¿QUE MEDICAMENTOS SIRVEN PARA EL TRATAMIENTO DE LA

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Dras. S. Gómez Senent y M.D. Martín Arranz
Unidad de Enfermedad Inflamatoria Intestinal.
Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario La Paz. Madrid
A. ¿ Por qué tengo que tomar un medicamento si me encuentro bien?
La colitis ulcerosa es una enfermedad crónica que cursa con brotes de actividad y
otros periodos en los que el paciente está totalmente asintomático (en remisión).
Esto implica que van a existir dos tipos de tratamientos, uno durante los brotes cuyo
objetivo es controlar los síntomas y evitar la aparición de complicaciones, y otro de
mantenimiento para mantener la enfermedad inactiva y evitar que sucedan nuevos
brotes.
Capítulo 6 ¿Que Medicamentos Sirven Para el Tratamiento de la Colitis Ulcerosa?
¿Que Medicamentos Sirven
Para el Tratamiento de la
Colitis Ulcerosa?
La elección de tratamiento en la colitis ulcerosa es individualizada para cada paciente
ya que viene condicionado por la extensión de la enfermedad en el colon, por la
gravedad y por la presencia de manifestaciones extraintestinales.
Existe una serie de conceptos y de situaciones que hay que conocer ya que van a
dirigir la estrategia del tratamiento en determinados momentos del curso de la enfermedad:
Recidiva: Reaparición de los síntomas después de un periodo de inactividad de la
enfermedad.
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Todo sobre la Colitis Ulcerosa
Remisión: Ausencia de signos y síntomas de la enfermedad.
Recurrencia: Reaparición de inflamación en el intestino después de una intervención
quirúrgica.
Corticodependencia: Aparición de los síntomas cuando el paciente comienza a disminuir la dosis de corticoides o al poco tiempo de haberlos suspendido.
Corticorrefractariedad: Enfermedad que se mantiene en actividad pese al tratamiento con dosis adecuadas de corticoides.
B. ¿Qué fármacos se utilizan en la colitis
ulcerosa?
En el tratamiento de la colitis ulcerosa se utilizan cinco grupos de fármacos: los
5-aminosalicilatos, los glucocorticoides, los antibióticos, los inmunosupresores y las
terapias biológicas.
1.- AMINOSALICILATOS
1.1.- ¿Qué son?
Los aminosalicilatos son fármacos antiinflamatorios, que disminuyen la inflamación
del colon. No son inmunosupresores, por lo que no disminuyen las defensas y son muy
seguros. Lo efectos secundarios que pueden producir son leves, como dolor abdominal, nauseas y vómitos.
1.2.- ¿Cómo funcionan y cómo los debo tomar?
Estos fármacos se consideran antiinflamatorios tópicos, es decir, disminuyen la inflamación a su paso por el intestino. Pueden ser administrados por vía oral en forma
de gránulos, comprimidos o cápsulas; o por vía rectal (a través del ano) en forma de
supositorios, enemas o espumas. Cuando se administran por vía oral tiene su principal
efecto antiinflamatorio a partir de los primeros tramos del colon. Y cuando se administran por vía rectal tiene efecto en los tramos finales del colon. Dentro de las formas
de administración rectal, los supositorios, únicamente alcanzan los primeros 20 centímetros desde el margen anal, mientras que los enemas pueden alcanzar segmentos
más largos de colon. Las características físicas de los enemas (líquido, gel o espuma)
pueden determinar una mejor o peor tolerancia en su administración, por tanto hay
que individualizar su uso en cada paciente.
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1.3.- ¿Para qué sirven?
Este grupo de medicamentos se utilizan, como tratamiento de mantenimiento o durante los brotes leves y moderados.
2.1.- ¿En qué situación me dirá el médico que debo tomar corticoides?
Son fármacos con efecto antiinflamatorio e inmunosupresor (baja las defensas) muy
potentes que se utilizan en brotes moderados y graves de la enfermedad. Los más
utilizados son la prednisona y la prednisolona. El principal inconveniente de estos
medicamentos son los numerosos efectos secundarios sistémicos que producen, sobre
todo, si se utilizan durante largos periodos. Por eso, su uso se limita a los brotes de la
enfermedad y nunca como tratamiento de mantenimiento, ya que no son útiles en
este caso y por sus efectos secundarios a largo plazo.
