Diapositiva 1 - CTO Enfermería

20/05/2011
PREPARACIÓN DEL EIR
ENFERMERÍA
FUNDAMENTAL
PREPARACIÓN DEL EIR
RAÚL LOZANO ALONSO
Master Oficial en
Ciencias de la Enfermería
Patrones de Respuesta Humana
NANDA
• Datos pertenecientes:
– 1. Al intercambio.
– 2. A la comunicación.
– 3. A las relaciones.
– 4. A los valores.
– 5. A la elección.
– 6. Al movimiento.
– 7. A la percepción.
– 8. Al conocimiento.
– 9. A los sentimientos/ sensaciones
PATRONES FUNCIONALES DE MARGORY
GORDON
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1. Percepción-mantenimiento de la salud.
2. Nutricional-metabólico.
3. Eliminación.
4. Actividad-ejercicio.
5. Cognitivo-perceptual.
6. Reposo-sueño.
7. Autoimagen-autoconcepto.
8. Rol-relaciones.
9. Sexualidad-reproducción.
10. Afrontamiento-tolerancia al estrés.
11. Valores-creencias.
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NECESIDADES HUMANAS DE MASLOW
Autorrealización
Autoestima
•Necesidades
V. Henderson
•1-Respiración
1-Percepción – Manejo de la salud
•2-Alimentación
2-Nutricional – Metabólico
•3-Eliminación
3-Eliminación
•4-Movilización
4-Actividad – Ejercicio
•5-Sueño-descanso
5-Sueño – Descanso
•6-Vestido
6-Cognitivo - Perceptual
•7-Temperatura
Afectivas y
De pertenencia
•8-Higiene-piel y mucosas
•9-Seguridad
•10-Comunicación-relación
Seguridad y protección
Necesidades fisiológicas
(de supervivencia)
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
• Método para aplicar el modelo de Enfermería
y administrar cuidados individualizados.
• Cinco etapas estrechamente relacionadas entre sí
–
–
–
–
–
Valoración
Diagnóstico
Planificación
Ejecución
Evaluación
• Es un conjunto de acciones intencionadas
que la enfermera realiza en un orden lógico.
• Es flexible, dinámico y sistemático.
• Serie diseñada de acciones dirigidas a conseguir
los objetivos de la enfermera.
•Patrones
M. Gordon
7-Autopercepción – Autoconcepto
8-Rol – Relaciones
9-Sexual -Reproductivo
•11-Valores-creencias
10-Adaptación – Tolerancia al estrés
•12-Autorrealización
11-Valores – Creencias
•13-Distracción
•14-Aprender
¿De donde procede el PAE?
• PAE
• Solución de problemas
– Valoración: Recogida de
– Encuentro con un
datos
problema y recogida de
– Dx: Análisis de datos para
datos
identificar problemas de S.
– Análisis de datos para
– Planificación: Desarrollo del identificar el problema
plan
– Diseño del plan
– Ejecución : Puesta en
– Puesta en práctica del plan
práctica
– Evaluación de los resultados
– Evaluación: Decisión de la
eficacia del plan
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ETAPA DE VALORACIÓN
VALORACIÓN
• Se compone de:
1.Recogida de datos
• Observación
• Exploración física
Inspección, palpación, auscultación y percusión
• Entrevista de ENF.
– Identificación de datos:
» Subjetivos:
Percepciones y sensaciones que refiere el paciente.
Se denominan SÍNTOMAS
» Objetivos:
Es la información constatable percibidos por el profesional.
Son los SIGNOS
2.Validación de los datos
3.Síntesis y organización de los datos
4.Anotación y comunicación de los datos
ENTREVISTA
VALORACIÓN
• Técnicas verbales
– Paráfrasis
– Clarificación
– Reconducción
– Preguntas abiertas
• Tipos:
• ¿Cómo influye el uso de insulina en su
vida diaria?.
• En una escala de 1 a 10, dígame cuanto
influye el uso de insulina en su vida
diaria.
– Preguntas cerradas
–Generalizada
»Valoración global que
reúne la mayor información
posible.
–Focalizada
» Orientada a reunir más información
acerca de un problema específico,
ya identificado.
» Orientada a completar la
información no abordada en la
Valoración generalizada.
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La etapa de valoración del proceso de
enfermería consiste en:
• 1) Realizar una entrevista a la persona
y su familia para identificar los
problemas de la salud que presenta.
• 2) Concluir siempre en un diagnóstico
enfermero.
• 3) Recoger los datos, analizarlos y
sintetizarlos para identificar las
respuestas humanas.
• 4)Utilizar diferentes técnicas de recogida
de datos según el modelo de cuidados
de referencia.
