SCAN Healthy at Home (HMO SNP) Condados de Los Angeles, Orange, Riverside y San Bernardino Resumen de beneficios de 2016 Y0057_SCAN_9254_2015F_SP File & Use Accepted SCAN Healthy at Home (HMO SNP) (una Organización para el mantenimiento de la salud (HMO) Medicare Advantage ofrecida por SCAN Health Plan® que tiene un contrato con Medicare) RESUMEN DE BENEFICIOS DEL 1 DE ENERO DE 2016 AL 31 DE DICIEMBRE DE 2016 Este folleto es un resumen de los servicios que cubrimos y lo que usted debe pagar. No enumera cada uno de los servicios que cubrimos ni todas las limitaciones o exclusiones. Para obtener una lista completa de nuestros beneficios, llámenos y pida la “Evidencia de cobertura”. Tiene dos opciones para obtener los beneficios de Medicare • Una opción es obtener los beneficios de Medicare a través de Original Medicare (Medicare con pago por servicio). Original Medicare es administrado directamente por el gobierno federal. • Otra opción es obtener los beneficios de Medicare mediante un plan de salud de Medicare (como por ejemplo, SCAN Healthy at Home (HMO SNP). Consejos para comparar las opciones de Medicare Este folleto del Resumen de beneficios describe brevemente los servicios que cubre SCAN Healthy at Home (HMO SNP) y lo que usted debe pagar. • Si desea comparar nuestro plan con otros planes de salud de Medicare, pídales a los otros planes que le brinden el folleto sobre su Resumen de beneficios. O bien, utilice el buscador de planes de Medicare que está disponible en http://www.medicare.gov. • Si desea obtener más información sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual vigente “Medicare & You” (Medicare y usted). Puede consultarlo en línea en http://www. medicare.gov o solicitar una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Secciones de este folleto • Aspectos importantes sobre SCAN Healthy at Home (HMO SNP) • Prima mensual, deducible y límites en los montos que usted paga por los servicios cubiertos • Beneficios médicos y hospitalarios cubiertos • Beneficios de medicamentos con receta • Beneficios opcionales (usted debe pagar una prima adicional para estos beneficios) Este documento está disponible en otros formatos, como braille y en tamaño de letra grande. 2 Resumen de beneficios | SCAN Healthy at Home (HMO SNP) Puede estar disponible en otro idioma que no sea español. Para obtener información adicional, llámenos al 1-800-559-3500. This document is available in other formats such as Braille and large print. It may be available in a non-English language. Llámenos al 1-800-559-3500 para obtener información adicional. ASPECTOS IMPORTANTES SOBRE SCAN HEALTHY AT HOME (HMO SNP) Horario de atención • Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 días de la semana, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Pacífico. • Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., hora del Pacífico. Números de teléfono y sitio web de SCAN Healthy at Home (HMO SNP) • Si está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al 1-800-559-3500. • Si no está inscrito en este plan, llámenos sin cargo al 1-800-915-7226. • Nuestro sitio web es: http://www.scanhealthplan.com ¿Quién puede inscribirse? Para inscribirse en SCAN Healthy at Home (HMO SNP), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y residir en nuestra área de servicio, pero requiere el mismo nivel de atención médica que las personas que residen en un centro de convalecencia. Nuestra área de servicio incluye los siguientes condados de California: Los Angeles*, Orange*, Riverside* y San Bernardino*. *Denota condado parcial Códigos postales del área de servicio del condado de Los Angeles*, solo los siguientes códigos postales 90001; 90002; 90003; 90004; 90005; 90006; 90007; 90008; 90010; 90011; 90012; 90013; 90014; 90015; 90016; 90017; 90018; 90019; 90020; 90021; 90022; 90023; 90024; 90025; 90026; 90027; 90028; 90029; 90031; 90032; 90033; 90034; 90035; 90036; 90037; 90038; 90039; 90040; 90041; 