VALORACION CLINICA DE LAS VIAS RESPIRATORIAS

VALORACION CLINICA
DE LAS VIAS
RESPIRATORIAS
IMPORTANCIA DEL PROBLEMA
Responsabilidad primordial del médico es
mantener y proporcionar un manejo seguro y
efectivo de la vía aérea .
IMPORTANCIA DEL PROBLEMA
En los casos que aparecen dificultades, tienen
una alta repercusión clínica.
IMPORTANCIA DEL PROBLEMA
La valoración de las vías respiratorias es un
procedimiento anatómico que debe permitir
reconocer con antelación las circunstancias
que se asocian a manejo difícil de la vía aérea
PREGUNTAS
¿ Qué entendemos por vías respiratorias
difíciles?
Grados de dificultad experimentados en
mantener la vía aérea permeable.
Incidencia de cada grado de dificultad.
DEFINICIONES(I)
Vías respiratorias difíciles
Situación clínica en la cual el médico
capacitado experimenta dificultades con la
ventilación con mascarilla y/o intubación
traqueal.
DEFINICIONES(II)
Ventilación difícil con mascarilla
No se logra, mediante la administración de
oxígeno al 100% y ventilación con mascarilla,
conservar una saturación de oxígeno mayor del
90%.
DEFINICIONES(III)
Laringoscopia difícil
No es posible ver ninguna parte de las
cuerdas vocales.
DEFINICIONES(III)
Intubación traqueal dificil
Se requieren más de tres intentos o más
de 10 minutos para insertar el TET.
VENTILACION CON
MASCARILLA FACIAL
IMPORTANCIA DEL PROBLEMA
Los pacientes no mueren por no poder ser
intubados sino por no ser ventilados
GRADOS DE DIFICULTAD PARA LA
VENTILACION CON MASCARILLA
• 1-Elevación de la barbilla
• 2-Una sola persona elevando la mandíbula y
sellando la mascarilla sobre la cara
• 3-Inserción de un tubo orofaríngeo o nasofaríngeo
• 4-Lo descrito en 2 y 3 realizado conjuntamente
• 5-Dos personas elevando la mandíbula con tubo
orofaríngeo o nasofarígeo
• 6-Imposible con los métodos descritos
GRADOS DE DIFICULTAD PARA LA
VENTILACION CON MASCARILLA
• 1-El paciente se puede ventilar con facilidad
• 2-Se puede ventilar pero empleando una cánula
oral
• 3-La ventilación es dificultosa (inadecuada,
inestable o precisa dos personas)
• 4-La ventilación es imposible
GRADOS DE DIFICULTAD PARA LA
VENTILACION CON MASCARILLA
• Factores predictores independientes de tener
un grado 3:
– IMC≥26kg/m2 (si es mayor de 30 mayor
sensibilidad y especificidad)
– Barbas
– Historia de ser roncador
– Edad avanzada
DIFICULTAD PARA LA VENTILACION
CON MASCARILLA FACIAL
INCIDENCIA Y COMPLICACIONES DE
LA DIFICULTAD DE LA VIA AEREA
• Laringoscopia difícil (grados 3 y 4)
• Cormack y Lehane. Grados de visión
laringoscópica
– Grado I: las cuerdas vocales se ven en su
totalidad
– Grado II: porción posterior de cuerdas o
aritenoides
– Grado III: superficie anterior de epiglotis
– Grado IV: ninguna estructura laríngea
GRADOS DE LARINGOSCOPIA
CLASIFICACION DE CORMACK-LEHANE
INCIDENCIA
Grado de laringoscopia
Grado I :
Grados II :
Grado III:
Grado IV:
No se puede ventilar, ni intubar:
>75%.
1-18%.
4%.
0'05-0'35%.
0'0001-0'02%.
INCIDENCIA
• Intubaciones difíciles 0,5-2% de la
población en cirugía general
• 3-7% en obstetricia
• 10-20% en cirugía de cáncer ORL o
maxilofacial
EVALUACION PREANESTESICA
•
•
•
•
•
La historia clínica
Los signos clínicos anatómicos
Patología asociada
Comparación de los test clínicos
Exámenes complementarios
HISTORIA CLINICA
• Problemas previos relativos a la
intubación o traqueostomía
• Historia estomatológica
• Enfermedades concomitantes
• Informar al paciente
SIGNOS CLINICOS PREDICTIVOS
• Valorar las características anatómicas que
dificultan la alineación de los ejes oral,
faríngeo y laríngeo:
–
–
–
–
–
Cuello musculoso corto
Incisivos prominentes
Retracción mandibular
Boca estrecha y larga
Paladar largo y arqueado
SIGNOS CLINICOS PREDICTIVOS
ESTUDIO DE LA CARA.RELIVE FRONTAL
•
•
•
•
•
Permeabilidad vias nasales
Cicatrices faciales, cervicales o barba
Traumatismos,malformaciones
Morfologia de la mandíbula
Articulación mandíbula (limitación de la
apertura de la boca)
• Estado dental y y la distancia interincisiva
(dificultad si menos de 2 traveses de dedos)
• Morfología y volumen de la lengua
SIGNOS CLINICOS PREDICTIVOS
ESTUDIO DE LA CARA PERFIL
• Tres tipos: retrognatia, prognatia, ortognatia
SIGNOS CLINICOS PREDICTIVOS
ARTICULACION ATLANTO-OCCIPITAL
• La capacidad de extensión completa del
cuello es importante para alinear los ejes
bucal, faríngeo y laríngeo.
