Parto operatorio vaginal fallido. Conducta y resultados
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PARTO OPERATORIO FALLIDO MS LÓPEZ CRIADO A SANTALLA HERNÁNDEZ A PUERTAS PRIETO. INTRODUCCIÓN Una de las situaciones más indeseables para un obstetra, y en cierta medida, temida en todas las áreas de dilatación y paritorios es el parto operatorio vaginal fa‐ llido. Se define el fallo del parto operatorio cuando al aplicar el instrumento indicado (ventosa, fórceps) como asistencia al parto vaginal durante el periodo de expulsivo, este no logra el descenso de la cabeza fetal, en un tiempo y tras un número de trac‐ ciones determinadas, y por lo tanto no se consigue el parto vaginal por lo que la vía del parto acaba siendo abdominal mediante la práctica de una cesárea. Esta situación puede en algunos casos relacionarse con un indeseado resultado neonatal, materno e incluso legal. Probablemente a causa de estos problemas y debido en algunos cen‐ tros a una inexperiencia en el campo de la clásica operatoria vaginal, la tasa mundial de parto operatorio va disminuyendo a lo largo de los años a costa de un incremento en la tasa de cesáreas que garantizan que la morbilidad neonatal (tan poco justificada hoy en día en los embarazos de bajo riesgo) sea prácticamente nula. Por estos y otros motivos, existen numerosas influencias que vaticinan la ex‐ tinción de la operatoria vaginal (el operatorio vaginal ha disminuido en EEUU en 20 años del 9 al 4.5%); sin embargo, las grandes escuelas continúan apoyando su uso siempre que se sigan una serie de protocolos y unos adecuados programas de forma‐ ción. En este lado existen autores que defienden que la morbi‐mortalidad neonatal en el parto operatorio se debe, en la gran mayoría de las veces, a alguna alteración durante el trabajo de parto que no se vería eliminada con la práctica de una cesárea1. El concepto de "trial of fórceps" se introdujo en 1953 por Douglas y Kaltreader, cuando se asistía a una alta tasa de morbi‐mortalidad materno fetal con la operatoria vaginal fallida tras intempestivos intentos y una muy baja tasa de cesáreas por falta de medios. Ellos definieron un intento de operatoria vaginal en el que la posibilidad [1] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 de una cesárea urgente siempre se tenía presente, lo que contribuyó al incremento de la tasa de cesáreas y al descenso de la morbi‐mortalidad materno‐fetal. La tasa del parto operatorio fallido se ha documentado en las últimas décadas con diferente prevalencia según el autor pero en rango del 8.6% (ventosa 10% y fórceps 1.3%) en pequeñas publicaciones2 al 5% en grandes registros3. INDICACIONES DEL PARTO OPERATORIO Aunque todavía no existe suficiente evidencia científica en los estudios re o prospectivos sobre la técnica del uso de la ventosa y el fórceps y sobre los criterios de abandono de la operatoria vaginal los grandes Colegios de Obstetras poseen unos criterios más o menos unánimes para la indicación de un parto operatorio vaginal4 5 6. Estos son fundamentales a la hora del éxito de la técnica y por ello la gran mayoría de la tasa de fracaso se debe al incumplimiento voluntario o no, de estos items. CONDICIONES PARA LA APLICACIÓN Membranas rotas y dilatación completa o casi (ventosa, sólo en caso de pro‐ lapso de cordón con 9 cm en multípara o segundo gemelo) Cefálica. Punto guía III plano Hodge Pelvis con capacidad para el paso del polo cefálico Vejiga vacía Conocimiento posición, actitud y asinclitismo fetal Anestesia adecuada (fórceps) Experiencia del obstetra Posibilidad de abandono y realización cesárea urgente Consentimiento informado (ACOG, SOGC, RCOG) INDICACIONES Maternas: Enfermedad que contraindique pujos o imposibilidad de realizarlos (cardiopatía grado III‐IV, crisis hipertensivas, enfermedad vascular cerebral, particu‐ [2] Medicina Materno‐Fetal larmente malformaciones no corregidas, miastenia gravis, lesión medular), cesárea anterior, agotamiento. Fetales: Riesgo de perdida del bienestar Parto: Prolongación de la fase de expulsivo (nulíparas con epidural > 3h, sin epidural >2 h y multíparas con epidural > 2 h, y sin epidural >1 h) CONTRAINDICACIONES Absolutas: ‐Desproporción cefalopélvica ‐Hidrocefalia y desmineralización ósea fetal ‐Presentación cara o frente (ventosa) ‐Trastorno de coagulación fetal (trombocitopenia autoinmune) Relativas: ‐ Osteogénesis imperfecta fetal. ‐ Menos de 34 semanas de gestación (ventosa) ‐ Microtoma o electrodos fetales (ventosa) ‐ Macrosomía (aumento del riesgo de distocia de hombros) ‐ Rotación de más de 45º desde la posición OA u OP (ventosa) ¿LA TASA DEL ÉXITO DEPENDE DEL INSTRUMENTO REALIZADO?, ¿ES MEJOR LA VENTOSA O EL FÓRCEPS? En la literatura se describe de forma general que el fórceps posee una tasa de éxito superior a la ventosa (90 Vs 85%)1. Sin embargo cada técnica está sujeta a un aumento del riesgo diferente tanto para la madre como para el feto. La vetosa es un instrumento más usado que el fórceps en los países industriali‐ zados (4 Vs1%) con incremento progresivo de su uso del 6 al 10%. Es más fácil aplicar aunque requiere más tiempo de extracción. [3] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 Características: ‐Es más indicado en pacientes sin analgesia. ‐Se relaciona con más riesgo de hemorragia fetal (lesiones del cuero cabellu‐ do, cefalohematoma, hemorragia intraventricular, hemorragia subgaleal y retiniana ‐ más acusada en prematuros‐), más riesgo de formación de caput sucedaneum. ‐Se asocia a menos lesiones del suelo pélvico que el fórceps. ‐Posee más riesgo de distocia de hombros ‐No requiere un conocimiento tan estricto de la posición actitud y deflexión del polo cefálico. ‐En cuanto a la morbilidad materna la ventosa provoca pocas complicaciones y casi comparables al parto espontáneo (laceraciones cervicales, vaginales y perinea‐ les). En una revisión Cochrane (2007) se expone que el uso de ventosa se asocia a a valores inferiores con la ventosa a los 5 minutos. Los casos de lesiones maternas y neonatales pueden aumentar cuando falla una extracción dificultosa con ventosa y a continuación se intenta el parto con fórceps7. El fórceps, al contrario que la ventosa, es cada vez menos utilizado del 11 al 4% probablemente por la dificultad de la técnica y el miedo a lesiones materno‐ fetales en el caso de una incorrecta realización. ‐Realizado a nivel de III‐IV plano de Hodge no parece que aumenten la morbi‐ lidad fetal. ‐Se indica más en distocias de rotación y posiciones asinclíticas. ‐Posee más riesgo de abrasión facial, parálisis del nervio facial (0.5%, 5 veces más que el vacuo) del recién nacido, es muy poco frecuente la aparición de fracturas craneales que puedan ocasionar la muerte (1/45455, ACOG). ‐Se asocia a más lesiones a nivel perineal tanto a corto plazo (desgarros de III‐ IVº 30%, lesiones vésico‐uretrales o rectales con incontinencia fecal) como a lago pla‐ zo y más riesgo (no demostrado) de disfunción del suelo pélvico (IUE, prolapso o dis‐ pareunia) a largo plazo. ‐ En general tanto la IUE (junto con hipermovilidad uretral) y la fecal aumentan de forma muy leve con el parto instrumental con respecto al parto vaginal eutócico8. [4] Medicina Materno‐Fetal En uno de los trabajos más extensos sobre operatoria vaginal (Towner 1999) concluye que el riesgo de hemorragia intracraneal es mayor en parto asistido por ventosa, fórceps o cesárea durante el trabajo de parto sin diferencias entre ellos fren‐ te al parto espontáneo por lo que sugiere que su causa se deba más a un trabajo de parto anómalo más que al operatorio realizado en sí9. En cuando al desarrollo neurológico del recién nacido en estudios a