traumatismo ureteral

TRAUMATISMO URETERAL
Esta técnica debe seguir unos princi�
pios básicos: Resección de los tejidos
desvitalizados, reparación de las lesio�
nes sin tensión, cateterización ureteral,
aislamiento de las suturas con grasa o
epiplon y colocación de un drenaje próximo a la sutura realizada.
PREPARACIÓN
PREOPERATORIA
•Dieta absoluta de 6 horas.
•Profilaxis antimicrobiana: Previene la
infección urinaria y de la herida qui�
rúrgica al ser una cirugía contaminada.
- Tobramicina (TOBRADISTIN) 100 mg
im seguidos de otra dosis a las 8 h.
En caso de IRC se cambia la Tobramicina por Ceftriaxona (ROCEFALIN)
1 g im.
POSICIÓN DEL PACIENTE
•Posición de decúbito supino con lige�
ra hiperextensión, útil para cada una
de las posibles localizaciones de la le�
sión; uréter proximal, medio o distal.
TÉCNICA QUIRÚRGICA
•Uretero-ureterostomía: Para lesiones
cortas del uréter proximal o del uréter
medio.
-Laparotomía media supra e in�
fraumbilical (no suelen ser lesiones
aisladas y requiere laparotomías
exploradoras).
-Movilización intestinal medialmen�
te mediante incisión en la línea de
Toldt para visualizar el uréter lesio�
nado.
174
-Identificación de ambos extremos
ureterales. Disección del uréter en
sentido proximal y distal para libe�
rarlo de sus adherencias, preservan�
do la adventicia del mismo (Fig. 1A).
-Desbridamiento y resección del
tejido ureteral no viable con tije�
ras de Metzenbaum. El extremo del
uréter proximal se espátula en una
de sus caras y el extremo distal del
uréter en la cara opuesta al uréter
proximal (Fig. 1B).
-Se aplica un punto de 5/0 de ác. poliglicólico (DEXON®) o poliglactin 910
(VICRYL®) desde el vértice del uré�
ter proximal espatulado a la cara
opuesta al vértice del otro extremo
ureteral. Con otro punto similar se
repite la maniobra desde el vértice
del uréter distal al extremo opues�
to del uréter proximal (Fig. 2A).
-Se pasa por debajo del uréter la
sutura más posterior para que gire
el uréter y se suture con mayor fa�
cilidad la cara posterior. Se aplican
3 puntos interrumpidos del mismo
material en la cara posterior de la su�
tura. Una vez realizadas se devuelve
la primera sutura a su lugar para ex�
poner la cara anterior (Fig. 2B).
-Se pasa una guía teflonada has�
ta vejiga. Por encima de la guía se
desliza un catéter de doble J hasta
la vejiga. Tras retirar la guía se pasa
por el uréter en sentido proximal
hasta la pelvis renal. El extremo
distal de la guía se canaliza por la
punta del catéter, extrayendo la
misma por un orificio lateral del
catéter, lo que permite ascender el
extremo proximal del catéter a la
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
TRAUMATISMO URETERAL
Figura 1
Figura 2
175
pelvis renal. Posteriormente se extrae la guía.
-La cara anterior del uréter se sutu�
ra con 3 puntos interrumpidos del
mismo material utilizado en la cara
posterior.
-La sutura realizada se protege me�
diante grasa o una pequeña porción
de epiplon.
-Se coloca un drenaje no aspirativo
próximo a la anastomosis realizada.
•Transuretero-ureterostomía: Para le�
siones amplias del uréter medio o le�
siones pero con un importante hema�
toma pélvico.
(Véase cáp. Transureteroureterostomía).
•Ureteroneocistostomía: Para lesiones
del uréter distal (vejiga psoica-Psoas
hitch o Colgajo de Boari).
•Psoas hitch:
-Incisión media infraumbilical o inci�
sión pararrectal con extremo distal
en palo de hockey.
-Disección del uréter a nivel de los
vasos iliacos. Se desbrida y sec�
ciona el tejido desvitalizado hasta
alcanzar tejido viable (bordes san�
grantes) (Fig. 1B).
-Se liga el extremo distal ureteral
a nivel de la unión uretero-vesical
con sutura de 2/0 de poliglactin 910
(VICRYL®).
-Se abre la cara anterior y superior de
la vejiga con una incisión curvilínea
mediante bisturí eléctrico (Fig. 3).
-Se introducen el dedo índice y me�
dio de la mano del cirujano en la
vejiga y se lleva ésta hacia el ten�
dón del músculo psoas (Fig. 4). Si
la vejiga no llega con facilidad, se
ligan los pedículos vasculares con�
tralaterales de la vejiga uno a uno
hasta conseguir el máximo despla�
zamiento sin tensión de la vejiga.
176
-Con los dedos del cirujano introdu�
cidos en la vejiga, se dan dos pun�
tos de 2/0 de ác. poliglicólico (DEXON®)
del músculo externo de la vejiga
(sin alcanzar la mucosa), al tendón
del músculo psoas, evitando el ner�
vio génito-femoral (Fig. 5).
