Tratamiento del Cáncer de Próstata Localizado
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Tratamiento del Cáncer de Próstata Localizado José Luis Ruiz-Cerdá Jefe Sección, Servicio de Urología Hospital La Fe UiP de Valencia CaP Localizado Ts confinados glándula prostática No Mo CaP Localizado Ts confinados glándula prostática No Mo T2 CaP Localizado Ts confinados glándula prostática No Mo T1 Post-RTU T1c: PSA T2 CaP Localizado Ts confinados glándula prostática No Mo T1 Post-RTU T1c: PSA T2 CaP Localizado Ts confinados glándula prostática No Mo T1 Post-RTU T1c: PSA T2 T3 Factores Controversia Trº CaP Localizado Factores Controversia Trº CaP Localizado Situación epidemiológica por uso masivo PSA Factores Controversia Trº CaP Localizado Situación epidemiológica por uso masivo PSA Dudas existentes sobre la efectividad de las alternativas terapéuticas Factores Controversia Trº CaP Localizado Situación epidemiológica por uso masivo PSA Dudas existentes sobre la efectividad de las alternativas terapéuticas Escasa evidencia científica de calidad 1970 Prof. Richard J. Ablin Descubridor del PSA Glucoproteina Serin-Proteasa: PSA PSA utilización clínica 1987 Aumento drástico incidencia CaP Rebecca S, Naishadham, D Jemal A. Cancer statistics. Ca Cancer J Clin 2012, 62:10-29 PSA utilización clínica 1987 Aumento drástico incidencia CaP Rebecca S, Naishadham, D Jemal A. Cancer statistics. Ca Cancer J Clin 2012, 62:10-29 PSA utilización clínica 1987 Aumento drástico incidencia CaP Rebecca S, Naishadham, D Jemal A. Cancer statistics. Ca Cancer J Clin 2012, 62:10-29 PSA utilización clínica 1987 Aumento drástico incidencia CaP Año 2010: EEUU 241,740 casos Rebecca S, Naishadham, D Jemal A. Cancer statistics. Ca Cancer J Clin 2012, 62:10-29 PSA utilización clínica 1987 Aumento drástico incidencia CaP Año 2010: EEUU 241,740 casos Año 2010: España > 20.000 casos Rebecca S, Naishadham, D Jemal A. Cancer statistics. Ca Cancer J Clin 2012, 62:10-29 Distribución por estadios CaP: Migración Estadio (EEUU 2001-2007) Rebecca S, Naishadham, D Jemal A. Cancer statistics. Ca Cancer J Clin 2012, 62:10-29 Distribución por estadios CaP: Migración Estadio (EEUU 2001-2007) Rebecca S, Naishadham, D Jemal A. Cancer statistics. Ca Cancer J Clin 2012, 62:10-29 Distribución por estadios CaP: Migración Estadio (EEUU 2001-2007) Rebecca S, Naishadham, D Jemal A. Cancer statistics. Ca Cancer J Clin 2012, 62:10-29 Disparidad Incidencia/Mortalidad CaP con bajo riesgo de muerte Rebecca S, Naishadham, D Jemal A. Cancer statistics. Ca Cancer J Clin 2012, 62:10-29 Disparidad Incidencia/Mortalidad CaP con bajo riesgo de muerte Probabilidad de ser diagnosticado superior que la de morir (17% vs 3%) Rebecca S, Naishadham, D Jemal A. Cancer statistics. Ca Cancer J Clin 2012, 62:10-29 Disparidad Incidencia/Mortalidad CaP con bajo riesgo de muerte Probabilidad de ser diagnosticado superior que la de morir (17% vs 3%) Tratamiento de CaP biológicamente no agresivos Rebecca S, Naishadham, D Jemal A. Cancer statistics. Ca Cancer J Clin 2012, 62:10-29 Intensa investigacion de biomarcadores de comportamiento biológico • • • • • • • • • • • • • PCA3/DD3 Α-Methylacyl Coenzyme A Racemase (AMACR) Glutation S-Transferasa PI (GSTPI) Cromogranina A (CGA, GRN-A) Proteasa Serine Transmembrana 