Alteraciones perceptivas y práxicas en pacientes con traumatismo

II CONGRESO INTERNACIONAL DE NEUROPSICOLOGÍA EN INTERNET
(http: www.serviciodc.com/congreso/): SÍNDROMES NEUROPSICOLÓGICOS ESPECÍFICOS
Alteraciones perceptivas y práxicas en pacientes con traumatismo
craneoencefálico: relevancia en las actividades de la vida diaria
M. García-Peña, A. Sánchez-Cabeza
PERCEPTIVE AND PRAXIC IMPAIRMENTS IN TRAUMATIC BRAIN INJURY PATIENTS:
SIGNIFICANCE IN ACTIVITIES OF DAILY LIVING
Summary. Objective. The main goal of the present study is to describe the implication of different perceptive and praxic
deficits in activities of daily living (ADL). We also review some assessing scales and intervention techniques used in the
training of these mentioned alterations after a traumatic brain injury (TBI). Development. There are three kinds of processes
important for a correct ideation, motor planification and execution of a learned purposeful movement (praxis). Some of these
processes are related to the visual basic perception of the objects (colour, form, size, etc). Others are related to the most
complex perception functions (depth, location, recognition ,etc). The third group of functions are those integrating the sensory
information (discrimination right-left side, corporal scheme disorders, etc). If ADL performance needs a suitable functioning
of different structures of the nervous central system, then assessment and treatment will be necessary to obtain the best
independence level of TBI patients. This is the main objective in occupational therapy. ADL may be separated in two different
groups: basic abilities (feeding, grooming, dressing, etc) and instrumental abilities (meal preparation, managing money,
shopping, using public transportation, etc). Conclusion. Impairments in both praxic and perceptive processes constitute one
of the most prevalent deficits in TBI patients. From a clinical point of view, these deficits may lack the capacity to carry an
independent life. [REV NEUROL 2004; 38: 775-84]
Key words. Activities of daily living. Agnosia. Apraxia. Occupational therapy. Perceptual impairment. Traumatic brain injury.
EPIDEMIOLOGÍA Y DEFINICIÓN
La incidencia de traumatismos craneoencefálicos (TCE) en
Europa se sitúa en los 150-250 casos por cada 100.000 habitantes, lo que supone del orden de unos 80.000-100.000 nuevos
casos al año en nuestro país [1]. De estos casos, unos 2.000 se
considerarán como graves y presentarán serias secuelas físicas
y neuropsicológicas, que incapacitarán a la persona para desarrollar un trabajo habitual y para las actividades de la vida diaria (AVD) [2,3], por lo que necesitarán asistencia intensiva.
Podría definirse la percepción [4,5] como.un proceso dinámico de recepción de información del entorno a través de los
sentidos y su transformación en un concepto significativo basado en e influido por la experiencia previa del entorno y/o el
aprendizaje [6,7]. La visión es un importante prerrequisito para
la percepción y la cognición. Influye tanto en la planificación
motora como en el control postural, y nos permite tener una exitosa adaptación al medio [8]. Según la gravedad y localización
de la lesión, pueden existir varios déficit en la percepción [9-15].
Algunos autores describen el procesamiento visual a través
de la teoría general del procesamiento de la información [16].
La primera fase, o input del procesamiento, resulta influida por
la integridad del sistema óptico; en la segunda fase, o integradora, la información sensorial y propioceptiva se interrelacionan y
producen como resultado un concepto o plan que servirá como
guía para una acción o respuesta. La fase final incluye la integración de la respuesta oculomotora, la relación entre la convergencia y la acomodación, la fusión y la integración visuomotora. Desde las áreas visuales primarias, la información viaja hasta las áreas de asociación del lóbulo occipital, donde tiene lugar
 2004, REVISTA DE NEUROLOGÍA
el análisis de la información visual; de ahí, una vía continúa
hacia el lóbulo parietal y contribuye al análisis de la información espacial, la percepción del movimiento y la atención, y la
otra vía, hacia la parte inferior del lóbulo temporal. Esta segunda vía está relacionada con la percepción de la forma y el color
y el reconocimiento de objetos [7,17-21].
Por otra parte, en relación con los déficit práxicos, Steinthal
acuñó, en 1871, el término apraxia, que significa etimológicamente ‘sin movimiento’; no obstante, en la literatura también
aparece el término dispraxia, utilizado habitualmente en Pediatría o en relación con los déficit práxicos asociados a los trastornos del desarrollo en niños.
De forma genérica, las apraxias se pueden definir como los
trastornos de la actividad gestual aprendida, ya se trate de movimientos adaptados a un fin o de la manipulación real o por mímica de objetos, que no se explican ni por lesión sensitiva, motora o
perceptiva, ni por alteración mental o de comprensión verbal, y
que aparecen tras lesiones en determinadas zonas cerebrales [22].
De acuerdo con la definición anterior, se deduce que la descripción de los déficit práxicos se establece en parte por exclusión, es decir, se identifican éstos a partir de otros signos que se
descartan. No obstante, conviene indicar que en la práctica clínica diaria es poco frecuente observar casos con alteraciones puras
y concretas, en los que no interfieran otras, ya que, habitualmente, coexisten diferentes déficit, como puede ser la presencia de
trastornos perceptivos asociados a déficit práxicos.
Las primeras hipótesis y descripciones clínicas acerca del
procesamiento práxico las realiza Liepmann en 1900, al diferenciar las apraxias de otro tipo de alteraciones neuropsicológicas
[23]. Este investigador propuso, en 1905, una hipótesis sobre el
sistema de procesamiento de la acción lateralizado en el hemisferio cerebral izquierdo, a partir de casos reales en los que observó la presencia de apraxia asociada a una lesión cerebral izquierda y en los que se establece como hemisferio dominante el
izquierdo, tanto para los movimientos como para el lenguaje.
En estudios más recientes realizados por diversos autores,
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775
Recibido: 31.05.03. Aceptado: 25.02.04.
Unidad de Daño Cerebral. Hospital Beata María Ana. Madrid, España.
Correspondencia: Dra. Marta García Peña. Unidad de Daño Cerebral.
Hospital Beata María Ana. Vaquerías, 7. E-28007 Madrid. Fax: +34 915
731 188. E-mail: [email protected]
M. GARCÍA-PEÑA, ET AL
como Geschwind y Heilman, se confirmó el papel del lóbulo parietal contralateral a la mano dominante, como ‘almacén’ de la
memoria de acción necesaria para los movimientos implicados en
la utilización de objetos. Asimismo, otros autores, como Goldberg, plantean, además, una analogía: las áreas premotoras y el
área motora suplementaria (AMS) –la cual recibe proyecciones
del lóbulo parietal– cooperan en el control de la actividad en las
áreas motoras primarias, de la misma forma que un piloto y el sistema de navegación controlan el vuelo de un avión [24].
