Factores asociados a la dificultad de punción epidural en

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2006; 53: 139-144)
ORIGINAL
Factores asociados a la dificultad de punción epidural en analgesia
obstétrica
M. Palencia*, E. Guasch**, D. Navas*, F. Gilsanz***
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario “La Paz”. Madrid.
Resumen
INTRODUCCIÓN: La dificultad técnica prevista antes de
realizar un bloqueo epidural, puede influir en las decisiones del anestesiólogo en cuanto a qué técnica y quién
debe realizarla. Nuestro objetivo es evaluar qué características de la paciente obstétrica influyen para predecir
la dificultad técnica del bloqueo.
MATERIAL Y MÉTODOS: Diseñamos un estudio observacional prospectivo en 540 mujeres gestantes a término
que solicitaron analgesia epidural para trabajo de parto.
Se registraron datos demográficos (edad, peso, talla),
anatómicos (hábito corporal, apófisis espinosas visibles
y/o palpables, anomalías anatómicas), técnica (número
de intentos, re-direcciones de la aguja), experiencia del
anestesiólogo (residente o adjunto), éxito del bloqueo,
tiempo de realización del bloqueo y variables obstétricas
(paridad, edad gestacional y dilatación cervical).
RESULTADOS: El factor que mejor se correlaciona con
la dificultad de la punción en la paciente obstétrica, es la
presencia de apófisis espinosas visibles y/o palpables a la
inspección y palpación previa a la realización del bloqueo. Factores como el peso, hábito corporal o la experiencia del anestesiólogo, parecen influir a la hora de
predecir el éxito o fracaso del bloqueo epidural para
analgesia obstétrica, aunque en menor medida
CONCLUSIONES: En nuestra población obstétrica para
analgesia de parto, el factor más importante para la predicción de un bloqueo con éxito es el hecho de que las
apófisis espinosas sean palpables.
Palabras clave:
Anestesia regional. Analgesia epidural. Analgesia obstétrica.
Difficulty of epidural puncture for obstetric
analgesia: risk factors
Summary
INTRODUCTION: Predicting technical difficulties in performing an epidural block can affect the anesthesiologist's choice of technique or decisions about who
should carry it out. Our aim was to determine patient
characteristics associated with difficulty in performing
an epidural block for obstetric analgesia.
MATERIAL AND METHODS: We designed a prospective
observational study in 540 pregnant women who requested epidural analgesia for obstetric labor. Patient characteristics (age, weight, height), anatomical features
(body constitution, visible and/or palpable spinal
apophyses, structural anomalies), technical features
(number of attempts, repositioning of the needle), anesthesiologist's experience (resident or staff), block success,
time taken to accomplish the procedure, and obstetrical
variables (parity, gestational age, cervical dilatation).
RESULTS: The factor that best correlates with puncture difficulty in the obstetric patient is the presence of
visible or palpable spinal apophyses and palpation prior
to carrying out the block. Factors like weight, body constitution, or anesthesiologist's experience seem to influence the rate of success or failure of the epidural block for
obstetric analgesia, although to a lesser degree.
CONCLUSIONS: The most important factor for predicting success of an epidural block for obstetric analgesia in
our practice is the presence of palpable spinal apophyses.
Key words:
Anesthesia, regional. Analgesia: epidural, obstetric.
Introducción
*Médico residente. **Médico adjunto. ***Profesor Titular. Jefe de
Servicio.
Correspondencia:
Emilia Guasch
Avda. Independencia, 38 - 1ºB
28700 San Sebastián de los Reyes (Madrid)
E-mail: [email protected]
Aceptado para su publicación en diciembre de 2005.
9
La práctica de bloqueos regionales para el dolor del
trabajo de parto constituye desde hace años parte de
nuestra práctica habitual y el número de bloqueos continúa en aumento.
