La aplicación de la Oxigenación Hiperbárica en pacientes

La aplicación de la Oxigenación Hiperbárica en pacientes con Trauma
Cerebral Severo
Bonilla Rodríguez Alberto1, Morera Ugarte Raquel1, Vargas Garro Hellen1
1. Estudiantes de último año de Medicina, Universidad de Iberoamérica (UNIBE)
Correspondencia con: Hellen Vargas Garro: [email protected]
Resumen
la bibliografía correspondiente a este
El trauma cerebral es considerado un
problema de salud a nivel mundial; donde
constituye una de las mayores causas de
daño
cerebral
permanente,
con
el
consecuente detrimento de la calidad de
la vida e incluso la muerte. La mayoría de
sus víctimas se constituyen en pacientes
jóvenes, lo cual afecta al grupo etario
económicamente activo. La Terapia de
Oxigenación Hiperbárica
(TOHB) se
fundamenta en la aplicación de presiones
tema
ha
demostrado
resultados
prometedores, lo suficientemente fuertes
como para fomentar más investigaciones
de carácter experimental en este tema. Y
que en un futuro próximo, sea posible la
integración
de
TOHB,
fármacos,
tratamientos físicos o de comportamiento
podría proporcionar un mejor pronóstico
para la recuperación de todas las formas
de trauma cerebral que se consideran hoy
en día demasiado severo para sanar.
parciales de oxígeno elevadas, al respirar
Palabras clave: Oxigenación hiperbárica,
oxígeno puro a una presión superior a la
trauma cerebral severo
atmosférica en el interior de una cámara
hiperbárica. La TOHB produce grandes
beneficios a nivel tanto de la regeneración
neuronal
como
inhibición
Resumen
de
Head injury is considered a global health
la
problem which causes permanent brain
apoptosis, la respuesta inflamatoria,
damage and then deteriorates quality of
disminuyendo la gravedad de la Lesión
life or even causes death. Many of the
Cerebral Traumática (LCT). La revisión de
victims
mecanismos
la
Abstract
fisiológicos
como
are
young
patients
on
a
productive age.
Hyperbaric oxygen
fuerza mecánica
externa, ya sea una
therapy is based on oxygen supply at high
aceleración o desaceleración rápidas,
pressures on a chamber. Some of the
impactos fuertes, ondas de choque, o
benefits this therapy induces include
penetración
neuronal
of
seguidamente de un daño temporal o
apoptosis and inflammatory response
permanente en función cerebral, donde
which reduce traumatic brain injury (TBI).
las imágenes tempranas podrían no
We reviewed this topic which showed
reflejar el daño estructural resultante. (2)
regeneration,
inhibition
some promising results. In a near future,
it may be possible to integrate hyperbaric
oxygen therapy to drugs and physical
therapy to improve prognosis in all types
of brain injury too severe to heal.
traumatic brain injury
Bechor Y, Volkov O, et al. Para clasificarlo
se toman en cuenta diversos criterios
entre los cuales se encuentran, la
las
manifestaciones
anatómicas del daño y la causa de éste. (3)
adultos
jóvenes, una fracción importante de las
Si bien es cierto las ciencias médicas son
un área de constante cambio y evolución,
es innegable que existen temas cuya
penetración en la comunidad médica no
es universal.
víctimas
pertenece
a
la
población
económicamente activa. Según Sanabria y
Bonilla, el trauma cerebral es responsable
del 15% de las muertes en el grupo etario
entre 15 y 24 años, donde apenas una
quinta parte son mujeres. (4)
El trauma cerebral es considerado un
problema de salud a nivel mundial; donde
constituye una de las mayores causas de
cerebral
proyectil;
Al tratarse en su mayoría de
Introducción
daño
un
Según Boussi-Gross R, Golan H, Fishlev G,
severidad;
Keywords: Hyperbaric oxygen therapy,
de
permanente,
con
el
consecuente detrimento de la calidad de
la vida e incluso la muerte.(1) Se define
como todo aquel daño causado por una
Igualmente Esquivel y Steller encuentran
que el grupo de edad más afectado son los
