Cómo establecer los objetivos terapéuticos?

REABOX 2011
IV Jornada de Actualización
en Toxina Botulínica y Rehabilitación
SEVILLA, 6 y 7 de abril de 2011
Tratamiento de
La MANO ESPASTICA
Enfoque
“multidisciplinar”
¿Cómo establecer los
objetivos terapéuticos?
Lourdes López de Munaín Marqués.
Servicio de Rehabilitación
Hospital Universitario Marques de Valdecilla Santander
OBJETIVOS del TRATAMIENTO
ESPASTICIDAD Miembro superior
 Mejorar la función
 Mejorar el confort
 Disminuir el dolor
 Calidad del sueño
 Facilitar la fisioterapia
y adaptación de ortesis.
 Facilitar la higiene y los cuidados
Mejorar la calidad de vida
Objetivos en el tratamiento de la mano espástica / L. López de Munaín / REABOX Abril 2011
¿Cómo establecer
los objetivos
terapéuticos
en cada paciente?
Objetivos en el tratamiento de la mano espástica / L. López de Munaín / REABOX Abril 2011
REVISIONES
SISTEMÁTICAS
Objetivos en el tratamiento de la mano espástica / L. López de Munaín / REABOX Abril 2011
GUÍAS DE
PRÁCTICA CLÍNICA
Objetivos en el tratamiento de la mano espástica / L. López de Munaín / REABOX Abril 2011
Paneles
consenso
expertos
Objetivos en el tratamiento de la mano espástica / L. López de Munaín / REABOX Abril 2011
Paneles consenso
expertos
Objetivos en el tratamiento de la mano espástica / L. López de Munaín / REABOX Abril 2011
Definición de objetivos:
Cooperación estrecha
 Equipo de tratamiento
 Paciente
 Cuidadores
Turner-Stokes L et al. Spasticity in adults: management using botulinum toxin. Nacional guidelines. Royal College of
Physicians 2009.
Sheeana G et al Botulinum toxin assessment, intervention and after-care for upper limb hypertonicity in adults: international
consensus statement. European Journal of Neurology 2010, 17 (Suppl. 2): 74–93
Objetivos en el tratamiento de la mano espástica / L. López de Munaín / REABOX Abril 2011
Objetivos
 Individualizados,
centrados en la
persona
 Realistas
Escala GAS
(Goal Attainment Scaling)
Turner-Stokes L et al. Spasticity in adults: management using botulinum toxin. Nacional guidelines. Royal College of
Physicians 2009.
Sheeana G et al Botulinum toxin assessment, intervention and after-care for upper limb hypertonicity in adults: international
consensus statement. European Journal of Neurology 2010, 17 (Suppl. 2): 74–93
Objetivos en el tratamiento de la mano espástica / L. López de Munaín / REABOX Abril 2011
Objetivos centrados en la
persona – Escala GAS
Objetivos en el tratamiento de la mano espástica / L. López de Munaín / REABOX Abril 2011
Definir el objetivo
 Discutir y acordar
Con el paciente / familia
Con el equipo multidisciplinario
los resultados esperados del tratamiento:
 Si las expectativas son poco realistas – negociar lo que
razonablemente se puede conseguir.
 ¿Merecen la pena los resultados que esperamos?
 Describir y documentar los resultados
esperados
Asegurar que el paciente los ha comprendido y está de acuerdo
Objetivos en el tratamiento de la mano espástica / L. López de Munaín / REABOX Abril 2011
Definición de los objetivos
Los objetivos de Rehabilitación
deben ser SMART





Specific - específicos
Measurable - medibles
Achievable - alcanzable
Realistic - realista
Timed – calculados en el tiempo
El paciente dice: “Quiero usar la mano normalmente” - No es SMART
El equipo de Rehabilitación tiene que encontrar un objetivo SMART
Wade DT. Goal setting in rehabilitation: an overview of what, why and how. Clin Rehabil 2009 23: 29.