VALORACIÓN
• Otros formatos:
– SOAPIER: incluye tb. Ejecución
(implementation), evaluación y revisión
– APIE: Valoración, planificación,
ejecución y evaluación.(La valoración
incluye el dx. De enfermería)
VALORACIÓN
• Metodología SOAP
–S: Datos subjetivos
–O: Datos objetivos
–A: Valoración (assessment)
–P: Planificación
Indique cuál es la forma de agrupamiento de los
diagnósticos de Enfermería aceptados por la NANDA
con el fin de facilitar la organización de los mismos:
•
•
•
•
1)
2)
3)
4)
Patrones de salud funcional.
Necesidades humanas.
Patrones de respuesta humana.
Todas las respuestas son falsas.
– SOAPEE: La NANDA incluye ejecución
y evaluación
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DIAGNÓSTICO
Diagnóstico de Enfermería
• Problema predominante ó problema independiente
• Identificación por parte de la enfermera/o de los problemas
de salud del pcte.(93,10; 02,64)
• El tto. para un Dx. Enfermero lo planifica la enfermera y lo lleva
a cabo de forma autónoma e independiente.
Diagnóstico de Enfermería
• La enfermera diagnostica la respuesta del cliente
a una situación dada, no la situación misma.
Se centra en una respuesta a una situación. (ANA)
• Los diagnósticos proporcionan la base para la selección
de las intervenciones enfermeras con el fin de alcanzar
los resultados de los que la enfermera es responsable (NANDA)
•
Es un Juicio Clínico que unifica el lenguaje
•
Incluye el análisis de los datos obtenidos
•
La enfermera diagnostica la respuesta del cliente a una situación
dada, no la situación misma. Se centra en una respuesta a una
situación.
Diagnóstico de Enfermería
DX. MÉDICO
– Describe una enf. o síntoma
por alteración orgánica o
funcional
– Las manifest. Clínicas
indican necesidad de una
atención médica
– Invariable durante el
proceso de enfermedad
– Referencia a las alt.
fisiopatológicas del
organismo
– Sólo es aplicable a las
enfermedades de los
individuos
• DX. ENFERMERO
– Describe una respuesta
humana real o potencial ante
un problema de salud
– Las respuestas indican
necesidad de cuidados
enfermeros
– Puede variar a medida que se
modifican las respuestas
– Referencia a la percepción del
pcte. y su estado de S.
– Puede aplicarse a las
alteraciones de individuos o
grupos
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Diagnóstico de Enfermería
• “Una explicación que describe un estado de salud
o una alteración real o potencial en los procesos vitales
de una persona”
Lynda J. Carpenito
Diagnóstico de Enfermería. Componentes
• Etiqueta
• Definición
• Características definitorias o
manifestaciones clínicas
• Factores relacionados
NANDA
NANDA
• INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD
• INTOLERANCIA A LA ACTIVIDAD
– Definición:
• Estado en el que una persona tiene
insuficiente energía psicológica o
fisiológica para tolerar o completar las
actividades diarias requeridas o deseadas.
– Factores relacionados:
•
•
•
•
Reposo en cama/inmovilidad
Debilidad generalizada
Estilo de vida sedentario
Desequilibrio entre aporte/ demanda de
O2.
– Características definitorias:
• Informes verbales de fatiga o debilidad
• Frecuencia cardíaca o TA anormales en
respuesta a la actividad
• Malestar o disnea de esfuerzo
• Cambios EKG indicadores de arritmias o
isquemia
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Diagnóstico de Enfermería. Tipos
•
•
•
•
•
Dx. Real
– Existe en el momento de la valoración y hay evidencias
Dx. Potencíal o de riesgo
– En el momento de la valoración no ha aparecido el problema, pero existen uno
o más factores de riesgo.
– No hay evidencia de las características definitorias.
Dx. Posible
– Nunca estará en taxonomía
Dx. Sindrómico
– Ejem. Sídrome de desuso
Dx. De bienestar o Salud
– “Potencial de mejora…” o por ejem. Lactancia materna efectiva
Diagnóstico de Enfermería. Formato PES
Diagnóstico
enfermero
P
Problema
Déficit de
conocimientos
r/c
r/c
E
Etiología
Limitación
cognitiva
m/p
m/p
S
Signos y sínt.
Vebalización
Incorrecta
…
Diagnóstico de Enfermería. Componentes
• Etiqueta diagnóstica
– Ejem. Latancia materna ineficaz
• Definición
• Características definitorias
– Manifestaciones clínicas ó signos y síntomas
• Factores relacionados
– Factores etiológicos o concurrentes
• PROBLEMA
– Situación de salud considerada como deficiente por el
propio individuo, por el sistema sanitario o por la
comunidad.
• NECESIDAD
– Desviación o diferencia entre el estado real y la
situación óptima.
– Representa lo que se requiere para solucionar el
problema identificado.