De acuerdo con estos y otros estudios similares, se establece una serie de características comunes que describen el modelo neuroanatómico, que integra el lóbulo parietal izquierdo como responsable del conocimiento semántico (conceptual) de las
acciones (gestos, función de los objetos a utilizar, etc.) con las
áreas motoras en los lóbulos frontales encargadas de los componentes de ejecución de las mismas.
Posteriormente, las investigaciones realizadas por autores
como Roy y Square en 1985 [25], así como Rothi et al en 1991
[26], coinciden con los trabajos pioneros de Liepmann, si bien
sugieren actualizar el modelo anterior. En el modelo de procesamiento de la información se identifican dos componentes: sistema semántico (conceptual) y sistema de producción. El primero procesa la asociación entre la función del objeto y la
secuencia de acción, y el segundo asume las funciones de especificar las relaciones espaciotemporales del movimiento y activar la ejecución del mismo.
Desde una perspectiva operativa, con relación a las bases
teóricas anteriormente expuestas, podrían describirse tres fases
generales en la realización con una actividad aprendida [27]:
– Ideación: formación del concepto/idea para saber lo que hay
que hacer.
– Plan motor: organización de la secuencia de movimientos
necesarios para realizar la tarea/actividad.
– Ejecución: realización de la secuencia de movimientos planeados previamente de manera correcta.
Cuando se pide a una persona que ejecute un gesto, debe recordar,
en primer lugar, su configuración general, y luego, ha de ser capaz
de transformar esta configuración en un patrón bien coordinado
de órdenes, que han de transmitirse a los centros ejecutivos motores. Este conjunto de órdenes que permite la consecución del gesto adecuado se conoce como programa motor, y determina la correcta posición, orientación y precisión del movimiento funcional.
Una vez que los programas motores se aprenden y automatizan,
se consolidan como engramas motores en la memoria y activan
redes de procesamiento que implican al lóbulo parietal izquierdo,
como engramas visuocinestésicos. Junto al concepto de programa motor único y específico se debe destacar el término ‘esquema de acción’ para referirse más globalmente al conjunto de componentes sensoriomotores de la secuencia de una actividad.
Cada esquema estaría formado por varios subesquemas y, a
su vez, el conjunto de secuencias de cada subesquema se activaría cuando se necesitara realizar una actividad y lograr un objetivo. Por ejemplo, la tarea de preparar un café (esquema de acción)
requiere la activación de diversos subesquemas, tales como llenar la cafetera con agua, añadir el café, encender el fuego, esperar a que hierva, elegir una taza, etc. Por tanto, la repetición de un
patrón motor al llevar a cabo una actividad permite que se consolide este esquema motor (esquema de acción), así como los patrones de movimiento normal que constituyen el punto de partida
del movimiento funcional y la actividad gestual [27].
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Tabla I. Clasificación de los déficit visuoperceptivos.
Unsworth (1999)
Déficit perceptivos simples (agnosias)
Déficit perceptivos complejos: visuoperceptivos,
visuoconstructivos, alteraciones del esquema
corporal y visuoespaciales (síndrome de relaciones
espaciales, desorientación topográfica, negligencia
unilateral)
Umphred (2001)
Negligencia
Ceguera cortical, alteraciones del color
y agnosia visual
Alteraciones visuoespaciales
Alteraciones visuoconstructivas
Alteraciones del análisis y síntesis visual
Zoltan (1996)
Habilidades de procesamiento visual: agudeza
visual, control oculomotor, rastreo y campo visual,
inatención, convergencia, fijación
Alteraciones del esquema corporal: agnosia de
dedos, anosognosia, somatognosia, discriminación
derecha-izquierda, negligencia unilateral corporal
Habilidades para la discriminación visual: forma,
figura-fondo, profundidad, relaciones espaciales,
desorientación topográfica
Agnosias: visual de objetos, prosopagnosia,
simultagnosia, del esquema corporal,
visuoespacial y apractoagnosia
Arnadottir (1990)
Disfunción cortical: alteración de la corteza visual
primaria, alteraciones de la corteza visual
secundaria, agnosia visual
Alteración de la fisiología del procesamiento
de la información visual
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E IMPLICACIONES
FUNCIONALES DE LOS DÉFICIT PERCEPTIVOS
Y PRÁXICOS: CLASIFICACIÓN
La descripción de los déficit visuoperceptivos se divide en un
gran número de categorías: negligencia unilateral espacial,
ceguera cortical, alteraciones en la percepción del color, agnosia visual, alteraciones visuoespaciales, déficit de las funciones
de análisis visual y trastornos en la síntesis visual, entre otros.
Todos estos problemas presentan una relación directa con la
interpretación del estímulo visual y, aunque cada uno de estos
términos representa síntomas reconocidos por sus diferentes
autores, hay que recordar que no existen límites claramente
establecidos en todos los déficit [28].
Las clasificaciones relacionadas con los déficit visuoperceptivos utilizan varios criterios: la relación anatómica y funcional
de las estructuras corticales implicadas en estas funciones; las
repercusiones clínicas y la expresión del déficit (síndromes y
déficit clínicos); también existen las basadas en el intento de
simplificar tan variada clasificación según los dos criterios mencionados anteriormente (percepción visual básica, alteraciones o
déficit simples y alteraciones o déficit complejos) (Tabla I).
Las apraxias constituyen, junto a las afasias, agnosias y amnesias, entidades neuropsicológicas clásicas, si bien conceptual
y taxonómicamente, autores como McCarthy y Warrington [29]
destacan la particular inconsistencia y la confusión en relación
con la terminología utilizada para referirse a estos déficit, lo que
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II CINI: SÍNDROMES NEUROPSICOLÓGICOS ESPECÍFICOS
ha provocado la aparición de numerosas revisiones en relación
con las variadas y alternativas clasificaciones que han surgido
en la literatura.
Uno de los aspectos de especial relevancia, y directamente
relacionado con el tema de este artículo, es la particular situación que existe respecto a la denominación de determinadas
alteraciones (apraxia del vestido, apraxia constructiva o construccional, etc.) utilizando la ‘etiqueta’ apraxia, y que todavía
da lugar a discrepancias entre autores que defienden la inclusión de éstas como un tipo de apraxias en determinados casos,
según los mecanismos responsables del trastorno, y otros que
consideran que no son verdaderas apraxias de acuerdo con las
descripciones originales de estos déficit, sino que más bien se
relacionan con trastornos perceptivos (visuoespaciales, trastornos del esquema corporal, heminegligencia, etc.).
No obstante, a pesar de la disparidad existente sobre la terminología conceptual que se debe utilizar en cada caso, la cual
tiene una relevancia directa en el diagnóstico y en la práctica
clínica, la clasificación tradicional, basada en los estudios originales de Liepmann y referida por la mayoría de los investigadores contemporáneos, distingue dos tipos principales de apraxias: apraxia ideomotora –en algunos casos, como subtipo de la
apraxia motora; el otro subtipo es la apraxia melanocinética– y
apraxia ideatoria o ideacional –para algunos autores, subdividida en apraxia conceptual y apraxia ideatoria.