Bovend’Eerdt TJH. Writing SMART rehabilitation goals and achieving goal attainment scaling: a practical guide. Clinical
Rehabilitation 2009; 23: 352–361
Objetivos en el tratamiento de la mano espástica / L. López de Munaín / REABOX Abril 2011
Ejemplo de Objetivo
 Objetivo “No SMART”:
“Quiero poder vestirme más fácilmente”
 Objetivo “SMART”
Reducir la espasticidad en el miembro superior del
paciente para que:
 Pueda ponerse la manga de la chaqueta
 Sin ayuda de otra persona.
 Lo consiga tras entrenamiento en el plazo de 1 mes
Objetivos en el tratamiento de la mano espástica / L. López de Munaín / REABOX Abril 2011
Ejemplo de Objetivo
 ¿QUIÉN?
Paciente:
Pedro
(Paciente, un familiar, fisioterapeuta)
 ¿QUÉ hará?
(actividad)
 ¿Bajo qué CONDICIONES?
(ayuda, asistencia, seguridad…)
 ¿Con que grado de ÉXITO?
Usar
la mano derecha
para llevar una taza a la
boca
Cuando
está sentado
a la mesa, por si mismo.
Sin
derramar la bebida
(con que frecuencia, qué regularidad)
 ¿Para CUÁNDO?
(Fecha, tiempo)
Dentro
de dos meses:
para su aniversario de
boda
Objetivos en el tratamiento de la mano espástica / L. López de Munaín / REABOX Abril 2011
Definición de los objetivos
Los objetivos de Rehabilitación
deben ser SMART





Specific - específicos
Measurable - medibles
Achievable - alcanzable
Realistic - realista
Timed – calculados en el tiempo
Objetivos en el tratamiento de la mano espástica / L. López de Munaín / REABOX Abril 2011
Definición de objetivos
en el tiempo
Objetivos a largo plazo
Objetivo final
Objetivos a medio plazo
Objetivos a corto plazo
Objetivo
x
Rehabilitación
Comienzo
Momento determinado
Tiempo
Objetivos en el tratamiento de la mano espástica / L. López de Munaín / REABOX Abril 2011
Definición de objetivos
en el tiempo
Cada objetivo lleva su tiempo:
Los objetivos en “recuperación
funcional” o “funcionamiento”
pueden precisar más tiempo que la
mejoría del déficit: espasticidad (E.
Ashworth), balance articular,…
Objetivos en el tratamiento de la mano espástica / L. López de Munaín / REABOX Abril 2011
 Disminuye el tono muscular al mes
 Mejora la fuerza muscular a los 3 meses
 Facilita tareas: vestir la manga, higiene de la palma y cortar
las uñas al mes, 3 meses y 12 meses
Objetivos en el tratamiento de la mano espástica / L. López de Munaín / REABOX Abril 2011
Los estudios fallan en demostrar
beneficio funcional por:
 La mejora cuantitativa (aunque no cualitativa) es
pequeña y las escalas globales de discapacidad
no la detectan.
 El mayor cambio en la espasticidad ocurre antes del
cambio en la función.
 Muchos estudios no incluyen terapia rehabilitadora
“activa” asi que los pacientes no perciben el potencial
beneficio funcional del tratamiento.
Objetivos en el tratamiento de la mano espástica / L. López de Munaín / REABOX Abril 2011
Objetivos del tratamiento
 Alivio de los síntomas
 Función activa
 Función pasiva
 Evitar la progresión del déficit
 Estética y postura
 Mejora del impacto de la intervención
rehabilitadora convencional
Turner-Stokes L et al. Spasticity in adults: management using botulinum toxin. Nacional guidelines. Royal College of
Physicians 2009.
Sheeana G et al Botulinum toxin assessment, intervention and after-care for upper limb hypertonicity in adults: international
consensus statement. European Journal of Neurology 2010, 17 (Suppl. 2): 74–93
Objetivos en el tratamiento de la mano espástica / L. López de Munaín / REABOX Abril 2011
Objetivos del tratamiento
 Alivio de los síntomas
 Función activa
Dolor
Espasmos
Reacciones asociadas
 Función pasiva
 Evitar la progresión del déficit
 Estética y postura
 Aumento del impacto de la intervención
rehabilitadora convencional
Turner-Stokes L et al. Spasticity in adults: management using botulinum toxin. Nacional guidelines. Royal College of
Physicians 2009.