90042; 90043; 90044; 90045; 90046; 90047; 90048; 90049; 90056; 90057; 90058; 90059; 90061; 90062; 90063; 90064; 90065; 90066; 90067; 90068; 90069; 90071; 90073; 90077; 90089; 90094; 90095; 90201; 90210; 90211; 90212; 90220; 90221; 90222; 90223; 90224; 90230; 90231; 90232; 90233; 90240; 90241; 90242; 90245; 90247; 90248; 90249; 90250; 90254; 90255; 90260; 90261; 90262; 90265; 90266; 90270; 90272; 90274; 90275; 90277; 90278; 90280; 90291; 90292; 90293; 90301; 90302; 90303; 90304; 90305; 90306; 90307; 90308; 90309; 90310; 90401; 90402; 90403; 90404; 90405; 90501; 90502; 90503; 90504; 90505; 90506; 90507; 90508; 90509; 90510; 90601; 90602; 90603; 90604; 90605; 90606; 90607; 90608; 90637; 90638; 90639; 90640; 90650; 90660; 90670; 90701; 90703; 90706; 90710; 90712; 90713; 90714; 90715; 90716; 90717; 90723; 90731; 90732; 90733; 90744; 90745; 90746; 90747; 90755; 90801; 90802; 90803; 90804; 90805; 90806; 90807; 90808; 90809; 90810; 90813; 90814; 90815; 90822; 91001; 91006; 91007; 91008; 91010; Resumen de beneficios | SCAN Healthy at Home (HMO SNP) 3 Códigos postales del área de servicio del condado de Los Angeles*, solo los siguientes códigos postales (continuación) 91011; 91016; 91020; 91024; 91030; 91040; 91042; 91046; 91101; 91103; 91104; 91105; 91106; 91107; 91108; 91109; 91201; 91202; 91203; 91204; 91205; 91206; 91207; 91208; 91214; 91303; 91304; 91306; 91307; 91311; 91316; 91324; 91325; 91326; 91330; 91331; 91334; 91335; 91340; 91342; 91343; 91344; 91345; 91352; 91356; 91364; 91367; 91371; 91394; 91401; 91402; 91403; 91405; 91406; 91411; 91423; 91436; 91501; 91502; 91503; 91504; 91505; 91506; 91523; 91601; 91602; 91604; 91605; 91606; 91607; 91702; 91706; 91711; 91722; 91723; 91724; 91731; 91732; 91733; 91740; 91741; 91744; 91745; 91746; 91747; 91748; 91749; 91750; 91754; 91755; 91765; 91766; 91767; 91768; 91770; 91773; 91775; 91776; 91780; 91789; 91790; 91791; 91792; 91793; 91801; 91803; 93534; 93535; 93536; 93543; 93550; 93551; 93552; 93591 Códigos postales del área de servicio del condado de Orange*, solo los siguientes códigos postales 90620; 90621; 90622; 90623; 90630; 90631; 90632; 90633; 90680; 90720; 90740; 90742; 90743; 92602; 92603; 92604; 92606; 92610; 92612; 92614; 92617; 92618; 92620; 92624; 92626; 92627; 92628; 92629; 92630; 92637; 92646; 92647; 92648; 92649; 92651; 92652; 92653; 92654; 92655; 92656; 92672; 92673; 92675; 92676; 92677; 92678; 92679; 92683; 92688; 92691; 92692; 92694; 92697; 92701; 92702; 92703; 92704; 92705; 92706; 92707; 92708; 92709; 92711; 92728; 92780; 92781; 92782; 92799; 92801; 92802; 92803; 92804; 92805; 92806; 92807; 92808; 92809; 92821; 92822; 92823; 92831; 92832; 92833; 92834; 92835; 92836; 92837; 92838; 92840; 92841; 92842; 92843; 92844; 92845; 92846; 92856; 92857; 92859; 92861; 92862; 92864; 92865; 92866; 92867; 92868; 92869; 92870; 92871; 92885; 92886; 92887 Códigos postales del área de servicio del condado de Riverside*, solo los siguientes códigos postales 91752; 92201; 92202; 92203; 92210; 92211; 92220; 92223; 92230; 92234; 92236; 92240; 92241; 92253; 92254; 92255; 92258; 92260; 92261; 92262; 92263; 92264; 92270; 92274; 92276; 92282; 92320; 92501; 92502; 92503; 92504; 92505; 92506; 92507; 92508; 92509; 92513; 92514; 92515; 92516; 92517; 92518; 92519; 92521; 92522; 92530; 92532; 92536; 92539; 92543; 92544; 92545; 92548; 92549; 92551; 92552; 92553; 92554; 92555; 92556; 92557; 92561; 92562; 92563; 92567; 92570; 92571; 92582; 92583; 92584; 92585; 92586; 92587; 92590; 92591; 92592; 92595; 92596; 92860; 92877; 92878; 92879; 92880; 92881; 92882; 92883 Códigos postales del área de servicio del condado de San Bernardino*, solo los siguientes códigos postales 91701; 91708; 91709; 91710; 91729; 91730; 91737; 91739; 91743; 91761; 91762; 91763; 91764; 91784; 91786; 92252; 92256; 92268; 92277; 92278; 92284; 92285; 92301; 92305; 92307; 92308; 92311; 92312; 92313; 92314; 92315; 92316; 92317; 92318; 92321; 92322; 92324; 92325; 92326; 92327; 92334; 92335; 92336; 