Numerosos factores pueden influir a la hora de predecir la dificultad de practicar un bloqueo del neuroeje para analgesia obstétrica. En este sentido, la deman139
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 3, 2006
da de la parturienta, es decir; la petición expresa de la
madre es un elemento diferencial con respecto a otros
bloqueos epidurales, al tratarse de un bloqueo analgésico. Además, la mujer en trabajo de parto, se diferencia de otros pacientes en el elevado grado de ansiedad
que acompaña a las contracciones dolorosas, lo que
puede llegar a dificultar o imposibilitar la realización
de una punción epidural por los continuos movimientos provocados por el dolor y/o la ansiedad.
Es deseable en todos los casos, y quizás aun más en
la paciente obstétrica, evitar una punción prolongada
y dolorosa que aumentaría el grado de ansiedad y
sería en sí misma una razón para tratar de prever una
dificultad en la punción epidural antes de comenzar.
Sin embargo, existen otras razones que hacen este
tema atractivo para su estudio; principalmente el
hecho de que las punciones dificultosas, con intentos
repetidos o de pacientes con deformidades espinales
evidentes, son considerados factores de riesgo para la
aparición de complicaciones neurológicas asociadas o
secundarias a la práctica de bloqueos centrales, especialmente en lo referente a lesiones traumáticas de la
médula o de la cola de caballo, como consecuencia de
punciones en niveles inadecuados, bien por ignorancia, equivocación o dificultad para la punción en otros
espacios1,2.
El traumatismo directo con la aguja puede causar
complicaciones neurológicas por sí mismo y los intentos múltiples se han asociado a una mayor incidencia
de hematoma epidural3-6. Algunos autores han sugerido
que ante una espalda difícil se busque al anestesiólogo
más experto para evitar, en lo posible, complicaciones7.
Por otra parte, en los hospitales universitarios capacitamos a los residentes para la práctica segura de
estos bloqueos y otros procedimientos. Las curvas de
aprendizaje hasta que los residentes consiguen una
tasa aceptable de fallos en los bloqueos epidurales, ha
sido motivo de estudio en cuanto al número necesario
de bloqueos8,9.
Nosotros hemos diseñado un estudio con el objetivo
de evaluar qué características de la paciente obstétrica
influyen para predecir la dificultad técnica del bloqueo.
Material y métodos
Se ha diseñado un estudio observacional prospectivo en 540 pacientes ASA 1 y 2 que solicitaron analgesia epidural o epi-raquídea para el alivio del dolor del
trabajo de parto en un hospital universitario, durante
un periodo de tres meses; entre junio y agosto de 2004.
Se solicitó permiso escrito a las pacientes para la
140
recogida de datos y se obtuvo su consentimiento informado para la práctica del bloqueo y el análisis de los
datos obtenidos. Al tratarse de un hospital universitario, las pacientes firman un apartado en el que aceptan
que sus datos sean recogidos y utilizados con fines
científicos, siempre que esto no suponga cambios en la
intervención terapéutica.
Antes de practicar el bloqueo, se recogieron las
variables demográficas (edad, peso, talla, hábito corporal, índice de masa corporal [IMC]), anatómicas
(apófisis espinosas palpables y/o visibles, crestas ilíacas palpables, deformidades espinales conocidas). En
el hábito corporal clasificamos a las pacientes en hábito delgado o normal de forma subjetiva y en obeso si
superaban un IMC de 30 Kg/m2. Asimismo se registró
la experiencia previa del anestesiólogo en cuanto a si
éste era residente o adjunto.
En cuanto a la punción, se contabilizó el número de
intentos (teniendo en cuenta como un intento nuevo
cada vez que se saca la aguja hasta la piel) y el número de redirecciones (número de veces que se cambia de
dirección la aguja sin sacar ésta hasta la piel). Todas
las punciones fueron llevadas a cabo con las pacientes
en sedestación, que constituye la práctica habitual en
nuestro hospital.
Al tratarse de pacientes obstétricas, registramos
también variables concernientes a este aspecto como:
paridad, edad gestacional, cm. de dilatación en la punción y dolor mediante la escala analógica visual
(EVA).
Se consideró éxito de la punción cuando quince
minutos después de la primera dosis epidural o de la
dosis subaracnoidea, el dolor medido mediante la
escala visual analógica (EVA) de 0 a 10 había disminuido a menos de 3.