largo plazo (5años ‐Seidman 1991‐ y 17 años10) en los trabajos realizados con tests de neurode‐ sarrollo no se hallaron diferencias en los resultados de los niños nacidos mediante parto operatorio vaginal y cesárea en fase activa de parto. De forma general se puede afirmar que tanto la ventosa y el fórceps tienen unas indicaciones de uso muy determinadas que imposibilitan sustituir una por otra y que ambas aumentan la morbilidad materno‐fetal respecto al parto espontáneo, pe‐ ro que estos riesgos son mínimos cuando se usan de forma ponderada y en cualquier caso su uso juicioso dará lugar a un claro predominio de los beneficios sobre los ries‐ gos. La elección de ventosa, fórceps o cesárea se debe individualizar y ninguna ha demostrado ser más efectiva o más segura (Grado recomendación IIB). Si bien, estos riesgos descritos sólo se refieren al parto vaginal asistido con un único instrumento ya que el uso del operatorio combinado con otro instrumento o cesárea conllevará resultados más traumáticos para la madre y el recién nacido como se expone a continuación. FACTORES DE RIESGO PARA EL FALLO DEL PARTO OPERATORIO VAGINAL Se ha descrito que las posiciones en occipito‐posterior y transversa tienen más riesgo de parto operatorio vaginal, cesárea, prolongación de la segunda etapa del parto y desgarro perineales de III y IV grado. Los autores apoyan así el intento de pato vaginal debido a una mayor morbilidad materna con la cesárea frente a na mínima morbilidad fetal. En un estudio de casos y controles11 con 393 mujeres que requirie‐ ron un parto operatorio en quirófano tras dilatación completa durante el parto vagi‐ nal, el fallo del instrumental sucedió en el 37%. El 26% finalizó en cesárea sin intento de operatorio vaginal. Se observó que las paciente con un IMC> 30, un peso fetal >4000g y las posiciones occipito‐posteriores se asociaban a mayor riesgo de cesárea (englobando los operatorios fallidos). Este resultado se secunda en un reciente estu‐ dio de 5120 partos operatorios2. En otro estudio de casos y controles (1750 partos operatorios fallidos y cesáreas y 3500 operatorios exitosos) se observó que la edad materna, la etnia africana, el aumento del IMC, la Diabetes Mellitus, el polihidram‐ [5] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 nios, la inducción del parto y el trabajo de parto prolongado eran factores asociados al fallo del operatorio12. En la mayoría de las ocasiones el fracaso de la aplicación se produce como consecuencia de: ‐ Defectos en el aparato. ‐Defectos en su montaje. ‐ Realización de una técnica incorrecta habitualmente por: ‐ Realización de vacio inadecuado. ‐ Interposición de partes blandas. ‐ Tracción demasiado fuerte. ‐ Indicación errónea. ‐ Fallo en la identificación de la posición y altura del punto guía (caput). En la cabezas deflexionadas, o moldeadas tras largas horas de dilatación, el ecuador de la presentación aún no ha sobrepasado el estrecho superior cuando el punto guía se encuentra en el tercer plano de Hodge, por lo que debemos exigir una colocación más baja del mismo). MEDIDAS PARA EVITAR EL FRACASO DEL PARTO OPERATORIO VAGINAL A DECUADOS PROGRAMAS DE FORMACIÓN PARA OBSTETRAS : La ACOG y el RCOG insisten en que los programas de formación de residentes incluyan formación adecuada en operatoria vaginal con simuladores pélvicos y un mínimo número determinado de partos operatorios practicados (13 fórceps y 22 ven‐ tosas). Al mismo tiempo que los obstetras expertos en operatoria vaginal disminuyen, los residentes se sienten cada vez más incómodos realizando un parto operatorio, especialmente el fórceps. En 2007 Powell y cols13 publicaron los resultados de una encuesta Nacional evaluando la experiencia de los residentes estadounidenses donde afirmaban que la mayoría se sentían competentes con la ventosa y sólo la mitad