La apraxia ideomotora se caracteriza por un déficit en el
programa motor que se precisa para la realización del gesto –la
persona sabe qué tiene que hacer, pero no sabe cómo hacerlo–.
Los principales errores que pueden evidenciarse mediante la
observación clínica son [24,30,31]:
– Errores en la producción temporales (p. ej., velocidad o ritmo inadecuados que pueden dar lugar a movimientos fragmentados, sin continuidad) y espaciales (p. ej., orientación y
desplazamiento de las manos y los dedos incorrectos respecto al objeto a utilizar).
– Utilización de una parte del cuerpo como si fuera un objeto
(tras una correcta asociación objeto-función-acción; p. ej.,
utilizar el dedo índice en la boca como cepillo de dientes).
– Realce gestual (p. ej., movimiento exagerado o desproporcionado en relación con el gesto que se pide).
Algunas de las implicaciones funcionales en las AVD serían [7]:
– Alimentación: dificultad para realizar una prensión correcta
del cubierto y, una vez sujeto, pueden surgir problemas para
orientarlo y desplazarlo adecuadamente en relación con el
alimento que está en el plato.
– Cuidados de apariencia externa (p. ej., afeitado): dificultad para orientar y situar de forma apropiada la máquina eléctrica de
afeitar hacia la cara, de forma que las cuchillas puede que no
estén en contacto directo con la mejilla para cortar la barba.
– Vestido: dificultad para ajustar o adecuar la correcta colocación y prensión manual respecto al tipo de prenda –se valora la alteración o no de habilidades perceptivas, como la
orientación de la prenda, con relación al propio cuerpo o en
el espacio que forman parte de la misma actividad y que
pueden asociarse– o para el gesto de abrochar y desabrochar
los botones de una camisa (se descartan otros trastornos:
ataxia, dismetría, trastornos de la sensibilidad, etc.).
La apraxia ideatoria se caracteriza por una alteración en el plan
ideacional de la acción. Se produce una pérdida del concepto
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del gesto, así como de las secuencias de movimientos y el orden
de los pasos que se precisan para la actividad, por lo que la persona no sabe qué tiene que hacer [7]. Este tipo de apraxia se ha
interpretado como una ‘agnosia del uso’, aunque De Renzi y Luchelli [30,32] consideran que ‘amnesia del uso’ podría ser una
descripción más adecuada. Los principales errores que pueden
evidenciarse en la observación clínica son [24,30,31]:
– Realización de una acción reconocible, pero inapropiada para
el objeto presentado.
– Errores en la secuencia (orden erróneo de los pasos, omisiones, elementos mezclados o interpuestos).
Algunas de las implicaciones funcionales en las AVD serían [7]:
– Alimentación: utilizar un cubierto inadecuado para el tipo
de alimento (p. ej., emplear el tenedor para comer cereales
con leche en una taza) y asociación incorrecta objeto-acción
(p. ej., echar mantequilla en el café en lugar de azúcar teniendo las dos posibilidades al alcance).
– Cuidados de la apariencia externa: utilizar el jabón para
lavar el lavabo en lugar de las manos, emplear el cepillo de
dientes para peinarse o echarse la pasta de dientes en la cara
en lugar de hacerlo en el cepillo.
– Vestido: ponerse los pantalones por los brazos, no saber si
hay que atar los cordones de unas zapatillas o abrochar los
botones de una camisa, realizar los pasos en orden erróneo y
colocarse en primer lugar el jersey y después la camiseta...
La presencia de movimientos perseverantes (p. ej., repetir el
movimiento varias veces, tanto si es correcto como si no lo es;
seguir utilizando un objeto que se empleó en una acción previa,
como el peine, tras peinarse, para una acción posterior, como
cepillarse los dientes) constituye otro de los errores cualitativos
aceptado por algunos autores como signo clínico asociado a los
trastornos práxicos, mientras que otros no lo consideran característico de ninguno de los dos tipos de apraxia descritos [30].
En cualquier caso, y retomando el modelo de procesamiento de la información en la praxis, autores como Ochipa et al [33]
plantean como punto de partida para un diagnóstico diferencial
el identificar si los errores que se producen dependen de la presencia o la ausencia del conocimiento previo del objeto (asociación objeto-acción).
EVALUACIÓN DE LOS DÉFICIT
PERCEPTIVOS Y PRÁXICOS
Estos procedimientos se basan fundamentalmente en la aplicación de test neuropsicológicos [34], en los que se aplican estímulos controlados y se solicita una respuesta esperada. A pesar de
las grandes dificultades que suponen estos aspectos, se han desarrollado gran número de evaluaciones en las últimas dos décadas con el fin de explicar e identificar de manera teórica y clínica estos déficit. Mientras que algunos evalúan principalmente las
actividades funcionales, otros se centran en los componentes
subyacentes necesarios para llevar a cabo dichas actividades.
También existen modelos que examinan la capacidad potencial
del paciente para aprender, con el fin de identificar el tipo de
estrategias de rehabilitación que serán más efectivas (Tabla II).
Evaluaciones funcionales
Se basan en el examen de actividades funcionales y en la identificación de tareas en las que el individuo tiene dificultades [13,
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Tabla II. Principales tipos de evaluación para los déficit perceptivos.
Evaluación
Descripción
Ventajas
Desventajas
Funcional
Evaluación de tareas funcionales específicas
y actividades de la vida diaria
Conocimiento del grado de ejecución
del paciente en tareas relevantes.
Presentación comprensible para
el paciente y la familia
No proporciona información referente
al déficit que causa el problema funcional
Componentes Evalúan las capacidades perceptivas
y construccionales del paciente,
que se supone que contribuyen
a un adecuado desempeño funcional
Identificación de los puntos débiles
y fuertes para el diseño del plan
de tratamiento (estrategias)
Se encuentran múltiples déficit.
El entrenamiento en los componentes
afectados no se relaciona con una mejora
funcional
Dinámica
Proporciona información sobre la
capacidad de aprendizaje del paciente
y establece las directrices para la
selección adecuada de estrategias
de intervención
Requiere experiencia clínica.
Sus puntuaciones no están
estandarizadas
Evaluación que analiza la respuesta
del paciente a características
y modificaciones de la tarea
35,36]. Se solicita al paciente que lleve a cabo una AVD donde se
refleja su grado de efectividad, necesidad de órdenes verbales y
cantidad, y tiempo necesario para llevar a cabo la tarea de manera completa. Una crítica a este tipo de evaluaciones es que suelen
reflejar de una manera más exhaustiva los déficit físicos, más que
los perceptivos, en los pacientes con daño cerebral.
Evaluación de los componentes perceptivos de la actividad
Se evalúan las capacidades perceptivas específicas para identificar los componentes que interfieren con la actividad funcional.