Se administran por vía oral en forma de comprimidos si el brote es moderado, o por
vía intravenosa si el brote es grave, en cuyo caso, precisará ingreso hospitalario
Existe un tipo de corticoide, como la budesonida (en la colitis ulcerosa sólo se administra en forma de enema), que al aplicarse de forma local, produce menos efectos
secundarios que los corticoides habituales. Otro corticoide de reciente aparición es la
beclometasona, que está indicado en los brotes leves-moderados. Es un fármaco que
posee acción antiinflamatoria local en el colon. Se administra por la boca, en forma
de pastillas, que cuando llegan al intestino grueso ejercen su acción, liberándose la
sustancia que tiene propiedades antiinflamatorias, actuando a nivel local.
2.2.- ¿Qué efectos secundarios me pueden producir?
Sus efectos adversos se relacionan con la dosis y duración del tratamiento. Algunos
pacientes pueden presentar efectos secundarios, que son muy frecuentes y con frecuencia desaparecen al interrumpir el tratamiento.
En los tratamientos de corta duración suelen producir síntomas, todos reversibles, como:
retención de líquidos, acné, estrías, vello, aumento de peso con cara en “luna llena”,
aparición o empeoramiento de la diabetes, hipertensión y molestias gastrointestinales
leves. Si los corticoides se emplean a largo plazo o dosis altas los efectos secundarios
son más graves y algunos de ellos irreversibles: cataratas, osteoporosis, y en algunos
casos facilita el desarrollo de infecciones. Y, ¿qué es la osteoporosis? Es una enfermedad
que se caracteriza por una disminución del volumen del hueso y por un deterioro de
la arquitectura normal del hueso por lo que aumenta el riesgo de fracturas. El 30-50%
de los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal que toman corticoides tienen
osteoporosis y tienen riesgo de sufrir algún tipo de fractura. Por esta razón, cuando se
administran corticoides debe asociarse al tratamiento suplementos de calcio y vitamina
D, que disminuyen el impacto negativo de los corticoides sobre los huesos.
Capítulo 6 ¿Que Medicamentos Sirven Para el Tratamiento de la Colitis Ulcerosa?
2.- CORTICOIDES
3.- ANTIBIOTICOS
Los antibióticos se utilizan en dos situaciones muy concretas de la enfermedad, el megacolon tóxico, que es una complicación grave y muy poco frecuente que aparece en
pacientes que tiene un brote grave de la enfermedad, que se caracteriza por una importante dilatación del colon; y la reservoritis aguda y crónica, que es la inflamación que se
produce en el intestino que queda tras haber sometido al paciente a una cirugía de colon.
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Todo sobre la Colitis Ulcerosa
3.1.- ¿Qué antibióticos se utilizan en la colitis ulcerosa?
Metronidazol: L os principales efectos secundarios son la intolerancia digestiva, el
sabor metálico y una reacción paradójica cuando se combina con
alcohol (efecto antabús) por lo que hay que prescindir su consumo
durante su administración. Cuando se consume durante largos periodos pueden producir sensación de hormigueo en los pies que hay que
comunicar al médico en las visitas de revisión.
Ciprofloxacino: Los efectos secundarios son menos frecuentes y generalmente del
tipo intolerancia digestiva.
4.- INMUNOSUPRESORES
4.1.- ¿Cómo funcionan? ¿Cuándo se utilizan?
Como ya se ha explicado previamente, en la colitis ulcerosa la respuesta inmunológica
o inmune (defensas) del organismo están alteradas. Los inmunomoduladores son medicamentos que actúan sobre las células inmunitarias del organismo, disminuyendo
esta inflamación.
Ya hemos comentado que los corticoides son fármacos muy potentes en los brotes de
la enfermedad pero que, por la aparición de efectos secundarios, no pueden mantenerse durante largos periodos, además de que no son útiles en el mantenimiento de la
remisión. Además, el 20-30% desarrollan corticodependencia y alrededor del 20-40%
de los pacientes con brote grave de la enfermedad y en una proporción algo menor de
pacientes en brote moderado tienen una falta de respuesta a corticoides sistémicos.
Por todo esto, los inmunosupresores son necesarios en los siguientes casos:
- Cuando hay corticodependencia.