El análisis estadístico se realizó usando el programa
SPSS versión 9.0 de Windows (SPSS In., Chicago, IL).
La descripción de los datos cualitativos se realizó en
forma de frecuencias absolutas y porcentajes y los datos
cuantitativos mediante media ± desviación estándar
(DE), según sea la distribución de los datos. En la comparación de los datos cuantitativos entre los grupos, se
utilizó el test de la t de Student como prueba paramétrica y el test de Mann-Whitney como prueba no paramétrica. Los datos cualitativos se compararon mediante el
test de la chi-cuadrado. Se asumió una significación
estadística cuando p<0,05, enfrentando las variables
estudiadas al éxito o fracaso y al número de intentos.
Resultados
Los datos demográficos descriptivos de la población
estudiada (540 pacientes de las que se analizaron 535
10
M. PALENCIA ET AL.– Factores asociados a la dificultad de punción epidural en analgesia obstétrica
por falta de cumplimentación de datos en 5 pacientes),
se muestran en la tabla 1, así como los datos referentes a las variables obstétricas y la evaluación del dolor
mediante una escala analógica visual (EVA) de 0-10.
El hábito corporal de nuestras pacientes y las referencias anatómicas (apófisis espinosas visibles y palpables, no visibles y palpables o ni visibles ni palpables así como crestas ilíacas palpables), se muestran en
la tabla 2.
En cuanto al estudio descriptivo, en general, el éxito fue de un 72,7%, independientemente de la experiencia del anestesiólogo que realizara la punción. La
punción fue practicada en un 78,9% de casos por un
médico residente supervisado. El nivel al que se practicó ésta, correspondió en el 79,3% de los casos a L4L5. En ningún caso se realizó la punción por encima
de L2-L3. La incidencia de repunción fue de un 3,7%,
mientras refirieron analgesia incompleta un 27,3% de
pacientes.
Precisaron repunción epidural 20 pacientes (3,7%),
por analgesia incompleta que no cedía con refuerzos
por catéter epidural, mientras la incidencia de analgesia incompleta que no precisó re-punción, fue del
27,3%. De las 535 pacientes finalmente analizadas, el
78,9% de las punciones fue realizada por un médico
residente supervisado (Tabla 2).
El hábito corporal se correlacionó con la dificultad
de punción, dado que un 71% de pacientes calificadas
como de hábito obeso pudo localizarse el espacio epidural y conseguir el éxito al 1er intento, mientras que
en las delgadas y con hábito corporal normal (no obesas), este porcentaje ascendió al 85% (p=0,042) (Tabla
3).
La palpación de las apófisis espinosas resultó un
excelente predictor de dificultad de punción, ya que la
probabilidad de éxito cuando las apófisis son palpables
ascendió al 83%, mientras se quedaba en un 67,5% si
no son palpables (p=0,007) (Tabla 3).
La existencia de deformidad espinal previa, se rela-
TABLA 1
Resultados demográficos y descriptivos
obstétricos
Media ± DE y rango
Edad (años)
Peso (Kg)
Talla (cm)
IMC (Kg/m2)
Edad gestacional (semanas)
Dilatación cervical (cm)
Dolor pre-punción (EVA)
EVA (Escala visual analógica)
DE (desviación estándar)
11
30,44
72,06
162
27,45
39,06
4,03
7,42
±
±
±
±
±
±
±
5,10 (16-42)
11,17 (47-110)
6,37 (140-188)
4,04 (19,53-48,59)
1,69 (28-42)
1,57 (1-9)
1,791 (1-10)
TABLA 2
Resultados descriptivos
Hábito corporal
(n) y (%)
Delgado
328 (61,3%)
(n) y (%)
Apófisis espinosas Visibles y palpables
Crestas ilíacas
(n) y (%)
(n) y (%)
Normal
Obeso
94 (17,6%) 113 (21,1%)
255 (47,7%)
(n) y (%)
(n) y (%)
palpables No visibles ni
palpables
200 (37,4%) 80 (15%)
(n) y (%)
Palpables
496 (92,7%)
(n) y (%)
No palpables
39 (7,3%)
cionó con un mayor grado de dificultad para alcanzar
un bloqueo con éxito al primer intento: 75,4% frente a
81%, sin que esta diferencia alcance la significación
estadística (Tabla 3).