Sheeana G et al Botulinum toxin assessment, intervention and after-care for upper limb hypertonicity in adults: international
consensus statement. European Journal of Neurology 2010, 17 (Suppl. 2): 74–93
Objetivos en el tratamiento de la mano espástica / L. López de Munaín / REABOX Abril 2011
Objetivos del tratamiento
 Alivio de los síntomas
 Función activa
 Función pasiva
Alcance
Destreza
AVD (aseo, vestido, comida…)
Marcha
 Evitar la progresión del déficit
 Estética y postura
 Aumento del impacto de la intervención
rehabilitadora convencional
Turner-Stokes L et al. Spasticity in adults: management using botulinum toxin. Nacional guidelines. Royal College of
Physicians 2009.
Sheeana G et al Botulinum toxin assessment, intervention and after-care for upper limb hypertonicity in adults: international
consensus statement. European Journal of Neurology 2010, 17 (Suppl. 2): 74–93
Objetivos en el tratamiento de la mano espástica / L. López de Munaín / REABOX Abril 2011
Objetivos del tratamiento
 Alivio de los síntomas
 Función activa
 Función pasiva
Facilitar cuidados: vestido,
higiene de la axila y la palma,
cuidado de uñas
 Evitar la progresión del déficit
 Estética y postura
 Aumento del impacto de la intervención
rehabilitadora convencional
Turner-Stokes L et al. Spasticity in adults: management using botulinum toxin. Nacional guidelines. Royal College of
Physicians 2009.
Sheeana G et al Botulinum toxin assessment, intervention and after-care for upper limb hypertonicity in adults: international
consensus statement. European Journal of Neurology 2010, 17 (Suppl. 2): 74–93
Objetivos en el tratamiento de la mano espástica / L. López de Munaín / REABOX Abril 2011
Objetivos del tratamiento
 Alivio de los síntomas
 Función activa
 Función pasiva
 Evitar la progresión del déficit
Prevención de
contracturas
y deformidades
 Estética y postura
 Aumento del impacto de la intervención
rehabilitadora convencional
Turner-Stokes L et al. Spasticity in adults: management using botulinum toxin. Nacional guidelines. Royal College of
Physicians 2009.
Sheeana G et al Botulinum toxin assessment, intervention and after-care for upper limb hypertonicity in adults: international
consensus statement. European Journal of Neurology 2010, 17 (Suppl. 2): 74–93
Objetivos en el tratamiento de la mano espástica / L. López de Munaín / REABOX Abril 2011
Objetivos del tratamiento
 Alivio de los síntomas
 Función activa
 Función pasiva
 Evitar la progresión del déficit
 Estética y postura
Mejorar imagen corporal
Mejorar el ajuste de la ropa,
Reposo: uso de apoya-brazos
 Aumento del impacto de la intervención
rehabilitadora convencional
Turner-Stokes L et al. Spasticity in adults: management using botulinum toxin. Nacional guidelines. Royal College of
Physicians 2009.
Sheeana G et al Botulinum toxin assessment, intervention and after-care for upper limb hypertonicity in adults: international
consensus statement. European Journal of Neurology 2010, 17 (Suppl. 2): 74–93
Objetivos en el tratamiento de la mano espástica / L. López de Munaín / REABOX Abril 2011
Objetivos del tratamiento
 Alivio de los síntomas
 Función activa
 Función pasiva
 Evitar la
 Estética
Efectividad de la cinesiterapia,
de reposo
progresiónOrtesis
del
déficit
T.ocupacional,
y postura restricción del lado sano, …
 Aumento del impacto de la intervención
rehabilitadora convencional
Turner-Stokes L et al. Spasticity in adults: management using botulinum toxin. Nacional guidelines. Royal College of
Physicians 2009.