2 (TMPRSS2) Ki-67 Fosfoproteina Golgi 2 Proteína de interacción DAB2 Bcl-2 p27 P53 Cox Marcadores de angiogénesis • • • • • • • • • • • • • Receptores de andrógenos Transductores de señales y activadores de la trascripción Factor de crecimiento insuline-like Proteina de la unión al factor de crecimiento insuline like 3 Antígeno Prostático de membrana PSCA Antígeno Temprano del cáncer de Prostata (EPCA I y II) B7-H3 Sarcosina Caveolin Hipermetilación gen PDLIM4 Calicreina glandular humana 2 Antiestrógeno resistencia cancer de mana Intensa investigacion de biomarcadores de comportamiento biológico No biomarcadores discriminantes: Tratamiento no individualizado Mapa Intraglandular CaP Bajo rendimiento exploraciones imagen • • • • • • • • • • Ultrasonidos Ultrasonidos con contraste Histosscaning Elastografía T2 TNM Difusion RNM RNM Espectrosocopia RNM perfusión EcoDoppler Ultrasonidos modo B Mapa Intraglandular CaP Bajo rendimiento exploraciones imagen Tratamiento radical: alta tasa de efectos secundarios Mapa Intraglandular CaP Bajo rendimiento exploraciones imagen Tratamiento radical: alta tasa de efectos secundarios Sobre-Tratamiento Equilibrio Eficacia / Tasa efectos secundarios No claro beneficio (PIVOT study) Mortalidad global = 48% Mortalidad cáncer específica = 7.1% Reducción Riesgo Absoluto 2.9% (p=0.22) Timothy J. Wilt y cols. N Engl J Med 2012 367;203-13 Reducción Riesgo Absoluto 2.6% (p=0.09) Scandinavian Prostate Cancer Group Study Nº 4 Seguimiento 23.2 años Bill-Axelson y cols. N Engl J Med 2014 367;203-13 Scandinavian Prostate Cancer Group Study Nº 4 Seguimiento 23.2 años Bill-Axelson y cols. N Engl J Med 2014 367;203-13 Scandinavian Prostate Cancer Group Study Nº 4 Seguimiento 23.2 años Riesgo de Mortalidad Competitiva (> 65 años) Bill-Axelson y cols. N Engl J Med 2014 367;203-13 Calidad Evidencia Escasez: RCT/QoL/Contaminada • PR vs Observación – Bill-Axelson A (2011,2014) RCT – PIVOT Study (2012) RCT • RT vs Observación – Widmark A (2011) RCT • Braquiterapia: – Gilbert C (2009) Calidad Evidencia Escasez: RCT/QoL/Contaminada • PR vs Observación – Bill-Axelson A (2011,2014) RCT – PIVOT Study (2012) RCT • RT vs Observación – Widmark A (2011) RCT • Braquiterapia: – Gilbert C (2009) Calidad Evidencia Escasez: RCT/QoL/Contaminada • PR vs Observación – Bill-Axelson A (2011,2014) RCT – PIVOT Study (2012) RCT • RT vs Observación – Widmark A (2011) RCT • Braquiterapia: – Gilbert C (2009) The Great Prostate Mistake New York Times. Prof. Abblin • “ el test es apenas más efectivo que tirar una moneda al aire y no distingue entre los dos tipos de cánceres, el que te mata y el que no “ • El PSA se ha convertido en un “profit-driven public health disaster”. Trº CaP Localizado Situación Actual Screening CaP: PSA + Tacto rectal Cuestionado Nuevas recomendaciones guías Clínicas (2013) American College of Physicians (ACP)1 American Urological Association (AUA)2 •1 Qaseem A y cols , Ann Intern Med 2013; 158: 761. •2 Carter HB y cols American Urological Association 2013 Screening CaP: PSA + Tacto rectal Cuestionado Nuevas recomendaciones guías Clínicas (2013) American College of Physicians (ACP)1 American Urological Association (AUA)2 No < 50 años (solo si antecedentes familiares) •1 Qaseem A y cols , Ann Intern Med 2013; 158: 