El hecho de que las apófisis espinosas no sean ni
visibles ni palpables es lo que se correlaciona de forma más significativa con una dificultad de punción.
(p=0,018). Además, si las apófisis espinosas son sólo
palpables, pero no visibles, se dificulta la punción,
aunque no con un grado de significación tan claro
(p<0,033), mientras las crestas ilíacas palpables no
parecen tener la misma importancia (p=0,08) (Tabla
4).
El grado de experiencia del médico que realiza la
punción, sí resultó ser un factor importante a la hora
de lograr un bloqueo cuando la punción era realizada
por un adjunto, valores que sí alcanzaron una alta significación estadística (p=0,007).
TABLA 3
Éxito de la punción y variables relacionadas.
Hábito corporal, apófisis espinosas, deformidad
espinal
Hábito / Éxito 1er intento
Fracaso (n)
Delgado(n)
59 (18%)
Normal(n)
14 (14,9%)
Obeso(n)
32 (28,3%)
Total(n)
105
* p= 0,042 (Obeso vs delgado y normal)
Apófisis espinosas /
Fracaso (n)
Éxito 1er intento
Palpables (n)
77 (16,92%)
No palpables (n)
26 (32,5%)
Total
103
*P=0,007 (Palpables vs no palpables).
Éxito (n)
Total(n)
269 *(82%)
328
80 *(85,1%)
94
81* (71,7%)
113
430
535
Éxito (n)
Total (n)
378 (83,07%)
54 (67,5%)*
432
455
80
535
Deformidad espinal /
Fracaso (n)
Éxito (n)
Éxito 1º intento
Deformidad (n)
15 (24,6%)
46 (75,4%)
No deformidad (n)
90 (19%)
384 (81%)
Total
105
430
P=0,306 (deformidad espinal vs no deformidad espinal).
Total (n)
61
474
535
(n): nº de pacientes.
141
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 3, 2006
Discusión
Este estudio confirma por primera vez en nuestra
población obstétrica para analgesia de parto epidural,
que el factor más importante para la predicción de un
bloqueo con éxito es el hecho de que las apófisis espinosas sean palpables. El hábito corporal obeso
(IMC>30 Kg/m2) y las crestas ilíacas no palpables,
puede que sean factores a considerar como predictores
de dificultad, si bien en nuestro análisis no se alcanza
la significación estadística, lo que podría deberse al
escaso número de pacientes en el que las crestas ilíacas no son palpables. La existencia de deformidad
espinal previa, no supuso un factor con significación
estadística, en la dificultad de punción, probablemente
por el escaso número de pacientes encontradas con
deformidad espinal (15 pacientes) y el escaso número
de pacientes sin deformidad en los que se precisó más
de un intento (Tabla 3).
La experiencia del médico que realiza la punción es
un aspecto que se ha correlacionado en nuestro estudio
con un menor éxito al primer intento con un alto grado de significación (p=0,007).
Las publicaciones previas respecto a este tema son
escasas. Sin embargo, en otros aspectos de la práctica
anestésica habitual, si que se han desarrollado índices
capaces de prever una dificultad o un riesgo, como son
la clasificación de Mallampatti10, la estratificación del
riesgo para la hipertermia maligna11 o la probabilidad
de efectos adversos postoperatorios en función del
riesgo pre-operatorio12.
En 1999, Sprung et al13, trataron de predecir la dificultad del bloqueo central en pacientes, hombres y
TABLA 4
Número de intentos con predictores de dificultad
Apófisis espinosas / Nº intentos > 1 intento
1 intento
Total
Visibles y palpables
63 (24,7%) 192 (75,3%) 255
Palpables
54 (27%)
146* (73%) 200
No visibles ni palpables
32 (40%)
48** (60%)
80
Total
149
386
535
*P<0,033, (intentos vs apófisis visibles y palpables frente a palpables).