-Se marca con una pequeña incisión
en la mucosa vesical el área de la
ureteroneocistostomía.
-Se diseca con un disector pequeño
la mucosa en la zona en que se ha
incidido y se atraviesa todo el es�
pesor de la pared hacia el exterior
de la vejiga. Con el disector exte�
riorizado, se coge el uréter y se in�
troduce en la vejiga por el orificio
creado (Fig. 6).
-Se dan 6 puntos sueltos equidis�
tantes de ác. poliglicólico (DEXON®)
de 5/0, de la mucosa ureteral a la
vesical (reimplante intravesical)
(Fig. 7).
-Se pasa una guía teflonada hacia el
riñón, para deslizar posteriormente
un catéter de doble J hasta riñón.
-Se aplica un punto de poliglactin 910
(VICRYL®) de 5/0 extravesical, de la
adventicia ureteral a la pared vesi�
cal para restar tensión a la sutura
intravesical.
-Cierre de la pared vesical en dos
planos; la mucosa vesical con sutu�
ra de 4/0 ó 5/0 de poliglactin 910 (VI�
CRYL®) y la capa muscular y serosa
con poliglactin 910 (VICRYL®) de 2/0
(Fig. 8).
-Colocación de un drenaje no aspira�
tivo próximo a la sutura vesical. Se
inserta una sonda vesical y de forma
opcional un catéter suprapúbico
-Cierre por planos. Fascia muscular
con ác. poliglicólico (DEXON LOOP®)
del 2. Plano subcutáneo con ác. poliglicólico (DEXON®) del 2/0 ó 3/0 y piel
con agrafes.
ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
TRAUMATISMO URETERAL
Figura 4
Figura 3
Figura 5
Figura 6
Figura 7
Figura 8
177
•Colgajo de Boari: Para lesiones uretera�
les por encima del cruce iliaco.
-Incisión media infraumbilical o inci�
sión pararrectal con extremo distal
en palo de jockey.
-Disección del uréter a nivel de los
vasos iliacos. Se desbrida y sec�
ciona el tejido desvitalizado hasta
alcanzar tejido viable (bordes san�
grantes) (Fig. 1B).
-Se liga el extremo distal ureteral
a nivel de la unión uretero-vesical
con sutura de 2/0 de poliglactin 910
(VICRYL®).
-Se realiza una incisión sobre la cara
anterior y superior de la vejiga en
forma de U invertida, con el vértice
de la misma en dirección al cuello
vesical. La base del colgajo debe
ser amplia (más que el vértice) para
asegurar la correcta vascularización
del mismo (Fig. 9).
-Se incide con el bisturí en la mucosa
vesical del flap, en el sitio planifica�
do para la ureteroneocistostomía.
-Se diseca un túnel submucoso con
un pequeño disector desde el pun�
to planificado para la ureteroneo�
cistostomía hasta el extremo del
colgajo (Fig. 10).
-Con el mismo disector exterio�
rizado se coge el uréter y se lleva
a través del túnel al interior de la
vejiga. Se dan 6 puntos interrumpi�
dos equidistantes de ác. poliglicólico
(DEXON®) de 5/0, de la mucosa ure�
teral a la vesical (reimplante intra�
vesical) (Fig. 11).
-Se pasa una guía teflonada hacia el
riñón, para deslizar posteriormente
un catéter de doble J hasta riñón.
-Se aproximan los bordes del col�
gajo vesical entre sí para su sutura
en dos planos; mucosa vesical con
sutura de 5/0 de poliglactin 910 (VI�
CRYL®) y la capa muscular y serosa
178
con sutura de 2/0 de poliglactin 910
(VICRYL®).
-Cierre de la cara vesical anterior en
dos planos de forma similar al col�
gajo (Fig. 12).
-Colocación de un drenaje no aspi�
rativo en la proximidad de la sutura
vesical. Se inserta una sonda vesi�
cal y de forma opcional un catéter
suprapúbico.
-Cierre por planos. Fascia muscular
con ác. poliglicólico (DEXON LOOP®)
del 2. Plano subcutáneo con ác. poliglicólico (DEXON®) de 2/0 ó 3/0 y piel
con agrafes.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
•Una radiografía postoperatoria es ne�
cesaria para comprobar la correcta
ubicación del catéter de doble J.
•Se retira el drenaje cuando el débito
cese (a partir de 24-72 horas).
•El catéter de doble J se retira a las 4-6
semanas postoperatorias.
•La evaluación funcional se realiza me�
diante urografía intravenosa a partir de
las 4 semanas tras retirar el catéter.
COMPLICACIONES
•Fístula urinaria: Puede ocurrir cuando
se utilizan drenajes aspirativos próxi�
mos a la sutura o cuando se retira ex�
cesivamente pronto el catéter de do�
ble J. La colocación de una derivación
urinaria suele resolver el proceso. Si
no se resuelve, es necesario reinter�
venir al paciente.
BIBLIOGRAFÍA
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ATLAS QUIRÚRGICO DE UROLOGÍA PRÁCTICA
TRAUMATISMO URETERAL
Figura 9
Figura10
Figura 11
Figura 12
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