761. •2 Carter HB y cols American Urological Association 2013 Screening CaP: PSA + Tacto rectal Cuestionado Nuevas recomendaciones guías Clínicas (2013) American College of Physicians (ACP)1 American Urological Association (AUA)2 No < 50 años (solo si antecedentes familiares) No > 70 años •1 Qaseem A y cols , Ann Intern Med 2013; 158: 761. •2 Carter HB y cols American Urological Association 2013 Screening CaP: PSA + Tacto rectal Cuestionado Nuevas recomendaciones guías Clínicas (2013) American College of Physicians (ACP)1 American Urological Association (AUA)2 No < 50 años (solo si antecedentes familiares) No > 70 años No si expectativa vida < 10 años •1 Qaseem A y cols , Ann Intern Med 2013; 158: 761. •2 Carter HB y cols American Urological Association 2013 Screening CaP: PSA + Tacto rectal Cuestionado Nuevas recomendaciones guías Clínicas (2013) American College of Physicians (ACP)1 American Urological Association (AUA)2 No < 50 años (solo si antecedentes familiares) No > 70 años No si expectativa vida < 10 años Si en 50-69 años decisión compartida con información •1 Qaseem A y cols , Ann Intern Med 2013; 158: 761. •2 Carter HB y cols American Urological Association 2013 Trº CaP Localizado Seguimiento Activo Alternativa a PR y RT Trº CaP Localizado Seguimiento Activo Alternativa a PR y RT Grupo de muy bajo riesgo biológico Trº CaP Localizado Seguimiento Activo Alternativa a PR y RT Gleason ≤ 6 Grupo de muy bajo riesgo biológico Trº CaP Localizado Seguimiento Activo Alternativa a PR y RT Gleason ≤ 6 cT1-2 Grupo de muy bajo riesgo biológico Trº CaP Localizado Seguimiento Activo Alternativa a PR y RT Gleason ≤ 6 cT1-2 Grupo de muy bajo riesgo biológico PSA ≤ 10 ng/ml Trº CaP Localizado Seguimiento Activo Alternativa a PR y RT Gleason ≤ 6 cT1-2 Grupo de muy bajo riesgo biológico PSA ≤ 10 ng/ml PSA densidad ≤ 0.20 ng/ml Trº CaP Localizado Seguimiento Activo Alternativa a PR y RT Gleason ≤ 6 cT1-2 Grupo de muy bajo riesgo biológico PSA ≤ 10 ng/ml PSA densidad ≤ 0.20 ng/ml Bx + = 1 - 2 Cilindros (afectación <50%) Guías Clínicas Decisiones Terapéuticas Guías Clínicas Decisiones Terapéuticas ¿Doctor, cual es el mejor tratamiento para mi cáncer? Guías Clínicas Decisiones Terapéuticas Conjuntas Experiencia Médico Entorno Familiar Preferencias Paciente Bien Informado ¿Qué significa paciente bien informado? ¿Qué significa paciente bien informado? • Paciente: – Su expectativa de vida (edad y riesgos competitivos) ¿Qué significa paciente bien informado? • Paciente: – Su expectativa de vida (edad y riesgos competitivos) • Conocimiento agresividad del CaP – Estimación Riesgo biológico ¿Qué significa paciente bien informado? • Paciente: – Su expectativa de vida (edad y riesgos competitivos) • Conocimiento agresividad del CaP – Estimación Riesgo biológico • Alternativas terapéuticas – Eficacia: respecto a su supervivencia global y específica – Efectividad: perfil de morbilidad Expectativa de vida Hombre sano 65 años = 18,5 años Edad biológica: Expectativa de vida (http://www.ine.es) 65 años 83,5 años Expectativa de vida Hombre sano 65 años = 18,5 años Edad biológica: Expectativa de vida (http://www.ine.es) 65 años 83,5 años Ajustada x Comorbilidad Indice Charlson Grupos de riesgo D´Amico* CaP clínicamente localizado Estadio Clínico: T. Rectal