92337; 92338; 92339; 92340; 92341; 92342; 92344; 92345; 92346; 92347; 92352; 92354; 92356; 92359; 92368; 92371; 92372; 92373; 92374; 92375; 92376; 92377; 92382; 92385; 92386; 92391; 92392; 92393; 92394; 92395; 92397; 92399; 92401; 92402; 92403; 92404; 92405; 92406; 92407; 92408; 92410; 92411; 92412; 92413; 92414; 92415; 92418; 92423; 92424; 92427 4 Resumen de beneficios | SCAN Healthy at Home (HMO SNP) ¿Qué médicos, hospitales y farmacias puedo usar? SCAN Healthy at Home (HMO SNP) cuenta con una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si consulta a proveedores que no pertenecen a nuestra red, es posible que el plan no cubra esos servicios. Como norma general, debe usar las farmacias de la red para obtener los medicamentos con receta cubiertos de la Parte D. Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestro sitio web (www.scanhealthplan.com). O bien, puede llamarnos y solicitarnos que le enviemos una copia de los directorios de proveedores y farmacias. ¿Qué cubrimos? Al igual que todos los planes de cuidado de la salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare, y más. • Los miembros de nuestro plan disfrutan de todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Es posible que para algunos de estos beneficios deba pagar más en nuestro plan de lo que pagaría en Original Medicare. Pero para otros, es posible que deba pagar menos. • Los miembros de nuestro plan obtienen más de lo que cubre Original Medicare. En este folleto, se describen algunos de los beneficios adicionales. Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Además, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor. • Puede consultar el formulario completo del plan (lista de medicamentos con receta de la Parte D) y las restricciones en nuestro sitio web: http://www.scanhealthplan.com. • También puede llamarnos y le enviaremos una copia del formulario. ¿Cómo calculo el costo de los medicamentos? Nuestro plan agrupa los medicamentos en seis “niveles”. Deberá consultar el formulario para conocer el nivel en el que se encuentra su medicamento y así determinar su costo. El monto que usted paga depende del nivel del medicamento y de la etapa de beneficios en la que usted se encuentra. Más adelante en este documento, analizaremos las etapas de beneficios a la que llega: cobertura inicial, interrupción en la cobertura y cobertura catastrófica. Resumen de beneficios | SCAN Healthy at Home (HMO SNP) 5 RESUMEN DE BENEFICIOS DEL 1 DE ENERO DE 2016 AL 31 DE DICIEMBRE DE 2016 PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN LOS MONTOS QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS SCAN HEALTHY AT HOME (HMO SNP) ¿Cuál es el costo de la prima mensual? $0 por mes. Además, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare. ¿Cuál es el costo del deducible? Este plan no tiene deducible. ¿Hay algún límite en cuanto al monto que debo pagar por los servicios cubiertos? Sí. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege estableciendo límites anuales en los costos que paga de su bolsillo por la atención médica y hospitalaria que reciba. Límite(s) anual(es) de este plan: • $6,700 por los servicios que reciba por parte de los proveedores dentro de la red. Si alcanza el límite de costos que paga de su bolsillo, seguirá recibiendo los servicios médicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total el resto del año. Recuerde que debe seguir pagando las primas mensuales y los gastos compartidos de los medicamentos con receta de la Parte D. ¿Existe un límite para lo que pagará el plan? Nuestro plan tiene límites de cobertura anuales para ciertos beneficios dentro de la red. Póngase en contacto con nosotros para conocer los servicios que corresponden. SCAN Healthy at Home (HMO SNP) es un plan de salud HMO que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en SCAN Health Plan depende de la renovación del contrato. 