Niveles de Resistencia para Streptococcus pyogenes

INFECTOLOGIA
TITULO: Niveles de Resistencia para Streptococcus pyogenes
AUTOR: Silva-Costa C, Ramirez M, Melo-Cristino J
TITULO ORIGINAL: Identification of Macrolide-Resistant Clones of Streptococcus
Pyogenes in Portugal
CITA: Clinical Microbiology and Infection 12(6):513-518, Jun 2006
MICRO: El patrón fenotípico y genotípico sugiere que unos pocos grupos de cepas
resistentes a macrólidos se distribuyen ampliamente por todo el continente
europeo.
Introducción
Streptococcus pyogenes puede ser resistente a los macrólidos por 2 mecanismos:
uno se relaciona con una metilasa codificada por genes erm(B) o erm(A) que se
asocia con resistencia a la mayoría de los macrólidos, las lincosamidas y la
estreptogramina B (fenotipo MLSB), mientras que el segundo mecanismo está
vinculado con una bomba de flujo externo codificada por el gen mef(A). Este último
induce resistencia a macrólidos mientras se mantiene la susceptibilidad a
clindamicina y a estreptogramina B (fenotipo M).
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La resistencia a macrólidos es un hallazgo cada vez más frecuente en
microorganismos de este tipo aislados en Europa; por lo general, el fenómeno se
acompaña de modificación en la prevalencia de los distintos fenotipos. En Portugal,
señalan los autores, la resistencia a macrólidos se mantuvo casi constante entre
1998 y 2003 (en aproximadamente un 27%) pero, llamativamente, no se asoció
con una población estable de cepas de S. pyogenes resistente a estos fármacos. El
predominio del fenotipo MLSB en 1998 representó el 80% de las cepas aisladas en
esa oportunidad, y cambió por completo en 2003: el 76.6% de las cepas
correspondió al fenotipo M. Sin embargo, esta modificación no pareció obedecer a
cambios en el uso de macrólidos durante ese período. Quizá el fenómeno pueda
atribuirse a la introducción de clones desde países vecinos -en especial España, en
donde predomina el fenotipo M- que reemplazaron a los clones locales. No
obstante, también es probable que el cambio sea consecuencia de fluctuaciones
naturales, tal como se ha descrito con anterioridad.
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La electroforesis en gel en campo pulsado (PFGE [pulsed-field gel electrophoresis])
es una técnica útil para comparar los perfiles de clonalidad de los microorganismos.
En el caso de S. pyogenes suele utilizarse la endonucleasa SmaI; sin embargo, la
aparición de cepas que expresan el fenotipo M y, por lo tanto, con ADN resistente a
la digestión con SmaI obligó a emplear enzimas alternativas, entre ellas, SfiI para
poder distinguir los 2 fenotipos. Recientemente también se aplicó la metodología
genética (secuencia de nucleótidos); por ejemplo, la tipificación de múltiples locus
(MLST [multilocus sequence typing]) que brinda resultados precisos.
En este trabajo se caracterizaron 325 cepas de S. pyogenes resistentes a
macrólidos aisladas de Portugal y evaluadas mediante PFGE con enzimas que
permiten la comparación directa de los fenotipos M y MLSB. El objetivo principal
consistió en determinar la relación epidemiológica con los clones de otros países de
Europa.
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Materiales y métodos
Se evaluaron cepas de S. pyogenes recuperadas de muestras de fauces, asociadas
con el diagnóstico de faringitis entre 1998 y 2003, obtenidas de 30 laboratorios
distribuidos en el país. La susceptibilidad antimicrobiana se estableció según
criterios del CLSI (previamente, NCCLS). Se efectuó estudio de tipificación (T) y
análisis genotípico y fenotípico. El ADN de las cepas resistentes a macrólidos se
fragmentó con SmaI o con Cfr9I y los fragmentos se corrieron en PFGE. Todas las
cepas MLSB produjeron bandas múltiples después de la digestión con SmaI pero el
ADN de la mayoría de las cepas con fenotipo M no se fragmentó con SmaI, por lo
que debió utilizarse Cfr9I. En el análisis genético se aplicó el coeficiente de similitud
Dice. Los grupos de PFGE se definieron en función de un 80% o más de semejanza
y, según sus resultados, se consideró que un grupo representaba un linaje mayor
cuando incluyó 10 o más cepas o cuando abarcó 5 o más cepas recuperadas el
mismo año. Se realizó análisis MLST con cepas representativas de cada linaje
principal y se identificaron los alelos y las secuencias tipo (ST) según la base de
datos de S. pyogenes. Por último, con el método de la difusión en disco se conoció
la susceptibilidad a bacitracina.
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Resultados
Las 325 cepas pudieron ser tipificadas mediante PFGE; el 12.3% también se evaluó
por MLST. El 91.4% perteneció a 8 líneas principales, mientras que los restantes se
incluyeron en grupos menores (6 cepas o menos) o presentaron un perfil de PFGE
único. En la mayoría de los casos, las cepas del mismo grupo definido por PFGE
tuvieron la misma ST por MLST, el mismo tipo de emm y el mismo fenotipo y
genotipo de resistencia.