Grupo riesgo basado: Estadiaje clínico, PSA, Gleason Bx T1a Riesgo Bajo Riesgo Intermedio Riesgo Alto T1b-T1c-T2a T2b T2c-T3-T4 PSA < 10 PSA: 10-20 PSA > 20 Gleason < 6 Gleason 7 Gleason > 8 *D´Amico AV et al. JAMA, 1998:280:969-74 Grupos de riesgo D´Amico* CaP clínicamente localizado Estadio Clínico: T. Rectal Grupo riesgo basado: Estadiaje clínico, PSA, Gleason Bx T1a Riesgo Bajo Riesgo Intermedio Riesgo Alto T1b-T1c-T2a T2b T2c-T3-T4 PSA < 10 PSA: 10-20 PSA > 20 Gleason < 6 Gleason 7 Gleason > 8 10% *D´Amico AV et al. JAMA, 1998:280:969-74 Grupos de riesgo D´Amico* CaP clínicamente localizado Estadio Clínico: T. Rectal Grupo riesgo basado: Estadiaje clínico, PSA, Gleason Bx T1a Riesgo Bajo Riesgo Intermedio Riesgo Alto T1b-T1c-T2a T2b T2c-T3-T4 PSA < 10 PSA: 10-20 PSA > 20 Gleason < 6 Gleason 7 Gleason > 8 15% 10% *D´Amico AV et al. JAMA, 1998:280:969-74 Grupos de riesgo D´Amico* CaP clínicamente localizado Estadio Clínico: T. Rectal Grupo riesgo basado: Estadiaje clínico, PSA, Gleason Bx T1a Riesgo Bajo Riesgo Intermedio Riesgo Alto T1b-T1c-T2a T2b T2c-T3-T4 PSA < 10 PSA: 10-20 PSA > 20 Gleason < 6 Gleason 7 Gleason > 8 75% 15% 10% *D´Amico AV et al. JAMA, 1998:280:969-74 Alternativas Terapéuticas del CaP Lo con intención curativa • Cirugía • Radioterapia Cirugía: Prostatectomía Radical Resección próstata y Vesículas seminales Cirugía: Prostatectomía Radical Resección próstata y Vesículas seminales Cirugía: Prostatectomía Radical Resección próstata y Vesículas seminales Cirugía: Prostatectomía Radical Resección próstata y Vesículas seminales Oncológica (R-) Cirugía: Prostatectomía Radical Resección próstata y Vesículas seminales Oncológica (R-) Reconstructiva (Continuidad V-U) Cirugía: Prostatectomía Radical Resección próstata y Vesículas seminales Oncológica (R-) Reconstructiva (Continuidad V-U) Funcional (preservación nerviosa) Cirugía: Prostatectomía Radical Principios • Todos los grupos de riesgo expectativa de vida > 10 años y comorbilidad no contraindique intervención • Abordaje: Lap = Robot = Abierta (= resultados R+) • Calidad de resultados: Cirujanos expertos, centros gran volumen Prostatectomía Radical Radicalidad / Riesgo biológico ±preservación preservación de bandeletas ±linfadenectomia iliaca – Limitada – Extendida LFD Ilíaca Indicación / Extensión: Limitada y Extendida – Grupo de riesgo bajo: no justificada N+ < 5% – Riesgo intermedio-alto LFD Ilíaca Indicación / Extensión: Limitada y Extendida – Grupo de riesgo bajo: no justificada N+ < 5% – Riesgo intermedio-alto Limitada LFD Ilíaca Indicación / Extensión: Limitada y Extendida – Grupo de riesgo bajo: no justificada N+ < 5% – Riesgo intermedio-alto Limitada Estándar o extendida LFD Ilíaca Indicación / Extensión: Limitada y Extendida – Grupo de riesgo bajo: no justificada N+ < 5% – Riesgo intermedio-alto Limitada Estándar o extendida LFD Ilíaca Indicación / Extensión: Limitada y Extendida – Grupo de riesgo bajo: no justificada N+ < 5% – Riesgo intermedio-alto Limitada Estándar o extendida Ampliada Calidad Prostatectomía Radical 20% Márgenes Positivos (R+) % Global Márgenes Positivos Disminución / nº casos iniciales Calidad Prostatectomía Radical % Continencia 80-90% - Potencia 50% CaP Lo Radioterapia • RT externa – Convencional (70 Gy) – Conformada planificación 