La ventaja de este tipo de evaluaciones es que permite identificar los puntos fuertes y débiles, para diseñar de manera apropiada las técnicas de intervención y las estrategias que podrían
conducir a la recuperación de los déficit [37-39]. Sin embargo,
es importante destacar que la mejora en los componentes no se
traduce automáticamente en la mejora de los resultados funcionales del paciente [40]. Además, en los pacientes con daño cerebral adquirido, la existencia de múltiples déficit es frecuente, y,
a menudo, es difícil precisar exactamente qué factor interfiere
en la función de manera específica [41].
Evaluación dinámica
Toglia [41-44] propone un abordaje de investigación dinámica,
con el fin de sustituir las evaluaciones convencionales que medían exclusivamente el déficit y poder así realizar un análisis
significativo de las estrategias del procesamiento de la información del paciente, determinar su potencial de aprendizaje y las
modificaciones necesarias de las tareas. Enfatiza que la disfunción no es específica de la tarea, sino que se relaciona con las
características de la misma y el entorno en el que tiene lugar. La
ventaja del modelo dinámico es que proporciona más información relevante para el tratamiento que los modelos tradicionales; sin embargo, requiere una mayor experiencia clínica por
parte del terapeuta [45].
Análisis y síntesis visual
Estas habilidades incluyen la discriminación visual, la diferenciación de la figura del fondo, el reconocimiento de objetos
basado en figuras incompletas y la síntesis de elementos disgregados en un conjunto con significado [21,46]. Como ejemplos
que miden este tipo de déficit, tenemos el Hooper visual organization test [47] o el visual form discrimination tests [48], que
evalúan la capacidad para analizar las características críticas de
las formas e identificar qué estímulos respuesta se relacionan
778
con el estímulo objetivo. Entre los test que evalúan aspectos
simples (únicos) de la percepción visual están el VOSP (del
inglés visual object and space perception tests) [49], el MVPT
(del inglés motor-free visual perception test) [50,51] y el TVPS
(del inglés test of visual perceptual skills) [52]. Mientras que el
VOSP incluye varios subtest en los que cada uno mide un
aspecto de la percepción visual, el MVPT evalúa una combinación de habilidades visuoperceptivas (Tabla III).
Percepción espacial
La orientación espacial, uno de los componentes de la percepción visual, hace referencia a ‘la capacidad para relacionar la
posición, dirección o movimiento de los objetos o puntos en el
espacio’ [15]. Como ejemplos significativos de este déficit, destaca la alteración para la percepción de la orientación de las
líneas y para la orientación topográfica. La primera se evalúa
normalmente mediante el judgment of line orientation test [48],
en el que al sujeto se le solicita que identifique la orientación de
una o dos líneas que se le muestran con relación a un modelo; la
segunda [53,54] se examina a través de evaluaciones que no
están estandarizadas. Frecuentemente, el paciente se valora a
partir de la observación de sus movimientos dentro de un entorno en respuesta a estímulos direccionales; por ejemplo, ‘indíqueme cómo ir al departamento de Terapia Ocupacional’ o
‘dibuje un mapa para que podamos llegar hasta la cafetería’.
Síndromes agnósicos
De manera muy resumida, las bases teóricas que describen los
déficit agnósicos relacionados con la visión incluyen la descripción de ambos tipos de agnosias: aperceptivas y asociativas. La
agnosia aperceptiva aparecería como consecuencia de alteraciones en la percepción visual; existe una distorsión del estímulo
en los niveles sensorioperceptivos que provocarían un fallo en
el reconocimiento visual del objeto presentado. La agnosia asociativa es el resultado de alteraciones en los procesos de integración de la información sensorial. Existen varias evaluaciones
que permiten detectar este tipo de déficit. Por ejemplo, el LOTCA
(del inglés Lowenstein occupational therapy cognitive assessment) [28,55], que posee una sección específica para el reconocimiento visual de los objetos. Así mismo, destacan en este sentido aquellas evaluaciones que miden la agnosia para el color,
como el test de Ishihara [56], en el que se solicita al sujeto que
identifique diferentes números presentados en tarjetas constituidas por colores.
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II CINI: SÍNDROMES NEUROPSICOLÓGICOS ESPECÍFICOS
Tabla III. Principales tests de percepción visual.
Título
Autor
Descripción
Hooper visual organization test
Hooper, 1958;
revisado en 1983
Consta de 30 dibujos de objetos que se han dividido
en piezas y que el sujeto debe identificar
Visual form discrimination
Benton, 1983
Libro de 16 dibujos en los que el sujeto debe identificar
un objeto entre varias opciones
VOSP (del inglés visual object
and space perception)
Warrington y James, 1991
Consta de nueve test: discriminación de formas,
percepción de objetos, reconocimiento de letras, siluetas, etc.
Motor free visual perception
test (revisado).
Colarusso y Hammill, 1996;
Bouska y Kwatny, 1983
36 ítems, donde al sujeto se le pide que clasifique
los estímulos modelos eligiendo entre varias opciones
Test of visual perceptual skills
Gardner, 1982
Evalúa siete áreas: discriminación, memoria, relaciones espaciales,
constancia de forma, secuencias, figura-fondo y figuras incompletas
Judgement of line orientation
Benton, 1983
Se solicita al sujeto que clasifique líneas con la misma inclinación
que las mostradas por el examinador
Picture completion
Weschsler, 1981
Identificación de características de figuras
Tabla IV. Tests que valoran la presencia de negligencia unilateral.
Título
Autor
Descripción
Line bisection test
Schenkenberg et al, 1980
Bisección de 20 líneas de tres tipos diferentes de longitud
Cancellation test
Mesulam, 1985
Consta de cuatro test de cancelación: dos que incluyen letras y dos con símbolos
Unilateral inattention test
Toglia, 1991
Utiliza la evaluación de este síndrome desde una perspectiva dinámica
The indented paragraph test
Caplan, 1987
Se solicita al sujeto que lea en voz alta un párrafo en el que el margen izquierdo es variable
Behavioral inattention test
Wilson et al, 1987
Consta de seis test convencionales y nueve funcionales,
como, por ejemplo, marcar por teléfono, leer un menú, etc.
Alteraciones del esquema corporal
Las alteraciones del esquema corporal pueden incluir diferentes
déficit: somatognosia, anosognosia, alteraciones para discriminar
la derecha de la izquierda, etc. Las evaluaciones empleadas consisten en la localización de diferentes partes del cuerpo a la orden
verbal, por imitación del examinador, visualización del cuerpo y
de los conceptos espaciales (p. ej., a través de preguntas tales como: ¿están tus rodillas por debajo de las caderas?, etc.) o bien mediante evaluaciones estandarizadas, como el test draw a man [57],
en el que se solicita al sujeto que dibuje la figura de un cuerpo.