El grupo más grande (A, 118 cepas, 36.3%) abarcó sólo cepas MLSB; con excepción
de una cepa, todas fueron ST46. Este grupo también incluyó la mayoría (n = 7) de
las cepas portadoras simultáneamente de los determinantes de resistencia erm(B)
y mef(A). Estas 7 cepas se obtuvieron en 2 hospitales de la misma región durante
1998 y 1999.
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El grupo B incluyó 46 cepas (14.2%), todas MLSB y la mayoría, T28 emm28. Sin
embargo, una proporción considerable (19.6%) presentaba T diferente y un tipo
emm distinto (T12 emm 22). Las 10 cepas evaluadas por MLST fueron ST52.
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El grupo C fue el más heterogéneo: abarcó el 14.8% de las cepas y todas
expresaron el fenotipo M. Casi todas fueron emm4 pero con T muy variables: el
más frecuente fue T4.
Las cepas emm12 se clasificaron según el patrón de PFGE en 2 grupos (D y E),
todas con fenotipos M y casi todas con igual T (T12). Asimismo, una única ST
(ST36) se asoció con ambos grupos, un fenómeno que sugiere que los grupos D y E
representan subgrupos con el mismo linaje genético. Ambos representan el 9% de
las cepas.
El grupo F (35 cepas, 10.8%) incluyó microorganismos emm1, todos con fenotipo
M. Las 4 cepas evaluadas por MLST incluyeron un tipo T distinto a T1-T13, pero
todas pertenecieron a ST28. Dos grupos más pequeños (G y H) abarcaron 12 y 8
cepas, respectivamente. Un porcentaje mínimo (n = 28, 8.6%) de las cepas no se
ubicó en ninguno de los grupos mencionados; 5 de ellas tuvieron un patrón único
por PFGE y si bien los tipos emm de la mayoría estuvieron representados en los
clones principales, las cepas tuvieron características genéticas muy variables.
Todos los microorganismos del grupo B fueron resistentes a bacitracina y las 279
cepas restantes fueron sensibles a este fármaco.
Discusión
Entre 1998 y 2003 se produjeron modificaciones en el nivel global de resistencia a
macrólidos entre distintas cepas de S. pyogenes. De hecho, señalan los autores, la
concentración inhibitoria mínima fue de más de 512 mg/l en 1998 y de 16 mg/l en
2003, una diferencia que sugiere cambios en la composición clonal de las bacterias
resistentes a macrólidos. Las cepas analizadas en esta oportunidad pertenecieron a
diversos linajes genéticos correspondientes a 21 perfiles diferentes por PFGE. Esta
amplia diversidad es común entre cepas del fenotipo M, añaden los autores, pero 8
clones fueron responsables de la mayoría (92%) de las cepas y de los 4 linajes más
frecuentes (grupos A, B, C y F por PFGE). Se detectaron variaciones importantes de
un año a otro, 6 de los principales clones identificados se detectaron durante 5 de
los 6 años de estudio, con lo que se demostró su persistencia en la población. En
coincidencia con otros trabajos se comprobó una fuerte asociación entre el tipo
emm y la ST, así como también entre el grupo PFGE y el fenotipo de resistencia a
macrólidos.
Con excepción de las bacterias del grupo B, casi todas las cepas agrupadas en cada
clase por PFGE compartieron el mismo tipo emm. El 19.6% de las del grupo B
presentó emm22 y aunque no integró un subgrupo especial por PFGE, también
fueron T12, distinto al de otras cepas en el grupo B e indistinguible -según los
marcadores de superficie- de las del grupo A. Sin embargo, el análisis MLST
confirmó la inclusión de estas cepas en el clon B por las características ST y porque
todas fueron resistentes a bacitracina.
Los autores señalan que el primer brote de S. pyogenes resistente a macrólidos y a
bacitracina (MLSB) se identificó en los EE.UU.; sin embargo, no se dispone de
información sobre el T o el tipo emm. Más recientemente, en Europa se
identificaron cepas con el mismo patrón de resistencia; por ejemplo, en España se
aislaron cepas con ST52, la misma ST que se encontró en Portugal. En cambio, la
variante descrita en esta oportunidad -T12/emm22- no se había hallado antes y
posiblemente sea consecuencia de la transferencia de determinantes genéticos. Las
variaciones importantes en el tiempo en términos de prevalencia de cepas de S.
pyogenes resistente a macrólidos -tal como se describió en Portugal- manifiestan
las dificultades para comparar estudios efectuados en distintas partes de Europa.
Además, sólo unos pocos trabajos analizaron MLST y cuando se interpretaron los
resultados de la PFGE debieron considerarse las endonucleasas que se utilizan en el
proceso de la digestión para caracterizar el fenotipo M.
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A pesar de las limitaciones metodológicas mencionadas, 3 estudios realizados en
Europa en cepas de S. pyogenes resistente a macrólidos -con una incidencia de
este fenómeno inferior a la observada en Portugal- identificaron los mismos clones.
En conjunto, los resultados sostienen una amplia diseminación de un número
limitado de clones con resistencia a estos antibióticos, aunque en cada país es
posible que exista cierta especificidad en términos de genotipos y clones. En
conclusión, señalan los autores, la presencia de los 4 clones principales,
previamente encontrada en otros trabajos de Europa, sugiere una distribución por
el continente de unos pocos linajes de S. pyogenes con resistencia a macrólidos.
Ref: INFECTO