con el fórceps. C ONOCIMIENTO DE LA POSICIÓN , ASINCLITISMO Y ACTITUD FETAL : Se describe una tasa de fallo para la determinación de la posición fetal me‐ diante tacto vaginal de un 25‐65% (Akmal 2003) (Sherer 2002) y para evitarlo muchos [6] Medicina Materno‐Fetal autores proponen la realización sistemática de una ecografía (10‐15 segundos) (vagi‐ nal, abdominal o translabial) en el paritorio que describen tasas de éxito para la iden‐ tificación correcta en 100% de los casos. En el estudio de Zahlka se describen discre‐ pancias entre el tacto digital y la ecografía abdominal de más de 60º en el 22% y de igual o más de 90º en el 15%14. C ORRECTA APLICACIÓN DE LA VENTOSA , FÓRCEPS En un estudio observacional prospectivo de 1000 ventosas se describen una tasa de éxito de parto vaginal del 87% (11% seguidas de fórceps, y 2% de cesárea) con mínima morbilidad neonatal (0.4% hemorragia intracraneal, 1% subgaleal) con un tiempo de operatoria menor de 10min, 3 o menos tracciones, y 25 libras de tracción o menos con una relación estadísticamente significativa entre aplicación anómala (pa‐ ramedial o deflexionada) y scallp en cuero cabelludo. El neurodesarrollo neonatal fue normal15. C UIDADOS ASISTENCIALES DURANTE LA DILATACIÓN Tanto el apoyo emocional de la paciente en la fase de dilatación con ratio cui‐ dador:paciente 1:1, las medidas posicionales en decúbito lateral, la cumplimentación sistemática del partograma, la administración de oxitocina en hipodinamias, y la ad‐ ministración de analgesia epidural, así como lo pujos retardados son medias que han demostrado disminuir la tasa de operatoria vaginal (IA)16 17. R OTACIÓN MANUAL DE LA CABEZA FETAL Es una maniobra descrita por Chantreuil en 1982 para reducir la tasa de cesá‐ reas asociada a posiciones occipito‐transversas o posteriores (12% del total) en la que una vez alcanzados 7 cm de dilatación durante el periodo intercontrátil el operador introduce dos dedos o la mano entera sobre la oreja fetal. En la contracción la pa‐ ciente es instada al pujo mientras que se presiona para rotar la cabeza hacia una po‐ sición en occipito‐anterior. La tasa de éxito se describe en el 74%18 sin aumentar la tasa de cesáreas. V ALORACIÓN CORRECTA DEL RIESGO DE DESPROPORCIÓN CÉFALO PÉLVICA Tanto la evaluación de la pelvis, la realización de pruebas complementarias an‐ teparto ante las sospecha de estenosis pélvica, la correcta estimación del peso fetal y la evaluación del moldeamiento cefálico del feto durante el tacto vaginal ayudan a la correcta valoración de las posibilidades de parto ante la sospecha de desproporción céfalo‐pélvica. [7] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 S EGURIDAD ANTE LA TÉCNICA Si el obstetra no se siente seguro ante la realización de un parto instrumental, éste no se debe abordar1. MEDIDAS PARA LA MINIMIZACIÓN DE MORBILIDAD MATERNO‐ FETAL EN CASO DE PARTO OPERATORIO DIFICULTOSO P ARTO EN QUIRÓFANO El parto en el quirófano dura 2‐3 veces más que en el paritorio, la mayoría de las veces el fallo del operatorio se debe a una malposición fetal. Según las normas del Royal College el parto que se prevea dificultoso debe realizarse en quirófano para evitar un excesivo tiempo en un estado de estrés fetal19. C RITERIOS DE ABANDONO DEL PARTO OPERATORIO Aunque no se dispone de videncia científica sobre los criterios de abandono del procedimiento de forma general existen unos criterios: ‐ Si no existe descenso del polo fetal con el pujo o tras 3 tracciones correctas (ACOG, RCOG) o en 7‐8 tracciones (SEGO). ‐ Si no se resuelve el parto en 15‐20 minutos. ‐ Si han ocurrido dos deslizamientos de campana. ‐ En ventosa la tracción no debe ser mayor a 11.5kg. ‐ Fórceps medio con rotación más de 45º, es de alto riesgo de fallo y siempre que se sopese el riesgo beneficio debe realizarse en manos expertas. ‐ Dificultad para aplicación de las ramas. R EALIZACIÓN DE OPERATORIO COMBINADO CON DOS O MÁS INSTRUMENTOS El parto operatorio fallido con un instrumento en comparación de dos instru‐ mentos conlleva un aumento de la morbilidad materno‐fetal20. La mayoría de los trabajos que comparan el operatorio fallido con la cesárea en dilatación completa no definen si se realiza uno o dos instrumentos y aquellos en los que no se hallan dife‐ rencias en cuanto a morbilidad materno‐fetal se refieren a un solo instrumento. [8] Medicina Materno‐Fetal T IEMPO DEL PERIODO DE EXPULSIVO Si la segunda fase del parto dura más de 3 horas existe más riesgo de parto operatorio vaginal, cesárea, desgarro perineal de III‐IV grado, hemorragia postparto corioamnionitis, así como Test de Apgar al 5º min menor que 7 (sin diferencias en pH), meconio en líquido amniótico, ingreso en UCIN y mayor ingreso hospitalario fe‐ tal (Cheng 2007). No se requiere la realización sistemática de episiotomía (Nivel II‐E1). El uso generalizado de la episiotomía en comparación con el uso restrictivo no ha demostrado disminuir el riesgo de lesiones perineales y de esfínter anal en el par‐ to operatorio ni el riesgo de hemorragia materna, ni el trauma neonatal, incontinen‐ cia urinaria o fecal infección perineal o prolongación de la estancia hospitalaria21. Aunque de describe en algunos estudios un descenso del riesgo de laceraciones peri‐ neales del 40 al 26% si se realiza, habría que realizar estudios comparativos con el parto vaginal complicado o operatorio fallido. La realización sistemática de una epi‐ siotomía mediolateral en vez de la medial consigue disminuir el riesgo de lesión del esfínter anal a un 3% en ventosa y 4% en fórceps22. En un comunicado del 2006 del ACOG se expone con un Grado de Recomenda‐ ción A que es preferible el uso restrictivo de la episiotomía y que la medial posee más riesgo de lesiones del esfínter, así con un Grado B que la mediolateral se prefiere a la medial en determinados casos y que la episiotomía no previene de las lesiones del suelo pélvico que avocan en incontinencia23. RESULTADOS DEL PARTO OPERATORIO VAGINAL FALLIDO En estudio de Towner y cols9 donde analizaron un total de 583.340 partos se observó que en el parto operatorio vaginal fallido la tasa de hemorragia intracraneal, parálisis del nervio facial, lesión del plexo braquial, era mayor que en el parto opera‐ torio (ventosa) y además existía una mayor necesidad de ventilación mecánica, con‐ vulsiones y depresión del SNC, que en el parto espontáneo. El riesgo de hemorragia intracraneal en el parto combinado ventosa‐fórceps es 7.4 veces mayor que el parto espontáneo y 3.4 veces más que el operatorio. Además existe más riesgo de aparición de trauma en cuero cabelludo en la realización de una ventosa durante más de 10 minutos. Se describe un aumento del riesgo de lesiones fetales en general a medida que aumente el número de instrumentos que empleemos para el parto operatorio vagi‐ nal. Además el riesgo de lesiones hipóxico‐isquémicas fetales también aumenta si [9] Actualización Obstetricia y Ginecología 2011 aumenta el tiempo de decisión de cesárea ante un fallo del operatorio. En un estudio prospectivo con 640 operatorios fallidos se concluyó (Nivel evidencia II) que en este grupo hubo mayor tasa de pH umbilical <7 y Test de Apgar ≤3 al quinto minuto y ma‐ yor riesgo de encefalopatía hipóxico‐isquémica (pero no de hemorragia intracraneal) pero lo atribuyeron a una mayor tasa de trazados no tranquilizadores en este gru‐ po24. Sin embargo estas diferencias desaparecen cuando se eliminan los trazados no tranquilizadores. La conclusión de los autores es que el intento de parto operatorio vaginal es apropiado disminuyendo la morbilidad asociada a cesárea en expulsivo, achacando la morbilidad fetal no al instrumento en sí sino