- Cuando hay corticorrrefractariedad.
Dentro del grupo de los inmunosupresores, están las tiopurinas (azatioprina y mercaptopurina). Suelen ser eficaces en muchos pacientes para mantener la enfermedad
inactiva sin necesidad de corticoides.
Tanto la azatioprina como la mercaptopurina se toman en forma de comprimidos
y la dosis administrada se ajusta al peso del paciente. Ambos fármacos son de acción
lenta, es decir, se debe esperar unos 4 meses antes de que podamos obtener su máximo efecto.
Otros fármacos que pertenecen al grupo de inmunosupresores son la ciclosporina y
el tacrolimus, siendo útiles sólo en los brotes graves de la enfermedad que no responden a corticoides. La ciclosporina se administra de forma intravenosa, mientras que el
tacrolimus se administra por vía oral.
4.2.- ¿Qué efectos secundarios me pueden producir?
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En cuanto a la azatioprina/mercaptopurina, sus efectos secundarios son frecuentes,
hasta una cuarta parte de los pacientes los pueden presentar, y sobre todo al inicio del
- Molestias gastrointestinales.
- Pancreatitis.
- Disminución parcial o total de los glóbulos rojos, blancos y plaquetas. Para evitar
esta complicación se realizan controles analíticos periódicos con mayor frecuencia
al inicio del tratamiento y posteriormente cada 3-6 meses.
- Aumento del riesgo de infecciones.
Los efectos secundarios que pueden aparecer con la ciclosporina son:
- Alteración en la función del riñón y del hígado.
- Hipertensión arterial.
- Síntomas digestivos como náuseas.
Muchos de estos efectos secundarios se pueden evitar si se controla de forma estricta
los niveles en sangre de ciclosporina cada dos días, modificando la dosis del fármaco
según los resultados obtenidos. También se llevará a cabo diariamente control de las
cifras de tensión arterial y analíticas que controlen la función renal y hepática.
Sin embargo el tacrolimus tiene menor toxicidad y los controles son menos estrictos.
5.- FARMACOS BIOLOGICOS
5.1.- ¿Por qué aparecen los fármacos biológicos? ¿Qué son?
La aparición de fármacos biológicos se debe a la necesidad de nuevos tratamientos
para el control de la enfermedad inflamatoria intestinal. El tratamiento clásico de la
colitis ulcerosa tiene importantes limitaciones. Los corticoides no controlan todos los
brotes de la enfermedad, mientras que los inmunosupresores tienen un mecanismo
lento de acción y no sirven para el control del brote agudo. En cuanto a la terapia de
mantenimiento, los corticoides son ineficaces en el mantenimiento de la remisión,
además de que los numerosos efectos secundarios que producen limitan la posibilidad
de su administración de forma prolongada; los inmunomoduladores tampoco logran
controlar la enfermedad en todos los pacientes.
En este contexto aparecen las terapias biológicas, definiéndolas como aquellas sustancias derivadas de fuentes vivas, bien sea seres humanos, animales o microorganismos, que regulan la actividad inflamatoria bloqueando unas moléculas que hay
en nuestro organismo encargadas de la respuesta inflamatoria. Aunque muchos son
los agentes biológicos que se están desarrollando, los primeros que se desarrollaron
y de los que disponemos de más datos son los anti-TNF alfa. ¿Y qué es el TNF alfa?
Es una molécula que participa de forma muy activa en los procesos de inflamación
que se llevan a cabo en nuestro organismo. Se ha comprobado en varios estudios que
las células productoras de TNF alfa están aumentadas en pacientes con enfermedad
Capítulo 6 ¿Que Medicamentos Sirven Para el Tratamiento de la Colitis Ulcerosa?
tratamiento, pero la mayoría de los pacientes pueden continuar con el tratamiento, ya
que casi todos los efectos adversos desaparecen al disminuir la dosis o en último caso,
al suspender el fármaco. Los efectos secundarios más frecuentes son:
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Todo sobre la Colitis Ulcerosa
inflamatoria intestinal y por tanto los niveles de TNF alfa están aumentados en el
intestino de los pacientes con colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn.
Aunque estos fármacos han supuesto un gran avance en el control de la enfermedad,
tenemos que tener claro que estos fármacos no la curan y no son eficaces en todos
los pacientes.