Síndrome de negligencia
El trastorno perceptivo más frecuente es la negligencia, considerada más un síndrome con manifestaciones variadas que un déficit neurológico singular. La importancia fundamental de este síndrome se debe a las grandes limitaciones funcionales que experimentan los sujetos que lo sufren, así como el peor pronóstico que
implica para los objetivos de la rehabilitación [58,59].
Destacaremos el BIT (del inglés behavioral inattention test).
Este test se desarrolló para evaluar a pacientes que presentaban
negligencia unilateral visual y proporcionar información al terapeuta sobre cómo esta alteración afectaba a la capacidad del
paciente en la realización de sus AVD (Tabla IV). Contiene nueve subtest basados en actividades (rastreo visual de una foto,
leer un menú, desplazarse por un mapa, leer un artículo, marcar
un número de teléfono, clasificar monedas y decir y mirar la
hora) y seis subtest que se realizan con tareas de lápiz y papel
(marcar líneas, cancelación de estrellas, cancelación de letras,
copiar figuras y formas, y bisección de líneas) [60].
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Los protocolos de valoración de las apraxias han seguido dos
tipos principales de análisis: cuantitativo y cualitativo [24,30].
El enfoque cuantitativo ha dado lugar a diversas pruebas, como
el movement imitation test y el use of objects test [61], que se
administra siguiendo tres modalidades: verbal (el objeto no es
visible), visual (el objeto se puede ver a una distancia prefijada)
y táctil (se permite el uso real del objeto). En un trabajo posterior, De Renzi y Luchelli [62] han incluido un nuevo test, denominado multiple objects test, con el que se valoran varias actividades compuestas de varios pasos y objetos. Esto nos da una
indicación general de la gravedad del problema, pero no ofrece
información sobre dónde está la dificultad.
Como contrapunto, el enfoque cualitativo enfatiza el análisis
más detallado de lo que constituye un error y de los tipos de
errores que se pueden observar. Diversos autores han propuesto
clasificaciones para identificar y estructurar los diferentes tipos
de errores; destaca el estudio de Alexander et al [63], que identifica seis tipos de categorías de errores, colocados en orden jerárquico según el aumento de distorsión del movimiento: errores
en la producción temporal y espacial, sustituciones –movimientos que no tienen ningún parecido con los que se requieren–, utilización de un parte del cuerpo como si fuera un objeto, realce
gestual –exageración del movimiento con o sin autoinstrucciones verbales–, errores perseverantes y ausencia de movimiento.
De forma general, en el estudio de la actividad gestual, sí hay
un mayor acuerdo en relación con la exploración de las apraxias
en tres situaciones diferentes: a la orden verbal, mediante imitación y a través de la utilización de objetos [24,31]. Teniendo en
cuenta esas tres situaciones, se valorarán: gestos simbólicos sig-
779
M. GARCÍA-PEÑA, ET AL
nificativos (p. ej., despedirse con la mano, hacer la señal de
autostop, etc.) y no significativos, así como movimientos orientados al objeto: en ausencia o en presencia del objeto –esta última situación con variante visual o táctil–. A modo de ejemplo, se
puede comentar el FAST (del inglés Florida apraxia screening
test) [64], que valora la realización de determinadas actividades
gestuales en las tres condiciones anteriores: gesto espontáneo
(mediante orden verbal: ‘enséñeme cómo...’), imitación –inmediatamente después de la demostración por parte del evaluador–
y utilización de objetos. Consta de 30 ítems, en los que se incluye la valoración de gestos intransitivos –sin objeto–, como saludar con la mano, y gestos transitivos –implican la utilización de
un objeto–, como utilizar una llave, cepillarse los dientes, marcar
un número de teléfono, abrir una botella de agua, etc.
Las pruebas específicas, como la anteriormente descrita, son
útiles para investigar determinados aspectos diagnósticos de las
alteraciones práxicas, ya que se evalúan gestos concretos que
nos pueden informar sobre la presencia de dichos déficit, si bien
no ofrecen demasiada información acerca de las limitaciones
funcionales que originan los mismos en el funcionamiento diario
de la persona. Así, cada vez se concede mayor importancia a
complementar la información de las pruebas estandarizadas con
otras evaluaciones de carácter funcional que registren la implicación del déficit en el desempeño de las AVD, ya que conseguir el
mayor nivel de independencia posible en aquellas personas que
han sufrido un TCE constituye un objetivo prioritario de la terapia ocupacional, sin olvidar que la disminución de la autonomía
en las mismas se convierte a medio y largo plazo en uno de los
elementos más discapacitantes para conseguir una mayor calidad de vida para las personas afectadas y sus familias [27].
Dentro de las evaluaciones que no son específicas de los
déficit visuoperceptivos y práxicos, pero que sí nos permiten
relacionar dichos déficit con el desempeño del paciente en sus
actividades cotidianas, destacaremos dos:
– Arnadottir OT-ADL neurobehavioral evaluation –A-ONE–
(evaluación neuroconductual de las actividades de la vida
diaria en terapia ocupacional) [7]: esta medida se diseñó
específicamente para evaluar a poblaciones con daño cerebral adquirido. Su propósito es doble: por un lado, evaluar el
grado de independencia funcional y los tipos de asistencia
necesarios, y, por otro, identificar los tipos y gravedad de los
déficit neuroconductuales. La forman dos partes. La primera
parte incluye dos escalas, functional Independence scale y
neurobehavioral specific impairment scale, donde se evalúan cinco AVD básicas (vestido, aseo personal y cuidados de
apariencia externa, transferencias y movilidad, alimentación
y comunicación). La segunda parte, denominada neurobehavioral scale summary sheet, permite al terapeuta identificar
la posible localización de la lesión y su posible asociación
con la presencia de déficit neuroconductuales observados
durante la evaluación. Las ventajas que presenta son una
buena especificidad –diseñada inicialmente teniendo en
cuenta las características de este colectivo– y la observación
directa de la realización de las AVD.
– Structured observational test of function (test de observación
estructurada de la función) [65]: esta escala se diseñó para
evaluar la ejecución en las AVD y el funcionamiento neuropsicológico en las personas mayores con un daño cerebral
adquirido. Evalúa cuatro ámbitos de función: ejecución ocupacional, componentes de la ejecución, componentes conductuales (behavioral skill components) y déficit neuropsicológi-
780
cos. La forman tres secciones: una primera hoja inicial de
exploración que recoge los datos generales del paciente,
como su visión, su equilibrio en sedestación, valoración de
los miembros superiores, prensión manual, dominancia, uso
o no de ayudas técnicas, y un apartado de resumen y observaciones. En segundo lugar, una escala que evalúa cuatro AVD
básicas: comer, lavarse/secarse, servir líquidos-beber y vestido (tronco superior); estas actividades se dividen en los pasos
necesarios para poder realizarse, y se valora si es capaz o no
(able/unable); se recogen propuestas y evaluaciones adicionales requeridas, hipótesis y comentarios. Por último, aparece
un listado completo de características neuropsicológicas que
se valoran en función de la ejecución en las cuatro tareas evaluadas y la exploración inicial.