menores de 40 años, con un 42% de los
casos, seguido por los mayores de 60 años
con un 34%.(1) Es aquí donde la terapia
de Oxigenación Hiperbárica (TOHB) se
perfila como un tratamiento que puede
Además se realizó una valoración de la
mejorar la condición neurológica del
calidad de los artículos originales según la
paciente.
Escala PeDRO.
La
oxigenación
hiperbárica
se
Cada artículo se analizó con respecto a su
fundamenta en la aplicación de presiones
aquiescencia, los sujetos de estudio,
parciales de oxígeno elevadas, al respirar
mención de los posibles mecanismos de
oxígeno puro a una presión superior a la
acción y el momento del tratamiento.
atmosférica en el interior de una cámara
hiperbárica. (5,6)
Esta terapia ha sido utilizada durante más
de 100 años en diversas condiciones
médicas como la intoxicación por dióxido
de carbono, enfermedad descompresiva
entre otras. (3,7)
Materiales y Método
En el presente artículo se realizó una
revisión de la bibliografía disponible
acerca del tema; la cual se obtuvo de
diversas bases de datos: MedLine, y
Rubicomhttp://rubicon-foundation.org/.
Utilizando como criterios de búsqueda:
#1 Hyperbaric Oxygen Therapy
#2 Hyperbaric Medicine
#3 Neurotrauma
#4 Severe Brain Injury
#5 (#1 o #2) y (#3 o #4)
Discusión
Las personas que han sufrido un trauma
cerebral
en
muchas
ocasiones
desconocen las múltiples opciones de
rehabilitación por lo que optan a los
métodos tradicionales como los fármacos
que no demuestran proporcionar una
recuperación significativa, la siguiente
opción es la rehabilitación física y mental
que de igual forma en muchas ocasiones
no es de gran ayuda. Debido a estos pocos
beneficios tanto los médicos como los
pacientes se ven obligados a buscar otras
alternativas terapéuticas más eficaces,
por lo que la Terapia de Oxigenación
Hiperbárica (TOHB) ha tomado un papel
importante como parte del proceso de
rehabilitación y tratamiento. (8)
A nivel mitocondrial la Lesión Cerebral
Traumática afecta la despolarización de la
mitocondria y aumenta la permeabilidad
del poro de transición mitocondrial, lo
que la aplicación de OHB en la etapa
que resulta en una ineficiente producción
regenerativa es donde se producen la
de energía, que a su vez provoca la
mayoría de beneficios. Estas etapas no es
producción de especies reactivas del
posible diferenciarlas en la línea del
oxígeno. (9)
tiempo, se dice que 1 mes después del
Todos estos mecanismos que terminan en
un metabolismo anaerobio se alojan en el
área
del
trauma
llama
penumbra
isquémica, que representa la limitación
entre el tejido enfermo y sano, por lo que
las neuronas de esta zona poseen aun la
capacidad de recuperación, (10)
por lo
que el uso de la TOHB es recomendado y
sus resultados pueden ser medidos
mediante imágenes cerebrales SPECT,
pruebas neurológicas convencionales y
pruebas pero todo depende de que sea
tratada oportunamente antes de que el
daño se vuelva irreversible, por lo que la
TOHB en traumatismos muy crónicos no
trae tantos beneficios. (6,11)
evento traumático la etapa degenerativa
ha concluido. (12)
Curva de dosis-respuesta
La dosis de la TOHB no son exactas para
un tipo de paciente en concreto, se ajusta
con respecto a la evolución del paciente,
ya que no todos los pacientes van a
presentar la misma respuesta ante un
esquema de tratamiento específico, pero
se dice que la mínima presión a exponer a
un paciente es 1.5 ATA, que va elevar
hasta un 50% la oxigenación tisular y una
presión mayor a 2.0 ATA podría resultar
toxico, pero como ya se mencionó
anteriormente, cada individuo va a tener
una
respuesta
diferente
Tiempo de tratamiento
esquema. (13)
Existen dos etapas para aplicar la TOHB, la
Duración del tratamiento
etapa
degenerativa
y
la
etapa
regenerativa. La etapa degenerativa es en
la
que
se
tiene
que
tener
más
precauciones debido a que hay más
susceptibilidad a la toxicidad, mientras