3D (dosis 78 Gy) – Intensidad modulada (Dosis > 80 Gy) • Braquiterapia • Baja tasa: implantes permanente • Alta tasa: implantes temporales + RT externa Radioterapia Intensidad Modulada Múltiples Haces Rayos Irradiación ángulos diferentes Planificación Intensidad Dosis Braquiterapia Equiparable a IMRT • • • • Guiada por imagen (control eco) Altamente conformado (dosis directa órgano) Agujas de fijación de la próstata (precisión) Intensidad modulada (dosis diferentes en volumen blanco) • Ventaja paciente 2-3 días Braquiterapia Equiparable a IMRT Planificación Dosimetría en Tiempo real Implantes permanentes / Baja Tasa Iodo 125 – Paladio 103 Implante Isotopo Perineal Guiado rejilla (25-30 agujas) Dosimetría post-implatne Con imagen tomográgica Implantes temporales / Alta Tasa / Iridio 192 + RTExt -Mayoría combinada con RTExt indicada CaP alto riesgo -12-20 Gy en 2-4 aplicaciones Agujas perineales Fuente de Iridio 192 Evaluación eficacia-efectividad End-Point Clínicamente relevantes • • • • • • Supervivencia global Supervivencia específica / progresión metástasis Supervivencia libre de enfermedad metastática Efectos adversos (morbilidad) Calidad de vida Coste End-Point Clínicamente relevantes • • • • • • Supervivencia global Supervivencia específica / progresión metástasis Supervivencia libre de enfermedad metastática Efectos adversos (morbilidad) Calidad de vida Coste La recidiva Bq no es una buen end point CaP Lo: Eficacia Oncológica Estudios no RCT: Tasa Supervivencia Global Bq RT RTc PR WW Wilt TJ et al. Ann Intern Med 2008 CaP Lo: Eficacia Oncológica Estudios no RCT: Tasa Supervivencia Global Bq RT RTc PR WW Wilt TJ et al. Ann Intern Med 2008 CaP Lo: Eficacia Oncológica Estudios no RCT: Tasa Supervivencia Global Bq RT RTc PR WW Wilt TJ et al. Ann Intern Med 2008 CaP Lo: Eficacia Oncológica Estudios no RCT: Tasa Supervivencia Global Bq RT RTc PR WW Wilt TJ et al. Ann Intern Med 2008 CaP Lo: Eficacia Oncológica Estudios no RCT: Tasa Supervivencia Global Bq RT RTc PR WW Wilt TJ et al. Ann Intern Med 2008 CaP Lo: Eficacia Oncológica Estudios no RCT: Tasa Supervivencia Global Bq RT RTc PR WW Wilt TJ et al. Ann Intern Med 2008 CaP Lo: Eficacia Oncológica Estudios no RCT: Tasa Supervivencia Global Bq RT RTc PR WW Wilt TJ et al. Ann Intern Med 2008 CaP Lo: Efectividad Estudios no RCT: Perfil de Morbilidad CaP Lo: Efectividad Estudios no RCT: Perfil de Morbilidad CaP Lo: Efectividad Estudios no RCT: Perfil de Morbilidad CaP Lo: Efectividad Estudios no RCT: Perfil de Morbilidad CaP Lo: Efectividad Estudios no RCT: Perfil de Morbilidad CaP Lo: Efectividad Estudios no RCT: Perfil de Morbilidad CaP Lo: Efectividad Estudios no RCT: Perfil de Morbilidad CaP Lo: Efectividad Estudios no RCT: Perfil de Morbilidad CaP Lo: Efectividad Estudios no RCT: Perfil de Morbilidad CaP Lo: Efectividad Estudios no RCT: Perfil de Morbilidad CaP Lo: Efectividad Estudios no RCT: Perfil de Morbilidad CaP Lo: Efectividad Estudios no RCT: Perfil de Morbilidad CaP Lo: Efectividad Estudios no RCT: Perfil de Morbilidad Criterios de Elección Alternativa Terapéutica Elección Alternativa Terapéutica Según Riesgo • Bajo: – Expectativa Vida < 10 años: Observación – Expectativa Vida > 10 años: Preferencias pacientes informado • Intermedio : – Evidencia que PR > observación (< 65 años) – RT + HT 6 meses • Alto: – Evidencia que PR > observación (< 65 años) Formas de evitar el sobretratamiento CaP Localizado Formas de evitar sobre-tratamiento • Potenciar el seguimiento – Observación (ver y esperar) si expectativa de vida < 10 años – Activo si expectativa de vida > 10 años • Desarrollo de terapia focal – Reducir morbilidad asociada radicalidad – Mantener al menos control oncológico equivalente al resto de alternativas radicales Conservador Diferido Seguimiento o Vigilancia Activa Conservador Diferido Seguimiento o Vigilancia Activa • Objetivo: reducir sobretratamiento sin renunciar al tr. con intención curativa (tumores bajo / muy bajo riesgo) Conservador Diferido Seguimiento o Vigilancia Activa • Objetivo: reducir sobretratamiento sin renunciar al tr. con intención curativa (tumores bajo / muy bajo riesgo) • No tratamiento inmediato Conservador Diferido Seguimiento o Vigilancia Activa • Objetivo: reducir sobretratamiento sin renunciar al tr. con intención curativa (tumores bajo / muy bajo riesgo) • No tratamiento inmediato • Monitorización estrecha (PSA 6m, TR 6m, Bx 1a) Conservador Diferido Seguimiento o Vigilancia Activa • Objetivo: reducir sobretratamiento sin renunciar al tr. con intención curativa (tumores bajo / muy bajo riesgo) • No tratamiento inmediato • Monitorización estrecha (PSA 6m, TR 6m, Bx 1a) Conservador Diferido Seguimiento o Vigilancia Activa • Objetivo: reducir sobretratamiento sin renunciar al tr. con intención curativa (tumores bajo / muy bajo riesgo) • No tratamiento inmediato • Monitorización estrecha (PSA 6m, TR 6m, Bx 1a) • Progresión tumoral Tr. Curativo Conservador Diferido Seguimiento o Vigilancia Activa • Objetivo: reducir sobretratamiento sin renunciar al tr. con intención curativa (tumores bajo / muy bajo riesgo) • No tratamiento inmediato • Monitorización estrecha (PSA 6m, TR 6m, Bx 1a) • Progresión tumoral Tr. Curativo • Criterios progresión no bien definidos – Duplicación PSA, Gleason 7 o ansiedad paciente Conservador Diferido Seguimiento o Vigilancia Activa • Objetivo: reducir sobretratamiento sin renunciar al tr. con intención curativa (tumores bajo / muy bajo riesgo) • No tratamiento inmediato • Monitorización estrecha (PSA 6m, TR 6m, Bx 1a) • Progresión tumoral Tr. Curativo • Criterios progresión no bien definidos – Duplicación PSA, Gleason 7 o ansiedad paciente • Establecer tipo de tr. curativo previamente Terapia Emergente Terapia Focal Terapia Focal CaP Localizado High Intensity Focused Ultrasound Sonoblate 500 Transrectal HIFU Destrucción del tejido Energía mecánica en calor 60-100º C desnaturalización proteínas Necrosis coagulativa Uddin H et al. Surgical Oncology 2009 18, 219-232 Terapia Focal CaP Localizado Crioterapia • Destrucción celular por congelación • Aplicada mediante agujas • Temperaturas : - 40ºC Terapia Focal CaP Localizado Photodynamic Therapy • Laser inducer interstitial Thermotherapy Mapa Intraglandular CaP Localizado Bx Prostática Múltiples/Perineales RNM Multiparamétrica Dinámica / Funcional / Biológica Difusión Perfusión Espectroscopia Terapia Focal CaP Localizado • No estudios aleatorizados que demuestre beneficio de una energía sobre otra • Terapias consideradas experimentales • No recomendadas fuera de ensayos clínicos.