INTERVENCIÓN
Las pautas de tratamiento para la rehabilitación de los déficit
del paciente que ha sufrido una lesión cerebral son muchas y
variadas; pero, de forma general, se pueden clasificar en dos
grandes grupos: estrategias adaptativas o funcionales y estrategias de recuperación o restauración. La aplicación de unas u
otras, o de varias a la vez, dependerá en gran medida de la zona
afectada, del grado de gravedad de la lesión, de las características del paciente y de las características de la tarea y su entorno.
Las estrategias funcionales se basan en la asistencia o ayuda
al paciente a través de su adaptación a los déficit, modificando
los parámetros de la tarea y llevando a cabo adaptaciones de la
misma, así como de su entorno, para facilitar la función. También utilizan los puntos fuertes del paciente para compensar la
pérdida de la función [66].
Normalmente, este tipo de estrategias se suele utilizar con
pacientes que poseen un bajo potencial de aprendizaje. Un
ejemplo de adaptación sería la utilización de un mantel de color
muy diferente al del plato donde vamos a servir la comida, con
el fin de paliar un déficit en la discriminación de la figura del
fondo. También el establecimiento de una rutina y de un entorno constante –sin variaciones llamativas–, con participaciones
repetidas en actividades familiares para el sujeto, a menudo es
la estrategia que más éxito tiene. Una limitación importante que
presenta este tipo de estrategias es la falta de generalización de
los aprendizajes por la especificidad de las tareas.
Las estrategias de recuperación enfatizan el uso de las técnicas con el fin de estimular las funciones perceptivas afectadas
por la lesión, sobre la base de los principios de recuperación del
sistema nervioso central y la estimulación de nuevas conexiones
neuronales para el restablecimiento de la función.
Se basa en que las tareas de lápiz y papel o de ordenador que
estimulan las habilidades perceptivas facilitarán la puesta en práctica de las mismas cuando se estimulen en otras actividades cotidianas; es decir, asumen que la mejora en estas tareas se debe traducir en mejoras en el desempeño funcional del paciente [67,68].
Neistadt [69] opina que sólo los pacientes que poseen una
adecuada capacidad para la transferencia de aprendizajes se
beneficiarían de este tipo de estrategias, e insiste en el entrenamiento en un entorno lo más similar al real del paciente. Ambos
tipos poseen ventajas y desventajas, pero, normalmente, en la
práctica clínica solemos utilizarlos conjuntamente en función
del problema y de las características del paciente (Tabla V).
Las investigaciones actuales indican que el uso aislado de
una de las dos estrategias siempre conlleva desventajas; además,
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II CINI: SÍNDROMES NEUROPSICOLÓGICOS ESPECÍFICOS
Tabla V. Comparación de los tratamientos ‘recuperadores’ y ‘funcionales’.
Funcional/adaptativo
Recuperador/restaurador
Enfatiza las actividades
Enfatiza las funciones cognitivas/perceptivas
de la vida diaria
Su objetivo son los
síntomas de la disfunción
Su objetivo es la causa de la disfunción
Utiliza la adaptación
del medio y técnicas
de compensación
de los déficit
Utiliza ejercicios que estimulan
las funciones cognitivas necesarias
para la realización de funciones
más complejas
Utiliza la práctica repetitiva Asume que la mejora en los ejercicios
de AVD para mejorar la
propuestos se traduce en mejoras
independencia del sujeto funcionales (generalización)
El entrenamiento
específico en tareas
cotidianas no se generaliza
Sí se produce generalización con la mejora
de los componentes cognitivos/perceptivos
es fundamental considerar el potencial para aprender del paciente, su capacidad para generalizar la información, la gravedad de la lesión, su estado general de salud, su edad y el sistema
de apoyo (recursos) de los que dispone.
Tradicionalmente, se han utilizado de forma aislada; pero,
en la actualidad, Abreu et al [66] han propuesto un modelo
basado en los principios de ambas estrategias para el tratamiento, en el que las AVD y los contextos donde tienen lugar se utilizan para cambiar o modificar las habilidades perceptivas del
paciente. Por ejemplo, podríamos utilizar la actividad de la alimentación con un plato de puré para trabajar la inatención sobre
el lado izquierdo del plato o de los elementos situados a este
lado. Variando las características de la actividad y del entorno se
puede modificar la capacidad de aprendizaje del paciente, así
como su generalización a otras actividades cotidianas.
Estrategias de intervención
Técnicas de tratamiento generales
– Estrategias basadas en el procesamiento activo: se basan en
el análisis por parte del paciente y del terapeuta de los objetivos y resultados de las actividades. La conciencia del problema por parte del paciente se utiliza como realimentación
durante y y después de la realización de las actividades perceptivas [70]. Por ejemplo, cuando trabajamos el posicionamiento espacial durante la actividad del vestido, el paciente
debe entrenarse en los requerimientos espaciales que cada
paso de dicha tarea conlleva, con el objetivo de utilizar la actividad del vestido para mejorar sus habilidades espaciales.
– Técnicas conductuales: este tipo de técnicas se utiliza ampliamente a la hora de tratar los déficit perceptivos y demuestra
que mejora la independencia funcional del paciente [71,72].
El uso de ayudas y de estímulos puede modificarse en número, frecuencia y especificidad [73]. Por ejemplo, el terapeuta
podría inicialmente proporcionar ayudas detalladas en cada
paso de la tarea a desarrollar, como ‘mire a la izquierda para
encontrar el tenedor’. Estas estrategias constituyen una forma
esencial de facilitar el grado de conciencia sobre la actividad,
la detección de errores y el desarrollo de estrategias.
Algunas técnicas de aprendizaje basadas en los principios de
aproximaciones sucesivas y aprendizaje sin errores son el modelado o moldeamiento –cuando la conducta que se pretende
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afianzar no forma parte de su repertorio habitual o se emite con
baja probabilidad– y el encadenamiento –utilizado para establecer conductas complejas o cadenas de respuestas compuestas de
conductas sencillas, las cuales se añaden progresivamente, una
vez que se realizan de forma individual, hasta lograr la secuencia completa que constituye el objetivo final– [27]. Asimismo,
debido a que pueden existir pasos que el paciente no puede realizar solo, es preciso ofrecer estímulos de ayuda (prompts) para
facilitar la conducta deseada, así como retirar esa ayuda progresivamente, a medida que nos acerquemos al objetivo planteado.
Por ello, también se emplea la aplicación y retirada de los estímulos de ayuda como medida adicional y complementaria a las
técnicas anteriores.
– Abordaje multicontextual: basado en el modelo de interacción dinámica de J.P. Toglia, este modelo considera la percepción como un producto de la constante interacción entre
el individuo, la tarea y el entorno. La capacidad de transferencia de aprendizaje del paciente desempeña un papel fundamental, y ésta se puede facilitar mediante modificaciones
en las actividades y en el entorno donde tienen lugar, así
como a través del empleo de aproximaciones sucesivas y la
graduación de tareas [35,42].