con
cada
Al igual que la dosis es un tema sin una
respuesta concreta, por lo que se
necesitan
más
estudios
para
la
determinación de una dosis como la
duración exacta para un tipo de lesión en
es la falta de coordinación entre las
específico. (12-14)
diferentes especialidades, por lo que se
Beneficios de la Terapia de Oxigenación
Hiperbárica a nivel Cerebral
• Inicio de la reparación vascular
espera en un futuro poder integrar la
TOHB con fármacos, rehabilitación física,
y que esta terapia no sea tomada en
cuenta como última opción. (13, 15,16)
• Mejora el flujo vascular cerebral
Estudios en Humanos
• Regeneración de la materia blanca
Por medio de diversos mecanismos que se
• Estimula el crecimiento axonal
explicarán a continuación se puede
• Protege la integridad de la barrera
hematoencefálica
• Reducción
de
la
respuesta
de mecanismos fisiológicos como la
apoptosis, la respuesta inflamatoria,
disminuyendo la gravedad de la Lesión
• Reduce la apoptosis
• Disminución del estrés oxidativo
de
la
capacidad
fagocitaria de los polimorfonucleares
• Mejora en la biodisponibilidad de los
antibióticos:
grandes beneficios a nivel tanto de la
regeneración neuronal como la inhibición
inflamatoria
• Disminución
pensar y considerar que la TOHB produce
lucha
Cerebral Traumática (LCT).
Muchos beneficios han sido demostrados
en los diferentes estudios de casos
realizados a lo largo de los años, un
ejemplo de esto son los estudios de casos
directamente
de Sarah B. Rockswold et al, Shi Xiao Yan
contra los factores favorecedores de
et al y Li Quan et al, en los cuales se
la infección. (6,16)
demostró el aumento de la presión de
Limitaciones
Una de las grandes limitaciones que tiene
la Medicina Hiperbárica para tratar los
pacientes de una forma oportuna y con
mejores oportunidades de recuperación
oxígeno a nivel del tejido cerebral debido
al aumento en el flujo sanguíneo cerebral
por lo que a su vez disminuye la hipoxia e
isquemia,
también
se
observó
disminución de la presión intracraneana y
de investigación en humanos con LCT
regulación del metabolismo. (1, 17,18)
severa agudas han sido concluyentes; el
Por otro lado las investigaciones tanto de
Paul Harch et al. como la de James K.
Wright et al. se observaron beneficios
más asociados con la mejora de la vida
cotidiana ya que los síntomas asociados a
la
LCT
disminuyeron,
también
disminuyeron los trastornos del sueño,
estudio actual en participantes con
síndrome de posconmoción LCT crónica
no demostró eficacia en el alivio de los
síntomas con TOHB a una presión de la
exposición de 1.5 y 2.0 ATA 60 min
diarios y 2.4 ATA 90 minutos diarios dado
en 30 sesiones”. (12, 21,22)
mejoras en la memoria y en las pruebas
Esto hace pensar que las personas con LCT
cognitiva. (19,20)
se ven más beneficiadas de la TOHB en los
Pero no siempre se puede demostrar la
eficiencia de la TOHB, esto ocurrió en 3
estudios de casos control hechos por
David Cifu et al., en los cuales se quería
demostrar el efecto de la TOHB en
miembros
del
servicio
militar
que
presentaban LCT leve, en todos estos
estudios
se
utilizó
un
método
randomizado con doble ciego, donde los
participantes fueron divididos en 2
grupos: un grupo control y otro que
recibiría
la
terapia
con
oxígeno
hiperbárico. Los resultados de estos
estudios demostraron que no hubo
cambios significativos en el grupo que
momentos agudos de la lesión por lo que
se debería tener mayor coordinación con
los médicos de emergencias para que
estos pacientes puedan ser mayormente
beneficiados.
Estudios en Animales
Nuevos estudios en modelos animales
también han demostrado un efecto
beneficioso por parte de la TOHB,
produciendo disminución de la muerte
neuronal, disminuye el edema cerebral en
el síndrome de compresión cerebral. (23)
Beneficios de la TOHB en modelos
animales
recibió el tratamiento y el grupo control;