**p<0,018 (intentos vs apófisis visibles y palpables frente a no visibles ni palpables).
Cresta ilíaca / Nº intentos
> 1 intento
Palpable
18 (46,2%)
No palpable
131 (26,4%)
Total
149
p>0,05 (intentos y crestas palpables).
1 intento
Total
21 (53,8%)
39
365 (73,6%) 496
386
535
Médico/Nº intentos
> 1 intento
1 intento
Total
Adjunto
20* (17%)
93 (83%)*
113
Residente
129* (30,6%) 293(69,4%)* 422
Total
149
386
535
*p=0,007 (experiencia del médico vs intentos).
142
mujeres, sometidos a bloqueos lumbares y torácicos.
En el trabajo de Sprung et al, llegan a unas conclusiones similares a las nuestras, sobre todo en lo referente a las apófisis espinosas palpables como principal predictor de punción difícil. Sin embargo, este
trabajo cuenta con una muestra menos homogénea
que la nuestra; ellos practicaron bloqueos principalmente torácicos aunque también lumbares en pacientes en un amplio rango de edades, comprendido entre
los 16 y los 84 años, lo que hace estos datos difíciles
de extrapolar. Sin embargo, en nuestro estudio, la
población a estudio está íntegramente compuesta por
gestantes a término, lo que probablemente haga que
los factores de evaluación sean menos dependientes
del tipo de paciente o de bloqueo. Sprung et al., no
encontraron diferencias entre anestesia subaracnoidea
o epidural, tipo de aguja o experiencia del anestesiólogo, concluyendo que es más importante el examen
de la espalda previo al bloqueo que el hábito corporal
del paciente por sí mismo, que aunque sí pueda guardar relación con una cierta dificultad, no parece constituir el parámetro principal13. En nuestras pacientes, a
diferencia de las del estudio anterior, el hábito corporal obeso sí resultó en sí mismo un elemento capaz de
predecir de manera independiente la dificultad del
bloqueo y no como en el estudio de Sprung13, en el
que encontraron que el hábito corporal sólo hace que
el número de intentos hasta lograr el éxito sea mayor.
Este hecho podría explicarse a que nuestra muestra es
más homogénea ya que todas nuestras pacientes son
mujeres gestantes a término en demanda de analgesia
para el trabajo de parto y en las que la prominencia
del abdomen gestante unido a un patrón de obesidad
propio puede ser importante en la colocación de la
paciente previa al bloqueo. Sería interesante resaltar
el dato que las pacientes obesas con apófisis espinosas no palpables puedan haber resultado las más difíciles de pinchar. Esta asociación entre variables, es
decir, la ausencia de buenas referencias anatómicas
con la obesidad, es algo que no se ha analizado en
nuestro estudio, si bien pudieran ser dos variables claramente relacionadas (obesidad y referencias anatómicas).
Recientemente se ha publicado una escala de dificultad para la práctica de bloqueos epidurales y
subaracnoideos, donde se concluye que son los relieves cutáneos de las estructuras óseas correspondientes a las apófisis espinosas, los predictores más
importantes para la práctica de bloqueos neuroaxiales con éxito, como en el caso de nuestra serie. Sin
embargo, estos autores no encuentran diferencias
entre anestesiólogos con y sin experiencia, probablemente debido a que la anestesia subaracnoidea en
pacientes no obstétricas es técnicamente más simple
12
M. PALENCIA ET AL.– Factores asociados a la dificultad de punción epidural en analgesia obstétrica
que la técnica epidural o epi-raquídea para analgesia
en el parto14.
Referente a la población obstétrica, lo único publicado hasta el momento es un abstract presentado en la
última reunión de la Obstetric Anesthesia Association
(OAA), en forma de poster donde se analizaban 90
pacientes y se trataba de estratificar en función de la
dificultad encontrada y el tiempo necesario para una
punción con éxito, en fácil o grado I-II y difícil o grado III-IV, previa evaluación de las apófisis espinosas
con la paciente ya colocada15.