– Técnica de tratamiento de Affolter: esta técnica se basa en
proporcionar al paciente estímulos cinestesicotáctiles. Affolter describe que la presencia de estímulos cinestesicotáctiles
es esencial para la interacción con el entorno; a través de la
conexión entre el movimiento y su efecto sobre los objetos se
establece una relación causa-efecto, la cual es parte integral
de las AVD. Proporciona el estímulo apropiado para facilitar
los procesos de percepción, más que en el producto final de
la acción o en una habilidad específica. La técnica utilizada
fundamentalmente es la guía por parte del terapeuta de las
extremidades del paciente –con mayor frecuencia los miembros superiores–. Por ejemplo, cuando el terapeuta asiste al
paciente para alcanzar sus zapatos, guía la mano del paciente
a través de toda la superficie de su pierna hasta el pie, con el
fin de establecer las adecuadas relaciones espaciales corporales entre las diferentes partes del cuerpo. Da mayor relevancia a la realimentación no verbal, que debe provenir de la
propia sensación generada por la actividad, más que por la
realimentación verbal proporcionada al paciente.
Los principios del enfoque Affolter como técnica de intervención para pacientes con trastornos práxicos puede dirigirse en el caso de la apraxia ideomotora para facilitar la
continuidad de la actividad, así como para favorecer y guiar
una entrada de información más adecuada en la realización
de movimientos menos fragmentados y más rítmicos y secuenciados. Asimismo, el paciente con apraxia ideatoria puede ser guiado –la mano del paciente– durante una actividad
–p. ej., el cepillado de dientes– hacia los diferentes objetos
–de uno en uno– que se precisan y que se sitúan en el lavabo,
no sólo hacia el objeto apropiado en el paso indicado, para
darle la oportunidad de argumentar y tomar la decisión sobre
la planificación y ejecución de los gestos que va a realizar, y
fomentar no sólo el aprendizaje de habilidades, sino también
la resolución de problemas implícita en las AVD, cuando no
hay una automatización de las mismas [74].
– Reentrenamiento con ordenadores: es de amplia utilización,
pero presenta un problema fundamental, la poca generalización a las actividades cotidianas. Como medida de tratamiento
aislada no ha mostrado suficiente efecto; sin embargo, no se
781
M. GARCÍA-PEÑA, ET AL
recomienda descartar su uso, ya que es una herramienta que
permite trabajar de manera específica y concreta determinadas alteraciones, y la variedad de sus posibilidades proporciona un amplio intervalo de actividades que pueden entrenarse.
Técnicas de tratamiento específicas
– Síndromes agnósicos: las estrategias suelen dirigirse al reconocimiento visual de objetos mediante la presentación en
diferentes contextos, posiciones, colores, intensidad de la
luz, etc., mediante el acompañamiento de información verbal durante la manipulación de los objetos funcionales relevantes para el paciente o, en los casos graves, poniendo etiquetas a los objetos cotidianos. También se utiliza la potenciación de la visión central en detrimento de la periférica
[75], así como el empleo de los sentidos indemnes a la
lesión con el fin de compensar los déficit visuoperceptivos.
– Alteraciones visuoespaciales y del esquema corporal: una de
las recomendaciones utilizada como técnica de intervención
consiste en que el paciente aprenda a moverse de manera más
lenta dentro de su entorno, con el fin de facilitar la localización de los referentes espaciales que le rodean, así como de
su propio cuerpo, y utilizando pautas verbales como realimentación. Durante la realización de las actividades cotidianas, alinear los botones con sus ojales antes de abrocharlos o
trabajar la capacidad de orientar el lazo de las zapatillas pueden servir como ejemplos. Las alteraciones del esquema corporal pueden mejorar facilitando el conocimiento del paciente de las propias partes de su cuerpo, reconociendo partes del
cuerpo en el terapeuta, solicitando al paciente que identifique
espacialmente unas partes con otras, a través de preguntas
–por ejemplo, ¿están tus rodillas por encima de tus tobillos?–
y empleando rompecabezas de figuras humanas y otros materiales de rehabilitación que soliciten al paciente la identificación de las partes del cuerpo.
– Estrategias para el análisis y la síntesis visual: las características de color, tamaño, forma, dirección y grado de luminosidad de los objetos pueden entrenarse determinando, en
primer lugar, la competencia del paciente en estas habilidades. Podemos proponer el siguiente ejemplo como tratamiento: si el paciente no puede seleccionar una lata de guisantes del armario de la cocina que está entre latas del mismo
tamaño, el terapeuta podría facilitar la tarea y disminuir el
número de latas y, con ello, la densidad de la imagen visual,
clasificar las latas en cajas diferenciadas, para aumentar el
contraste espacial, colocar la lata que se ha de seleccionar
por delante del resto, para facilitar distinguir la figura del
fondo, aumentar la luminosidad de la zona donde se sitúan
las latas, etc.; de esta forma, el objetivo inicial de tratamiento no sería la compensación del déficit, sino la recuperación
de las capacidades de análisis y síntesis visual [76].
– Síndrome de negligencia: las técnicas específicas aplicadas
son diversas, pero, de forma general, pueden clasificarse en:
recomendaciones generales, técnicas de compensación,
reentrenamiento específico en AVD, técnicas de activación
del hemisferio afectado [77] y tratamientos farmacológicos.
De éstas, las que mayor eficacia han mostrado son el entrenamiento del paciente para conseguir un rastreo visual apropiado, la activación del miembro superior del lado no atendido, técnicas de rotación del tronco y el uso de pautas verbales con el fin de jerarquizar la actividad que está afectada
por este déficit [78].
782
Otras técnicas
Otras técnicas de tratamiento, como la estimulación sensorial,
basándose en los principios del modelo de integración sensorial
de Ayres [79], también se investigan por sus posibilidades terapéuticas en adultos con TCE. Estudios como el de Butler [80]
plantean cuestiones interesantes sobre la efectividad de este tipo
de técnicas –asociadas a otras estrategias de intervención–, de
forma inmediata y posteriormente al tratamiento en pacientes
con apraxia ideomotora.
Generalización e impacto ecológico
en el funcionamiento diario
Otros aspectos en la neurorrehabilitación como reto de estudio
teórico, experimental y clínico –incluyendo la observación en
contextos reales de la vida cotidiana– es la posibilidad de generalización. En relación con los pacientes con trastornos práxicos, diversos estudios, como el de Goldenberg y Hagmann [81]
y Goldenberg et al [82], basados en el entrenamiento directo de
las AVD básicas e instrumentales, encontraron que cuando se
llevaban a cabo tareas específicas –aquellas que se habían entrenado previamente–, los resultados obtenidos eran positivos; sin
embargo, no hubo mejoría ni en otras actividades –aunque fueran similares–, ni cuando se introducían cambios en el entorno
–realizar la misma actividad en contextos diferentes–. También
se observó que las habilidades entrenadas se mantenían en el
tiempo si éstas se practicaban de forma habitual en el domicilio
(entorno familiar).
