Normalidad versus Anormalidad - MBE Universidad de Valparaíso

Curso MBE
IV Medicina
Universidad de Valparaíso
Normalidad versus Anormalidad
Dr. Claudio Puebla
Importancia de la normalidad y
anormalidad
–
La definición de normalidad y secundariamente de
anormalidad nos permitirá saber:
1. A quienes ayudar a conservar su “normalidad” y a
quienes debemos ayudar a recuperarla.
2. Cómo identificar a los integrantes de ambos grupos.
Normalidad
• Sin embargo, esto no es tan fácil como parece.
• El concepto de normalidad no es unívoco.
• No todos entendemos los mismo por normalidad.
• Por tanto, la anormalidad tampoco es unívoca.
• Normalidad constituye una especie de sinónimo de
salud.
Normalidad
• Etimológicamente la normalidad es aquello que se
conforma con la norma o medida.
• El problema es definir cuál es la medida.
• Somos nosotros, los que en último término deberemos
definir la normalidad.
Normalidad
• Normalidad y anormalidad son condiciones dicotómicas.
• Excluyentes y opuestas.
• Normal o anormal, sano o enfermo.
• Sin embargo, en salud, a veces existen múltiples estados
intermedios que no nos permitirán definir categóricamente
a un sujeto.
Normalidad
• Por ejemplo, para el peso y la estatura es mejor definir
una gradación, más que un límite único de normalidad y
anormalidad.
• Aspectos psicológicos pueden ser más difíciles de
clasificar en normalidad o anormalidad.
• También el tiempo es una variable a considerar.
• Consideramos anormal los cambios permanentes, pero
qué pasa con los transitorios.
Definición de normalidad
• Existen diferentes definiciones de normalidad.
• Ninguna es ideal.
• Cada una con sus pro y contras.
• Dependiendo lo que consideremos relevante, en ocasiones
elegiremos una por sobre otra.
Definición de normalidad
– Gaussiana o “normal”
– Percentiles
– Factor de riesgo
– Culturalmente deseable
– Diagnóstica
– Terapéutica
Normalidad Gaussiana
Pierre-Simon
Laplace 1749-1827
Karl Friedrich
Gauss 1777-1855
Distribución normal
Distribución normal de probabilidades
Normalidad Gaussiana
• La más conocida definición de la normalidad.
• Asume que los resultados de un test diagnóstico para
personas presumiblemente sanas, sigue una distribución
normal o Gaussiana.
• Por usar la curva de Gauss (no olvidar a Laplace)
• Se define un rango de normalidad a lo que se encuentra
entre 2 desviaciones estándar (bajo y sobre) del promedio.
• Existe casi un 2,5 % de anormalidad para cada lado de los
resultados.
Normalidad Gaussiana
Problemas:
• No todas las distribuciones se fijan a un patrón normal, por
lo que no sería aplicable siempre.
• Todas las enfermedades tendrían la misma frecuencia. Es
decir 2,5 % para cada lado.
¡¡Absurdo!!
• Dado que los valores fueron obtenidos de personas
presumiblemente normales, los extremos pueden
representar a individuos normales.
• ¿Cómo diferenciar si el hallazgo anormal representa una
real enfermedad o una variación de la anormalidad?
Normalidad y enfermedad
realidad
sanos
enfermos
Habitual sobre posición de valores
entre normalidad y enfermedad
Percentiles
• La idea es similar a la de la distribución normal.
• Los valores más extremos serían considerados anormales.
• La ventaja de los percentiles es que no necesariamente
necesitan una distribución normal.
Percentiles
• Se puede usar un percentil del 95 % (valores sobre el p95
o menores del p5, o valores menores de p2,5 y mayores
de p97,5.)
• Sufre de problemas similares que la normalidad.
• Todas las enfermedades tendrían la misma frecuencia y
no podríamos distinguir entre sanos y realmente enfermos
en valores elevados.
Culturalmente deseable
• Se aspira a la normalidad por considerar lo que es social o
políticamente aceptado.
• Difícil y peligroso en la práctica.
• Nazismo, eugenesia y eutanasia.
• Homosexualidad u otras enfermedades psiquiátricas han
cambiado su valoración con el paso del tiempo.
Culturalmente deseable
• Problema: puede llevar a una confusión del rol de la
medicina en la sociedad.
– “Corrupción de la medicina por la moralidad”.
– “Confusión de la teoría de la salud con la teoría de los
virtuosos”
• H.L. Mencken
Factores de riesgo
• Es basado en estudios que han revelado precursores o
predictores estadísticos de subsecuentes eventos.
• Así, quienes tienen estos factores de riesgo son
considerados enfermos a anormales. Mientras quienes
no, están sanos.
• Valores elevados de colesterol o presión arterial.
• Problema: cuál es el valor por el que no se eleva el
riesgo de eventos.
Factores de riesgo
Factores de riesgo
• En colesterol LDL ha llevado a dar valores menores de 70
mg% (antes era 150), como objetivo de normalidad para
pacientes que ya han sufrido un evento cardiovascular.
• También ha llevado a descenso de valores de glicemia
para diabetes y de PA para hipertensión.
Factores de riesgo
• Gran polémica a nivel mundial y donde hay muchos
intereses.
• La segunda duda es si cambios en estos valores, llevarán
a reducir los riesgos.
• Ejemplo: valores elevados de homocisteína y riesgo de
eventos trombóticos.
Definición diagnóstica
• Identifica un rango de resultados de test diagnósticos más
allá del cual un específico trastorno está presente (con una
probabilidad conocida).
• Usado habitualmente al evaluar test, comparación con el
gold standard.
• En esencia, depende de la capacidad de los exámenes
disponibles en la actualidad en poder detectar la
enfermedad.
Definición diagnóstica
• Se basa en el valor predictivo positivo.
• Qué porcentaje de los pacientes que tienen el test positivo,
tienen en realidad la enfermedad.
• Su debilidad es que necesitamos saber que probabilidad
de error existe.
Terapéutica
• Finalmente se pone un punto más allá sobre el cual se ha
demostrado definitivamente la existencia de algún
tratamiento que haga más bien que mal.
• Es atractiva por su relación con la acción.
• También ha influido en los valores de PA como límite de
hipertensión.
Terapéutica
• Ejemplos de Alzhemier. Existen algunos test, que pueden
ser obtenidos del líquido céfaloraquideo, que permiten
predecir con bastante exactitud el riesgo de desarrollar
Alzhemier a largo plazo, pero dado que no hay
tratamientos disponibles, no se realizan.
• Problemas éticos.
• Requiere estar al tanto de los avances tecnológicos.
Consideraciones sobre la normalidad y
su efecto
• Como hemos podido ver, no es fácil definir la normalidad.
• Estas definiciones pueden cambiar con el paso del tiempo,
especialmente con la aparición de nuevos estudios clínicos.
• Todo esto será muy importante en la práctica médica.
Normalidad
• “En suma, podemos afirmar que ningún criterio de
normalidad puede dar cuenta por sí solo de la inmensa
variabilidad biológica y, particularmente, psicológica del
ser humano, y, que no existe un criterio universal de
normalidad aplicable a todos los individuos de todas las
sociedades y culturas y en cualquier tiempo histórico.
Por eso es que se sostiene, con razón, que la
normalidad es un concepto relativo.”
• Dr. Alejandro Goic. “El fin de la Medicina”