Corresponde abonar por derechos de oficina $ …………………

Con PLANO SANITARIO APROBADO
Sección Instalaciones Internas - Departamento Comercial
Plano Sanit. Aprob.Nº………………………
Permiso de remoción
Sol. Agua p/ Construc. Nº…………………..
VºBº Recepción……………………………
………/………/………….
MATRICULADO:……………………
……….
SOLICITUD CONEXIÓN EXTERNA de AGUA
DECLARACIÓN JURADA DE INICIO DE TRÁMITE
Datos del Inmueble
Cuenta Nº…………………………………………………………………………………………….C.S:…………
Nom.Catastral:………………………………………………………………………………………………………..
Domicilio Real :………………………………………............................. ………………Departamento:………..…
Domicilo Postal: ………………………………………....................................................Departamento:..................
Datos del propietario
Datos del Matriculado
Nombre:………………………………………………. Nombre:………………………………………………….
D.N.I………………………………………………….. Matrícula:………………………………………………..
Domicilio real:…………………………..……………. Categoría:………………………………..........................
Teléfono:………………………………..……………. Teléfono:…………………………………………………
Mail:…………………………………………………. Mail:……………………………………..………………
Firma, Aclaración, D.N.I………………………........
Firma, Aclaración, D.N.I………………………………..
Señor PRESIDENTE de O.S.S.E:
El que suscribe…………………………………………….........propietario del inmueble identificado con la
NC………………………….
ubicado
en
el
Departamento....../..........................,
calle….……………………………………Nº …………, solicita a Ud., y por su intermedio a quien corresponda, el
empalme de la conexión externa de : AGUA para el servicio del mismo, bajo la Inspección de esa Empresa.- La
conexión se ejecutará conforme a lo establecido en la Decisión Nº 687/98 y la Decisión …………./16 con
Medidor de Caudal Modelo ………… N° …………. Fecha Registro ……./…../………….. Lectura……………..
* Durante la ejecución de los Trabajos deberá colocarse SEÑALAMIENTO ADECUADO, siendo
solidariamente responsable el MATRICULADO Y EL PROPIETARIO de los daños y/o perjuicios
que se ocasionaren a Propios o Terceros.
Nota: “Ver en la presentación Formulario TARIFA AGUA DE CONSTRUCCIÓN modalidad
cambio código de servicio”
Aranceles S.C.A. Nº……………/…
Autorizase a construir la conexión Externa de.. : AGUA con la provisión de la cañería y ejecución del trabajo por cuenta del interesado, Bajo Decisión Nº
687/98 y …………/…….DIÁMETRO………… mm CAÑO de…………….previo pago de aranceles según la siguiente liquidación:
DERECHO POR CONEXIÓN / INSPECCION……………………………………………. $ ……..…………………cod( )
CORTE DE LA CONEXIÓN EXISTENTE ……………………………………………….
$ …..……………………cod(....)
DERECHO DE REVISIÓN DE PLANOS …………………………………………………
$ ……..…………………cod(40)
OTROS …………………………………………………………..……………………………… $ …..…………………….cod(43)
TOTAL:
$ ………..……………….+IVA
Son $ ……………………………………………………………. con ………………………………. centavos a abonar, .MAS..IVA
Firma liquidador………………………VºBº Liquidación…………………………
Fecha:............................
Control
Fecha:................................
Fact. Nº……………………Cod….40/41/43//44
--------------------------------------FIRMA MATRICULADO
------------------------------------FIRMA PROPIETARIO
Nombre:…………...………………….Matricula:……………………………
Nombre:………………………Telefono:……………………
Telefono:………………………………….. .Mail:……………………………………….
Mail:……………………………………………………………