5.2.- ¿En qué situaciones podremos necesitar a los fármacos biológicos?
Estos fármacos se emplean en las situaciones en las que han fracasado los tratamientos convencionales, como corticoides e inmunosupresores, pero en determinadas
circunstancias podrían utilizarse como primera opción de tratamiento.
5.3.- ¿Qué fármacos biológicos podemos utilizar en España?
El primer biológico que pudimos utilizar fue el infliximab, es un anticuerpo que se encarga de bloquear el TNF alfa. Este anticuerpo se compone de dos partes una fracción
humana y una pequeña fracción que es de ratón. Es un fármaco que se administra por
vía intravenosa, siempre en el hospital y por personal sanitario entrenado que controle la aparición de posibles reacciones alérgicas. Se pone una dosis inicial, que se repetirá a las 2 y 6 semanas y luego cada 8 semanas como tratamiento de mantenimiento.
El segundo fármaco comercializado es el adalimumab, que tiene la misma diana que
el infliximab, bloqueando el TNF alfa, que a diferencia de éste último es completamente humano. La forma de administración es subcutánea, por el propio paciente sin
necesidad de acudir al hospital, aunque se precisa una educación sanitaria previa por
parte de la enfermería para que la persona aprenda a pincharse en casa. El tratamiento se comenzará con una dosis inicial de carga más alta y después una dosis de mantenimiento que se administrará periódicamente. El adalimumab puede administrarse
con jeringas o en plumas precargadas que facilitan la autoadministración.
5.4.- ¿Qué efectos secundarios pueden aparecer con el tratamiento?
- Reacciones alérgicas durante la infusión del Infliximab o dentro de las dos horas
siguientes a la misma. Son relativamente frecuentes, de aproximadamente el 16%,
e incluyen dolor de cabeza, nauseas, enrojecimiento de la piel o dificultad para respirar. Muchas reacciones se controlan con la simple interrupción de la infusión y su
reinicio a una velocidad más lenta. En otros casos se pueden administrar fármacos
que controlen este tipo de reacciones.
- Formación de anticuerpos contra el infliximab/adalimumab, que pueden producir a
la larga una disminución del efecto de estos fármacos, por ello se están realizando
estudios que demuestren si la presencia de anticuerpos en sangre se relaciona realmente con pérdida de eficacia del fármaco.
- Reacción local a la inyección subcutánea del adalimumab.
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- Pueden aumentar el riesgo de infecciones, aunque en la mayoría de los casos son
banales. Por tanto, los pacientes que inicien este tratamiento deben tener actualizado su calendario vacunal.
- Aumento teórico del riesgo de aparición de ciertos tumores a largo plazo, aunque
esto no está demostrado actualmente.
Bibliografía
1.- Gómez Senent S, Martín Arranz M.D, Adán Merino L, Martín Arranz E, Froilán Torres C, Segura Cabral J.M. Preguntas y respuestas más frecuentes en enfermedad
inflamatoria intestinal. Editores médicos. EDIMSA S.A
2.- Geteccu. http://www.geteccu.org/pagina=pacientes
3.- ACcolitis ulcerosa España. http://www.accuesp.com/e/EII/sistemadigestivo.html
Capítulo 6 ¿Que Medicamentos Sirven Para el Tratamiento de la Colitis Ulcerosa?
- Posible reactivación de infecciones que estén “dormidas” en nuestro organismo.
Así se solicitarán análisis para determinar infección del virus de la hepatitis B y C
y del virus del SIDA. Además se comprobará si ha estado en contacto previo con la
tuberculosis, por lo que se llevará a cabo una radiografía del tórax y se realizará la
prueba del Mantoux, que consiste en inyectar debajo de la piel unas proteínas que
son similares a la bacteria que produce la tuberculosis, de tal forma que, si ha tenido
contacto con la tuberculosis aparecerá una roncha en el sitio de inyección. Esta
prueba debe ser valorada a las 48 horas de la administración ya que, si apareciera la
roncha, ésta debe ser medida para saber si la prueba ha dado un resultado positivo
o negativo. Generalmente el Mantoux se repite 7-10 días después en el otro brazo
porque hay un pequeño porcentaje de pacientes que no reaccionan tras el primer
contacto y sí lo hacen con el segundo.
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