6 Resumen de beneficios | SCAN Healthy at Home (HMO SNP) BENEFICIOS MÉDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS NOTA: • Los servicios marcados con un1 pueden requerir autorización previa. • Los servicios marcados con un2 pueden requerir una autorización de su médico. SERVICIOS Y ATENCIÓN DE PACIENTES AMBULATORIOS SCAN HEALTHY AT HOME (HMO SNP) Acupuntura Sin cobertura Ambulancia1 Copago de $110 Atención quiropráctica1,2 Manipulación de la columna vertebral para corregir una subluxación (cuando hay un desplazamiento de uno o más huesos de la columna): Copago de $20 Servicios dentales1,2 Servicios dentales limitados (no incluye servicios relacionados con la atención, el tratamiento, la colocación, la extracción o el reemplazo de dientes): Copago de $20 Este plan cubre algunos beneficios dentales complementarios opcionales con un costo extra. Consulte los planes dentales básicos y mejorados de la página 16. Suministros y servicios para la diabetes1,2 Suministros para el control de la diabetes: Usted no paga nada. Capacitación para el autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada. Zapatos o plantillas terapéuticos: Usted no paga nada. Este beneficio cubre un fabricante determinado de glucómetros, tiras reactivas, lancetas y solución de control. El calzado terapéutico y las plantillas están disponibles para personas con diabetes que tienen una enfermedad del pie diabético grave, según lo define Medicare. Pruebas diagnósticas, servicios de laboratorio y radiología, y radiografías (Los costos de estos servicios pueden variar según el lugar donde se presten)1,2 Servicios de radiología de diagnóstico (como MRI, CT): 20% del costo Procedimientos y pruebas diagnósticas: Usted no paga nada. Servicios de laboratorio: Usted no paga nada. Radiografías para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada. Servicios de radiología terapéutica (como radioterapia contra el cáncer): 20% del costo Resumen de beneficios | SCAN Healthy at Home (HMO SNP) 7 SCAN HEALTHY AT HOME (HMO SNP) Consultas médicas1,2 Consulta con el médico de atención primaria: Copago de $10 Consulta con un especialista: Copago de $20 Equipo médico duradero (sillas de rueda, oxígeno, etc.)1 20% del costo Atención de emergencia Copago de $75 Si lo internan de inmediato en el hospital, no tiene que pagar su parte del costo de la atención de emergencia. Consulte la sección “Atención hospitalaria para pacientes internados” de este folleto para conocer los otros costos. Los servicios de emergencia tienen cobertura mundial. 8 Cuidado para los pies (servicios de podología)1,2 Exámenes y tratamiento de los pies si tiene daños en el sistema nervioso u otras enfermedades a causa de la diabetes: Copago de $20 Servicios de audición1,2 Exámenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y problemas relacionados con el equilibrio: Copago de $20 Atención en el hogar1,2 Usted no paga nada. Resumen de beneficios | SCAN Healthy at Home (HMO SNP) SCAN HEALTHY AT HOME (HMO SNP) Atención de salud mental1,2 Consulta para pacientes internados en un hospital: Nuestro plan cubre un límite de por vida de 190 días por atención mental para pacientes internados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes internados no corresponde a los servicios de salud mental para pacientes internados brindados en un hospital general. Los copagos para los beneficios hospitalarios y de Centros de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios comienza el día en que ingresa como paciente hospitalizado y finaliza cuando no haya recibido servicios de atención de pacientes internados (o atención especializada en un Centro de enfermería especializada (SNF)) durante 60 días consecutivos. Si lo internan en un hospital o en un Centro de enfermería especializada (SNF) después de que un período de beneficios ha terminado, comenzará un período de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible por los servicios para pacientes internados por cada período de beneficios. No hay límite