Sheeana G et al Botulinum toxin assessment, intervention and after-care for upper limb hypertonicity in adults: international
consensus statement. European Journal of Neurology 2010, 17 (Suppl. 2): 74–93
Objetivos en el tratamiento de la mano espástica / L. López de Munaín / REABOX Abril 2011
Objetivos por segmento y
modelo de espasticidad
Hombro: adducción,
rotacion interna
Pectoral mayor
Dorsal ancho
Subescapular
Romboides
Postura en sedestación
Vestido
Higiene axilar
Equilibrio y simetría marcha
Codo en flexión
Biceps Br.
Braquial anterior
Braquiorradialis
Impedir al deformidad contractura
en flexión
Mejorar el alcance
Antebrazo en pronación
Pronador redondo
Pronador cuadrado
Mejorar la función de la mano
Muñeca flexion palmar
Mano en garra
Cubital anterior
Palmar mayor
Flexor dedos sup. y prof.
Flexor largo pulgar
Higiene de la piel palmar
Liberación de la garra flexora
Pulgar incluido
Rigidez de musculatura
intrínseca
Oponente y adductor
pulgar, Flexor corto
pulgar, lumbricales e
interóseos
Mejorar la prensión
Turner-Stokes L. Spasticity in adults: management using botulinum toxin. Nacional guidelines. Royal College of Physicians 2009.
Objetivos en el tratamiento de la mano espástica / L. López de Munaín / REABOX Abril 2011
Definición de los objetivos
Los objetivos de Rehabilitación
deben ser SMART





Specific - específicos
Measurable - medibles
Achievable - alcanzable
Realistic - realista
Timed – calculados en el tiempo
Objetivos en el tratamiento de la mano espástica / L. López de Munaín / REABOX Abril 2011
¿Son objetivos
“alcanzables” – “realistas”?
 Reducción del dolor
 Reducción deformidad
 Mejoría en capacidad higiene y
vestido M. Sup. (meter la manga,
limpieza de la palma y abrir la mano
para cortar las uñas)
 Disminución carga del cuidador
 Mejoría en la función activa M. Sup.
“Evidence” clase I
Grado
recomendación A
“Evidence” clase III
Grado
recomendación C
Shaw LC et al. Botulinum Toxin for the Upper Limb After Stroke (BoTULS) Trial. Effect on Impairment, Activity Limitation, and
Pain. Stroke. 2011;42:00-00.
Sheeana G et al Botulinum toxin assessment, intervention and after-care for upper limb hypertonicity in adults: international
consensus statement. European Journal of Neurology 2010, 17 (Suppl. 2): 74–93
Objetivos en el tratamiento de la mano espástica / L. López de Munaín / REABOX Abril 2011
Objetivos en el tratamiento de la mano espástica / L. López de Munaín / REABOX Abril 2011
CONCLUSIONES:
Definición de Objetivos
 Valoración “centrada en la persona”
 Consensuada con el paciente, cuidadores y equipo de
tratamiento
 Realista: basada en la valoración individual y en los
resultados y recomendaciones de la GPC, ECAs,
Revisiones sistemáticas.
 Cada objetivo ajustado al tiempo: la función mejora más
tarde que el déficit y precisa entrenamiento (terapia activa)
Objetivos en el tratamiento de la mano espástica / L. López de Munaín / REABOX Abril 2011
CONCLUSIONES:
Definición de Objetivos
 Mejoría en dolor (hombro) y “función pasiva”, incluyendo
la disminución de la “sobrecarga del cuidador”, son
objetivos más fáciles de conseguir.
 Objetivos funcionales demostrados son: mejoría en el
vestido de la manga, higiene de la palma y cuidado de las
uñas.
 La mejora del alcance y de la prensión son objetivos más
difíciles de conseguir y hasta ahora poco demostrados en
ECAs.
Objetivos en el tratamiento de la mano espástica / L. López de Munaín / REABOX Abril 2011
Muchas gracias