• Dirigen las intervenciones de enfermería
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NECESIDAD
Una característica que no se corresponde con una
ventaja de la utilización de diagnósticos enfermeros es:
•
•
•
•
•
N. normativa:
– La que define el experto.
•
N. sentida:
•
N. expresada:
•
N. comparativa:
– La percibida por el individuo.
1)
2)
3)
4)
Facilita la descripción de la enfermedad.
Significa desarrollo disciplinar.
Representa desarrollo profesional.
Facilita la investigación.
– Corresponde a la demanda de cuidados.
– La que un individuo debería tener al presentar las mismas
características que otros en los que se ha identificado una
necesidad.
Un diagnóstico de Enfermería puede
describirse con la/el:
Navarra 2003
1)
•
La mayor parte de los autores enuncian los diagnósticos
de enfermería formados por dos partes, la primera está
relacionada con el problema o la situación identificada y
la segunda expresa:
a)
b)
c)
d)
Etiqueta diagnóstica.
Acción derivada.
Etiología o factores relacionados.
Intervención enfermera.
2)
3)
4)
Identificación por parte del equipo de salud de los
problemas de salud del paciente.
Registro de los síntomas del paciente por parte del
equipo de salud.
Identificación por parte de la enfermera de los problemas
de salud de pacientes con patologías similares que
tienen problemas y necesidades comunes.
Identificación por parte de la enfermera de los problemas
de salud del paciente.
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¿Qué parte del diagnóstico se toma como
referencia para enunciar los objetivos
específicos?
•
•
•
•
1) El problema.
2) El problema y la etiología.
3) La etiología, los signos y los síntomas.
4) La etiología.
Diagnóstico de Enfermería.
Cómo evitar errores en los enunciados
• No utilizar terminología médica para formular. Hay que centrarse
en la respuesta de la persona ante los problemas médicos.
– Incorrecto: Mastectomía r/c cancer
– Correcto: Alto riesgo de trastorno de la imagen corporal r/c los efectos de
la mastectomía.
•
No formular dos problemas al mismo tiempo.
– Incorrecto: Temor y dolor r/c contracciones uterinas.
– Correcto: Temor r/c procedimientos invasivos.
•
No describir un Dx. basado en un juicio de valor.
– Incorrecto: Sufrimiento espiritual r/c ateísmo m/p afirmaciones de no
creer en Dios.
Diagnóstico de Enfermería.
Errores en los enunciados
PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES ó
COMPLICACIONES POTENCIALES
•
• Son las complicaciones que pueden ser evitadas,
controladas, reducidas o resueltas mediante acciones
interdependientes de ENF.
Evitar enunciados legalmente poco recomendables.
– Incorrecto: Temor en r/c palizas frecuentes del marido
•
No utilizar un Dx. De ENf. en un problema
interdependiente.
– Incorrecto: Alteración de la involución uterina r/c
sobredistensión de la vejiga.
– Correcto: Hemorragia s/a sobredistensión de la vejiga
•
Un Dx. de ENF. No debe estar r/c un Dx. Médico.
• Ejemplos:
– C.P. Hemorragia s/a atonía.
– C.P.Parto pretermino s/a rotura prematura de
membranas.
– C.P.Hipertensión arterial s/a gestación
múltiple
– Incorrecto: Temor en relación con mastectomía
– Correcto: Temor r/c estado fetal
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Intervenciones de Enfermería
• En resumen, en la práctica asistencial,
la Enf. tiene:
– Dimensión independiente
Intervenciones de Enfermería
• En resumen, en la práctica asistencial,
la Enf. tiene:
– Dimensión independiente
• Diagnóstico de enfermería
• Diagnóstico de enfermería
– Dimensión interdependiente
– Dimensión interdependiente
• Complicación potencial
– Dimensión dependiente
• Diagnóstico médico
Los problemas interdependientes o de
colaboración se refieren a:
• 1) Un problema real o potencial derivado de la
enfermedad, en el que la actuación de la
enfermera se orienta a la realización de
actividades de tratamiento y control prescritas
por otros profesionales.
• 2) Un problema real o potencial que representa
la persona , pero que no llega a la categoría de
diagnóstico.
• 3) Según la NANDA es un problema potencial
que se enuncia como secundario de un problema
real.
• 4) Los problemas interdependientes son los
que requieren de la intervención de la enfermera
y el médico y los problemas de colaboración son
los que precisan de la intervención de la
enfermera y otro profesional.
• Complicación
potencial
DIMENSIÓN
INTERDEPENDIENTE
Ó
PROBLEMA DE COLABORACIÓN
– Dimensión
dependiente
• Diagnóstico médico
Cuando una enfermera nombra la situación
de una persona, en la que puede intervenir,
que se encuentra en riesgo de desarrollar
una complicación fisiológica a causa de un
problema médico, un tratamiento o un
estudio diagnóstico, deberá enunciarlo
como:
1)Un problema interdependiente.