Por otra parte, cada vez más estudios enfatizan la importancia de investigar la relación entre el déficit y la implicación funcional; es decir, las consecuencias para la independencia en las
AVD, así como en el entorno sociofamiliar de la persona que ha
sufrido el TCE. En esta línea, destacan las investigaciones de
Foundas et al [83] sobre el desempeño en las AVD, como la
selección adecuada de cubiertos y su utilización durante la alimentación en pacientes con y sin déficit práxicos, donde se evidencian resultados muy contrastados entre ambos grupos en
variables como la organización y la secuencia de pasos durante
la actividad, al igual que en el número de objetos correctos y
gestos funcionales empleados en la misma. Asimismo, estudios
como el de Sundet et al [84] encontraron una relación altamente significativa entre la gravedad de la apraxia y la necesidad de
asistencia, así como el grado de dependencia en las AVD estimado por los cuidadores.
CONCLUSIONES
Los déficit perceptivos y práxicos limitan en gran medida la
recuperación de este tipo de pacientes. Influyen tanto en su pronóstico funcional al alta como durante el proceso de rehabilitación, y limitan en numerosas ocasiones el éxito de la recuperación física de este tipo de pacientes.
Es fundamental la conciencia sobre las limitaciones de los
procesos perceptivos/cognitivos, así como del movimiento, por
parte del sujeto, ya que determinan en gran medida el éxito de
las técnicas de intervención seleccionadas para el tratamiento.
De igual relevancia se considera el grado y el análisis de las
actividades, junto con el potencial del paciente para aprender,
ya que variando las características de las tareas y del entorno
podríamos aumentar la independencia funcional del sujeto.
Dadas las características de estos pacientes, se necesita el
reentrenamiento en contextos reales, para con ello asegurarnos
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II CINI: SÍNDROMES NEUROPSICOLÓGICOS ESPECÍFICOS
de su correcta intervención y disminuir los problemas derivados
de la falta de generalización de los aprendizajes.
Las técnicas basadas en los principios de recuperación han
mostrado ser menos efectivas que las basadas en la compensación; actualmente, se debería tender a la utilización de los abordajes dinámicos que utilizan el uso de AVD, con un doble fin:
recuperar las funciones perceptiva y práxica afectadas y entrenar al sujeto para lograr el mayor grado de independencia funcional en dicha actividad.
El trabajo terapéutico realizado con las familias de estos
pacientes es de vital importancia para el logro de los objetivos
establecidos en los programas de rehabilitación.
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ALTERACIONES PERCEPTIVAS Y PRÁXICAS EN
PACIENTES CON TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO:
RELEVANCIA EN LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA
Resumen. Objetivo. Describir la implicación de los déficit perceptivos y práxicos en la correcta ejecución de las actividades de la
vida diaria (AVD), y revisar algunas de las pruebas de evaluación
específicas y las técnicas de intervención empleadas para el entrenamiento en dichas alteraciones tras un traumatismo craneoencefálico (TCE). Desarrollo. Los procesos relacionados con la percepción visual básica de los objetos (color, forma, tamaño, etc.) y la
percepción más compleja de los mismos (profundidad, localización, reconocimiento, etc.), así como otros procesos relacionados
con la integración de la información sensorial (discriminación
derecha-izquierda y trastornos del esquema corporal, entre otros),
son determinantes para la adecuada ideación, planificación motora y ejecución de los movimientos propositivos (praxias). Si la realización de las AVD requiere del adecuado funcionamiento de las
diferentes estructuras del sistema nervioso central, su valoración y
tratamiento serán necesarios para conseguir el mayor nivel de
independencia posible en aquellas personas que han sufrido un
TCE, objetivo prioritario de la terapia ocupacional. Las AVD pueden clasificarse en dos grandes grupos: básicas (alimentación,
aseo personal, vestido, etc.) e instrumentales (preparación de alimentos, manejo de dinero, realización de compras, utilización de
transportes públicos, etc.). Conclusiones. Las alteraciones en ambos procesos, perceptivo y práxico, constituyen un amplio porcentaje de los déficit que presentan los pacientes con TCE y que se traducen, desde un punto de vista clínico, en la dificultad para llevar
a cabo una vida independiente. Se destaca la necesidad de evaluar
correctamente dichos procesos neuropsicológicos, por su implicación en las AVD. [REV NEUROL 2004; 38: 775-84]
Palabras clave. Actividades de la vida diaria. Agnosia. Apraxia.
Déficit perceptivo. Terapia ocupacional. Traumatismo craneoencefálico.
ALTERAÇÕES PERCEPTIVAS E PRÁXICAS EM
DOENTES COM TRAUMATISMO CRÂNIO-ENCEFÁLICO:
RELEVÂNCIAS NAS ACTIVIDADES DA VIDA DIÁRIA
Resumo. Objectivo. Descrever a implicação dos défices perceptivos e práxicos na correcta execução das actividades da vida diária (AVD), além de rever algumas das provas de avaliação específicas e técnicas de intervenção utilizadas na preparação das referidas alterações após um traumatismo crânio-encefálico (TCE).
Desenvolvimento. Os processos relacionados com a percepção
visual básica dos objectos (cor, forma, tamanho, etc.) e a percepção mais complexa dos mesmos (profundidade, localização, reconhecimento, etc.), assim como outros processos relacionados
com a integração da informação sensorial (discriminação direita/esquerda, perturbações do esquema corporal, entre outros),
são determinantes para a adequada idealização, planificação
motora e execução dos movimentos propositivos (praxias). Se a
realização das AVD requer o funcionamento adequado das diferentes estruturas do sistema nervoso central, a sua avaliação e
tratamento serão necessários para conseguir o maior nível de
independência possível naquelas pessoas que sofreram um TCE,
objectivo prioritário da terapia ocupacional. Estas podem classificar-se em dois grandes grupos: básicas (alimentação, asseio
pessoal, vestuário, etc.) e instrumentais (preparação de alimentos,
manuseamento de dinheiro, realização de compras, utilização de
transportes públicos, etc.). Conclusões. As alterações em ambos
os processos, perceptivo e práxico, constituem uma ampla percentagem dos défices que apresentam os doentes com TCE e que se
traduzem, sob um ponto de vista clínico, na dificuldade para conduzir uma vida independente. Destaca-se a necessidade de avaliar
correctamente os referidos processos neuropsicológicos pelo seu
envolvimento nas AVD. [REV NEUROL 2004; 38: 775-84]
Palavras chave. Actividades da vida diária. Agnosia. Apraxia.
Défice perceptivo. Terapia ocupacional. Traumatismo crânio-encefálico.
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REV NEUROL 2004; 38 (8): 775-784