en cuanto a la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días de hospitalización. Además, cubre 60 “días de reserva de por vida”. Estos son días “adicionales” que cubrimos. Si su hospitalización dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Una vez utilizados estos 60 días adicionales, la cobertura para el servicio para pacientes internados estará limitada a 90 días. • Copago de $195 por día para los días 1 a 8 • Usted no paga por día para los días 9 a 90. Consulta de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Copago de $35. Consulta de terapia individual para pacientes ambulatorios: Copago de $35. Rehabilitación para pacientes ambulatorios1,2 Servicios de rehabilitación cardíaca (del corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora por día y un máximo de 36 sesiones durante 36 semanas): Copago de $20 Consulta de terapia ocupacional: Copago de $20 Consulta de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: Copago de $20 Servicio por abuso de sustancias tóxicas para pacientes ambulatorios1,2 Consulta de terapia grupal: Copago de $35. Consulta de terapia individual: Copago de $35. Resumen de beneficios | SCAN Healthy at Home (HMO SNP) 9 SCAN HEALTHY AT HOME (HMO SNP) Cirugía ambulatoria1,2 Centro quirúrgico ambulatorio: Copago de $20-100, según el servicio Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: Copago de $20100 o el 20% del costo, según el servicio Usted paga $0 para servicios no quirúrgicos, $100 para servicios quirúrgicos y el 20% del costo total para servicios radiológicos terapéuticos y de diagnóstico. Productos de venta libre Sin cobertura Prótesis (aparatos ortopédicos, extremidades artificiales, etc.)1 Prótesis: 20% del costo Diálisis renal1,2 Usted no paga nada. Transporte Sin cobertura Servicios médicos urgentemente necesarios Copago de $35. Servicios de la vista1,2 Exámenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones oculares (incluida la prueba de detección anual de glaucoma): Copago de $0-20, según el servicio Suministros médicos relacionados: 20% del costo Tiene cobertura mundial para los servicios médicos urgentemente necesarios. Examen de la vista de rutina (hasta 1 por año): Copago de $10 Lentes de contacto (hasta 1 cada dos años): Copago de $0. Anteojos (lentes y monturas) (hasta 1 cada dos años): Copago de $15 Monturas para anteojos (hasta 1 cada dos años): Copago de $0. Lentes para anteojos (hasta 1 cada dos años): Copago de $15 Anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas: Copago de $10 Nuestro plan cubre hasta $175 para anteojos cada dos años. Usted puede autorremitirse a un proveedor de servicios de la vista contratado por SCAN para los servicios de rutina. La cobertura de los lentes de contacto incluye el costo del examen, los honorarios de los profesionales y los materiales. SCAN cubre las monturas y los lentes estándar. Usted puede pagar los costos restantes que excedan el monto que cubre SCAN. 10 Resumen de beneficios | SCAN Healthy at Home (HMO SNP) SCAN HEALTHY AT HOME (HMO SNP) Cuidado preventivo1,2 Usted no paga nada. Nuestro plan cubre varios servicios de prevención, como los siguientes: • Prueba de detección de aneurisma aórtico abdominal • Asesoramiento por alcoholismo • Medición de la masa ósea • Prueba de detección del cáncer de mama (mamograma) • Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento) • Pruebas de detección de enfermedades cardiovasculares • Prueba de detección del cáncer de cuello de útero y de vagina • Pruebas de detección del cáncer colorrectal (colonoscopia, análisis de sangre oculta en la materia fecal, sigmoidoscopia flexible) • Prueba de detección de depresión • Pruebas de detección de la diabetes • Prueba de detección de VIH • Servicios de terapia de nutrición médica • Prueba de detección de obesidad y asesoramiento • Pruebas de detección de cáncer de próstata (PSA) • Prueba de detección de infecciones de transmisión sexual y asesoramiento • Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaco) • Vacunas, incluidas vacunas contra la influenza, la hepatitis B y el neumococo • Consulta preventiva de “Bienvenida a Medicare” (una vez) • Consulta anual de “bienestar” Se cubrirá todo servicio de prevención adicional que Medicare apruebe durante el año del contrato. Además, también tiene cobertura para un examen físico anual: Usted no paga nada. Hospicio No paga si recibe cuidado de hospicio certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte de los costos de los medicamentos y los cuidados paliativos. El cuidado de hospicio está cubierto fuera de nuestro plan. Para obtener más detalles, póngase en contacto con nosotros. Resumen de beneficios | SCAN Healthy at Home (HMO SNP) 11 SCAN HEALTHY AT HOME (HMO SNP) ATENCIÓN DE PACIENTES INTERNADOS Atención hospitalaria para pacientes internados1,2 Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de días de hospitalización. • Copago de $150 por día para los días 1 a 10. • Usted no paga por día para los días 11 a 90. • Usted no paga nada por día para los días 91 en adelante. Usted paga sus copagos por cada hospitalización. Atención mental para pacientes internados Para la atención mental para pacientes internados, consulte la sección “Atención de salud mental” de este folleto. Centro de enfermería especializada (SNF) 1,2 Nuestro plan cubre hasta 100 días en un Centro de enfermería especializada (SNF). • Usted no paga por día para los días 1 a 20. • Copago de $100 por día para los días 21 a 100 No se requiere hospitalización previa. 12 Resumen de beneficios | SCAN Healthy at Home (HMO SNP) SCAN HEALTHY AT HOME (HMO SNP) BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS CON RECETA ¿Cuánto debo pagar? Medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia1: 20% del costo Otros medicamentos de la Parte B1: 20% del costo Cobertura inicial Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales anuales de los medicamentos lleguen a $3,310. Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de los medicamentos que paga usted y nuestro plan de la Parte D. Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en las farmacias de pedido por correo. Gasto compartido minorista estándar SCAN HEALTHY AT HOME (HMO SNP) NIVEL SUMINISTRO SUMINISTRO PARA UN MES PARA DOS MESES SUMINISTRO PARA TRES MESES Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Copago de $3 Copago de $6 Copago de $9 Nivel 2 (medicamentos genéricos) Copago de $10 Copago de $20 Copago de $30 Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Copago de $47 Copago de $94 Copago de $141 Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) Copago de $100 Copago de $200 Copago de $300 Nivel 5 (nivel especializado) 33% del costo No ofrecido No ofrecido Nivel 6 (medicamentos selectos) Copago de $11 Copago de $22 Copago de $33 Resumen de beneficios | SCAN Healthy at Home (HMO SNP) 13 SCAN HEALTHY AT HOME (HMO SNP) Cobertura inicial (continuación) Gasto compartido estándar para pedido por correo SCAN HEALTHY AT HOME (HMO SNP) NIVEL SUMINISTRO SUMINISTRO SUMINISTRO PARA UN PARA DOS PARA TRES MES MESES MESES Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Copago de $3 Copago de $6 Copago de $6 Nivel 2 (medicamentos genéricos) Copago de $10 Copago de $20 Copago de $20 Nivel 3 (medicamentos de marca preferidos) Copago de $47 Copago de $94 Copago de $131 Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) Copago de $100 Copago de $200 Copago de $290 Nivel 5 (nivel especializado) 33% del costo No ofrecido No ofrecido Nivel 6 (medicamentos selectos) Copago de $11 Copago de $22 Copago de $23 Si reside en un centro de atención médica a largo plazo, paga lo mismo que pagaría en una farmacia minorista. Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague más de lo que pagaría en una farmacia dentro de la red. 14 Resumen de beneficios | SCAN Healthy at Home (HMO SNP) SCAN HEALTHY AT HOME (HMO SNP) Período de interrupción en la cobertura La mayoría de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupción en la cobertura (también se denomina el “período de interrupción en la cobertura”). Esto significa que hay un cambio temporal en el monto que pagará por sus medicamentos. El período de interrupción en la cobertura comienza después de que los costos totales anuales de los medicamentos (incluido lo que el plan ha pagado y lo que usted ha pagado) lleguen a $3,310. Después de que ingrese en el período de interrupción en la cobertura, usted paga el 45% del costo de los medicamentos de marca cubiertos por el plan y el 58% del costo de los medicamentos genéricos cubiertos por el plan hasta que sus costos lleguen a un total de $4,850, que es el final del período de interrupción en la cobertura. No todas las personas ingresarán en el período de interrupción en la cobertura. Con este plan, hasta puede pagar menos por los medicamentos de marca y genéricos del formulario. Su costo varía según el nivel. Usted deberá utilizar su Formulario para encontrar el nivel de su medicamento. Consulte la tabla que aparece a continuación para averiguar cuánto le costará. Gasto compartido minorista estándar SCAN HEALTHY AT HOME (HMO SNP) NIVEL MEDIC. SUMIN. CUBIERTOS PARA UN MES SUMIN. SUMIN. PARA DOS PARA TRES MESES MESES Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Todos Copago de $6 Copago de $3 Copago de $9 Gasto compartido estándar para pedido por correo SCAN HEALTHY AT HOME (HMO SNP) NIVEL MEDIC. CUBIERTOS SUMIN. PARA UN MES SUMIN. SUMIN. PARA DOS PARA TRES MESES MESES Nivel 1 (medicamentos genéricos preferidos) Todos Copago de $3 Copago de $6 Copago de $6 Resumen de beneficios | SCAN Healthy at Home (HMO SNP) 15 SCAN HEALTHY AT HOME (HMO SNP) Cobertura catastrófica Cuando alcance el monto de $4,850 por los costos anuales que paga de su bolsillo por los medicamentos (incluidos los medicamentos que compre en una farmacia minorista o de pedido por correo), usted paga la cifra que sea superior entre: • el 5% del costo; o • un copago de $2.95 por medicamentos genéricos (incluidos los medicamentos de marca considerados genéricos) y un copago de $7.40 por todos los demás medicamentos. BENEFICIOS OPCIONALES (usted debe pagar una prima adicional por mes para estos beneficios) Paquete 1: Cobertura odontológica Los beneficios incluyen los siguientes: • Servicio odontológico preventivo • Servicio dental completo ¿Cuál es el costo de la prima mensual? $8 adicionales por mes. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare y su prima mensual del plan de $0. ¿Cuál es el costo del deducible? Este paquete no tiene deducible. ¿Existe un límite para lo que pagará el plan? No. No hay límites para lo que paga el plan para los beneficios de este paquete. Usted paga $0 para exámenes de la boca, $0 para 1 radiografía cada 6 meses y $5 por consulta para 2 limpiezas por año, como máximo. Para obtener información adicional sobre los copagos y beneficios dentales, consulte el cuadro de tarifas de servicios dentales de SCAN. Paquete 2: Dental mejorado Los beneficios incluyen los siguientes: • Servicio odontológico preventivo • Servicio dental completo ¿Cuál es el costo de la prima mensual? $16 adicionales por mes. Debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare y su prima mensual del plan de $0. ¿Cuál es el costo del deducible? Este paquete no tiene deducible. ¿Existe un límite para lo que pagará el plan? No. No hay límites para lo que paga el plan para los beneficios de este paquete. Usted paga $0 para exámenes de la boca, $0 para 1 radiografía cada 6 meses y $5 por consulta para 2 limpiezas por año, como máximo. Para obtener información adicional sobre los copagos y beneficios dentales, consulte el cuadro de tarifas de servicios dentales de SCAN. 16 Resumen de beneficios | SCAN Healthy at Home (HMO SNP) Resumen de beneficios | SCAN Healthy at Home (HMO SNP) 17 18 Resumen de beneficios | SCAN Healthy at Home (HMO SNP)