2)Una complicación médica.
3)Un diagnóstico enfermero.
4)Un diagnóstico enfermero de riesgo.
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Cuando una enfermera nombra la situación
de una persona, en la que puede intervenir,
que se encuentra en riesgo de desarrollar
una complicación fisiológica a causa de un
problema médico, un tratamiento o un
estudio diagnóstico, deberá enunciarlo
como:
1)Un problema interdependiente.
2)Una complicación médica.
3)Un diagnóstico enfermero.
4)Un diagnóstico enfermero de riesgo.
Cuando se identifica en una persona un
problema interdependiente, el objetivo
central de enfermería es:
1.
Poner en práctica las prescripciones médicas
para el tratamiento y vigilar el estado del
trastorno.
Independiente.
Orientado a la fisiopatología, la enfermera no
es responsable del diagnóstico.
Prevenir y tratar.
Prevenir y vigilar la aparición o el estado del
trastorno.
2.
3.
4.
5.
Patrones de Respuesta Humana
Taxonomía NANDA I
• Clasificación:
– Es la disposición de fenómenos en grupos,
basándose en la relación entre ellos.
• Taxonomía:
– Es el estudio teórico de la clasificación
sistemática, incluyendo bases, principios,
reglas y procedimientos.
•
Datos pertenecientes:
– 1. Al intercambio.
–
–
–
–
–
–
–
–
2. A la comunicación.
3. A las relaciones.
4. A los valores.
5. A la elección.
6. Al movimiento.
7. A la percepción.
8. Al conocimiento.
9. A los sentimientos/ sensaciones
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La Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería
(NANDA) establece que se formulen los diagnósticos siguiendo el
formato de:
•
•
•
•
1)
2)
3)
4)
•
•
•
•
Gordon.
Henderson.
Rogers.
Orem.
•
•
•
•
•
PLANIFICACIÓN
Condiciones de los objetivos:
1. Fijación de prioridades
2. Establecimiento de objetivos
3. Determinar actividades
4. Documentación del plan de cuidados
•
•
•
•
•
•
1. Patrón: Intercambio
1.3. Alteración en la eliminación.
1.3.2. Alteración en la eliminación urinaria.
1.3.2.1. Incontinencia urinaria
1.3.2.1.1. Incontinencia urinaria de esfuerzo
1. Centrados en el cliente.
2. Formulados de forma breve.
3. Ser mensurables.
4. Decididos conjuntamente.
5. Tener plazo de tiempo.
6. Ser realistas.
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Formulación de los resultados esperados:
• Sujeto:
– ¿Quién es la persona que se espera logre el resultado?
• Verbo:
– ¿Qué acciones debe realizar para lograr el resultado?
• Condición:
Taxonomía NANDA II
• Posee 3 términos clave:
– EJE
– DOMINIO
– CLASE
– ¿Bajo que circunstancia va a realizar las acciones?
• Criterio:
– ¿En qué medida tiene que realizar las acciones?
• Momento específico:
– ¿Cuándo se espera que se realice?
• Ejem. La madre bañará al R.N con la ayuda de la matrona y
siguiendo sus instrucciones hasta el alta en una semana.
Taxonomía NANDA II
• EJE
–“La dimensión de la respuesta
humana que se considera en el
proceso diagnóstico”.
*00046 Deterioro de la integridad cutánea r/c
alteración del estado nutricional y de hidratación y
manipulación traumática de la piel m/p destrucción
de las capas de la piel
• RESULTADO: Curación de la herida: por 2ª
intención
• INTERVENCIONES:
– Cuidado de la herida
– Enseñanza: procedimiento/ tratamiento
– Protección contra las infecciones.
• RESULTADO: Integridad tisular: piel y
mucosas
• INTERVENCIONES:
– Vigilancia de la piel.
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*00013 Dolor crónico r/c incapacidad física crónica por aplastamiento
vertebral m/p informes verbales y observación de evidencias de haber
experimentado dolor durante más de 6 meses y alteración en la
capacidad para continuar con habilidades previas
• RESULTADO:
Control del dolor
• INTERVENCIONES:
–
–
–
–
–
–
–
Manejo del dolor crónico.
Manejo de la medicación.
Acuerdo con el paciente.
Enseñanza: Individual
Enseñanza: medicamentos prescritos.
Fomento de implicación familiar.
Terapia de ejercicios: movilidad articular.
PLANIFICACIÓN
•
•
•
•
1.Fijación de prioridades
2. Establecimiento de objetivos
3. Determinar actividades
4. Documentación del plan de cuidados
EJECUCIÓN
EVALUACIÓN
• Puesta en marcha del plan
Relacionado con la Planificación de los Objetivos
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