
Dada la clínica isquémica bilateral en un paciente previamente sano sin
factores de riesgo embólico se solicita estudio radiológico, para descartar
posible embolia arterial o disección aortica. El TAC arterial informa una
oclusión completa de arterias poplíteas y de femorales profundas en su tercio
medio-distal bilateral.
Mediante abordaje poplíteo bilateral con disección de los 3 troncos distales se
realiza embolectomía selectiva con administración de UK 250.000 en cada
pierna. Se obtiene un material blanquecino de aspecto atípico que se envía a
anatomía patológica. Se realiza embolectomía de arterias poplíteas y
femorales, obteniendo masas blanquecinas de consistencia blanda,
compatibles con émbolos tumorales. Tras la intervención recupera pulsos
distales.
Una vez resuelto el episodio isquémico el examen minucioso del TC manifiesta
una masa hiliar derecha de 4.3 x 3.6cms que infiltra venas pulmonares
derechas en contacto con diafragma. Presenta además un defecto de
repleción de tercio medio de arteria mesentérica superior sin signos de
sufrimiento de asas intestinales, infartos renales y del bazo.
El paciente presenta un postoperatorio tórpido. Aparece sintomatología
neurológica, por lo cual se solicita TAC cerebral que informa metástasis
cerebrales hemorrágicas. Presenta además un cuadro de dolor y distensión
abdominal con mal estado general que ante la sospecha de isquemia
mesentérica aguda se realiza laparotomía con apertura de la arteria
mesentérica superior, encontrando una oclusión crónica de todo el recorrido de
la mesentérica superior por probables embolias antiguas, dado el buen aspecto
de las asas intestinales y la presencia de mal lecho arterial distal, se descartó
la revascularización mediante bypass.
El resultado de la anatomía patológica de los émbolos reporta necrosis tumoral
con escasas células claras, CKAE 1-3 y TTF-1 positivas, tiroglobulina negativa,
pudiendo ser de origen pulmonar o tiroideo. Se realiza biopsia bronquial, PAAF
de masa y adenopatías hiliares, las cuales se informan como carcinoma no
microcítico evidenciando además núcleos de aspecto esmerilado que no
descarta recidiva de carcinoma papilar de tiroides. La PAAF de la masa y
adenopatías también reportan un posible origen tiroideo de la lesión.
Se realizó interconsulta a oncología para continuar seguimiento, tratándose de
una neoplasia metastásica en estadío avanzado se opta por tratamiento
paliativo.
Oclusión completa de arterias poplíteas y de femorales profundas en su tercio
medio-distal
Masa hiliar derecha de 4.3 x 3.6cms que infiltra venas pulmonares derechas,
en contacto con diafragma. Infartos renales y esplénicos
EMBOLECTOMÍA de arterias poplíteas y femorales. Se obtienen masas
blanquecinas de consistencia blanda, compatibles con émbolos tumorales.
ÉMBOLO:
Necrosis tumoral con escasas células claras, CKAE 1-3 y TTF-1 positivas,
tiroglobulina negativa.
BIOPSIA MASA PULMONAR:
Carcinoma no microcítico y células con núcleos de aspecto esmerilado sin
poder descartar recidiva de carcinoma papilar de tiroides.
Conclusiones:
Revisando la literatura hallamos casos clínicos de embolismos tumorales
secundarios principalmente a patología primaria maligna de pulmón. Al estar
en contacto con aurícula y grandes vasos, esta puede soltar émbolos que se
alojan en las arterias. En este caso se evidencia una masa hiliar en contacto
con venas pulmonares como origen de la patología.
A pesar de que la biopsia bronquial dió como resultado un carcinoma no
microcítico, el antecedente de un carcinoma papilar de tiroides intervenido junto
con la presencia de niveles elevados de tiroglobulina en sangre encontrados en
una revisión reciente por su endocrinólogo habitual y el resultado ambiguo de la
PAAF de las adenopatías hiliares, así como las expresiones de marcadores en
la anatomía patológica no se puede descartar una recidiva de la neoplasia
papilar de tiroides sincrónica con el cáncer de pulmón.
Ante la presencia de un cuadro embólico atípico el análisis patológico de las
muestra embolicas obtenidas asociado a un prueba de imagen específica es
fundamental para la consecución de un diagnóstico preciso en enfermedades
raras, pudiendo ser la isquemia arterial la primera manifestación de una
neoplasia pulmonar, sin embargo aún a pesar de un rápido diagnóstico
habitualmente se trata de tumores en estadío avanzado y con poca
supervivencia.
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