Se ha señalado la importancia de evitar los traumatismos excesivos a la hora de practicar un bloqueo
neuroaxial. La Asociación Noruega de Anestesiólogos, en sus recomendaciones incluye la necesidad o
conveniencia de un anestesiólogo “atraumático” para
bloqueos centrales en pacientes con problemas específicos como el sangrado7. Horlocker et al.16 sugieren
que el anestesiólogo “menos traumático” puede que
se relacione con un menor número de complicaciones
y sugiere el más experto cuando se trate de pacientes
que toman medicación antiagregante. Owens et al.5
revisaron una serie de seis hematomas espinales
secundarios a anestesia subaracnoidea y en cuatro de
los cinco en que había comentarios disponibles, se
hablaba de punción dificultosa. En este sentido, aunque no se pueden correlacionar de una forma tan clara como con las apófisis espinosas, la existencia de
crestas iliacas no palpables, o la presencia de una
deformidad espinal previa, sí harían pensar que la
probabilidad de punción dificultosa es mayor y debe
evitarse, probablemente procurando un anestesiólogo
experto o atraumático, tal como señala la Asociación
Noruega7.
Mientras en nuestro estudio, la experiencia del
médico que practica el bloqueo está claramente relacionada con el éxito del bloqueo al primer intento
(p<0,007), en la literatura no existe unanimidad.
Nosotros, tenemos una tasa de éxito entre los residentes de 69,4% y entre los adjuntos del 82,3%, sin especificar el año de residencia pero sí especificando que
este porcentaje es al primer intento. Este dato alcanza
la significación estadística, dado que un elevado porcentaje de residentes que pasan por la unidad son de
primer año y aun no han alcanzado la pericia suficiente. Mientras Kopacz et al.17 vieron que durante el
primer año de residencia se localizaba el espacio epidural al primer intento en el 76% de los casos, Sprung
et al.13 tenían una tasa de éxito del 76% en los de primer año y un 98% en general, de éxito sin especificar
número de intentos, tanto entre residentes como médicos de plantilla. Parece lógico que cuanta más experiencia tenga la persona que practica el bloqueo,
mayor probabilidad de éxito, al menos, hasta que se
13
completa la curva de aprendizaje y el porcentaje se
iguala. En este sentido, ha habido intentos de establecer una curva de aprendizaje para determinar el número de procedimientos a partir del cual, el anestesiólogo en formación tendría unas tasas de éxito o fallo
aceptables. Entre los procedimientos a examen (intubación traqueal, inserción de una cánula arterial, bloqueo del plexo braquial, anestesia subaracnoidea y
epidural), es el bloqueo epidural que parece entrañar
mayor dificultad en su realización, dado que precisa
un mayor número de casos para su correcta realización durante los primeros meses de la formación del
residente8. Este número de punciones a realizar es
variable y dependiendo de los autores, el número
recomendado oscila entre 21-259,17 y 90 procedimientos9, sin que se diferencie el tipo de pacientes. En
nuestra unidad, hemos establecido el número necesario de bloqueos epidurales para parto que el residente
debe realizar en un mínimo de 150 durante su rotación, cifra que en general se supera ampliamente. Una
vez completada la curva de aprendizaje, la experiencia del anestesiólogo no es un factor determinante8,14.
Otro aspecto a señalar en relación con la experiencia del anestesiólogo, es que, tal como señala Broadbert18, los anestesiólogos identificaron correctamente el
nivel de punción epidural a nivel lumbar en el 29% de
los casos, habiendo un error entre el interespacio puncionado y el que creían estar pinchando de un espacio
(51% de casos) y de dos espacios (16% casos). Probablemente la mayor experiencia del anestesiólogo le
haga ser más exacto en la predicción del espacio.
Todas nuestras pacientes fueron pinchadas en sedestación, dado que ésta es la norma en nuestro hospital,
dado que las pacientes parecen sentirse más cómodas
en esta postura. Es en esta postura en la que está descrita una mejor identificación de la línea media19. Posiblemente, si hubiesen estado en decúbito lateral, la
dificultad habría sido mayor, especialmente en las
pacientes obesas, en las que la colocación es más dificultosa. Es difícil decir si los resultados de nuestro
estudio serían extrapolables a una población en la que
la punción fuera realizada en decúbito lateral.