Inhibe la muerte neuronal
por lo que el autor comenta como parte

Mejora la evolución neurológica
de los resultados obtenidos que: “Ensayos
Promueve el flujo sanguíneo en la
la cual incluyera diversos criterios como
enfermedad neurológica crónica
ser un trabajo experimental ya fuera en
Proporciona alivio de los síntomas
humanos o en animales, el esquema de
clínicos (epilepsia, hidrocefalia)
tratamiento realizado, la opinión basado

Mejora el metabolismo aeróbico
en los resultados por parte de los autores

Contrarresta edema y la isquemia
y poder ser valorada mediante la escala

Previene complicaciones (meningitis,
PeDRO. La mencionada escala es utilizada
escaras, neumonía e infección de la
para evaluar la calidad metodológica de
herida).24
los diseños controlados aleatorizados.


En los estudios hechos en animales parece
ser que los resultados son más favorable
que en humanos, alguno de los beneficios
antes mencionados se pueden observar
en el estudio de Xiao-Er Wei et al, en
donde se le induce el trauma cerebral a un
grupo de 42 conejos para luego dividirlos
en 2 grupos: uno de control y otro se le
administra la TOHB, los resultados de este
Interpretación; de calidad "excelente"
desde el punto de vista metodológico. Los
estudios con unas puntuaciones PEDro de
6-8 se consideraron de "buena" calidad,
mientras
que
aquellos
con
una
puntuación de 4 o 5 fueron de calidad
"regular".
puntuación
Los
por
estudios
debajo
con
de
una
4
se
consideraron de "mala" calidad. (26)
estudio concluyen que: “La TOHB acorta
el tiempo de apertura de la barrera
Según la literatura revisada en la figura 1
hematoencefálica
la
se puede apreciar que de los siete
gravedad de disrupción de la BHE y
estudios analizados, seis de ellos poseen
disminuye el edema cerebral, también se
una opinión favorable con respecto al uso
piensa que podría retrasar la lesión
de
neuronal y promover la recuperación de
neurotrauma. De estos estudios, tres de
la función neuronal”. (25)
ellos poseen una escala de Pedro de 10
Además como parte de la realización de
por lo que se consideran de calidad
este artículo, se realizó la revisión de la
excelente desde el punto de vista
literatura disponible acerca de este tema,
metodológico, los cuales poseen una
(BHE),
reduce
oxigenoterapia
hiperbárica
en
opinión favorable para el uso de la
comportamiento podría proporcionar un
oxigenoterapia hiperbárica.
mejor pronóstico para la recuperación de
todas las formas de TBI que se consideran
Conclusión
hoy en día demasiado severo para sanar.
Actualmente la Terapia con Oxigenación
Hiperbárica forma parte del manejo de
muchas patologías y su uso clínico se está
expandiendo. Diversos estudios a nivel
internacional han demostrado grandes
beneficios sobre su
funcionamiento a
nivel del Sistema Nervioso Central. Los
beneficios clínicos de dicha terapia se han
demostrado en pacientes con migraña,
enfermedad cerebro vascular, presión
intracraneana elevada y en trauma
cerebral. La revisión de la bibliografía
correspondiente
a
este
tema
ha
demostrado resultados prometedores, lo
suficientemente
fuertes
como
para
fomentar más investigaciones de carácter
experimental
en
este
tema.
La
recomendación para estudios a futuro es
investigar la posible inclusión de la
Terapia de Oxigenación Hiperbárica como
parte del protocolo de atención de
pacientes con trauma cerebral. En un
futuro próximo, la integración de TOHB y
drogas,
tratamientos
físicos
o
de
Estudio realizado
Tipo de estudio
Autor/centro
Animales/
humanos
Esquema
tratamiento
Hyperbaric Oxygen Therapy Can Improve
PostConcussion Syndrome Years after Mild
Traumatic Brain
Injury - Randomized Prospective Trial, 2013.
Use of hyperbaric oxygen in traumatic brain
injury: Retrospectiveanalysis of data of 20
patients treated at a tertiary care centre,
2012.
Hyperbaric Oxygen Therapy in the
Management ofParoxysmal Sympathetic
Hyperactivity After Severe TraumaticBrain
Injury: A Report of 6 Cases, 2011.
Hyperbaric oxygen therapy improves
spatiallearning and memory in a rat model
of chronic
traumatic brain injury, 2007.
Caso control
Universidad
Humanos
Caso control
Hospital
Serie de casos
de
Opinión
favorable/no
favorable
Escala
pedro
40 sesiones, 60 min
1.5 ATA
Favorable
10
Humanos
30 sesiones, 60 min
1.5 ATA
Favorable
6
Centro
Humanos
10 sesiones,
min 1.5 ATA
120
Favorable
2
Casos control
Centro
Animales
80 sesiones BID,
7dias/semana 1.5
ATA
Favorable
10
Hyperbaric oxygen therapy (1.5 ATA) in
treatingsports related TBI/CTE: two case
report, 2011.
Reporte de caso
Centro
Humanos
40 sesiones, 60 min
1.5 ATA
Favorable
2
The Effect of Hyperbaric Oxygen on
Persistent Postconcussion Symptoms, 2014.
Caso control
Centro
Humanos
40 sesiones, 60 min
2.0 ATA
Desfavorable
10
Low pressure hyperbaric oxygen therapy
and SPECT brain imaging
in the treatment of blast-induced chronic
traumatic brain injury
(post-concussion syndrome) and post
traumatic stress disorder: a
case report, 2009.
Reporte de caso
Centro
Humanos
9 sesiones BID, 5
días/ semana, 60
min 1.5 ATA
Favorable
1
Fig. 1 Resumen de 7 estudios de caso sobre el uso de TOHB en Trauma Cerebral Severo.
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