• El adulto normal extiende el cuello 35° a
nivel da la articulación atlantooccipital.
• Si aparecen parestesias en algún grado de
extensión se interrumpe la exploración y
se anota en la historia.
SIGNOS CLINICOS PREDICTIVOS
ARTICULACION ATLANTO-OCCIPITAL
BELHOUSE Y DORE
BELHOUSE Y DORE
Cuatro clases según el grado de extensión:
1.- Extensión normal.
2.- Disminución en la extensión en un tercio.
3.- Disminución en la extensión en dos tercios.
4.- Falta completa de extensión.
PATOLOGIA ASOCIADA
PATOLOGIAS CONGENITAS
PATOLOGIA ASOCIADA
PATOLOGIAS ADQUIRIDAS
TEST CLINICOS PREDICTIVOS
• Son test sencillos
• Fáciles de realizar a la cabecera del
enfermo
• Valoran dos aspectos fundamentales:
– La proximidad de la base de la lengua a la
glotis
– Grado de alineación de los ejes que se puede
conseguir
TEST CLINICOS PREDICTIVOS
• Clasificación de Mallanpati y Young
• Test de mordida de labio superior
• Espacio mandibular
-Distancia hioidomentoniana.
-Distancia tiromentoniana.
-Distancia esternomentoniana.
-Longitud mandibular
CLASIFICACION DE MALLAMPATI
Paciente sentado y con la cabeza en posición
neutral, con la boca abierta al máximo y
lengua fuera.
CLASIFICACION DE MALLAMPATI
Clase 1: Uvula, pilares amigdalinos y paladar
blando.
Clase 2: paladar blando y úvula
Clase 3: Paladar blando.
Clase 4: Paladar duro (modificación de
Samsoon y Young).
CLASIFICACION DE MALLAMPATI
CLASIFICACION DE MALLAMPATI
TEST DE MORDIDA DEL LABIO
SUPERIOR
• Valora la movilidad mandibular y la capacidad
de subluxar la mandíbula.
• La especificidad es mayor que Malllanpati
TEST DE MORDIDA DEL LABIO
SUPERIOR
• Clase I: Con la dentadura inferior podemos
morder todo el labio superior
• Clase II: Con la dentadura inferior podemos
morder solo parcialmente el labio superior
• Clase III: Con la dentadura inferior no
podemos morder el labio superior
TEST DE MORDIDA DEL LABIO
SUPERIOR
ESPACIO MANDIBULAR
Zona donde se desplaza la lengua en la
laringoscopia.
-Distancia hioidomentoniana.
-Distancia tiromentoniana.
-Distancia esternomentoniana.
-Longitudo mandibular.
DISTANCIA TIROMENTONIANA
• Desde la escotadura del cuerpo del
tiroides hasta el mentón en extensión
total
• Normal en el adulto superior a 6,5 cm
• Menor de 6 cm o tres traveses de dedo
sospechar intubación dificultosa
DISTANCIA TIROMENTONIANA
DISTANCIA HIODOMENTONIANA
• Desde el hiodes hasta el mentón
• Normal en el adulto superior a 3 cm
ESPACIO MANDIBULAR
LONGITUD DE LA MANDIBULA
• Distancia desde el ángulo maxilar inferior a la
sínfisis del mentón
• Cuando es menor de 9 cm y la distancia
tiromentoniana es menor de 6 cm sospechar
dificultad
ANALISIS PLURIFACTORIALES
CRITERIOS DE WILSON
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
-Exploración indirecta con espejillo.
-Nasofaringoscopia.
-Laringoscopia directa.
-Rayos X.
-Fibroscopia.
RESUMEN
• En la práctica clínica la VAD ocurre
entre 15-30%
• Con adecuado estudio puede preveerse en
un 90%;
– Historia clínica
– Examen del paciente de perfil y de frente
– Palpar el cuello
RESUMEN
• Ninguno de los test predictivos es totalmente
seguro
• La combinación de dos aumenta la fiabilidad
• Anotar la exploración en la historia clínica
• Debemos informar al paciente de lo ocurrido y
hacer un informe por escrito
RESUMEN
Los siguientes valores pueden incluso aisladamente
aportar una gran predicción de dificultades:
• Menos de 20 mm de distancia interdental
• Marcada prominencia de los dientes superiores
respecto a los inferiores
• Barbilla-tiroides menos de 60 mm
• Mallanpati-Young de 4
• Macroglosia con retrognatia
• Cuello con nula extensión
• Cicatrices que afecten al suelo de la boca o base
de la lengua