a las circunstancias que llevaron al parto asistido. Además estos autores apoyan el intento de parto vaginal por el aumento de‐ mostrado de la morbilidad tanto materno‐fetal de la cesárea en expulsivo en compa‐ ración con la realizada en la primera etapa de la dilatación25. Un estudio de cohortes con casi 400 partos operatorios concluyó que el fallo del operatorio en el periodo de expulsivo se asociaba con un incremento en el trau‐ ma fetal en comparación con el operatorio o cesárea sobre todo cuando se realiza‐ ban más de 3 intentos que así mismo se relacionaban con el fracaso de la técnica y a mayor ingreso en UCIN. Los partos en los que se realizaban numerosos intentos o múltiples instrumentos eran realizados por profesional inexperto en un 50%26. Si embargo también se publican estudios retrospectivos donde no se hallan di‐ ferencias en cuanto a la morbilidad materno‐fetal entre partos operatorios fallidos y los finalizados en cesáreas o por vía vaginal27. Este resultado se reporta en otro estu‐ dio retrospectivo donde no se aprecian mayores tasas de morbilidad materno fetal entre parto operatorio y el fallido, con lo que se secunda el uso prudencial del parto operatorio secuencial siempre en manos de un tocólogo experto28. Sin embargo la mayoría de los estudios prospectivos describen aumento de morbilidad materna sobre todo por lesiones del suelo pélvico durante el primer año de los operatorios finalizados en cesárea en comparación con el parto operatorio, con un aumento de la dispareunia durante los 6 primeros meses y de dolor moderado a severo, sin evidenciar otras diferencias en cuanto a otras alteraciones del suelo pélvi‐ co proponiendo la hipótesis de que el daño neurológico del n. pudendo acontece una vez alcanzada la dilatación completa independientemente de la vía del parto29. Estas alteraciones desaparecen al año del seguimiento. En otros estudios se describe un aumento del riesgo de desgarro perineal de III grado tras el uso de fórceps tras fallo de ventosa en comparación con el éxito del operatorio y la cesárea con igual resultado neonatal30. Además un amplio y reciente estudio que analiza el riesgo de incontinencia anal (sólidos, líquidos y gases) concluye [10] Medicina Materno‐Fetal que sólo en parto instrumental con fórceps incremente sin diferencias estadística‐ mente significativas este riesgo durante el primer año31. El aumento progresivo de las demandas judiciales en relación al parto operato‐ rio está desarrollando un miedo creciente al uso de los instrumentos, esto conlleva una práctica obstétrica inadecuada aumentando la morbilidad materna y poniendo en riesgo su fertilidad y con implicaciones en el parto vaginal futuro. Debemos de te‐ ner en cuenta que el traumatismo fetal leve o grave en las grandes series publicadas a lo largo de los años es muy poco frecuente (2‐0.1% respectivamente)32. Por lo tan‐ to una atención obstétrica basada en la experiencia, seguridad y conocimiento de las posibilidades de parto vaginal asistido sopesando el riesgo/beneficio probablemente desemboque en el éxito del parto vaginal con mínima morbilidad materna y perpet‐ úen la práctica de la operatoria vaginal. BIBLIOGRAFÍA 1 Goetzinger KR, Macones GA. Operative vaginal delivery: current trends in obstetrics. Women´s Health.2008:281‐290. 2 Ben‐Harcush A, Melamed N, Kaplan B, Yogev Y. Preditors of failed operative vainal delivery: a single center experience. Am J Obstet Ginecol. 2007:308‐313. 3 Bofill JA. Operative vaginal delivery: a survey follows of ACOG. Obstet Gynecol. 1996;88:1007‐1010. 4 Protocolos de Procedimiento Diagnósticos y Terapéuticos en Obstetricia. Forceps y Ventosa obstétrica. 2003,2002. En: www.sego.es. 5 ACOG Practice Bulletin. Operative vaginal delivery. Bulletin number 17 June 2000. 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