Podemos concluir que el factor predictivo de dificultad más importante en un bloqueo central para analgesia de parto es que sean palpables las apófisis espinosas, seguido por el hábito corporal obeso. Otros
factores implicados en el éxito de una punción de una
paciente obstétrica para trabajo de parto podrían ser: la
palpación de las crestas ilíacas y la experiencia del
anestesiólogo.
Creemos que en el futuro, tomando estos datos
como base, podremos definir una escala de dificultad
para analgesia obstétrica con el fin de conseguir identificar qué espaldas son de “alto riesgo”.
143
Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 53, Núm. 3, 2006
BIBLIOGRAFÍA
1. Wong CA. Neurologic deficits and labor analgesia. Reg Anesth Pain
Med 2004;29(4):341-351.
2. Moen V, Dahlgren N, Irestedt L. Severe neurological complications
after central neuraxial blockades in Sweden 1990-1999. Anesthesiology 2004;101(4):950-959.
3. Vandermeulen E, van Aken H, Vermylen J. Anticoagulants and spinalepidural anesthesia. Anesth Analg 1994;79(6):1165-1177.
4. Auroy Y, Narchi P, Messiah A, Litt L, Rouvier B, Samii K. Serious
complications related to regional anesthesia. Anesthesiology
1997;87(3):479-486.
5. Owens E, Kasten G, Hessel E II. Spinal subarachnoid hematoma after
lumbar puncture and heparinization. Anesth Analg 1986;65(11):12011207.
6. Lerner S, Gutterman P, Jenkins F. Epidural hematoma and paraplegia
after numerous lumbar punctures. Anesthesiology 1973;39(5):550-551.
7. Renck H. Neurological complications of central nerve blockade. Acta
Anaesthesiol Scand 1995;39(7):859-868.
8. Konrad C, Schupfer G, Wietlisbach M, Gerber H. Learning manual
skills in anaesthesiology: Is there a recommended number of cases for
anesthetic procedures? Anesth Analg 1998;86(3):635-639.
9. De Oliveira Filho GR. The construction of learning curves for basic
skills in anesthetic procedures: an application for the cumulative sum
method. Anesth Analg 2002;95(2):411-416.
144
10. Mallampati SR, Gatt SP, Gugino LD, Desai SP, Waraksa B, Freiberger
D et al. A clinical sign to predict difficult intubation: a prospective
study. Can Anaesth Soc J 1985;32(4):429-434.
11. Larach MG, Localio AR, Allen GC, Denborough MA, Ellis FR, Gronert GA et al. A clinical grading scale to predict malignant hyperthermia susceptibility. Anesthesiology 1994;80(4):771-779.
12. Forrest JB, Rehder K, Kahalan MK, Goldsmith CH. Multicenter study
of general anesthesia; predictors of severe postoperative adverse outcomes. Anesthesiology 1992;76(1):3-15.
13. Sprung J, Bourke DL, Grass J, Hammel J, Mascha E, Thomas P et al.
Predicting the difficult neuraxial block: a prospective study. Anesth
Analg 1999;89(2):384-389.
14. Atallah MM, Demian AD, Shorrab AA. Development of a difficulty
score for spinal anesthesia. Br J Anaesth 2004;92(3):354-360.
15. Karraz M. Four grades score to predict the difficulty of epidural block.
Int J Obstet Anaesth 2003;12 (S1):37.
16. Horlocker TT, Wedel DJ. Anticoagulants, antiplatelet therapy and neuraxial blockade. Anesth Clin North Am 1992;10:1-11.
17. Kopacz DJ, Neal JM, Pollock JE. The regional anesthesia "learning
curve:" what is the minimum number of epidural and spinal blocks to
reach consistency? Reg Anesth 1996;21(3):182-190.
18. Broadbent CR, Maxwell WB, Ferrie R, Wilson DJ, Gawne-Cain M,
Rusell R. Ability of anaesthetists to identify a marked lumbar interspace. Anaesthesia 2000;55(11):1122-1126.
19. Russel R. Practical procedure. En: Reynolds F, editor. Pain relief in
labour. London: BMJ Publishing Group; 1997. p:182-184.
14